BAB 18 TERAPI NYERI Nyeri (merupakan gejala yang paling sering menyebabkan pasien untuk berobat ke dokter) hampir

selalu bermanifestasi pada proses patologis. Semua terapi harus ditujukan kepada penyebabnya seiring dengan menghilangkan rasa nyeri tersebut. Istilah pain management digunakan hampir pada semua ilmu anestesiologi, tapi pada era modern ini istilah ini dipersempit hingga hanya terapi nyeri di luar ruang operasi. Untuk prakteknya, terapi nyeri ini dibagi menjadi dua, yaitu terapi nyeri akut dan kronis. erapi nyeri akut ini dilakukan di rumah sakit pada pasien!pasien paska pembedahan atau keadaan medis yang menyebabkan nyeri akut, sedangkan terapi nyeri kronis dilakukan baik di dalam rumah sakit maupun di luar rumah sakit, misalnya pada penderita nyeri karena kanker yang memerlukan terapi nyeri akut dan kronis. "raktek terapi nyeri tidak terbatas hanya oleh dokter anestesi akan tetapi oleh dokter dengan disiplin ilmu yang lain ( seperti penyakit dalam, onkologi dan neurology ) atau non dokter ( psikologi, akupunktur dan hipnotis ). Sangat jelas, pendekatan yang paling efektif adalah multidisiplin, dimana pasien die#aluasi oleh seorang dokter ( manager kasus ) yang memimpin e#aluasi a$al dan merumuskan ren%ana terapi dan bekerja sama dengan pelayanan spesialis lain yang tersedia. &ebih baik lagi bila manager kasus dan berbagai konsultan bertemu dalam suatu konferensi kasus yang dilaksanakan se%ara berkala untuk membahas pasien. Seorang dokter anestesi yang %ukup terlatih dalam terapi nyeri berada pada posisi unik untuk mengkoordinasi pusat terapi nyeri multidisiplin dikarenakan sudah terbiasa berurusan dengan berbagai ma%am disiplin ilmu mulai dari bedah, obstetri, pediatri, farmakologi klinik dan neuroanatomi terapan, termasuk penggunaan blok saraf perifer dan sentral. DEFINISI & KLASIFIKASI NYERI Seperti sensasi sadar lainnya, persepsi nyeri normal tergantung dari spesifikasi neuron yang berfungsi sebagai reseptor, mendeteksi stimulus dan transduksi kemudian konduksi ke Susunan Saraf "usan (SS"). Sensasi ini digambarkan sebagai protopathic (noksius) atau epicritic (non!noksius). Sensasi epi%riti% (sentuhan ringan, tekanan, propioseptif dan membedakan suhu) mempunyai karakteristik reseptor dengan ambang rendah dan umumnya dihubungkan oleh serabut saraf besar yang bermyelin.(lihat table '( ) ') Sebaliknya, sensasi protophati% (nyeri) mempunyai reseptor dengan ambang tinggi dan dihubungkan oleh serabut saraf yang lebih ke%il, sedikit bermyelin (*+) dan tidak bermyelin (,). Apa arti Nyeri ? Nyeri bukan hanya sebuah sensasi tetapi juga merupakan pengalaman. The International Association for the Study of Pain mendefinisikan nyeri sebagai perasaan yang tidak menyenangkan baik itu sensasi maupun emosi berkaitan dengan adanya suatu kerusakan jaringan. -efinisi ini men%akup aspek objektif, proses fisiologi nyeri, subjektif, emosi dan psikologi. .espon nyeri sangat ber#ariasi antar indi#idu maupun pada indi#idu yang sama dalam $aktu yang berbeda. Istilah Nosisepsi dimana diambil dari kata No%i (bahasa latin untuk %edera), digunakan hanya untuk menggambarkan respon neural terhadap trauma atau stimulus noksius. Semua nosisepsi menghasilkan nyeri, tetapi tidak semua nyeri diakibatkan oleh nosisepsi. /anyak pasien mengalami nyeri tanpa adanya stimulus noksius. Sehingga penting untuk klinis membedakan nyeri menjadi kategori 0 (') nyeri akut, yang diakibatkan nosisepsi (1) nyeri kronis, yang mungkin juga disebabkan nosisepsi, akan tetapi faktor psikologi dan sikap memegang peranan penting. abel '2 Istilah yang sering digunakan untuk menjabarkan nyeri. Nyeri dapat juga diklasifikasikan berdasarkan patofisiologi (misal nosisepsi atau nyeri neuropatik), etiologi (missal nyeri paska bedah atau nyeri kanker), atau area yang terkena (misal nyeri kepala atau nyeri pinggang). 3lasifikasi ini berguna untuk pemilihan penatalaksanaan dan pemberian obat. Nyeri nosisepsi terjadi akibat akti#asi atau sensitisasi nosiseptor perifer, reseptor spesifik transduser stimulus noksius. Nyeri neuropatik merupakan akibat dari %edera struktur saraf perifer maupun sentral. A. Nyeri Akut Nyeri akut didefinisikan apakah itu disebabkan oleh stimulus noksius karena %edera, proses penyakit atau fungsi abnormal otot atau #is%eral. 4ampir selalu karena nosisepsi. Nyeri nosisepsi berfungsi mendeteksi lokalisasi dan membatasi kerusakan jaringan. 5mpat proses fisiologi yang terlibat 0 transduksi, transmisi, modulasi dan persepsi. Nyeri tipe ini biasanya berkaitan dengan stress neuroendokrin yang seimbang dengan intensitasnya. /entuk paling sering yaitu paska trauma, paska bedah dan nyeri obstetri. /egitu juga yang

berkaitan dengan penyakit medis akut seperti infark miokard, pankreatitis, dan batu ginjal. 3ebanyakan nyeri akut akan sembuh dengan sendirinya atau berkurang dengan terapi dalam beberapa hari atau minggu. 3etika nyeri gagal untuk disembuhkan karena sesuatu hal baik itu penyembuhan yang abnormal atau terapi tidak proporsional atau terapi tidak adekuat, maka akan menjadi nyeri kronis. -ua tipe nyeri akut (somatis dan #is%eral) dibedakan berdasarkan asal dan bentuk nyeri. 1. Nyeri Somati &ebih jauh lagi nyeri somatis diklasifikasikan sebagai superfisial atau dalam. Nyeri somati% superfi%ial berdasarkan input nosisepsi yang timbul dari kulit, jaringan subkutan dan membran mukosa. Nyeri ini digambarkan dapat dilokalisir, tajam atau rasa terbakar. Nyeri somati% dalam berasal dari otot, tendon, sendi tulang, bertolak belakang dengan nyeri somati% superfi%ial, nyeri ini terasa tumpul, dan sulit dilokalisir. Nyeri somatik berasal dari dari otot!otot, urat daging, sambungan!sambungan, atau tulang!tulang. /erla$anan dengan nyeri somatik dangkal, itu biasanya mempunyai suatu %iri tumpul, sakit berulang dan lebih sukar dilokalisir. Satu %iri tambahan adalah bah$a6karena kedua!duanya intensitas dan jangka $aktu stimulus mempengaruhi derajat tingkat lokalisasi. Sebagai %ontoh, nyeri yang mengikuti trauma ke%il singkat kepada sendi siku itu dilokalisir kepada siku saja, akan tetapi nyeri parah, berat atau trauma sering kali menyebabkan nyeri dalam keseluruhan lengan tangan. !. Nyeri me"#a$am %&i 'era$( 7ujud yang mendalam dari nyeri yang akut adalah karena proses penyakit atau fungsi tidak biasa dari suatu organ6 bagian badan yang internal. (misalnya, selaput dada dinding badan, selaput jantung, atau selaput perut). 5mpat subtipe digambarkan0 (') benar melokalisir nyeri mendalam, (1) melokalisir nyeri dinding badan, (8) menunjuk nyeri mendalam, dan (9) menunjuk nyeri dinding badan. Nyeri mendalam benar adalah tumpul, menyebar, dan biasanya kearah garis tengah. Itu sering dihubungkan dengan akti#itas parasimpatis atau simpatis tidak biasa yang menyebabkan mual, muntah, berkeringat, dan perubahan di dalam tekanan darah dan laju denyut jantung. Nyeri dinding badan adalah pada umumnya tajam6jelas dan sering juga menggambarkan sebagai suatu rangkaian sensasi yang dilokalisir kepada bidang di sekitar organ6 bagian badan atau menunjuk suatu lokasi yang jauh (tabel '2)1). "eristi$a dari nyeri dinding badan atau mendalam menunjuk bagian yang berkaitan dengan kulit diakibatkan oleh pola!pola dari pengembangan embriologi dan migrasi jaringan, dan pemusatan dari aferen somatik dan mendalam masuk ke dalam sistem saraf pusat. :adi, -engan demikian, nyeri berhubungan dengan proses!proses penyakit yang disertai selaput perut atau selaput dada sering menjalar ke leher dan bahu, sedangkan nyeri yang mempengaruhi permukaan diafragma biasanya menjalar ke dada atau dinding perut atas. Ta)$e 18*!. Po$a "yeri a$i+ Loka i -iafragma "aru!paru :antung *orta 5sofagus "ankreas and &ien "erut, hati dan kandung empedu 3elenjar *drenal Usus halus Usus besar >injal, ?#arium, estis Ureter Uterus Dermatom ku$it ,9 1) ( ') 9 ')&1 8) 2 ;) '< () = 2)&' =) '' '<)&' '<)&' '<) '1 '')&1

Loka i 3andung kemih @ "rostat Urethra and re%tum

Dermatom ku$it S1)S9 S1)S9

Nyeri Kro"i Nyeri kronis digambarkan sebagai nyeri yang tetap berlangsung di luar $aktu yang umum sepanjang satu penyakit yang akut atau setelah suatu $aktu yang layak untuk menyembuhkan untuk terjadi, periode ini dapat bertukar!tukar dari ' sampai ( bulan. Nyeri kronis bisa no%i%epti#e, saraf, atau keduanya. Suatu mekanisme atau faktor lingkungan psikologis adalah bah$a yang menjadi pembeda sering memainkan suatu peran yang utama. "asien!pasien dengan nyeri yang kronis sering kali sudah tidak adanya respon neuroendokrin atau respon yang sangat menurun dan mempunyai gangguan!gangguan tidur dan afektif (suasana hati). Nyeri saraf adalah se%ara sederhana sa$an dan tajam, mempunyai suatu mutu yang nyata, dan dihubungkan dengan hyperpathia. 3etika ini juga dihubungkan dengan hilangnya masukan yang berhubungan dengan perasaan (misalnya, pemotongan) ke dalam sistem saraf pusat, itu disebut Adeafferentation nyeri.A 3etika sistim yang simpatis memainkan suatu peran yang utama, itu sering disebut Adengan penuh simpati memeliharaB memelihara nyeri.A /entuk yang paling umum dari nyeri yang kronis termasuk gangguan muskuloskeletal, gangguan organ dalam kronis, lesi saraf perifer, atau nyeri ganglia dorsal (nyeri paska herpes), lesi pada sistem saraf pusat (stroke, luka jaringan saraf dalam tulang punggung, dan sklerosis multipel), dan nyeri kanker metastase. /eberapa klinisi menggunakan istilah Anyeri kronis ringanA ketika nyeri bukan diakibatkan oleh kanker. Ini adalah untuk menakut! nakuti, karena nyeri tidak pernah ringan dipandang dari segi pasien, dengan mengabaikan penyebab nya. A"atomi &I$mu ,aa$ No'i'eptio" -a$ur Nyeri Untuk menyederhanakan sebagai ilustrasi, nyeri disalurkan sepanjang tiga jalan ke%il neuron yang meman%arkan stimuli dari saraf perifer ke korteks otak besar (>ambar '2)'). Neuron!neuron aferen utama ditempatkan di dalam ganglia akar dorsal, yang terletak di foramina tulang punggung pada masing!masing tingkatan jaringan saraf dalam tulang punggung. Casing!masing neuron mempunyai suatu akson yang terbagi dalam dua %abang, mengirimkan satu akhir kepada jaringan!jaringan yang dipersarafi dan yang lain ke dalam dorsal horn medula spinalis . -i dalam dorsal horn, sinapsis!sinapsis neuron aferen yang utama dengan suatu neuron yang urutan ke dua akson!akson mele$ati midline dan naik di dalam bidang %ontralateral spinothalami% untuk menjangkau talamus. 3e -ua Sinapsis neuron!neuron order (pesanan di dalam nu%leus yang thalami% dengan neuron!neuron yang urutan ketiga, yang pada gilirannya mengirimkan proyeksi!proyeksi melalui kapsule dan korona radiata yang internal kepada girus post%entral dari korteks otak besar (>ambar '2)1).

.am)ar 18*1.

:alur Nyeri

.am)ar 18*!.

&ateral (A) and %oronal (B) memperlihatkan lokasi korteks sensori primer pada otak. 4arus diingat setiap korteks me$akili sebagian anggota tubuh, the sensory homun%ulus (B).

First-Order Neuron-neuron Cayoritas neuron!neuron first-order mengirimkan ujung akson proksimal mereka ke dalam jaringan saraf dalam medulla spinalis #ia akar saraf tulang belakang pada masing!masing %er#i%al, thorakal, lumbal, dan tingkatan tulang selangka. /eberapa aferen yang unmyelinated (,) serabut!serabut telah ditunjukkan untuk masuk jaringan saraf dalam tulang punggung #ia akar syaraf #entral (motor) , Cenghitung untuk pengamatan! pengamatan bah$a beberapa pasien tetap untuk merasakan nyeri bahkan setelah transeksi akar saraf dorsal (rhiDotomy) dan laporan nyeri yang mengikuti rangsangan akar saraf #entral. Sekali dalam dorsal horn, sebagai tambahan terhadap synapsing dengan neuron!neuron yang urutan ke dua, akson!akson dari neuron!neuron order

(pesanan yang pertama boleh sinapsis dengan interneuron!interneuron, neuron!neuron simpatik, dan neuron motor horn yang mengenai saraf #entral. Nyeri permulaan serabut!serabut dari kepala diba$a oleh trigeminal (E), fasial (EII), glosofaring (IF), dan #agal (F) kegelisahan. "usat saraf gasserian itu berisi tubuh!tubuh sel dari serabut!serabut yang berhubungan dengan perasaan di dalam yang berkenaan dengan mata, rahang, dan di#isi!di#isi mandibula saraf %abang tiga. ubuh!tubuh sel dari neuron!neuron aferen order (pesanan yang pertama dari syaraf yang fasial ditempatkan di dalam ganglion genikulatB mereka yang dari saraf glosofaring dan petrosal gangliaB dan mereka yang dari syaraf #agal ditempatkan di dalam pusat saraf berhubungan leher (somatik) dan ganglion nodosum (mendalam). "roses! proses aGonal yang mendekat dari neuron!neuron order (pesanan yang pertama di dalam ganglia ini menjangkau nu%leus batang otak #ia saraf kranium, di mana mereka sinapsis dengan neuron!neuron yang urutan ke dua di dalam nu%leus batang otak. Second-Order Neuron-neuron 3etika serabut!serabut aferen masuk jaringan saraf dalam tulang punggung, mereka dipisahakan menurut ukuran, yang besar, serabut!serabut myelinated yang menjadi di tengah!tengah, dan serabut!serabut ke%il, yang unmyelinated yang menjadi %abang samping. Serabut!serabut nyeri boleh naik atau turun satu sampai tiga segmen jaringan saraf dalam tulang punggung di dalam bidang &issauer di depan synapsing dengan neuron! neuron yang urutan ke dua di dalam otak ke%erdasan dari dorsal horn ipsilateral. -i dalam banyak kejadian, mereka berhubungan dengan neuron!neuron urutan ke dua melalui interneuron!interneuron. ?tak ke%erdasan jaringan saraf dalam tulang punggung dibagi oleh .eGed ke dalam '< lamina (>ambar '2)8 dan able '2)8). "ertama enam lamina, yang membuat dorsal horn, menerima semua aferen neural akti#itas, dan me$akili, menunjukkan lokasi yang pokok modulasi nyeri dengan naik dan turun jalur neural. 3e -ua Neuron! neuron order(pesanan yang manapun %akupan no%i%epti#e dinamis lebar6luas atau spesifik (7-.) neuron! neuron. No%i%epti#e!spesifik neuron!neuron melayani hanya stimuli yang noGius, tetapi 7-. neuron!neuron juga menerima nonnoGious masukan aferen dari * beta , * delta dan serabut!serabut ,. No%i%epti#e!spesifik neuron!neuron diatur somatotopi%ally di dalam lamina I dan mempunyai ladang!ladang terpisah, mau menerima somatikB mereka normalnya senyap dan menanggapi rangsangan ambang pintu noGius tinggi hanya untuk, dengan kurang baik menyandi intensitas stimulus. 7-. neuron!neuron adalah jenis sel paling laDim di dalam dorsal horn. Ceski mereka ditemukan sepanjang dorsal horn, 7-. neuron!neuron paling berkelimpahan di dalam lamina E.Selama rangsangan yang diulangi, 7-. neuron!neuron %hara%teristi%ally meningkatkan tingkat tembakan mereka se%ara bersifat eGponen di suatu pertunjukan yang dinilai (ApenyelesaianA), sama dengan intensitas stimulus yang sama. Cereka juga mempunyai ladang!ladang besar mau menerima bandingkan dengan no%i%epti#e!spesifikneuron!neuron. Ta)$e 18*/. Lami"a 0e#u$a Spi"a$i . Lami"a Pre#omi"a"t Fu"'tio" I II III IE E Somati% no%i%eption thermore%eption Somati% no%i%eption thermore%eption Somati% me%hanore%eption Ce%hanore%eption Eis%eral and me%hanore%eption Ce%hanore%eption Sympatheti% * Cotor * somati% no%i%eption I"put * ,, ,, * * ,* * ,* and * , (,) * Name Carginal layer Substantia gelatinosa Nu%leus proprius Nu%leus proprius * , Nu%leus neurons' propriusB 7-.

EI EII EIII IF

Nu%leus proprius Intermediolateral %olumn Cotor horn Cotor horn

Lami"a Pre#omi"a"t Fu"'tio"

I"put

Name

,entral %anal

'

7-., $ide dynami% range.

.am)ar 18*/.

.eGedHs spinal %ord laminae. Note the termination of the different types of primary afferent neurons.

3ebanyakan serabut!serabut , no%i%epti#e mengirimkan kolateral!kolateral untuk, dan atau berakhir6mengakhiri di neuron!neuron urutan ke dua di dalam lamina I dan II, dan untuk suatu area yang lebih sedikit, di dalam lamina E. -i dalam kontras, no%i%epti#e * sinapsis serabut!serabut sebagian besar di dalam lamina I dan E, dan untuk

suatu derajat tingkat yang lebih sedikit, di dalam lamina F. &amina I menanggapi terutama kepada yang noGius (no%i%epti#e) stimuli dari jaringan somatik hingga mendalam dan yang berkenaan dengan kulit. &amina II, juga disebut substansia gelatinosa, berisi banyak interneuron dan diper%aya untuk memainkan suatu peran yang utama di dalam memproses dan mengatur no%i%epti#e masukan dari no%i%eptors yang berkenaan dengan kulit. Ini juga merupakan hal khusus karena diduga untuk menjadi lokasi yang utama reseptor untuk opioid!opioid. &amina III dan IE menerima terutama nonno%i%epti#e masukan berhubungan dengan perasaan. &amina EIII dan IF menyusun membentuk anterior (motor) terompet6tanduk. &amina EII disebut kolom intermediolateral dan berisi tubuh!tubuh sel neuron!neuron simpatik yang preganglioni%. *feren!aferen mendalam berakhir terutama di dalam lamina E, dan pada suatu area yang lebih sedikit, di dalam lamina I. -ua lamina ini me$akili menunjukkan poin!poin dari pemusatan pusat antara masukan! masukan mendalam dan yang somatik. &amina E bereaksi terhadap kedua!duanya yang noGius dan nonnoGious masukan berhubungan dengan perasaan dan menerima kedua!duanya aferen!aferen nyeri somatik dan mendalam. "eristi$a dari pemusatan antara masukan berhubungan dengan perasaan somatik dan mendalam dinyatakan se%ara klinis seperti nyeri yang ditunjuk ( abel '2)1). Iang dibandingkan dengan serabut!serabut somatik, serabut!serabut no%i%epti#e mendalam lebih sedikit dalam jumlah, lebih terbagi!bagi se%ara luas, dengan seimbang mengaktifkan suatu nomor yang lebih besar dari neuron!neuron tulang belakang, dan tidak diorganisir somatotopi%ally. /idang Iang Spinothalami% *kson!akson dari neuron!neuron paling urutan ke dua mele$ati midline dekat dengan tingkat asal!muasal mereka (di kelim komisura yang di depan) kepada sisi kontralateral dari jaringan saraf dalam tulang punggung sebelum mereka membentuk bidang yang spinothalami% dan mengirimkan serabut!serabut mereka kepada talamus, pembentukan retikulum, rafe inti magnus, dan periaJuedu%tal kelabu. /idang yang spinothalami%, yang se%ara sederhana dipertimbangkan jalan ke%il nyeri yang utama, jaras anterolaterally di dalam sumsum otak dari jaringan saraf dalam tulang punggung (>ambar '2)9). /idang menanjak ini dapat dibagi menjadi suatu yang %abang samping dan suatu bidang yang di tengah!tengah. Spinothalami% %abang samping (neospinothalami%) proyeksi!proyeksi bidang sebagian besar kepada inti posterolateral yang mengenai saraf #entral dari talamus dan memba$a aspek bersifat membedakan dari nyeri, seperti lokasi, intensitas, dan jangka $aktu. Spinothalami% di tengah!tengah (paleospinothalami%) berproyeksi!proyek bidang kepada talamus yang di tengah!tengah dan bertanggung ja$ab atas menengahi persepsi!persepsi se%ara emosional tidak enak dan autonomi% nyeri. /eberapa serabut yang spinothalami% juga berproyeksi kepada periaJuedu%tal kelabu dan seperti itu bisa satu mata rantai yang penting antara menaik dan turun jalan ke%il. Serabut!serabut sejalan juga berproyeksi kepada reti%ular yang mengaktipkan sistim dan hipotalamusB ini mungkin bertanggung ja$ab karena respon penimbulan untuk menyakitkan. .am)ar 18*1.

* %ross se%tion of the spinal %ord sho$ing the spinothalami% and other as%ending sensory path$ays. Note the spatial distribution of fibers from different spinal le#els0 %er#i%al (,), thora%i% ( ), lumbar (&), and sa%ral (S).

-a$ur Nyeri A$ter"ati, Seperti halnya sensasi epi%riti%, serabut!serabut nyeri menaik se%ara panjang lebar, se%ara ipsilateral, dan %ontralaterallyB karenanya, beberapa pasien melanjutkan untuk merasa nyeri sebagai kelanjutan ablasi bidang %ontralateral spinothalami%. :adiB -engan demikian, jalan ke%il nyeri yang menanjak lain adalah juga penting. /idang spinoreti%ular dipikirkan untuk menengahi penimbulan dan respon!respon autonomi% untuk menyakitkan. /idang yang spinomesen%ephali% bisa penting di dalam mengaktipkan antino%i%epti#e, jalan ke%il melandas, karena itu mempunyai beberapa proyeksi kepada periaJuedu%tal kelabu. /idang!bidang spinotelen%ephali% dan spinohypothalami% mengaktifkan hipotalamus dan menimbulkan perilaku se%ara emosional. /idang spino%er#i%al menaik menyeberang kepada inti %er#i%al (bhb.dg.tengkuk) %abang samping, yang menyiarkan ulang serabut! serabut itu kepada talamus %ontralateralB bidang ini adalah mungkin suatu jalan ke%il alternatif yang utama untuk nyeri. *khirnya, beberapa serabut di dalam kolom!kolom yang di belakang (yang sebagian besar memba$a sentuhan ringan dan proprio%eption) bersifat mau mendengarkan untuk menyakitkanB mereka menaik se%ara di tengah!tengah dan se%ara ipsilateral. Pe"2i"te2ra ia" #e"2a" Ya"2 impatik #a" Si tem 0otor *feren!aferen mendalam dan somatik se%ara penuh terintegrasi dengan motor yang berupa rangka dan sistem simpatik di dalam jaringan saraf dalam tulang punggung, batang otak, dan pusat!pusat yang lebih tinggi. sinapsis neuron!neuron terompet6tanduk *feren di belakang kedua!duanya se%ara langsung dan se%ara tidak langsung dengan neuron motor terompet6tanduk yang di depan. Sinapsis!sinapsis ini bertanggung ja$ab atas otot refleks a%ti#ityK$hether normal atau abnormalKthat dihubungkan dengan nyeri. -i suatu pertunjukan yang serupa, sinapsis!sinapsis antara aferen no%i%epti#e neuron!neuron dan neuron!neuron simpatik di dalam kolom intermediolateral mengakibatkan refleks dengan penuh simpati menengahi #asokonstriksi, kekejangan otot li%in, dan pelepasanB pembebasan dari katekolamina!katekolamina, kedua!duanya di tempat itu dan dari medula adrenal. Third-Order Neuron-neuron

hird!order neuron!neuron ditempatkan di dalam talamus dan mengirimkan serabut!serabut kepada bidang!bidang somatosensory, I dan II di dalam girus post%entral dari kulit pohon yang dinding badan dan dinding yang superior dari %elah syl#ian itu, berturut!turut. "ersepsi dan lokalisasi terpisah nyeri berlangsung di dalam ini bidang!bidang berkenaan dengan selaput. Ceski kebanyakan neuron!neuron dari proyeksi nu%leus thalami% %abang samping kepada kulit %abang somatosensory yang utama, dari intralaminar dan proyeksi nu%leus di tengah!tengah kepada girus %ingulate yang di depan dan mungkin menengahi nyeri dan komponen!komponen se%ara emosional dari nyeri. I$mu ,aa$ No'i'eptio" No%i%eptors No%i%eptors ditandai oleh suatu ambang pintu yang tinggi untuk pengaktifan dan menyandi intensitas rangsangan dengan meningkatkan laju luah mereka di suatu pertunjukan yang dinilai. Cengikuti rangsangan yang diulangi, mereka %hara%teristi%ally tampilkan adaptasi yang tertunda, pemekaan, dan afterdis%harges. Sensasi!sensasi noGius dapat sering kali dipe%ah ke dalam dua komponen0 suatu puasa, tajam6jelas, dan sensasi yang dengan baik dilokalisir (Anyeri pertamaA), yang diselenggarakan dengan suatu laten%y yang pendek ( <' s)oleh serabut!serabut * (yang diuji oleh %o%okan peniti)B dan suatu serangan yang lebih tumpul, lebih lambat, dan sering juga dengan kurang baik melokalisir sensasi (Anyeri keduaA), yang diselenggarakan oleh serabut! serabut ,. /erla$anan dengan sensasi epi%riti%, yang bisa transdu%ed oleh organ6 bagian badan akhir yang khusus di neuron aferen (misalnya, sel darah pa%inian untuk sentuhan), sensasi protopathi% adalah transdu%ed sebagian besar oleh akhiran saraf yang %uma!%uma. 3ebanyakan no%i%eptors bebas akhiran saraf bah$a panas perasaan(pengertian dan mekanika dan jaringan6tisu rusak kimia. :enis!jenis termasuk (') me%hanono%i%eptors, yang bereaksi terhadap %ubitan, jepitan dan %o%okan peniti, (1) no%i%eptors diam, yang menanggapi hanya di hadapan radang6penyalaan, dan (8) polymodal me%hanoheat no%i%eptors. /ertahan berlangsung paling laDim dan bereaksi terhadap tekanan berlebihan, ekstremum!ekstremum dari temperatur (L91M, dan N'2M,), dan alogens (nyeri yang menghasilkan unsur pokok). Sedikitnya dua sel yang peka rangsangan no%i%eptor (ion menggali di dalam akhiran saraf) telah dikenali, E.' dan E.&!'. 3eduanya bereaksi terhadap temperatur!temperatur tinggi. *logens termasuk bradikinin, histamin, serotonin (;!hidroksitriptamina atau ;!4 ), 4O, 3O, beberapa prostaglandin, dan mungkin adenosina trifosfat. 3apsaisin merangsang sel yang peka rangsangan E.'. "olymodal no%i%eptors bersifat melambat untuk menyesuaikan diri dengan tekanan dan pajangan kuat memanaskan pemekaan. No%i%eptors /erkenaan -engan 3ulit No%i%eptors hadir di dalam kedua!duanya jaringan6tisu!jaringan6tisu mendalam dan yang somatik. Neuron!neuron aferen utama menjangkau jaringan6tisu!jaringan6tisu dengan keliling sepanjang somatik tulang belakang, simpatik, atau saraf parasimpatikus. No%i%eptors somatik termasuk mereka yang kulit (berkenaan dengan kulit) dan jaringan6tisu!jaringan6tisu menPdalam (otot, urat daging, fasia, dan tulang), sedangkan no%i%eptors mendalam termasuk mereka yang organ6 bagian badan yang internal. bubur kayu 3ormea Cata dan gigi bersifat unik di tersebut mereka hampir eksklusif inner#ated oleh no%i%epti#e * dan serabut!serabut ,. No%i%eptors Somatik Cendalam No%i%eptors somatik mendalam bersifat lebih sedikit sensitip kepada stimuli yang noGius dibanding no%i%eptors yang berkenaan dengan kulit, tetapi dengan mudah dibuat peka oleh radang6penyalaan. .asa sakit tersebut timbul dari mereka adalah %hara%teristi%ally tumpul dan dengan kurang baik dilokalisir. No%i%eptors spesifik mungkin hadir di dalam otot!otot dan kapsule!kapsule hubungkanB mereka bereaksi terhadap mekanika, yang berkenaan dengan panas, dan stimuli kimia. No%i%eptors Cendalam ?rgan6 bagian badan mendalam jaringan6tisu!jaringan6tisu yang tidak dapat merasakan se%ara umum bah$a kebanyakan berisi no%i%eptors diam. /eberapa organ6 bagian badan mun%ul untuk memiliki no%i%eptors yang spesifik, seperti Phati6jantungQ, paru!paru, buah pelir, dan duktus empedu. 4ampir semua organ6 bagian badan, seperti isi perut, bersifat inner#ated oleh polymodal no%i%eptors bah$a bereaksi terhadap kekejangan otot li%in, iskemia, dan radang6penyalaan (alogens). Sel yang peka rangsangan ini se%ara umum tidak bereaksi terhadap stek, nyala, atau menghan%urkan bah$a terjadi selama pera$atan. /eberapa organ6 bagian badan, seperti otak, kekurangan no%i%eptors sama sekali semuanyaB bagaimanapun, perlindungan!perlindungan meningeal otak itu sungguh berisi no%i%eptors. Seperti no%i%eptors yang somatik, mereka yang bagian!bagian di dalam tubuh isi perut itu adalah akhiran saraf yang %uma!%uma neuron!neuron aferen yang utama tubuh!tubuh sel siapa tiduran dorsal horn. Serabut!serabut saraf aferen ini, bagaimanapun, sering bepergian dengan serabut!serabut saraf simpatetik efferent untuk menjangkau bagian!bagian di dalam tubuh isi perut. *kti#itas aferen dari neuron!neuron ini masuk

jaringan saraf dalam tulang punggung antara ' dan &1. No%i%epti#e serabut!serabut , dari kerongkongan, pangkal tenggorokan, dan batang tenggorok bepergian dengan saraf #agus itu untuk masuk inti solitarius di dalam batang otak. *feren menyakitkan serabut!serabut dari kandung ke%ing6dalam, prostata, dubur, tengkuk6leher rahim dan saluran ken%ing dan sperma, dan genitalia dipan%arkan ke dalam jaringan saraf dalam tulang punggung #ia saraf parasimpatikus di tingkat akar saraf S1)S9. Ceskipun PdemikianQ se%ara relatif sedikitB beberapa yang dibandingkan dengan serabut!serabut nyeri yang somatik, serabut!serabut dari neuron!neuron aferen primer mendalam masuk tali dan sinapsis lebih se%ara panjang lebar dengan serabut!serabut yang tunggal, sering kali synapsing dengan dermatomal yang ganda mengukur dan sering juga melintas kepada terompet6tanduk %ontralateral di belakang. "enengah!penengah 3imia dari Nyeri /eberapa neuropetida!neuropetida dan eG%itatory asam amino berfungsi sebagai neurotransmiter! neurotransmiter untuk neuron!neuron aferen subser#ing nyeri ( abel '2)9). /anyak jika bukan kebanyakan neuron!neuron berisi neurotransmiter lebih dari satu, yang se%ara serempak %oreleased. "aling utama dari peptida!peptida ini adalah unsur pokok " (s") dan peptida kalsitonin terkait dengan gen (,>."). >lutamat adalah asam amino eG%itatory yang paling penting. Ta)$e 18*1. 0a3or Neurotra" mitter 0e#iati"2 or 0o#u$ati"2 Pai". Neurotra" mitter Substan%e " ,al%itonin gene!related peptide >lutamate *spartate *denosine triphosphate (* ") Somatostatin *%etyl%holine 5nkephalins !5ndorphin Norepinephrine *denosine Serotonin !*minobutyri% a%id (>*/*) >ly%ine Cus%arini% , ,
1

Re'eptor1 N3)'

E,,e't o" No'i'eptio" 5G%itatory 5G%itatory

NC-*, *C"*, kainite, JuisJualate NC-*, *C"*, kainite, JuisJualate "', "1

5G%itatory 5G%itatory 5G%itatory Inhibitory Inhibitory Inhibitory Inhibitory Inhibitory Inhibitory

, ,

*' ;!4 *, / (;!4 8)

'

Inhibitory Inhibitory Inhibitory

'

NC-*, N!methyl!-!aspartateB *C"*, 1!(aminomethyl)phenyla%eti% a%idB ;!4 , ;!hydroGytryptamine.

Unsur "okok " adalah satu '' peptida asam amino yang disatukan dan yang dibebaskanB dilepaskan oleh neuron! neuron order(pesanan yang pertama kedua!duanya dengan kurang penting dan di dalam dorsal horn. Ini adalah salah satu enam peptida ta%hykinin bah$a berbagi suatu asam amino yang umum %arboGyl urutan. Unsur "okok

", yang adalah juga ditemukan di dalam bagian lain dari sistem ner#es dan isi perut, memudahkan transmisi merasa sakit jalan ke%il #ia N3!' pengaktifan sel yang peka rangsangan. -i dalam batas luar, s" neuron!neuron mengirimkan kolateral!kolateral yang lekat dihubungkan dengan pembuluh darah, kelenjar peluh, lubang rambut, dan mastosit di dalam dermis. Unsur "okok " membuat peka no%i%eptors, degranulates histamin dari mastosit dan ;!4 dari keping darah, dan adalah suatu #asodilator yang kuat dan %hemoattra%tant untuk leuko%ytes. Unsur pokok ")releasing neuron!neuron juga memberi berurat syaraf bagian!bagian di dalam tubuh isi perut dan mengirimkan serabut!serabut sejalan kepada ganglia para#ertebral simpatikB rangsangan yang kuat bagian!bagian di dalam tubuh isi perut, oleh karena itu, dapat menyebabkan peme%atan langsung simpatik postganglioni%. 3eduanya opioid dan sel yang peka rangsangan 1!adrenergi% telah digambarkan di atau dekat terminal!terminal dari kegelisahan sekeliling yang unmyelinated. Ceski peran faali mereka bukanlah jelas, Cei yang belakangan menjelaskan mengamati tanpa rasa sakit dari opioid!opioid dengan kurang penting menerapkan, terutama sekali di hadapan radang6penyalaan.

0o#u$a i Nyeri Codulasi nyeri terjadi dengan kurang penting di no%i%eptor, di dalam jaringan saraf dalam tulang punggung, atau di struktur!struktur supraspinal. Codulasi ini dapat melakukan salah satu menghalangi atau memudahkan nyeri. 0o#u$a i Peri,er No%i%eptors dan neuron!neuron mereka tampilkan pemekaan mengikuti rangsangan yang diulangi. "emekaan bisa dinyatakan sebagai satu respon yang ditingkatkan kepada rangsangan yang noGius atau suatu kemampuan reaksi yang diperoleh yang baru!baru saja pada suatu jangkauan stimuli yang lebih luas, termasuk nonnoGious stimuli. *. "rimer 4yperalgesia "emekaan no%i%eptors mengakibatkan suatu penurunan ambang pintu, satu peningkatan di dalam tanggapan frekuensi itu kepada intensitas stimulus yang sama, suatu penurunan respon laten%y, dan nyala sendiri bahkan setelah perhentian stimulus (afterdis%harges). "emekaan seperti itu biasanya terjadi dengan luka dan sebagai kelanjutan aplikasi panas. 4yperalgesia utama ditengahi oleh pelepasanB pembebasan dari alogens dari jaringan6tisu!jaringan6tisu yang dirusakkan. 4istamin adalah bebas dari mastosit, basofili!basofili, dan keping darah, sedangkan serotonin adalah bebas dari mastosit dan keping darah. /radikinin adalah bebas dari jaringan6tisu!jaringan6tisu sebagai kelanjutan pengaktifan faktor FII. /radikinin mengaktifkan sel yang peka rangsangan akhiran saraf spesifik #ia %uma!%uma (/' dan /1). "rostaglandin!prostaglandin dihasilkan mengikuti jaringan6tisu rusak oleh tindakan phospholipase *1 di fosfolipid!fosfolipid bebas dari selaput!selaput sel untuk membentuk asam arakidonat (>ambar '2);). ,y%looGygenase mempunyai alur yang mengkon#ersi yang belakangan ke dalam endoperoGides, yang pada gilirannya diubah menjadi prosta%y%lin dan prostaglandin 51 (">51). ">51 se%ara langsung mengaktifkan akhiran saraf %uma!%uma, sedangkan prosta%y%lin potentiates edema dari bradikinin. :alan ke%il lipoGygenase mengkon#ersi asam arakidonat ke dalam %ampuran!%ampuran hydroperoGy, yang sesudah itu diubah jadi leukotriena!leukotriena. "eran dari yang belakangan tidak baik menggambarkan, tetapi mereka mun%ul pada jenis!jenis potentiate tertentu dari nyeri. *gen!agen pharmakologis seperti asam asetilsalisilat (*S*, atau aspirin), asetaminofen, dan narkoba antiinflammatory tidak steroidal (NS*I-S) tanpa rasa sakit hasil oleh hambatan ,?F. "engaruh yang analgesik dari kortikosteroid!kortikosteroid adalah mungkin hasil hambatan produksi prostaglandin melalui blokade dari phospholipase *1 pengaktifan. .am)ar 18*4.

"hospholipase , ("&,) %atalyDes the hydrolysis of phosphatidylinositol 9,;!bisphosphate ("I" 1) to produ%e inositol triphosphate (I" 8) and dia%ylgly%erol (-*>). "rotein kinase , ("3,) is also important. "hospholipase *1 ("&*1) %atalyDes the %on#ersion of phosphatidyl%holine (",) to ara%hadoni% a%id (**).

4yperalgesia Sekunder .adang6penyalaan neurogen, juga disebut hyperalgesia sekunder, juga memainkan satu peran yang penting di dalam pemekaan sekeliling yang mengikuti luka. Itu dinyatakan oleh Arespon yang rangkap tigaA dari suatu semangat yang merah di sekitar lokasi dari luka (nyala api), edema jaringan6tisu lokal, dan pemekaan kepada stimuli yang noGius. 4yperalgesia sekunder adalah terutama karena pelepasanB pembebasan yang antidromi% dari s" (dan mungkin ,>.") dari akson!akson sejalan dari neuron aferen yang utama. Unsur "okok " degranulates histamin dan ;!4 , #asodilates pembuluh darah, menyebabkan edema jaringan6tisu, dan mempengaruhi pembentukan leukotriena!leukotriena. *sal!muasal neural dari respon adalah yang ditekankan ini oleh yang berikut0 (') itu dapat dihasilkan oleh rangsangan yang antidromi% suatu saraf indera, (1) itu tidak diamati di dalam kulit yang dener#ated, dan (8) itu disusutkan oleh suntikan suatu anestetik lokal seperti lido%aine. 3apsaisin %ampuran, yang berasal dari %abe merah 4ungarian, degranulates dan menghabiskan s". 3etika yang diterapkan se%ara pokok!pokok, kapsaisin mengurangi radang6penyalaan neurogen dan mun%ul untuk bersifat bermanfaat karena beberapa pasien dengan sakit saraf yang postherpeti%. 0o#u$a i Pu at Rasilitas kemudahan Sedikitnya tiga mekanisme bertanggung ja$ab atas pemekaan pusat di dalam jaringan saraf dalam tulang punggung0 (') "enyelesaian dan pemekaan neuron!neuron yang urutan ke dua. 7-. neuron!neuron meningkatkan frekuensi dari mereka peme%atan dengan stimuli berulang sama, dan barang yang dipamerkan memperpanjang peme%atan, bahkan setelah masukan serabut , aferen sudah dihentikan. (1) "erluasan ladang sel yang peka rangsangan. Neuron!neuron terompet6tanduk di belakang meningkatkan ladang!ladang mereka yang mau menerima neuron!neuron bah$a bersebelahan seperti menjadi mau mendengarkan pada stimuli (apakah yang noGius atau tidak) kepada mana mereka sebelumnya tak menja$ab6tak bereaksi. (8) 4ypereG%itabilas refleks pembelokan. "eningkatan refleks pembelokan mengamati kedua!duanya se%ara ipsilateral dan %ontralaterally. Neuro%hemi%al penengah!penengah dari pemekaan pusat termasuk s", ,>.", #asoa%ti#e peptida yang berhubungan dengan usus , %hole%ystokinin (,,3), angiotensin, dan galanin, seperti juga asam amino eG%itatory &!glutamate dan &!aspartate. "i%u unsur pokok ini berubah di dalam eksitabilitas membran oleh yang saling berinteraksi dengan sel yang peka rangsangan selaput > protein)%oupled di neuron!neuron, mengaktipkan para

pesuruh intrasel kedua, yang pada gilirannya phosphorylate protein!protein substrat. Suatu jalan ke%il yang umum adalah satu peningkatan di dalam konsentrasi Dat kapur intrasel (>ambar '2);). >lutamat dan aspartate memainkan satu peran yang penting di dalam penyelesaian, #ia pengaktifan N!methyl!-! aspartate (NC-*) dan nonnmda mekanisme!mekanisme sel yang peka rangsangan. *sam amino ini diper%aya menjadi sebagian besar bertanggung ja$ab untuk induksi6pelantikan dan pemeliharaan dari pemekaan pusat. "engaktifan sel yang peka rangsangan NC-* meningkatkan konsentrasi Dat kapur intrasel di dalam neuron! neuron tulang belakang dan mengaktifkan phospholipase , ("&,). 3onsentrasi Dat kapur intrasel yang ditingkatkan mengaktifkan phospholipase *1 ("&*1), mengkatalisasi kon#ersi phosphatidyl%holine (",) kepada asam arakidonat (**), dan mempengaruhi pembentukan prostaglandin!prostaglandin. "hospholipase , mengkatalisasi hidrolisis dari phosphatidylinositol 9,;!bisphosphate ("I"1) untuk menghasilkan inositol triphosphate (I"8) dan dia%ylgly%erol (-*>), yang berfungsi sebagai seorang pesuruh yang keduaB -*>, pada gilirannya, mengaktifkan , kinase protein ("3,). "engaktifan sel yang peka rangsangan NC-* juga mempengaruhi oksida berisi nitrat synthetase, menghasilkan pembentukan oksida yang berisi nitrat. 3eduanya prostaglandin!prostaglandin dan oksida berisi nitrat memudahkan pelepasanB pembebasan dari asam amino eG%itatory di dalam jaringan saraf dalam tulang punggung. :adiB -engan demikian, penghambat!penghambat "5N>5CU-I "5.*4U 35,I& seperti *S* dan NS*I-s juga mun%ul untuk memiliki tindakan!tindakan analgesik yang penting di dalam jaringan saraf dalam tulang punggung. 4ambatan ransmisi no%i%epti#e masuk di dalam jaringan saraf dalam tulang punggung itu dapat dilarang oleh akti#itas terdiri beberapa bagian di dalam tali diri sendiri, seperti juga turun neural akti#itas dari supraspinal memusat. 4ambatan erdiri /eberapa /agian "engaktifan serabut!serabut aferen yang besar subser#ing epi%riti% sensasi menghalangi 7-. neuron dan akti#itas bidang spinothalami%. &ebih dari itu, pengaktifan stimuli yang noGius di non%ontiguous bagian! bagian dari tubuh menghalangi 7-. neuron!neuron pada tingkatan!tingkatan yang lainB dengan kata lain, nyeri dalam satu bagian dari tubuh menghalangi nyeri dalam bagian lain. -ua pengamatan!pengamatan ini dukung a AgerbangA teori untuk nyeri dalam pengolahan, jaringan saraf dalam tulang punggung. >lisina dan !%uka aminobutyri% (>*/*) adalah asam amino bah$a berfungsi sebagai neurotransmiter! neurotransmiter yang bersifat men%egah. Cereka mungkin memainkan satu peran yang penting di dalam hambatan terdiri beberapa bagian nyeri dalam jaringan saraf dalam tulang punggung. "ertentangan dari glisina dan >*/* mengakibatkan pemberian kemudahan tangguh neuron!neuron 7-. dan hasil!hasil allodynia dan hyperesthesia. *da dua subtypes dari sel yang peka rangsangan >*/*0 >*/**, Pdi6yang6ttgQ mana mus%imol adalah satu agonis, dan >*/*/, Pdi6yang6ttgQ mana ba%lofen adalah satu agonis. 4ambatan terdiri beberapa bagian mun%ul untuk ditengahi oleh akti#itas sel yang peka rangsangan >*/*/, yang tingkatkan 3O konduktans ke seberang selaput sel. sel yang peka rangsangan >*/** berfungsi sebagai suatu ,l) saluran, yang tingkatkan ,l) konduktans ke seberang selaput sel. /enDodiaDepina!benDodiaDepina potentiate tindakan ini. "engaktifan sel yang peka rangsangan glisina juga meningkatkan ,l) konduktans ke seberang neuronal selaput! selaput sel. lirtoksin Stry%hnine dan tetanus adalah musuh!musuh sel yang peka rangsangan glisina. indakan glisina lebih kompleks dibanding >*/*, karena pembentuk juga mempunyai suatu fa%ilitatory (eG%itatory) pengaruhi pada sel yang peka rangsangan NC-*. *denosina juga mengatur no%i%epti#e akti#itas di dalam dorsal horn. Sedikitnya dua sel yang peka rangsangan dikenal0 *', yang menghalangi adenyl%y%lase, dan *1, yang merangsang adenyl%y%lase. sel yang peka rangsangan *' menengahi tindakan antino%i%epti#e adenosina. Cetil!Gantina!metil!Gantina dapat membalikkan pengaruh ini melalui hambatan fosfodiesterase. 4ambatan Supraspinal /eberapa struktur!struktur supraspinal mengirimkan serabut!serabut sepanjang jaringan saraf dalam tulang punggung untuk menghalangi nyeri dalam dorsal horn. &okasi!lokasi penting dari asal!muasal untuk ini jalan ke%il yang melandas termasuk periaJuedu%tal kelabu, pembentukan retikulum, dan rafe inti magnus (N.C). .angsangan daerah kelabu periaJuedu%tal di midbrain menghasilkan tanpa rasa sakit tersebar luas di dalam manusia. *kson!akson dari bidang!bidang ini bertindak presynapti%ally di neuron!neuron aferen yang utama dan postsynapti%ally di neuron!neuron yang urutan ke dua (atau interneuron!interneuron). :alan ke%il ini menengahi tindakan antino%i%epti#e mereka #ia 1!adrenergi%, serotonergi%, dan %andu ( dan )mekanisme!mekanisme sel yang peka rangsangan. "eran dari monoamines merasa sakit hambatan menjelaskan tindakan yang analgesik antidepressants bah$a menghalangi pengambilan kembali dari katekolamina!katekolamina dan serotonin.

*kti#itas pada sel yang peka rangsangan ini (yang adalah juga digabungkan kepada protein!protein >) aktifkan pesuruh intrasel sekunder, 3 pembukaanO saluran!saluran dan menghambat peningkatan!peningkatan di dalam konsentrasi Dat kapur intrasel. :alan ke%il adrenergik yang bersifat men%egah memulai terutama dari daerah kelabu periaJuedu%tal dan pembentukan retikulum. Norepinefrin menengahi tindakan ini #ia pengaktifan 1!re%eptors postsynapti% atau yang prasinapsis. Sedikitnya bagian dari hambatan yang melandas dari periaJuedu%tal kelabu disiarkan pertama kepada N.C dan pembentukan retikulum sebagai benak benakB serabut!serabut serotonergi% dari N.C lalu menyiarkan ulang hambatan itu kepada neuron!neuron terompet6tanduk di belakang #ia funikulus yang dorsolateral. Sistim %andu endogin (terutama N.C dan pembentukan retikulum) bertindak #ia metionina enkephalin, leusina enkephalin, dan !endorfin, yang dibuat ben%i oleh nalokson. ?pioid!opioid ini bertindak presynapti%ally pada neuron!neuron aferen hyperpolariDe utama dan menghalangi pelepasanB pembebasan dari unsur pokok "B mereka juga mun%ul untuk menyebabkan beberapa hambatan yang postsynapti%. -i dalam kontras, opioid!opioid eGogenous boleh se%ara Iebih menyukai bertindak postsynapti%ally di neuron!neuron atau interneuron! interneuron yang urutan ke dua di dalam substansia gelatinosa. "reempti#e *nalgesia "entingnya modulasi pusat dan sekeliling di no%i%eption sudah membantu perkembangan konsep dari A"reempti#e *nalgesiaA di dalam pasien!pasien yang mengalami pera$atan. Canajemen jenis ini se%ara pharmakologis mempengaruhi satu status(negara analgesik yang efektif sebelum trauma yang berhub dg pembedahan. Ini boleh melibatkan penyusupan6perembesan luka dengan anestetik lokal, blokade neural pusat, atau administrasi 5- dari opioid!opioid, NS*I-S, atau ketamine. /ukti eksperimental menyatakan bah$a "reempti#e *nalgesia dapat se%ara efektif menipis pemekaan pusat dan sekeliling untuk menyakitkan. 7alaupun beberapa studi!studi sudah gagal (dalam) untuk menunjukkan "reempti#e *nalgesia di dalam manusia, studi! studi lain sudah melaporkan pengurangan!pengurangan penting di dalam persyaratan!persyaratan analgesik yang sesudah operasi di dalam pasien!pasien yang menerima "reempti#e *nalgesia. "athophysiology dari Nyeri yang kronis Nyeri kronis bisa disebabkan oleh suatu kombinasi sekeliling, pusat, atau mekanisme!mekanisme psikologis. "emekaan no%i%eptors memainkan suatu peran yang utama di dalam asal!muasal dari nyeri berhubungan dengan mekanisme!mekanisme sekeliling, seperti mus%uloskeletal yang kronis dan keka%auan! keka%auan mendalam. Nyeri saraf melibatkan peripheral)%entral dan mekanisme!mekanisme neural pusat yang bersifat kompleks dan se%ara umum dihubungkan dengan luka!luka lengkap atau parsial kegelisahan sekeliling, ganglia akar dorsal, akar saraf, atau struktur!struktur lebih pusat ( abel '2);). Cekanisme sekeliling termasuk peme%atan!peme%atan se%ara spontanB pemekaan sel yang peka rangsangan kepada mekanika, yang berkenaan dengan panas, dan stimuli kimiaB dan atas peraturan reseptor adrenergik. Neural radang6penyalaan boleh juga hadir. *dministrasi sistemik anestetik lokal dan antikejang!antikejang sudah ditunjukkan untuk menindas nyala sendiri neuron!neuron traumatiDed atau yang dibuat peka. "engamatan ini didukung oleh kemanjuran dari agen!agen seperti lido%aine, meksiletina, dan karbamaDepina di dalam banyak pasien dengan nyeri yang saraf. Cekanisme!mekanisme pusat termasuk hilangnya hambatan terdiri beberapa bagian, penyelesaian dari neuron!neuron 7-., peme%atan! peme%atan se%ara spontan di dalam neuron!neuron yang deafferenated, dan reorganisasi koneksi!koneksi neural. Ta)$e 18*4. 0e'+a"i m o, Neuropat+i' Pai".

Spontaneous self!sustaining neuronal a%ti#ity in the primary afferent neuron (su%h as a neuroma). Carked me%hanosensiti#ity asso%iated $ith %hroni% ner#e %ompression. Short!%ir%uits bet$een pain fibers and other types of fibers follo$ing demyelination, resulting in a%ti#ation of no%i%epti#e fibers by nonnoGious stimuli at the site of injury (ephapti% transmission). Run%tional reorganiDation of re%epti#e fields in dorsal horn neurons su%h that sensory input from surrounding inta%t ner#es emphasiDes or aggra#ates any input from the area of injury.

Spontaneous ele%tri%al a%ti#ity in dorsal horn %ells or thalami% nu%lei. .elease of segmental inhibition in the spinal %ord. &oss of des%ending inhibitory influen%es that are dependent on normal sensory input. &esions of the thalamus or other supraspinal stru%tures.

Sistem saraf simpatetik mun%ul untuk memainkan suatu peran yang utama dalam beberapa pasien!pasien dengan peripheral)%entral dan mekanisme!mekanisme pusat. 3emanjuran dari saraf simpatetik menghalangi dalam beberapa pasien!pasien mendukung konsep dari nyeri dengan penuh simpati memeliharaB memelihara. 3eka%auan!keka%auan menyakitkan bah$a sering kali bereaksi terhadap blok!blok simpatik termasuk kekurangan giDi refleks simpatik, deafferentation sindrom!sindrom karena syaraf a#ulsion atau pemotongan! pemotongan, dan sakit saraf postherpeti% (penyakit ruam saraf). eori yang sederhana akti#itas simpatik yang dipertinggi menghasilkan #asokonstriksi, edema, dan hyperalgesia gagal untuk meliput hangat dan erythematous tahap yang diamati dalam beberapa pasien!pasien. -engan %ara yang sama, pengamatan!pengamatan bersifat per%obaan dan klinis tidak dengan memuaskan mendukung teori dari transmisi yang ephapti% antara serabut! serabut nyeri dan serabut!serabut simpatik demyelinated. Cekanisme!Cekanisme atau faktor lingkungan psikologis jarang mekanisme!mekanisme tapak kaki untuk nyeri yang kronis, tetapi biasanya dihubungkan dengan mekanisme!mekanisme yang lain ( abel '2)(). "asien dengan nyeri yang psy%hogeni% pada umumnya mengalami nyeri yang dihubungkan dengan ketertarikan yang besar, takut akan luka berat, dan hilangnya kasih di $aktu mudaB kemudian (dalam) hidup, ketertarikan dirasa ketika nyeri Ta)$e 18*5. P y'+o$o2i'a$ 0e'+a"i m or E"6iro"me"ta$ Fa'tor A o'iate# 7it+ 8+ro"i' Pai". "sy%hophysiologi%al me%hanisms in $hi%h emotional fa%tors a%t as the initiating %ause for somati% or #is%eral dysfun%tion (eg, tension heada%hes). &earned or operant beha#ior in $hi%h %hroni% beha#ior patterns are re$arded (eg, by attention of a spouse) follo$ing an often minor injury. "sy%hopathology due to psy%hiatri% disorders su%h as major affe%ti#e disorders (depression), s%hiDophrenia, and somatiDation disorders (%on#ersion hysteria) in $hi%h the patient has an abnormal preo%%upation $ith bodily fun%tions. "ure psy%hogeni% me%hanisms (somatoform pain disorder), in $hi%h real suffering is eGperien%ed despite the absen%e of any non%i%epti#e input. Systemi% .esponses to "ain

Nyeri Akut Nyeri akut adalah pada umumnya dihubungkan dengan suatu tekanan neuroendo%rine menanggapi yang sebanding untuk menyakitkan intensitas. :alan ke%il rasa sakit tersebut yang menengahi aferen anggota respon ini dibahas di atas. Potot6dahan6anggotaQ efferent ditengahi oleh gelisah simpatik dan sistem endokrin. "engaktifan simpatik meningkatkan efferent nada simpatik kepada semua katekolamina!katekolamina bagian!bagian di dalam tubuh isi perut dan pelepasanB pembebasan dari medula adrenal. .espon hormonal diakibatkan oleh nada simpatik yang ditingkatkan dan hypothalami%ally menengahi refleks operasi atau dangkal dihubungkan dengan yang ke%il atau tidak ada tekanan, sedangkan prosedur!prosedur atas yang berkenaan dengan dada dan abdominal yang utama menghasilkan tekanan utama. Nyeri yang mengikuti operasi atau trauma yang berkenaan dengan

dada dan abdominal tambahan pula mempunyai 5fek langsung di fungsi yang berhubung pernapasan. "enghentian atau tempat tidur beristirahat karena nyeri dalam lokasi!lokasi sekeliling dapat juga se%ara tidak langsung mempengaruhi pernapasan seperti juga fungsi hematologi%al. &embutkan kepada nyeri akut yang parahB sulitB kerasB berat, dengan mengabaikan lokasi, dapat mempengaruhi hampir setiap fungsi organ6 bagian badan dan boleh dengan kurang baik mempengaruhi keadaan tidak sehat dan Pdapat mati6angka kematianQ sesudah operasi. Iang belakangan menyatakan bah$a efektif manajemen nyeri yang sesudah operasi bukanlah hanya yang peramah tetapi adalah suatu aspek yang sangat penting dari kepedulian yang sesudah operasi. 5fek 3ardio#askuler 5fek %ardio#as%uler sering terkemuka dan termasuk tekanan darah tinggi, kontraksi %epat jantung, tingkatkan myo%ardial sifat lekas marah, dan meningkat pembalasan #askuler sistemik. 3eluaran jantung meningkat di dalam orang!orang paling normal tetapi boleh penurunan pasien!pasien dengan fungsi rongga yang dikompromikan. ?leh karena peningkatan di kebutuhan hajat oksigen myo%ardial, nyeri dapat menjengkelkan atau memper%epat myo%ardial iskemia. 5fek erhadap "ernapasan Satu peningkatan se%ara keseluruhan konsumsi oksigen tubuh dan produksi gas asam!arang mengharuskan suatu serentak peningkatan di dalam #entilasi menit. Iang belakangan meningkatkan pekerjaan tentang bernafas, terutama sekali di dalam pasien!pasien dengan penyakit paru!paru dasar. Nyeri karena goresan6ukiran!goresan6ukiran yang berkenaan dengan dada atau abdominal fungsi kompromi!kompromi berkenaan dengan paru!paru lebih lanjut oleh karena penjagaan (bidai). -ikurangi bergeraknya dinding dada6peti mengurangi #olume pasang surut dan kapasitas bersifat sisa fungsionalB hal ini mempromosikan atelektasis, intrapulmonary pelangsiran, hypoGemia, dan, lebih sedikit biasanya, hypo#entilation. "engurangan!pengurangan di dalam kapasitas #ital merusak batuk dan bersih dari pengeluaran!pengeluaran. -engan mengabaikan lokasi milik , istirahat tempat tidur yang diperpanjang atau penghentian dapat menghasilkan perubahan!perubahan yang serupa di dalam fungsi yang berkenaan dengan paru!paru. 5fek erhadap Saluran 3emih dan Saluran >astrointestinal Nada simpatik ditingkatkan meningkatkan nada otot pengun%i dan motil itas pengurangan!pengurangan air ken%ing dan yang berhubungan dengan usus, ileus promosi dan retensi urin, berturut!turut. 4yperse%retion %uka yang berhubungan dengan lambung dapat mempromosikan tekanan ul%eration, dan bersama!sama dengan motil itas yang dikurangi, berpotensi mempengaruhi pasien!pasien kepada %ita!%ita yang parahB sulitB kerasB berat pneumonitis. 3emuakan, memuntahkan, dan sembelit bersifat umum. -istention abdominal lebih lanjut menjengkelkan hilangnya isi paru!paru dan kelainan fungsi tubuh berkenaan dengan paru!paru. 5fek 5ndokrin .espon hormonal untuk menekan meningkatkan hormon!hormon %ataboli% (katekolamina!katekolamina, kortisol, dan glukagon) dan berkurang hormon!hormon anaboli% (hormon insulin dan testosteron). "asien!pasien mengembangkan suatu keseimbangan nitrogen yang negatif, ketidak toleranan karbohidrat, dan meningkat lipolisis. "eningkatan di dalam kortisol, bersama!sama dengan peningkatan!peningkatan di dalam renin, aldosteron, angiotensin, dan hormon antidiureti%, mengakibatkan retensi natrium, retensi air, dan perluasan sekunder ruang(spasi ekstraselular. 5fek 4ematologi%al Stress!mediated meningkat di dalam lem keping darah, fibrinolisis yang dikurangi, dan hyper%oagulabilas telah dilaporkan. 5fek Imunitas .espon tekanan menghasilkan leuko%ytosis dengan lymphopenia dan sudah dilaporkan untuk menekan sistem retikuloendotelial. Iang belakangan mempengaruhi pasien!pasien kepada infeksi6peradangan. "engertian Umum entang 3esejahteraan 6 kesehatan .eaksi yang paling umum ke nyeri yang akut adalah ketertarikan. idur gangguan!gangguan adalah juga khas. 3etika jangka $aktu rasa sakit tersebut menjadi diperpanjang, tekanan bukanlah tidak biasa. /eberapa pasien bereaksi dengan kemarahan yang sering mengarahkan di staf medis. Nyeri kro"i

.espon tekanan neuroendo%rine tidak ada atau yang disusutkan di dalam kebanyakan pasien!pasien dengan nyeri yang kronis. .espon tekanan adalah se%ara umum mengamati hanya di dalam pasien!pasien dengan yang parahB sulitB kerasB berat terulang nyeri karena yang sekeliling (no%i%epti#e) mekanisme!mekanisme dan di dalam pasien!pasien dengan mekanisme!mekanisme pusat yang terkemuka seperti nyeri berhubungan dengan paraplegia. idur dan gangguan!gangguan afektif, terutama sekali tekanan, sering terkemuka. /anyak pasien juga mengalami perubahan!perubahan penting di dalam selera (peningkatan atau pengurangan) dan menekankan di hubungan sosial. Cenge#aluasi "asien dengan Nyeri -okter itu harus pertama membedakan antara akut dan nyeri kronis. Canajemen nyeri yang akut adalah terutama mengobati, sedangkan bah$a dari nyeri yang kronis tambahan pula melibatkan in#estigati#e mengukur. :adiB -engan demikian, pasien dengan nyeri yang sesudah operasi memerlukan dengan mantap lebih sedikit e#aluasi dibanding pasien dengan suatu sejarah '<!year dari sakit punggung rendah yang kronis yang sudah men%ari pendapat!pendapat dan pera$atan!pera$atan medis ganda. "embentuk memerlukan hanya suatu sejarah dan pengujian yang bersangkutan, termasuk e#aluasi k$antitatif kekejaman nyeri, sedangkan yang belakangan memerlukan suatu sejarah yang saksama dan pengujian se%ara fisik, suatu tinjauan ulang dari e#aluasi!e#aluasi dan pera$atan!pera$atan medis yang Putama6lebih duluQ, dan e#aluasi!e#aluasi kemasyarakatan dan psikologis saksama. 5#aluasi yang pertama adalah sangat penting dari kedua!duanya poin!poin dokter dan pasien dari pandangan. 3egunaan diagnostik yang sebagai tambahan, e#aluasi ini membantu dokter menunjukkan suatu sikap yang simpatik kepada pasien. Suatu daftar pertanyaanB daftar tilik yang tertulis dapat menimbulkan informasi yang berharga tentang sifat alami rasa sakit tersebut, serangan dan jangka $aktu nya, dan pengobatan dan pera$atan! pera$atan sebelumnya. -iagram dapat bermanfaat di dalam melukiskan pola!pola radiasi. -aftar pertanyaanB daftar tilik yang tertulis dapat membantu menggambarkan pengaruh dari nyeri pasien itu di fungsi!fungsi yang jasmani, akti#itas harian, dan interaksi!interaksi sosial, dan dapat mena$arkan pengertian yang mendalam tentang pemulih sakit. "engujian yang se%ara fisik perlu menekankan mus%uloskeletal dan sistem ilmu kegaiban tentang orang mati. Imaging studi!studi sering perlu dan boleh termasuk gambar hasil sinar G Psederhana6datarQ, menghitung tomography (, ), resonans magnetik imaging (C.I), atau tulang meneliti. Studi!studi ini dapat sering kali mendeteksi trauma yang tak disangka sangka, tumor!tumor, atau penyakit tulang metabolisme. C.I adalah terutama sekali bermanfaat untuk analisa tisu lembut dan dapat menunjukkan tekanan syaraf. "engukuran Nyeri Suantitation yang dapat diper%aya beratnya nyeri membantu menentukan inter#ensi!inter#ensi mengobati dan menge#aluasi kemanjuran dari pera$atan!pera$atan. Ini adalah suatu tantangan, bagaimanapun, karena nyeri adalah suatu pengalaman yang subjektif yang dipengaruhi oleh psikologis, budaya, dan #ariabel! #ariabel lain. -efinisi!definisi jelas bersih bersifat perlu, karena nyeri bisa digambarkan dalam kaitan denganT dengan menggunakan istilah kehan%uran jaringan6tisu atau reaksi se%ara emosional atau jasmani. imbangan deskriptif seperti yang lembut, moderat, dan nyeri parahB sulitB kerasB berat atau timbangan k$antitatip lisan adalah non%ontinuous dan se%ara umum tak memuaskan. Skala pengharkatan yang k$antitatip, skala pengharkatan muka!muka, skala analog #isual (E*S), dan C%>ill "ain Suestionnaire (C"S) paling umum digunakan. -i dalam skala yang k$antitatip, < berpasangan dengan tidak ada nyeri dan '< mengangkat nyeri yang terburuk yang mungkin. Skala nyeri muka!muka lebih bermanfaat di dalam pasien!pasien dengan siapa komunikasi mungkin sulit. "asien itu diminta untuk menunjuk berbagai guratan ekspresi berkisar antara $ajah dengan senyuman (tidak ada nyeri) kepada satu nya sangat yang tak bahagia bah$a menyatakan nyeri yang terburuk yang mungkin. E*S itu adalah suatu garis mendatar '<!%m memberi label Atidak ada nyeriA sependapat akhir dan Anyeri yang dapat dibayangkan paling burukA di yang lain berakhir. "asien itu diminta untuk tanda di garis di mana ini intensitas rasa sakit tersebut berada. :arak dari Atidak ada nyeriA kepada tanda pasien itu sesuai nomornya Juantitates rasa sakit tersebut. E*S itu adalah suatu yang sederhana, efisien, dan metoda yang mengganggu se%ara minimal bah$a menghubungkan baik!baik dengan metoda!metoda yang dapat diper%aya yang lain. C"S itu adalah suatu daftar nama dari gejala!gejala menguraikan kata!kata. idak seperti metoda! metoda penilaian6beban maksimum nyeri yang lain bah$a mengasumsikan nyeri adalah unidimensional dan menguraikan intensitas tetapi bukan mutu, C"S men%oba untuk menggambarkan rasa sakit tersebut dalam tiga dimensi yang utama0 (') sensory)dis%riminati#e (no%i%epti#e jalan ke%il), (1) moti#ational)affe%ti#e (reti%ular dan struktur!struktur limbi%), dan (8) %ogniti#e)e#aluati#e (korteks otak besar). Itu berisi 1< himpunan dari kata! kata yang deskriptif yang yang dibagi menjadi empat kelompok yang utama0 (') '< yang berhubungan dengan perasaan, (1) ; yang afektif, (8) ' yang e#aluatif, dan (9) 9 berma%am!ma%am. "asien memilih yang di!set yang

meminta kepada(berlaku bagi nyeri nya, dan melingkar kata!kata pada setiap himpunan terbaik itu menguraikan rasa sakit tersebut. 3ata!kata pada setiap kelas diberi kelompok menurut kekejaman nyeri. Suatu indeks penilaian6beban maksimum nyeri berasal didasarkan pada kata!kata di6terpilihB s%ore!s%ore boleh juga dianalisa pada setiap dimensi (berhubungan dengan perasaan, afektif, e#aluatif, dan berma%am!ma%am). C"S itu adalah dapat diper%aya dan dapat diselesaikan dalam ;)'; min. &ebih penting lagi, pilihan dari kata!kata yang deskriptif bah$a menandai rasa sakit tersebut berhubungan dengan sindrom!sindrom nyeri dan seperti itu dapat diagnosti%ally bermanfaat. Sayangnya, tingkat tingginya dari ketertarikan dan gangguan psikologis dapat mengaburkan kapasitas bersifat membedakan C"S itu. 5#aluasi "sikologis 5#aluasi psikologis adalah e#aluasi paling medis kapan pun bermanfaat gagal untuk mengungkapkan satu yang nyata menyebabkan karena nyeri, atau ketika intensitas nyeri tidak sebanding kepada penyakit atau luka. :enis!jenis ini bantuan e#aluasi!e#aluasi menggambarkan peran dari faktor!faktor tingkah laku atau psikologis. est!test paling umum digunakan adalah Cinnesota Cultiphasi% "ersonality In#entory (CC"I) dan /e%k -epression In#entory. CC"I terdiri dari suatu ;((!item true)false daftar pertanyaanB daftar tilik bah$a men%oba untuk menggambarkan kepribadian pasien itu di '< timbangan klinis. iga timbangan kebenaran berfungsi untuk mengidentifikasi pasien!pasien dengan sengajaB seksama berusaha untuk bersembunyiTmenyembunyikan %iri!%iri atau mengubah hasil!hasil. Itu yang harus perbedaan!perbedaan budaya yang di%atat bah$a dapat mempengaruhi s%ore!s%ore. &ebih dari itu, ujian adalah panjang dan beberapa pasien menemukan pertanyaan!pertanyaan nya menghina. CC"I itu digunakan terutama untuk mengkonfirmasikan %itraan klinis sekitar peran dari faktor keji$eanB itu tidak bisa dapat diper%aya membedakan antara AorganikA dan AfungsionalA nyeri. ekanan adalah sangat umum di dalam pasien!pasien dengan nyeri yang kronis. Itu sering sulit untuk menentukan sumbangan tekanan kepada nyeri berhubungan dengan nyeri. /e%k -epression In#entory itu adalah suatu test yang bermanfaat untuk mengidentifikasi pasien!pasien dengan tekanan yang utama. /eberapa test!test telah dikembangkan untuk menilai pembatasan!pembatasan atau perusakan6pelemahan fungsional (%a%at). Ini termasuk Cultidimensional "ain In#entory (C"I), ?ut%omes Sur#ey medis 8(!Item Rormat .ingkas (SR!8(), Nyeri -isability IndeG ("-I), dan ?s$estry -isability Suestionnaire. est!test ini kekurangan timbangan kebenaran dan sebagian besar men%erminkan persepsi pasien %a%at. 3eka%auan!keka%auan se%ara emosional biasanya dihubungkan dengan keluhan!keluhan dari nyeri yang kronis, dan nyeri kronis sering kali mengakibatkan berma%am!ma%am derajat tingkat dari kesusahan psikologis. "enentuan Pdi6yang6ttgQ mana datang pertama sering sulit. -i dalam yang manapun kasus, kedua!duanya rasa sakit tersebut dan kesusahan se%ara emosional perlu untuk diperlakukan. abel '2)U keka%auan!keka%auan daftar yang se%ara emosional di mana pera$atan harus terutama mengarahkan di keka%auan se%ara emosional. Ta)$e 18*9. Emotio"a$ a"# Re$ate# Di or#er 8ommo"$y A o'iate# 7it+ 8+ro"i' Pai".

Di or#er SomatiDation disorder

Brie, De 'riptio" "hysi%al symptoms of a medi%al %ondition that %annot be eGplained, resulting in in#oluntary distress and physi%al impairment.

,on#ersion disorder Symptoms of #oluntary motor or sensory defi%its that suggest a medi%al %onditionB symptoms %annot be medi%ally eGplained but are asso%iated $ith psy%hologi%al fa%tors and are not intentionally feigned. 4ypo%hondriasis Calingering Substan%e!related disorders "rolonged (L ( months) preo%%upation $ith the fear of ha#ing a serious illness despite adeJuate medi%al e#aluation and reassuran%e. Intentional produ%tion of physi%al or psy%hologi%al symptoms that is moti#ated by eGternal in%enti#es (eg, a#oiding $ork or finan%ial %ompensation). 4abitual misuse of pres%ribed or illi%it substan%es that often pre%edes and dri#es %omplaints of pain and drug!seeking beha#ior.

Pem)e$a3ara" E$ektromio2ra,i & :a"tara" Sara, Studi!studi 5lektromiografi dan hantaran saraf, komplemen yang satu sama lain, bersifat bermanfaat karena menetapkan hasil diagnosa dari sindrom!sindrom penjeratan, radi%ular sindrom!sindrom, neural trauma, dan polyneuropathies. Cereka dapat sering kali membedakan antara keka%auan!keka%auan miogen dan neurogen. "ola!pola dari kelainan!kelainan dapat melokalisir suatu luka kepada jaringan saraf dalam tulang punggung, akar saraf, pembuluh darah Potot6dahan6anggotaQ, atau syaraf sekeliling. Sebagai tambahan, mereka boleh juga adalah bermanfaat di dalam tidak termasuk Ayang organikA keka%auan!keka%auan ketika nyeri yang psy%hogeni% atau a Ayang fungsionalA sindrom di%urigai. 5lektromiografi mempekerjakan ele%troda!ele%troda jarum untuk merekam potensi!potensi di dalam otot!otot yang indi#idu. "otensi!potensi otot direkam pertama selagi otot adalah di istirahat dan lalu seperti(ketika pasien itu diminta untuk gerakan otot. Sugestifnya penemuan tidak biasa dener#ation termasuk potensi!potensi penyisipan gigih, kehadiran dari ombak hal positif tajam6jelas, fibrillary akti#itas, atau fas%i%ulation potensial. Suatu potensial aksi unit motor yang triphasi% adalah normalnya dilihat sebagai pasien dengan sukarela menggerakkan otot. 3elainan!kelainan di dalam hasil otot!otot berubah di dalam amplitudo dan jangka $aktu seperti juga potensial aksi yang polyphasi%. Studi!studi hantaran saraf sekeliling mempekerjakan supramaGimal rangsangan!rangsangan motor atau men%ampur sensorimotor syaraf, sedangkan potensi!potensi otot direkam (di) atas otot yang sesuai. 7aktu antara serangan dari rangsangan dan serangan dari otot potensial (laten%y) adalah suatu pengukuran dari serabut!serabut motor pelaksanaan yang paling %epat di dalam syaraf. *mplitudo dari potensi yang direkam menandai (adanya) banyaknya unit!unit motor fungsional, sedangkan jangka $aktu nya men%erminkan %akupan per%epatan! per%epatan kepemimpinan di dalam syaraf. "er%epatan kepemimpinan dapat diperoleh oleh penstimulasi syaraf dari dua poin!poin dan membandingkan laten%ies. 3etika suatu saraf indera yang murni die#aluasi, syaraf itu dirangsang selagi potensial aksi direkam yang manapun se%ara mendekat atau se%ara distal (kepemimpinan antidromi%). Studi!studi hantaran saraf membedakan antara mononeuropathies (karena trauma, tekanan, atau penjeratan) dan polyneuropathies. Iang belakangan termasuk keka%auan!keka%auan sistemik bah$a boleh menghasilkan kelainan!kelainan yang bersifat a%ak atau simetris dan tersebar luas (mononeuropathy multipleks). &ebih dari itu, polyneuropathy itu bisa karena kerugian aGonal, demyelination, atau kedua!duanya. -emyelination penyakit saraf melambat hantaran saraf, potensial aksi pen%ar, dan memperpanjang laten%ies. -i dalam kontras, aGonal penyakit saraf berkurang amplitudo potensial aksi dengan pemeliharaan per%epatan!per%epatan hantaran saraf. /era%un, menerima $arisan, traumatis, dan penyakit!penyakit is%hemi% pada umumnya menyebabkan aGonal kerugian, sedangkan sebagian orang menerima $arisan dan kebanyakan penyakit autoimun menyebabkan demyelination. "enyakit saraf penyakit gula sering menyajikan dengan penemuan yang di%ampur kedua!duanya kerugian aGonal dan demyelination. Dia2"o tik & Pe"2o)ata" B$oka#e Neura$ Neural blokade dengan anestetik lokal dapat bermanfaat di dalam menggambarkan mekanisme! mekanisme nyeri, hanya, lebih penting lagi, itu memainkan suatu peran yang utama di dalam manajemen pasien! pasien dengan akut atau nyeri kronis. "eran dari sistim yang simpatik dan jalan ke%il nya dapat die#aluasi. "emulih sakit yang mengikuti blokade neural diagnostik sering kali memba$a keterlibatan!keterlibatan pertanda6indikasi6peramalan yang baik untuk suatu rangkaian yang mengobati dari blok!blok. Ceski kegunaan blokade neural diferensial di dalam membedakan antara mekanisme!mekanisme simpatik dan yang somatik bisa diragukan, ini teknik dapat mengidentifikasi pasien!pasien mempertunjukkan suatu respon plasebo dan mereka yang mempunyai mekanisme!mekanisme yang psy%hogeni%. -i dalam pasien!pasien yang terpilih, ApermanenA neural blokade bisa yang sesuai. 3emanjuran dari blokade neural adalah kiranya karena gangguan akti#itas aferen no%i%epti#e. Ini adalah sebagai tambahan terhadap, atau di dalam kombinasi dengan, blokade dari aferen dan efferent anggota6otot akti#itas refleks tidak biasa (simpatik dan otot rangka skeletin). "embebasanTlukisan timbul rasa sakit tersebut sering hidup lebih lama jangka $aktu pharmakologis yang dikenal agen yang dipekerjakan pada jam (atau kadang!kadang minggu!minggu). "emilihan jenis dari blok bergantung pada lokasi nyeri, mekanisme nya yang yang dikira, dan ketrampilan!ketrampilan dari Pperlakukan6 traktirQ dokter. *nestetik lokal bisa diterapkan di tempat itu (penyusupan6perembesan), atau pada suatu syaraf yang sekeliling, pembuluh darah somatik, ganglia simpatik, atau akar saraf. Itu dapat diterapkan terpusat di dalam neuraGis. ulang belakang dan epidural anesthesias digambarkan di /ab '(B blok saraf somatik, yang biasanya digunakan untuk pera$atan, digambarkan di /ab 'U.

B$ok;)$ok Somatik /lok Saraf rigeminal Indikasi-indikasi 3edua indikasi!indikasi pokok adalah trigeminal sakit saraf dan kanker keras kepala nyeri dalam muka. ergantung pada lokasi dari nyeri, blok!blok ini bisa dilaksanakan di pusat saraf gasserian itu diri sendiri, salah satu PdariQ di#isi!di#isi yang utama (berkenaan dengan mata, rahang, atau mandibula), atau satu %abang mereka yang lebih ke%il. Anatomi *kar ke%il dari saraf kranium E bangun dari batang otak dan gabungan satu sama lain untuk membentuk suatu bulan sabit membentuk berhubungan dengan perasaan (gasserian) pusat saraf di dalam gua Ce%kel. 3ebanyakan dari pusat saraf itu dihiasi dengan suatu lengan baju dural. 3e tiga bagian!bagian saraf %abang tiga bangun dari ganglia dan pergi tengkorak se%ara terpisah. -i#isi yang berkenaan dengan mata masuk garis edar melalui %elah atasan orbital. -i#isi rahang pergi tengkorak #ia foramen rotundum itu untuk masuk fosa pterygopalatine, di mana itu membagi dalam berbagai %abang nya. Saraf mandibula pergi melalui foramen o#ale, setelah yang yang membagi dalam satu batang6belalai yang di depan, yang sebagian besar motor kepada otot!otot kunyahan, dan suatu batang6belalai pantat, yang lebih lanjut bagi dalam berbagai %abang yang berhubungan dengan perasaan (>ambar '2)(*).

.am)ar 18*5.

rigeminal ner#e blo%ks.

rigeminal ner#e blo%ks.

eknik /lok "usat Saraf >asserian Untuk melakukan prosedur ini (>ambar '2)(/), bimbingan radiografis adalah $ajib. Satu pendekatan anterolateral adalah paling umum dipekerjakan. Satu 2to '<!%m 11!gauge jarum disisipkan kira!kira 8 %m %abang samping kepada penjuru6sudut dari mulut di tingkat molar kedua bagian atasB itu dikedepankan posteromedially dan menyudut se%ara atasan bah$a jarum seperti dibariskan dengan murid di dalam pesa$at yang di depan dan dengan busur Digomatik yang pertengahan di dalam pesa$at yang %abang samping. anpa memasuki mulut, jarum itu perlu le$at antara %abang mandibula dan maksila, dan %abang samping kepada proses pterygoid untuk masuk tengkorak melalui foramen o#ale. Setelah suatu %ita!%ita yang negatif untuk Dalir serebrospina dan darah, 1 m& dari yang anestheti% adalah disuntik. /lokade dari Syaraf Iang /erkenaan -engan Cata dan ,abang Nya

-i dalam prosedur ini, untuk menghindari keratitis, di#isi yang berkenaan dengan mata sendirinya adalah tidak dihalangi, maka hanya %abang yang supraopti% diren%anakan kebanyakan kasus!kasus (>ambar '2)(,). Syaraf itu dengan mudah ditempatkan dan yang dihalangi dengan 1 m& dari anestetik lokal di bentuk yang supraopti%, yang ditempatkan di punggung bukit6bubungan yang supraopti% di atas murid. ,abang supratro%hlear dapat juga dihalangi dengan ' m& dari anestetik lokal di atasan di tengah!tengah sudut punggung bukit6bubungan yang orbital. /lokade dari Syaraf .ahang dan ,abang Nya -engan mulut pasien itu sedikit dibuka, satu 2to '<!%m 11!gauge jarum disisipkan antara busur Digomatik dan bentuk dari rahang (ba$ah) (>ambar '2)(-). Setelah kontak dengan plat pterygoid yang %abang samping (pada tentang kedalaman 9!%m), jarum itu adalah se%ara parsial menarik mundur dan menyudut sedikit se%ara atasan dan se%ara anterior untuk beralih menjadi fosa pterygopalatine. *nestheti% (9)( m&) disuntik ketika parestesia! parestesia ditimbulkan. 3eduanya syaraf rahang dan ganglia pterygopalatine bersifat anesthetiDed oleh teknik ini. "terygopalatine (sphenopalatine) pusat saraf (dan kegelisahan ethmoid di depan) dapat transmu%osally anesthetiDed dengan diterapkan anestheti% pokok!pokok melalui hidungB beberapa kapas appli%ators merendam dengan anestetik lokal (obat bius kokain atau lido%aine) disisipkan sepanjang dinding yang di tengah!tengah dari rongga hidung ke dalam area sphenopalatine beristirahat. ,abang yang infraorbit le$at melalui foramen yang infraorbit, di mana itu dapat dihalangi dengan 1 m& dari yang anestheti%. Roramen ini adalah kira!kira ' %m di ba$ah garis edar dan biasanya ditempatkan dengan suatu jarum menyisipkan sekitar 1 %m %abang samping kepada ala yang nasal dan mengarahkan se%ara atasan, se%ara pantat, dan sedikit se%ara menyamping. /lokade dari Saraf Candibula dan ,abang Nya "rosedur ini dikerjakan dengan mulut pasien itu sedikit dibuka (>ambar '2)(5). Satu 2to '<!%m 11!gauge jarum disisipkan antara busur Digomatik dan bentuk mandibula. Setelah kontak dengan plat pterygoid yang %abang samping, jarum itu adalah se%ara parsial menarik mundur dan menyudut sedikit se%ara atasan dan se%ara pantat terhadap telinga. *nestheti% (9)( m&) disuntik ketika parestesia!parestesia ditimbulkan. ,abang mandibula lebih rendah dan berkenaan dengan lidah dari saraf mandibula itu bisa dihalangi intraorally pemanfaatan suatu '<!%m 11!gauge jarum (>ambar '2)(R). "asien itu diminta untuk membuka mulut se%ara maksimal dan bentuk koronoid adalah palpated dengan jari telunjuk tangan yang tidak mata!mata. :arum itu kemudian adalah memperkenalkan di tingkatan yang sama (kira!kira ' %m di atas permukaan dari molar yang terakhir), di tengah!tengah kepada jari tetapi %abang samping kepada pterygomandibular pli%ae (PkaliQ lipatan). Itu dikedepankan se%ara pantat ';)1 %m sepanjang sisi yang di tengah!tengah dari %abang mandibula, menghubungi tulang. 3eduanya kegelisahan biasanya dihalangi sebagai kelanjutan suntikan dari 1)8 m& dari anestetik lokal. /agian terminal syaraf rongga gigi lebih rendah bisa dihalangi karena mun%ul dari foramen mentum di rahang (ba$ah) yang pertengahan haruslah di ba$ah sudut mulut. *nestetik lokal (1 m&) disuntik ketika parestesia! parestesia ditimbulkan atau jarum itu dirasakan untuk masuk foramen. 3esulitan!kesulitan 3esulitan!kesulitan suatu blok pusat saraf gasserian termasuk suntikan intra#askular kebetulan, subara%hnoid suntikan, erompet6tandukHs sindrom, dan blok motor dari otot!otot kunyahan. "otensi untuk hemorrhage yang serius adalah terbesar untuk blokade untuk syaraf rahang. Syaraf yang fasial bisa tanpa disengaja dihalangi selama blokade dari di#isi mandibula. /lok Syaraf Rasial Indikasi!indikasi /lokade dari syaraf yang fasial adalah adakalanya ditandai untuk membebaskan singkatan spastik otot!otot yang fasial dan untuk memperlakukan Doster herpes mempengaruhi syaraf ini. "rosedur ini adalah juga digunakan selama pera$atan mata yang tertentu (lihat /ab 82).

*natomi Syaraf yang fasial pergi tengkorak melalui foramen stylomastoid, di mana itu dapat dihalangi. Suatu komponen berhubungan dengan perasaan ke%il sediakan sensasi khusus (indra ke%ap) kepada anterior dua pertiga dari lidah dan sensasi umum kepada gendang pendengar, saluran telinga luar, langit!langit lunak, dan bagian dari hulu kerongkongan. eknik itik suntikan hanyalah anterior kepada proses tulang karang, di ba$ah saluran telinga luar, dan di titik tengah dari %abang mandibula (lihat /ab 82). Syaraf itu adalah kira!kira ')1 %m menPdalam dan dihalangi dengan 1)8 m& dari anestetik lokal, haruslah di ba$ah proses stylomastoid. 3esulitan!kesulitan :ika jarum itu disisipkan terlalu sangat masa lampau tingkat tulang kristal menugu, yang glosofaring dan #agal kegelisahan boleh juga dihalangi. ,ita!%ita saksama adalah perlu oleh karena dekatnya syaraf yang fasial kepada arteri karotiHl dan pembuluh balik leher yang internal. /lok >losofaring Indikasi!indikasi /lok saraf glosofaring bisa digunakan untuk pasien!pasien dengan nyeri karena pertumbuhan!pertumbuhan yang menular di dasar dari lidah, katup napas, dan palatine amandel!amandel. Itu dapat juga digunakan untuk men%iri sakit saraf glosofaring dari sakit saraf trigeminal dan genikulat. *natomi Syaraf pergi dari tengkorak #ia foramen berhubungan leher di tengah!tengah kepada proses kristal menugu dan kursus!kursus anteromedially untuk menyediakan ketiganya pantat dari lidah, otot!otot berkenaan rongga tenggorokan, dan mukosa. Eagus dan saraf aksesori tulang belakang juga pergi tengkorak #ia foramen berhubungan leher dan turun di samping6sepanjang saraf glosofaringB arteri karotiHl dan pembuluh balik leher internal lekat dihubungkan struktur!struktur. eknik /lok itu dilaksanakan dengan 1 m& dari yang anestheti% menggunakan suatu ;!%m 11!gauge menggoda6menjahit disisipkan hanya yang datang kemudian penjuru6sudut dari rahang (ba$ah) (>ambar '2)U). Syaraf itu adalah kira!kira 8)9 %m menPdalamB penggunaan dari suatu perangsang syaraf memudahkan penempatan benar dari jarum. Satu pendekatan alternatif adalah dari suatu titik di tengah jalan antara proses tulang karang dan penjuru6sudut dari rahang (ba$ah) dan (di) atas proses kristal menuguB syaraf itu ditempatkan hanya anterior kepada proses kristal menugu.

.am)ar 18*9.

>lossopharyngeal ner#e blo%k.

3esulitan!kesulitan 3esulitan!kesulitan termasuk dysphagia dan #agal blokade menghasilkan kelumpuhan pita suara ipsilateral dan kontraksi %epat jantung. /lok dari saraf aksesori dan kegelisahan hipoglosal menyebabkan kelumpuhan ipsilateral dari otot trapeDius dan lidah, berturut!turut. ,ita!%ita saksama adalah perlu men%egah suntikan intra#askular. ?%%ipital /lok Syaraf Indikasi!indikasi ?%%ipital blok syaraf adalah diagnosti%ally dan therapeuti%ally bermanfaat di dalam pasien!pasien dengan sakit kepala o%%ipital dan sakit saraf. *natomi Semakin besar o%%ipital syaraf berasal dari rami utama di belakang dari saraf tulang punggung ,1 dan ,8, sedangkan syaraf o%%ipital yang lebih sedikit bangun dari rami yang mengenai sirip perut dari akar yang sama. eknik Semakin besar o%%ipital syaraf dihalangi dengan ; m& dari kira!kira yang anestheti% 8 %m %abang samping kepada keunggulan o%%ipital di tingkat garis nu%hal yang superior (>ambar '2)2)B syaraf itu hanyalah di tengah! tengah kepada nadi6jalan utama o%%ipital, yang sering gamblang. Syaraf o%%ipital yang lebih sedikit dihalangi dengan lagi 1)8 m& dari disuntik yang anestheti% 1)8 %m lebih se%ara menyamping sepanjang punggung bukit6bubungan nu%hal. .am)ar 18*8.

?%%ipital ner#e blo%ks.

3esulitan!kesulitan :arang, suntikan!suntikan intra#askular boleh terjadi. /lok Syaraf Rrenik Indikasi!indikasi /lokade dari syaraf yang frenik boleh adakalanya menyediakan pembebasanTlukisan timbul untuk nyeri timbul dari bagian yang pusat sekat rongga. Itu dapat juga bermanfaat di dalam pasien!pasien dengan %egukan!%egukan yang keras kepala (singultation). *natomi Syaraf yang frenik bangun dari akar saraf ,8),; di perbatasan %abang samping dari otot s%alenus yang di depan. eknik Syaraf itu dihalangi pada suatu titik 8 %m di atas tulang selangka, hanya %abang samping kepada perbatasan pantat dari sterno%leidomastoid, dan di atas otot!otot sisi tak sama yang di depan. solusi *nestheti% (;)'< m&) disuntik. 3esulitan!kesulitan Sebagai tambahan terhadap suntikan intra#askular yang serius, kompromi berkenaan dengan paru!paru boleh terjadi di dalam pasien!pasien dengan ada sebelumnya penyakit paru!paru atau luka. /lok syaraf frenik dari dua belah pihak bersama harus tidak pernah ada dilaksanakan. Supras%apular /lok Syaraf

Indikasi!indikasi /lok ini adalah bermanfaat karena kondisi!kondisi menyakitkan timbul dari bahu (paling umum radang sendi dan bursitis). *natomi Syaraf supras%apular adalah saraf indera yang utama dari sambungan bahu. Itu bangun dari pembuluh darah yang berkenaan dengan lengan (,9),() dan le$at (di) atas perbatasan yang bagian atas dari tulang belikat di dalam bentuk supras%apular untuk masuk fosa supras%apular. eknik Syaraf itu dihalangi dengan ; m& dari solusi yang anestheti% di bentuk supraspinal, yang ditempatkan di simpangan yang %abang samping dan ketiganya pertengahan dari atasan meng tulang belikat perbatasan (>ambar '2)=). "enempatan benar dari jarum itu ditentukan oleh parestesia, atau pemakaian suatu perangsang syaraf. .am)ar 18*<.

Supras%apular ner#e blo%k.

3esulitan!kesulitan "neumotoraks adalah mungkin jika jarum itu dikedepankan terlalu jauh se%ara anterior. 3elumpuhan dari otot! otot supraspinatus dan infraspina dapat menyusahkan. /lok Syaraf "ara#ertebral ,er#i%al (/hb.-g. engkuk) Indikasi!indikasi

/lokade para#ertebral selektif di tingkatan %er#i%al (bhb.dg.tengkuk) dapat diagnosti%ally dan therapeuti%ally bermanfaat untuk pasien!pasien kanker dengan permulaan nyeri dari tulang belakang %er#i%al (bhb.dg.tengkuk) atau bahu. *natomi Saraf tulang punggung yang %er#i%al (bhb.dg.tengkuk) tiduran alur dari proses garis melintang dari tingkatan! tingkatan mereka yang tulang punggung masing!masing. "roses!proses garis melintang dapat palpated di dalam kebanyakan orang!orang. ,atat bah$a berla$anan dengan yang berkenaan dengan dada dan saraf tulang punggung pinggang, saraf tulang punggung %er#i%al (bhb.dg.tengkuk) pergi di atas tingkatan!tingkatan mereka yang tulang punggung masing!masing (lihat /ab '(). eknik "endekatan yang %abang samping adalah paling umum digunakan untuk menghalangi ,1),U (>ambar '2)'<). "asien diminta untuk merasa pintar kepada sisi kebalikannya mereka selagi di suatu posisi duduk. Satu baris kemudian adalah menggambar6menarik antara proses tulang karang dan bonggot ,hassaigna% itu (bonggot dari proses garis melintang ,(). Satu rangkaian suntikan!suntikan 1!m& dibuat dengan suatu ;!%m 11!gauge menggoda6menjahit sepanjang suatu garis sejajar yang kedua <; %m yang datang kemudian garis yang pertama. 3arena proses garis melintang dari ,1 adalah biasanya sulit untuk merabl, suntikan untuk tingkatan ini ditempatkan '; %m di ba$ah proses tulang karang. "roses!proses garis melintang yang lain biasanya interspa%ed '; %m terpisah dan adalah 1;)8 %m menPdalam. Rluoros%opy adalah bermanfaat di dalam mengidentifikasi tingkatan!tingkatan tulang punggung selama blok!blok yang diagnostik. .am)ar 18*1=.

,er#i%al para#ertebral ner#e blo%k.

3esulitan!kesulitan Iang intratekal yang tak disengaja, subdural, atau epidural anesthesia pada tingkatan ini dengan %epat menyebabkan kelumpuhan dan tekanan darah rendah berhubung pernapasan. Suntikan bahkan #olume!#olume

ke%il dari anestetik lokal ke dalam nadi6jalan utama yang tulang punggung menyebabkan keadaan pingsan dan perampasan!perampasan. 3esulitan!kesulitan lain termasuk sindrom 4orner, seperti juga blokade dari kegelisahan frenik dan pangkal tenggorokan kumat. /lok Syaraf "ara#ertebral Iang /erkenaan -engan -ada Indikasi!indikasi idak seperti satu blok syaraf yang antara tulang!tulang iga, suatu syaraf para#ertebral yang berkenaan dengan dada menghalangi anesthetiDes kedua!duanya rami yang mengenai sirip perut dan di belakang dari saraf tulang punggung (lihat /ab 'U). Caka adalah bermanfaat di dalam pasien!pasien dengan permulaan nyeri dari tulang belakang yang berkenaan dengan dada, sangkar yang berkenaan dengan dada, atau dinding abdominal, termasuk tekanan mematahkan, tulang rusuk mendekat mematahkan, dan Doster herpes akut. eknik ini yang harus digunakan untuk blokade dari segmen toraks yang bagian atas, karena tulang belikat menghalangi teknik yang antara tulang!tulang iga pada tingkatan!tingkatan ini. *natomi Casing!masing akar saraf yang berkenaan dengan dada pergi dari saluran tulang punggung hanya lebih rendah dari garis melintang memproses segmen tentangnya tulang belakang sesuai. eknik /lok ini bisa dilaksanakan dengan pasien Pmudah mendapatB tertiarapQ atau di dalam posisi yang %abang samping. Suatu ;to 2!%m 11!gauge jarum tulang belakang dengan satu penanda yang dapat disetel (embun6manik!manik atau penyumhat karet) digunakan. -engan teknik yang klasik, jarum itu disisipkan 9); %m %abang samping kepada midline di proses spinous dari tingkatan di atas. :arum itu mengarahkan se%ara anterior dan se%ara di tengah!tengah menggunakan suatu 9;M pan%ing dengan midsagittal naik pesa$at terbang, dan mengedepan sampai itu menghubungi proses garis melintang dari tingkatan yang diinginkan. :arum itu kemudian adalah se%ara parsial menarik mundur dan mengalihkan jurusan untuk le$at hanya di ba$ah proses garis melintang. "enanda yang dapat disetel di jarum itu digunakan untuk menandai kedalaman proses spinousB ketika jarum itu adalah sesudah itu menarik mundur dan mengalihkan jurusan, itu harus tidak dikedepankan lebih dari (sekedar) 1 %m di luar tanda ini. Se%ara normal, ; m& dari anestetik lokal adalah yang disuntik pada masing! masing mengukur. Satu teknik alternatif bah$a boleh berkurang resiko dari pneumotoraks menggunakan suatu titik penyisipan lebih di tengah!tengah dan hilangnya teknik pembalasan sangat serupa dengan epidural anesthesia (lihat /ab 'U). :arum itu disisipkan di suatu bidang bakpanah '; %m %abang samping kepada midline di tingkat spinous memproses di atas, dan itu dikedepankan sampai itu menghubungi rusuk tegak dari lamina dari tingkatan untuk dihalangi. Itu kemudian adalah menarik mundur pada suatu posisi sub%utaneous dan menyisipkan kembali <; %m lebih se%ara menyamping hanya masih di dalam suatu bidang bakpanahB seperti jarum itu dikedepankan, itu melibatkan ikatan sendi %ostotrans#erse yang superior, hanya %abang samping kepada lamina dan lebih rendah dari proses garis melintang. "osisi yang benar bisa dikenali oleh hilangnya pembalasan kepada suntikan bersifat garam ketika jarum menembus ikatan sendi %ostotrans#erse. 3esulitan!kesulitan 3esulitan yang paling umum blok para#ertebral adalah pneumotoraksB yang lain termasuk subara%hnoid kebetulan, subdural, epidural, dan suntikan!suntikan intra#askular. /lokade dan tekanan darah rendah simpatik bisa diperoleh jika segmen!segmen yang ganda dihalangi atau suatu #olume yang besar disuntik sependapat tingkatan. Suatu gambar hasil sinar G dada6peti adalah $ajib setelah itu untuk mengesampingkan suatu pneumotoraks. "inggang "ara#ertebral /lok Saraf Somatik Indikasi!indikasi

"ara#ertebral menghalangi pada tingkatan ini adalah bermanfaat di dalam menge#aluasi nyeri karena keka%auan! keka%auan yang disertai tulang belakang pinggang atau saraf tulang punggung.

*natomi Saraf tulang punggung pinggang masuk kompartemen psoas se%epat mereka pergi melalui inter#ertebral foramina di ba$ah proses!proses garis melintang. 3ompartemen ini dibentuk oleh se%ara anterior fasia psoas, Juadratus lumborum se%ara pantat fasia, dan tubuh!tubuh yang tulang punggung se%ara di tengah!tengah. eknik "endekatan itu kepada saraf tulang punggung pinggang adalah sangat utama sama halnya untuk blokade para#ertebral yang berkenaan dengan dada (>ambar '2)''). Satu 2!%m 11!gauge jarum adalah biasanya digunakan. 3onfirmasi radiografis tingkatan yang benar adalah sangat menolong. Untuk blok!blok yang diagnostik, hanya 1 m& dari anestetik lokal adalah yang disuntik pada tiap orang tingkatan, karena #olume! #olume yang lebih besar menghalangi tingkatan lebih dari satu. &ima mililiter dari anestetik lokal adalah yang digunakan untuk blok!blok yang mengobati, namun juga bahkan #olume!#olume yang lebih besar (1; m&) di tingkat &8 dapat menghasilkan blokade simpatik dan somatik lengkap dari kegelisahan pinggang.

.am)ar 18*11.

&umbar para#ertebral ner#e blo%ks.

3esulitan!kesulitan 3esulitan!kesulitan terutama mereka yang subara%hnoid yang tak disengaja, subdural, atau epidural anesthesia.

,abang "inggang -i engah! engah @Segi Cenghalangi

Indikasi!indikasi /lok!blok ini boleh menetapkan sumbangan segi pinggang (Dygapophyseal) penyakit hubungkan di dalam sakit punggung. 3ortikosteroid!kortikosteroid biasanya disuntik dengan anestetik lokal ketika teknik intraarti%ular di6terpilih. *natomi Casing!masing sambungan segi adalah inner#ated oleh %abang yang di tengah!tengah dari di#isi pantat utama saraf tulang punggung di atas dan di ba$ah sambungan (>ambar '2)'1). :adiB -engan demikian, setiap sambungan disediakan oleh dua atau lebih saraf tulang punggung yang bersebelahan. Casing!masing persilangan %abang di tengah!tengah perbatasan yang bagian atas dari proses garis melintang yang lebih rendah yang berlari6menjalankan di suatu alur antara akar dari proses garis melintang dan proses arti%ular yang superior. .am)ar 18*1!.

&umbar medial bran%h ner#e and fa%et blo%ks. A: "osterior #ie$B B: 8<M obliJue posterior #ie$

eknik /lok!blok ini harus dilaksanakan di ba$ah bimbingan yang fluoros%opi% dengan pasien di suatu posisi yang Pmudah mendapatB tertiarapQ (>ambar '2)'1). Suatu 8<M pandangan pantat miring memudahkan pemberian gambar it sambungan!sambungan segi. Suatu (to 2!%m 11!gauge jarum disisipkan ;)( %m %abang samping kepada proses spinous dari tingkatan yang diinginkan dan mengarahkan se%ara di tengah!tengah terhadap perbatasan yang bagian atas dari akar dari proses garis melintangB ')'; m& dari anestetik lokal adalah yang disuntik untuk menghalangi %abang yang di tengah!tengah dari di#isi pantat saraf tulang punggung. Sebagai alternatif, kortikosteroid dengan atau tanpa anestetik lokal bisa se%ara langsung disuntik ke dalam sambungan. Cemposisikan pasien Pmudah mendapatB tertiarapQ dengan arah miring yang sedikit (dengan penempatan suatu bantal di ba$ah jambul anterior ilia% (ttg tulang usus) di sisi yang dipengaruhi) mudahkan identifikasi ruang(spasi yang hubungkan selama fluoros%opy. "enempatan benar dari jarum itu harus ditetapkan dengan menyuntik <; m& dari radio%ontrast sebelum suntikan anestetik lokal (1 m&). 3esulitan!kesulitan

Suntikan ke dalam suatu lengan baju dural mengakibatkan suatu blok subara%hnoid, sedangkan suntikan dekat akar saraf tulang punggung mengakibatkan berhubungan dengan perasaan dan blokade motor pada tingkatan itu. 3arena sambungan se%ara normal mempunyai suatu ')1 #olume m&, suntikan!suntikan lebih besar dapat menyebabkan pe%ahan dari kapsule yang hubungkan. rans!Sa%ral /lok Syaraf Indikasi!indikasi eknik ini adalah bermanfaat di dalam hasil diagnosa dan pera$atan dari yang panggul dan perineal nyeri. /lokade dari akar S' tulang belakang dapat membantu menggambarkan peran nya di dalam sakit punggung. *natomi &ima saraf tulang punggung tulang kemudi yang dipasangkan dan satu pasang kegelisahan %o%%ygeal turun di dalam saluran yang tulang kemudi, membentuk kelompok saraf spinal,. Casing!masing syaraf lalu berjalan sepanjang foramen inter#ertebral nya yang masing!masing. kegelisahan S; dan %o%%ygeal pergi melalui ompong yang tulang kemudi. eknik Sementara pasien itu adalah Pmudah mendapatB tertiarapQ, foramina yang tulang kemudi dikaitkan dengan suatu jarum sepanjang satu baris menggambar6menarik '; %m di tengah!tengah kepada tulang belakang pantat ilia% (ttg tulang usus) superior dan '; %m %abang samping kepada tanduk tulang kemudi ipsilateral (>ambar '2)'8). *n%angan benar memerlukan masuknya jarum ke dalam foramen pantat tulang kemudi dan biasanya menghasilkan parestesia!parestesia. akar saraf S' adalah biasanya '; %m di atas tingkat tulang belakang pantat ilia% (ttg tulang usus) superior sepanjang garis khayal ini. -ua mililiter dari anestetik lokal adalah yang disuntik karena blok!blok yang diagnostik dan ; m& digunakan untuk blok!blok yang mengobati. /lokade dari kegelisahan S; dan %o%%ygeal dapat ter%apai oleh suntikan di ompong tulang kemudi (lihat /ab 'U). .am)ar 18*1/.

rans!sa%ral ner#e blo%k.

3esulitan!kesulitan 3esulitan!kesulitan bersifat jarang tetapi termasuk syaraf rusak dan suntikan intra#askular. Pu#e"#a$ B$ok Syara, Indikasi!indikasi "udendal blok syaraf adalah bermanfaat di dalam menge#aluasi pasien!pasien dengan nyeri perineal. *natomi Syaraf pudendal bangun dari S1)S9 dan kursus!kursus antara sa%rospinous dan ikatan sendi sa%rotuberous untuk menjangkau kerampang. eknik /lok ini adalah biasanya dilaksanakan transperineally di dalam posisi lithotomy (>ambar '2)'9). Suntikan dari ;)'< m& dari yang anestheti% adalah per%utaneously yang dilaksanakan hanya yang datang kemudian tulang belakang is%hial di pemasangan dari ikatan sendi sa%rospinous. ulang belakang is%hial dapat transre%tally atau trans#aginally palpated. Suatu pemandu yang khusus adalah pada umumnya digunakan untuk suatu pendekatan trans#aginal (lihat /ab 98). .am)ar 18*11.

"udendal ner#e blo%k.

3esulitan!kesulitan Suntikan /lokade dan intra#askular pangkal paha yang tak disengaja bersifat kesulitan!kesulitan umum. B$ok;)$ok Simpatik /lokade simpatik dapat ter%apai oleh berma%am teknik!teknik termasuk subara%hnoid, epidural, seperti juga para#ertebral menghalangi. Sayangnya, pendekatan ini biasanya menghalangi kedua!duanya serabut!serabut simpatik dan yang somatik. "ermasalahan dengan diferensial tulang belakang dan epidural teknik!teknik dibahas di ba$ah. eknik!teknik yang berikut se%ara rin%i menghalangi serabut!serabut simpatik dan dapat digunakan untuk menggambarkan peran dari sistim yang simpatik di suatu nyeri pasien dan mungkin menyediakan pemulih

sakit jangka panjang. Indikasi!indikasi yang paling umum termasuk kekurangan giDi refleks simpatik, nyeri mendalam, sakit saraf herpeti% akut, nyeri postherpeti%, dan penyakit #askuler sekeliling. /lokade simpatik terisolasi pada suatu daerah ditandai oleh sensasi tak berubah somatik tetapi hilangnya nada yang simpatik seperti yang dibuktikan oleh aliran darah dan temperatur berkenaan dengan kulit yang ditingkatkan. est!test lain termasuk hilangnya konduktans kulit (sympathogal#ani%) dan respon keringat (ninhidrin, unsur kimia6kobalt biru, atau tajin menguji) mengikuti suatu stimulus yang menyakitkan. 8er6i'ot+ora'i' B$ok Indikasi!indikasi /lok ini sering digunakan di dalam pasien!pasien dengan kepala, leher, lengan tangan, dan nyeri dada6peti atas. Itu adalah biasanya dikenal sebagai suatu blok yang seperti bintang tetapi pada kenyataannya biasanya menghalangi atas yang berkenaan dengan dada seperti juga semua ganglia %er#i%al (bhb.dg.tengkuk). Suntikan #olume!#olume yang besar dari yang anestheti% (L'< m&) sering kali menghalangi hingga PmenujuQ ke ganglia ;. /lok!blok seperti bintang boleh juga digunakan untuk keka%auan!keka%auan yang #asospasti% dari ekstrimitas yang bagian atas. *natomi Iner#asi simpatik kepala, leher, dan kebanyakan dari lengan tangan itu berasal dari empat ganglia %er#i%al (bhb.dg.tengkuk)B yang paling besar adalah pusat saraf yang seperti bintang. Iang belakangan biasanya me$akiliB menunjukkan suatu peleburan ganglia yang berkenaan dengan dada pertama dan %er#i%al (bhb.dg.tengkuk) lebih rendah. /eberapa iner#asi yang simpatik lengan tangan ( ') seperti juga semua iner#asi bagian!bagian di dalam tubuh isi perut yang berkenaan dengan dada berasal dari lima ganglia atas yang berkenaan dengan dada. "enyediaan yang simpatik kepada lengan tangan dalam beberapa orang!orang boleh juga memulai dari kegelisahan 1) 8 #ia terpisahB jelas menurut anatomi (kegelisahan 3untD) bah$a ber6menggabung dengan ketinggian pembuluh darah yang berkenaan dengan lengan di dalam aGillaB kegelisahan ini bisa luput6kehilangan oleh suatu blok yang seperti bintang tetapi bukan satu blok aGillary. "okok suntikan adalah di tingkat yang seperti bintang, kepalsuan yang yang datang kemudian asal!muasal dari nadi6jalan utama yang tulang punggung dari arteri bahu, anterior ke longus %olli otot dan tulang rusuk yang pertama, anterolateral kepada fasia pre#ertebral, dan di tengah!tengah kepada otot!otot sisi tak sama. eknik eknik paratra%heal adalah paling umum digunakan (>ambar '2)';). -engan kepala pasien itu diperluas, suatu 9to ;!%m 11!gauge jarum disisipkan di tepi di tengah!tengah dari otot sterno%leidomastoid haruslah di ba$ah tingkat tulang ra$an krikoid di tingkat proses garis melintang dari ,( (bonggot ,hassaigna%) atau ,U (8); %m di atas tulang selangka). angan yang tidak mata!mata harus digunakan untuk menarik kembali otot bersama!sama dengan sarung pelindung karotid sebelum penyisipan jarum. :arum itu dikedepankan kepada proses garis melintang dan menarik mundur 1)8 juta sebelum suntikan. ,ita!%ita yang harus dilaksanakan dalam dua pesa$at sebelum suatu '!m& menguji dosis digunakan untuk mengeluarkan6meniadakan suntikan intra#askular yang tak disengaja (ke dalam yang tulang punggung atau nadi6jalan utama sub%la#ian) atau subara%hnoid suntikan ke dalam suatu lengan baju dural. Suatu jumlah keseluruhan dari '<)'; m& dari anestetik lokal bisa disuntik

. .am)ar 18*14.

Stellate blo%k.

"enempatan benar dari jarum itu adalah biasanya dengan segera diikuti oleh satu peningkatan di dalam temperatur kulit dari lengan tangan yang ipsilateral dan serangan dari sindrom 4orner. Iang belakangan terdiri dari ptosis ipsilateral, meiosis, enophthalmos, buntu nasal, dan anhidrosis dari leher dan muka. 3esulitan!kesulitan Sebagai tambahan terhadap intra#askular dan subara%hnoid suntikan, kesulitan!kesulitan lain termasuk hematoma, pneumotoraks, epidural anesthesia, blok pembuluh darah berkenaan dengan lengan, parau karena blokade dari syaraf pangkal tenggorokan kumat, dan, jarang, osteitis atau mediastinitis yang mengikuti esophageal kebo%oran. /lok rantai Simpatik Iang /erkenaan -engan -ada >anglia simpatik yang berkenaan dengan dada Pberada6dustaQ hanya %abang samping kepada tubuh!tubuh dan anterior yang tulang punggung kepada akar saraf tulang punggung, tetapi blok ini adalah se%ara umum tidak menggunakan oleh karena suatu resiko yang penting dari pneumotoraks. ,elia% /lok "embuluh -arah Indikasi!indikasi ,elia% blok ditandai di dalam pasien!pasien dengan nyeri timbul dari bagian!bagian di dalam tubuh isi perut yang abdominal, pertumbuhan!pertumbuhan terutama sekali menular abdominal. eknik biasanya juga menghalangi rantai pinggang simpatik. *natomi >anglia %elia% bertukar!tukar dalam jumlah (');), $ujud, dan posisi. Cereka se%ara umum %lustered di tingkat tubuh dari &', yang datang kemudian #ena %a#a pada sisi kanan, hanya %abang samping kepada batang nadi pada sisi kiri, dan yang datang kemudian pankreas. eknik "asien itu Pmudah mendapatB tertiarapQ yang ditempatkan dan suatu ';!%m 11!gauge jarum digunakan untuk menyemprot6menyuntik ';)1< m& dari anestetik lokal dari sisi yang ditinggalkan atau se%ara dari dua belah pihak (>ambar '2)'(). Rluoros%opi% atau , bimbingan dengan suntikan radio%ontrast meningkatkan tingkat sukses, mengurangi #olume diperlukan, dan berkurang timbulnya kesulitan!kesulitan. Casing!masing jarum disisipkan 8)2 %m dari midline di tepi yang lebih rendah dari proses spinous dari &'B itu dikedepankan di

ba$ah bimbingan yang radiografis terhadap midline, membuat satu kira!kira '<)9;M penjuru6sudut. :arum le$at di ba$ah tepi dari tulang rusuk yang ke duabelas dan harus diposisikan anterior kepada tubuh dari &' di dalam pandangan radiografis %abang samping dan dekat dengan midline yang terletak di atas tubuh tulang punggung sama di dalam pandangan anteroposterior. 3etika , digunakan, ujung jarum itu perlu yang datang untuk Pberada6dustaQ anterolateral kepada batang nadi pada suatu tingkatan antara %elia% dan nadi6jalan utama mesenteri% superior.

.am)ar 18*15.

,elia% pleGus blo%k.

3esulitan!kesulitan 3esulitan yang paling umum adalah postural tekanan darah rendah, yang sebagian besar karena blokade dari rantai pinggang simpatik. Suntikan intra#askular ke dalam #ena %a#a itu lebih mungkin untuk menghasilkan suatu reaksi sistematis yang parahB sulitB kerasB berat dibanding suntikan yang intraaorti% kebetulan. &ebih sedikit kesulitan!kesulitan yang umum lain termasuk pneumotoraks, retroperitoneal hemorrhage, luka kepada ginjal! ginjal atau pankreas, kelainan fungsi tubuh seksual, atau, jarang, paraplegia (karena luka dari suatu nadi6jalan utama pinggang dari *damkie$i%D). /lok Syaraf Splan%hni% Ceski serupa dengan blok pembuluh darah %elia%, teknik ini lebih disukai oleh beberapa %lini%ians karena itu adalah lebih sedikit mungkin untuk menghalangi rantai pinggang simpatik dan memerlukan lebih sedikit #olume yang anestheti%. iga kelompok kegelisahan yang splan%hni% (lebih besar, lebih sedikit, dan paling sedikit) bangun dari yang lebih rendah tujuh ganglia simpatik yang berkenaan dengan dada di masing!masing sisi dan turun di samping6sepanjang tubuh!tubuh yang tulang punggung untuk berkomunikasi dengan ganglia %elia%. :arum itu disisipkan ()U %m dari midline di pangkal dari '' spinous proses, dan mengedepan di ba$ah bimbingan yang fluoros%opi% kepada permukaan anterolateral dari '1. Sepuluh mililiter dari anestetik lokal

adalah yang disuntik di masing!masing sisi. :arum itu perlu memelihara kontak dengan tubuh yang tulang punggung terus menerus untuk menghindari suatu pneumotoraks. Sebagai tambahan terhadap pneumotoraks, kesulitan!kesulitan boleh termasuk tekanan darah rendah dan luka!luka mungkin kepada pembuluh balik aDigos pada sisi kanan atau pembuluh darah hemiaDygos dan duktus toraks pada sisi kiri. /lok "inggang Simpatik Indikasi!indikasi /lokade "inggang simpatik bisa ditandai karena kondisi!kondisi menyakitkan yang disertai tulang panggul atau ekstrimitas!ekstrimitas yang lebih rendah, dan mungkin dalam beberapa pasien!pasien dengan penyakit #askuler sekeliling. *natomi .antai "inggang simpatik berisi tiga sampai lima ganglia dan adalah suatu lanjutan rantai yang berkenaan dengan dadaB itu juga sediakan serabut!serabut simpatik kepada pembuluh darah dan ganglia yang panggul. ganglia "inggang simpatik rantai tiduran suatu lebih banyak posisi anteromedial kepada tubuh!tubuh yang tulang punggung dibanding melakukan ganglia yang berkenaan dengan dada dan bersifat anterior kepada otot psoas dan fasia. .antai pinggang adalah biasanya yang datang kemudian #ena %a#a pada sisi kanan tetapi hanyalah %abang samping kepada batang nadi pada sisi kiri. eknik Suatu dua teknik jarum di &1 dan &9 mengukur paling umum dipekerjakan dengan pasien yang manapun yang Pmudah mendapatB tertiarapQ atau di suatu posisi yang %abang samping (>ambar '2)'U). :arum itu disisipkan di pinggiran atas dari proses spinous dan mengarahkan di atas atau hanya %abang samping kepada proses garis melintang dari ruas!ruas tulang belakang (tergantung pada jarak dari midline). bimbingan Rluoros%opi% dengan suntikan solusi radio%ontrast meningkatkan tingkat sukses dan boleh mengurangi kesulitan!kesulitan. .am)ar 18*19.

&umbar sympatheti% blo%k.

3esulitan!kesulitan 3esulitan!kesulitan termasuk suntikan intra#askular (ke dalam %a#a, batang nadi, atau kapal!kapal pinggang), dan blok saraf somatik dari pembuluh darah pinggang.

/lok "embuluh -arah 4ypogastri% Indikasi!indikasi "rosedur ini ditandai karena nyeri bah$a memulai dari tulang panggul dan yang tak menja$ab6tak bereaksi kepada pinggang atau %audal epidural menghalangi. "embuluh darah yang hypogastri% berisi serabut!serabut berhubungan dengan perasaan mendalam bah$a membypass jaringan saraf dalam tulang punggung yang lebih rendah. /lok ini adalah biasanya sesuai dengan pasien!pasien dengan kanker dari tengkuk6leher rahim, kandungan, kandung ke%ing6dalam, prostata, atau dubur. /lok itu boleh juga adalah efektif dalam beberapa $anita!$anita dengan nyeri panggul tidak menular yang kronis. *natomi "embuluh darah yang hypogastri% tidak hanya berisi serabut!serabut postganglioni% memperoleh dari rantai pinggang simpatik, hanya serabut!serabut juga berhubungan dengan perasaan mendalam dari tengkuk6leher rahim, kandungan, kandung ke%ing6dalam, prostata, dan dubur. pembuluh darah *tasan hypogastri% biasanya berada hanya untuk yang yang ditinggalkan tentang midline di tubuh &; tulang punggung dan di ba$ah pen%abangan dua batang nadi. Serabut!serabut dari pembuluh darah ini bagi dalam %abang benar dan yang ditinggalkan dan di$ariskan kepada organ6 bagian badan yang panggul #ia kiri kanan(di mana!mana lebih rendah hypogastri% dan pembuluh darah panggul. pembuluh darah Inferior hypogastri% tambahan pula menerima serabut! serabut parasympatheti% preganglioni% dari akar saraf tulang punggung S1)S9.

eknik "asien itu Pmudah mendapatB tertiarapQ yang diposisikan, dan suatu jarum ';!%m disisipkan kira!kira U %m %abang samping kepada sela &9)&; tulang belakang. :arum itu mengarahkan se%ara di tengah!tengah dan %audally pada suatu 9;M pan%ing di ba$ah bimbingan yang fluoros%opi% sehingga itu le$at lebih sedikit proses garis melintang dari &;. -alam jabatan terakhir nya, jarum itu perlu Pberada6dustaQ (di) atas disk inter#ertebral antara &; dan S' dan di dalam ' %m dari tubuh!tubuh yang tulang punggung di dalam pandangan anteroposterior. Suntikan Dat $arna radio%ontrast mengkonfirmasikan posisi yang benar jarum di dalam ruang(spasi retroperitonealB 2)'< m& dari anestetik lokal adalah disuntik.

3esulitan!kesulitan 3esulitan!kesulitan termasuk suntikan intra#askular dan kelainan fungsi tubuh usus dan kandung ke%ing6dalam temporer. "usat Saraf Impar /lok Indikasi!indikasi /lok ini adalah efektif di dalam pasien!pasien dengan mendalam atau dengan penuh simpati memeliharaB memelihara nyeri dalam bidang perineal. *natomi "usat saraf impar (pusat saraf 7alther) adalah kebanyakan %audal bagian dari %elana pendek yang simpatik. 3edua ganglia simpatik panggul yang paling rendah sering kali pembentukan sekring satu pusat saraf di dalam midline hanya anterior kepada tulang ekor. eknik

"asien itu bisa diposisikan di suatu posisi de%ubitus atau lithotomy yang %abang samping. -engan pasien di suatu posisi de%ubitus yang %abang samping, suatu 11!gauge 2to '<!%m jarum lengkung mengarahkan melalui ikatan sendi ano%o%%ygeal menaik ke dalam suatu posisi yang hanyalah anterior kepada tulang ekor. "enyisipan suatu jari di dalam dubur membantu menyimpan(pelihara jarum di dalam midline dan di luar dinding rektal itu. Satu pendekatan alternatif menggunakan suatu jarum lurus dengan pasien di dalam posisi lithotomyB suatu jarum lurus dapat digunakan di dalam posisi ini karena lengkungan6kebongkokan dari tulang ekor itu dikurangi. Setelah konfirmasi posisi yang benar dengan Dat $arna radio%ontrast, 9)( m& dari anestetik lokal adalah disuntik. 3esulitan!kesulitan idak ada kesulitan!kesulitan telah dilaporkan, hanya suntikan intra#askular dan kelainan fungsi tubuh usus atau kandung ke%ing6dalam temporer bersifat mungkin. /lokade Simpatik .egional Iang 3edalam "embuluh -arah Suatu /lok usungan (lihat /ab 'U) memanfaatkan guanethidine (1<)9< mg) dapat dengan memilih menyela iner#asi simpatik kepada satu ekstrimitas. Sepuluh mililiter dari lido%aine <;V dapat juga ditambahkan untuk men%egah nyala. Suatu alat penghenti pendarahan ditempatkan se%ara mendekat di ekstrimitas dan biasanya meninggalkan memompa untuk sedikitnya 1< min. >uanethidine menyebabkan penghabisan norepinefrin dan menghalangi pengambilan kembali nya di terminal!terminal neuron!neuron yang postganglioni%. Ukuran berat blokade simpatik selektif 8)U hari. "elepasanB pembebasan prematur dari alat penghenti pendarahan itu dapat mengakibatkan tekanan darah rendah, bradikardia, edema, diarrhea, dan kemuakan. .eserpina (')'; mg) dan bretylium (; mg6kg) dapat digunakan dengan %ara yang sama. /lokade simpatik regional yang kedalam pembuluh darah adalah suatu alternatif yang aman kepada blok!blok patokan simpatik di dalam pasien!pasien dengan %a%at!%a%at yang hemostati%. -iferensial Neural /lokade /lokade neural diferensial anatomi% atau pharmakologis sudah didukung sebagai suatu metoda dari pembeda somatik, simpatik, dan mekanisme!mekanisme nyeri psy%hogeni%. "endekatan yang pharmakologis bersandar pada kepekaan yang diferensial serabut!serabut syaraf ke anestetik lokal (lihat /ab '9). simpatik "reganglioni% (/) serabut!serabut dilaporkan untuk menjadi paling sensitip, lekat diikuti oleh nyeri (, dan * ), somatosensory ( Suatu )serabut!serabut, dan akhirnya serabut!serabut motor ( * ).?leh menggunakan konsentrasi!konsentrasi yang berbeda anestetik lokal, mungkin saja mungkin untuk dengan memilih menghalangi jenis!jenis tertentu dari serabut!serabut selagi memelihara fungsi dari orang lain. -i sini tantangan adalah bah$a6karena konsentrasi yang kritis yang diperlukan untuk menghalangi serabut!serabut simpatik dapat bertukar!tukar dengan sangat antara pasien!pasien, dan kepemimpinan menghalangi oleh anestetik lokal adalah tergantung tidak hanya di ukuran serabut tetapi jangka $aktu kontak dan frekuensi dari dorongan!dorongan dinyelenggarakan. /anyak %lini%ians sudah oleh karena itu meninggalkan pemakaian neural diferensial pharmakologis menghalangi menuju ke blokade diferensial yang anatomi%. "usat saraf seperti bintang menghalangi dapat digunakan untuk dengan memilih menghalangi serabut!serabut simpatik kepada kepala, leher, dan lengan tangan. ,elia% pembuluh darah, pembuluh darah hypogastri%, dan pinggang para#ertebral blok!blok simpatik dapat digunakan untuk blokade yang simpatik kepada abdomen, tulang panggul, dan kaki, berturut!turut. *kar saraf selektif, pembuluh darah yang antara tulang!tulang iga, %er#i%al (bhb.dg.tengkuk), pembuluh darah berkenaan dengan lengan, atau lumbosa%ral pembuluh darah menghalangi bisa digunakan untuk blokade saraf somatik. /lokade epidural diferensial bisa digunakan untuk yang berkenaan dengan dada menyakitkan ketika teknik! teknik untuk blokade yang simpatik memba$a suatu resiko yang penting dari pneumotoraks ( abel '2)2). Setelah masing!masing epidural suntikan, pasien itu die#aluasi untuk pemulih sakit, tanda!tanda dari blokade yang simpatik (suatu penurunan tekanan darah), sensasi kepada %o%okan peniti dan sentuhan ringan, dan fungsi motor. :ika rasa sakit tersebut menghilang lenyap setelah suntikan bersifat garam, pasien yang manapun mempunyai nyeri psy%hogeni% (biasanya suatu pengaruh a$et yang dalam) atau sedang mempertunjukkan suatu efek plasebo (biasanya pendek). kekal). :ika pemulih sakit bersamaan dengan tanda!tanda yang terisolasi dari blokade yang simpatik, kemungkinan yang ditengahi oleh serabut!serabut yang simpatik. :ika pemulih sakit hanya mengikuti somatosensory blokade, kemungkinan yang ditengahi oleh serabut!serabut yang somatik.

*khirnya, jika rasa sakit tersebut tetap berlaku bahkan setelah tanda!tanda dari blokade motor, rasa sakit tersebut adalah yang manapun yang pusat (supraspinal) atau psy%hogeni%. Suatu kerugian yang serius dari teknik patokan diferensial pharmakologis adalah bah$a6karena itu adalah sangat memakan $aktu. /eberapa %lini%ians oleh karena itu menggunakan suatu dua teknik suntikan yang dimodifikasi0 suatu suntikan plasebo yang diikuti oleh suatu solusi se%ara maksimal memusatkan (1V %hloropro%aine atau 1V lido%aine epidurally). "asien itu masih die#aluasi setelah masing!masing suntikan, tetapi rasa sakit tersebut dihubungkan dengan kesembuhan dari motor, berhubungan dengan perasaan, dan fungsi simpatik.

.adiofreJuen%y *blasi @,ryoneurolysis "er%utaneous radiofreJuen%y ablasi bersandar pada panas yang dihasilkan oleh arus yang ada dari satu elektroda aktif yang disatukan di ujung suatu jarum yang khusus. :arum itu diposisikan di ba$ah fluoros%opy. .angsangan elektrik (1 4D untuk motor menanggapi dan ;< 4D untuk respon!respon yang berhubungan dengan perasaan) #ia pengukuran ele%troda dan impedansi sebelum ablasi juga bantuan mengkonfirmasikan an%angan benar. ergantung pada lokasi blok, temperatur pemanasan menghasilkan di ele%troda adalah dengan tepat terkendali ((<)=<M, untuk ')8 min) pada ablate syaraf tanpa menyebabkan jaringan6tisu rusak berlebihan. .adiofreJuen%y ablasi adalah biasanya digunakan untuk trigeminal rhiDotomy dan %abang di tengah!tengah (segi) rhiDotomy. Itu yang telah pula digunakan untuk akar dorsal rhiDotomy dan pinggang sympathe%tomy. "emulih sakit biasanya ukuran berat 8)'1 bulan. ,ryoanalgesia dapat menghasilkan neurolysis sementara untuk minggu!minggu kepada bulan!bulan dengan jaringan6tisu pembekuan dan pen%airan. emperatur di ujung suatu %ryoprobe dengan %epat menetes jatuh ketika gas (gas asam!arang atau nitro oGida) mahal harganya tekanan diiDinkan untuk memperluas. ip pemeriksaan, kaleng yang men%apai temperatur!temperatur dari );< ke )U<M,, diperkenalkan #ia suatu '(to '1!gauge pipa ke dalam saluran tubuh. .angsangan elektrik (1); 4D untuk motor menanggapi dan ;<)'<< 4D untuk respon!respon yang berhubungan dengan perasaan) bantuan!bantuan mengkonfirmasikan an%angan benar pemeriksaan. -ua atau lebih siklus!siklus 1!min tentang pembekuan dan pen%airan biasanya diatur. ,ryoanalgesia adalah paling umum digunakan untuk men%apai blokade jangka panjang dari kegelisahan sekeliling. Cungkin saja terutama sekali bermanfaat karena nyeri postthora%otomy (lihat /ab 19). *lkohol @/lok!blok Wat *sam 3arbol Neurolyti% blok!blok Neurolyti% ditandai untuk pasien!pasien dengan nyeri kanker yang keras kepala yang parahB sulitB kerasB berat. Cereka boleh adakalanya digunakan dalam beberapa pasien!pasien dengan sakit saraf yang keras kepala dan jarang di dalam pasien!pasien dengan penyakit #askuler sekeliling. /lok!blok ini dapat dihubungkan dengan keadaan tidak sehat yang pantas dipertimbangkan, maka pasien!pasien yang harus terpilih se%ara hati! hati. &ebih dari itu, blok!blok itu bukanlah permanen, karena nyeri yang asli terulang atau baru (pusat) nyeri dalam mengembangkan sebahagian terbesar dari pasien!pasien di dalam minggu!minggu kepada bulan!bulan. 3ehan%uran sementara serabut!serabut syaraf atau ganglia dapat ter%apai oleh suntikan alkohol atau Dat asam karbol. *gen!agen ini bukanlah selektif, mempengaruhi mendalam, berhubungan dengan perasaan, dan serabut! serabut motor dengan sama. 5til!alkohol (;<)'<<V) sebabkan Ppengambilan6penyaringanQ fosfolipid!fosfolipid selaput dan hujan6timbulnya lipoprotein!lipoprotein di dalam akson!akson dan S%h$ann sel!sel, sedangkan Dat asam karbol (()'1V) mun%ul untuk membekukan protein!protein. *lkohol menyebabkan nyeri parahB sulitB kerasB berat di suntikan. 3arena syaraf sekeliling menghalangi, alkohol bisa diberi tak di%ampur dengan air, tetapi bagi blok!blok yang simpatik di mana #olume!#olume yang besar disuntik, itu disampaikan dalam suatu '0' %ampuran dengan bupi#a%aine. Wat asam karbol adalah tanpa rasa sakit ketika yang disuntik baik sebagai satu larutan mengandung air (()2V) atau di dalam gliserolB suatu solusi Dat asam karbol '1V dapat disiapkan di Dat $arna radio%ontrast. t paling sedikit satu blok yang diagnostik dengan suatu solusi anestetik lokal harus digunakan sebelum mempertimbangkan setiap teknik yang neurolyti%. 4al ini berfungsi untuk mengkonfirmasikan jalan ke%il rasa sakit tersebut melibatkan dan menentukan kemanjuran yang potensial dari blokade yang neurolyti%. *nestetik lokal perlu lagiB kembali disuntik dengan segera sebelum agen yang neurolyti%. &ebih dari itu, fluoros%opy (atau , ) dengan radio%ontrast harus digunakan kapan pun mungkin. Cengikuti suntikan tentang segala agen yang

neurolyti%, jarum yang harus dibersihkan dengan udara atau bersifat garam sebelum penarikan untuk men%egah kerusakan pada struktur!struktur dangkal. teknik!teknik Neurolyti% paling umum dipekerjakan dengan pembuluh darah %elia%, rantai pinggang simpatik, pembuluh darah hypogastri%, dan pusat saraf impar menghalangi di dalam pasien!pasien kanker tetapi bisa digunakan untuk somatik atau saraf kranium atau bahkan neural blok!blok di sekitar aGis. /anyak %lini%ians menyukai alkohol untuk pembuluh darah %elia% menghalangi hanya Dat asam karbol untuk blokade pinggang simpatik. -engan teknik!teknik subara%hnoid yang neurolyti%, sejumlah sangat ke%il dari agen (<' m&) disuntik, dan pasien itu adalah se%ara hati!hati diposisikan bah$a solusi seperti lokalisir kepada tingkatan yang sesuai dan melahirkan kepada bidang dorsal horn. *lkohol adalah hypobari%, sedangkan Dat asam karbol di dalam gliserin adalah hiperbarik. &ange *nesthesiology L/agian III. *nesthesia regional @ ata &aksana Nyeri L/ab '2. ata &aksana Nyeri L Inter#ensi!inter#ensi "harmakologis Inter#ensi!inter#ensi pharmakologis merasa sakit manajemen termasuk ,?F penghambat!penghambat, opioid! opioid, antidepressants, agen!agen neurolepti%, antikejang!antikejang, kortikosteroid!kortikosteroid, dan administrasi sistemik anestetik lokal. "enghambat!"enghambat "5N>5CU-I "5.*4U 35,I& ditinjau di ba$ah di dalam diskusi di tata laksana nyeri yang sesudah operasi. ?pioid!opioid, yang digunakan terutama untuk akut melembutkan kepada nyeri nyeri dan kanker yang parahB sulitB kerasB berat, dibahas di /ab 2 dan di ba$ah dengan nyeri kanker. *ntidepressants *gen!agen ini menunjukkan satu pengaruh yang analgesik bah$a terjadi pada suatu dosis lebih rendah dari yang diperlukan untuk tindakan antidepressant mereka. 3eduanya tindakan!tindakan adalah karena blokade dari pengambilan kembali yang prasinapsis dari serotonin, norepinefrin, atau kedua!duanya (lihat /ab 1U). *gen!agen trisiklik lebih tua mun%ul untuk menjadi obat penghilang sakit lebih efektif dibanding penghambat!penghambat pengambilan kembali serotonin yang selektif (SS.IS). -i dalam kontras, SS.IS mun%ul untuk menjadi antidepressants lebih efektif. *ntidepressants se%ara umum paling bermanfaat di dalam pasien!pasien dengan nyeri yang saraf, misalnya, dari sakit saraf yang postherpeti% dan penyakit saraf penyakit gula. Cereka potentiate tindakan opioid!opioid dan sering membuat normal tidur pola!pola. ersedia agen!agen berbeda di dalam efek samping mereka ( abel '2)=), yang termasuk 5fek antimus%arini%, seperti mulut yang kering (Gerostomia), akomodasi penglihatan lemah, retensi urin, dan sembelitB 5fek obat antihistamine (4' dan 41), seperti pemberian obat penenang dan p4 berhubungan dengan lambung ditingkatkanB !blokade adrenergik menghasilkan tekanan darah rendah orthostati%B dan suatu pengaruh yang seperti kuinidina, terutama sekali dengan amitriptilina.

Ta)$e 18*<. Se$e'te# A"ti#epre a"t .

Dru2

Norepi"ep+ri"e Reuptake I"+i)itio" OO O < OOO

Seroto"i" Reuptake I"+i)itio" OOOO O OOO OOO

Se#atio" A"timu 'ari"i' >rt+o tati' A'ti6ity :ypote" io" 4igh &o$ &o$ 4igh 4igh &o$ &o$ Coderate Coderate &o$ &o$ Coderate

:a$,; Dai$y Li,e Do e %+( %m2( 8<)9< 1;) 8<< '')'9 8<<) 9;< 8; 1<)9<

*mitriptyline (5la#il) /upropion (7ellbutrin) ,italopram (,eleGa) ,lomipramine

1<)2< U;)

Dru2

Norepi"ep+ri"e Reuptake I"+i)itio"

Seroto"i" Reuptake I"+i)itio"

Se#atio" A"timu 'ari"i' >rt+o tati' A'ti6ity :ypote" io"

:a$,; Dai$y Li,e Do e %+( %m2( 8<<

(*naframil) -esipramine (Norpramin) -oGepine (SineJuan) 5s%italopram RluoGetine ("roDa%) Imipramine ( ofranil) NefaDodone (SerDone) Nortriptyline ("amelor) "aroGeline ("aGil) Sertraline (Woloft) raDodone (-esyrel) EenlafaGine (5ffeGor) OOO O < < OO < OO < < < O < OO OOO OOO OOO O OOO OOO OOO OO OOO &o$ 4igh &o$ &o$ &o$ 4igh &o$ &o$ &o$ Coderate &o$ &o$ 4igh &o$ &o$ &o$ &o$ Coderate &o$

'1);< ;<) 8<< 2)19 U;) 9<<

1U)81 '<)1< '(<) 1<< ()1< 1)9 1<)2< U;) 9<< 8<<) (<<

Coderate Coderate &o$ &o$

Coderate Coderate &o$ &o$ 4igh &o$ &o$ &o$ &o$ &o$

';)=< 9<) ';< 8' 1( 8)= ;)'' 1<)9< ;<) 1<< ';<) 9<< U;) 8U;

Semua agen!agen mengalami metabolisme laluan hepati% pertama luas dan adalah sangat batas protein. Iang paling adalah sangat lipofili dan mempunyai distrihusi #olume yang besar. "enghapusan separuh hidup bertukar! tukar antara ' dan 9 hari, dan banyak orang mempunyai metabolit!metabolit aktif. *ntikejang!antikejang *ntikejang!antikejang telah ditemukan menjadi sangat bermanfaat di dalam pasien!pasien dengan nyeri yang saraf, terutama sekali trigeminal sakit saraf dan penyakit saraf penyakit gula. *gen!agen ini menghalangi sodium #oltage!gated menggali dan dapat menindas neural yang se%ara spontan membebaskan6meme%at bah$a memainkan suatu peran yang utama di dalam keka%auan!keka%auan ini. >abapentin boleh mena$arkan 5fek menguntungkan yang unik tambahan. Itu yang telah pula ditunjukkan menjadi adju#an yang efektif untuk nyeri yang sesudah operasi. *gen!agen paling umum dipekerjakan adalah fenitoin, karbamaDepina, %uka #alproi%, klonaDepam, dan gabapentin ( abel '2)'<)B lihat juga /ab 1U). &amotrigine dan topiramate boleh juga adalah efektif. Semua adalah sangat batas protein dan mempunyai se%ara relatif merindukan separuh. hidup. 3arbamaDepina mempunyai suatu melambat dan penyerapan tak dapat diramalkan, yang memerlukan pemantauan darah mengukur untuk kemanjuran optimal. 5fek samping dibahas di /ab 1U Ta)$e 18*1=. A"ti'o"6u$ a"t Po i)$y ? e,u$ i" Pai" 0a"a2eme"t.

A"ti'o"6u$ a"t

:a$,;Li,e %+( Dai$y Do e %m2( T+erapeuti' Le6e$1 % 2@mL(

,arbamaDepine ( egratol) '<)1< ,lonaDepam (,lonopin) >abapentin (Neurontin) &amotrigine (&ami%tal) "henytoin (-ilantin) opiramate ( opamaG) '2)8< ;)U 19 11 1<)8<

1<<)'1<< ')'2 =<<)'2<< 1;)9<< 1<<)(<< 1;)1<< U;<)'1;<

9)'1 <.<')<.<2 L1 1)1< '<)1< Unkno$n ;<)'<<

Ealproi% a%id (-epakene) ()'(

'

5ffi%a%y in pain management may not %orrelate $ith blood le#el.

Neurolepti%s /eberapa %lini%ians menemukan neurolepti%s bermanfaat di dalam pasien!pasien dengan nyeri bahan tahan!api saraf. Neurolepti%s bisa paling bermanfaat di dalam pasien!pasien dengan gejala!gejala hasutan6peradangan atau orang gila yang ditandai. *gen!agen paling umum digunakan adalah tlufenaDina, haloperidol, klorpromaDina, dan perfenaDina. indakan mereka yang mengobati mun%ul untuk menjadi karena blokade dari sel yang peka rangsangan yang dopaminergi% di dalam lokasi!lokasi yang mesolimbi%. Sayangnya, tindakan yang sama di jalan ke%il nigrostriatal dapat menghasilkan efek samping eGtrapyramidal yang tidak diinginkan, seperti fasial yang seperti topeng, suatu gaya berjalan festinating, kekakuan roda gigi, dan bradykinesia. /eberapa pasien juga mengembangkan reaksi!reaksi akut dystoni% seperti krisis yang o%ulogyri% dan torti%ollis. 5fek samping jangka panjang termasuk akathisia (kegelisahan ekstrim) dan tardi#e diskinesia (%horeoathetoid yang tanpa disengaja bergeraknya lidah, lipsma%king, ketidakstabilan togok). Seperti antidepressants, banyak dari narkoba ini juga mempunyai obat antihistamine, antimus%arini%, dan !adrenergi%)blo%king 5fek. 3ortikosteroid!kortikosteroid >lukokortikoid!glukokortikoid se%ara ekstensif digunakan merasa sakit manajemen untuk antiinflammatory mereka dan tindakan!tindakan analgesik mungkin. Cereka bisa diberi se%ara pokok!pokok, dengan lisan, atau se%ara parenteral (melalui urat nadi, sub%utaneously, intrabursally, intraarti%ularly, epidurally). abel '2)'' mendaftar agen!agen paling umum menggunakan, yang berbeda di dalam potensi, akti#itas glukokortikoid dan mineralokortikoid relatif, dan jangka $aktu. -osis!dosis yang besar atau memperpanjang administrasi mengakibatkan efek samping penting. *kti#itas glukokortikoid kelebihan dapat menghasilkan tekanan darah tinggi, hipergiisemia, kepekaan yang ditingkatkan kepada infeksi6peradangan, tukak lambung, osteoporosis, nekrosis su%i hama dari kepala yang hal tulang paha, miopati mendekat, air terjun6katarak, dan, jarang, penyakit keji$aan. "asien!pasien dapat juga mengembangkan karakteristik fitur yang se%ara fisik dari sindrom ,ushing (lihat /ab 8(). *kti#itas mineralokortikoid kelebihan menyebabkan retensi natrium dan hipokalemia, dan dapat memper%epat gagal jantung kongestif. Ta)$e 18*11. Se$e'te# 8orti'o teroi# .1

Dru2

Route .i6e"! ?, I, ? ?, I

.$u'o'orti'oi# A'ti6ity ' 9 9 ; ; 1; 1;

0i"era$o'orti'oi# A'ti6ity ' <.2 <.2 <.; < < <

EAui6a$e"t Do e %m2( 1< ; ; 9 9 <.U; <.U;

:a$,; Li,e %+( 2)'1 '1)8( '1)8( '1)8( '1)8( 8()U1 8()U1

4ydro%ortisone "rednisone "rednisolone

Cethylprednisolone (-epo! ?, I, Cedrol, Solu!Cedrol) riam%inolone (*risto%ort) /etamethasone (,elestone) -eGamethasone (-e%adron) ?, I, ?, I, ?, I,

' 1

*dapted from >oodman &S, >ilman *>0 The Pharmacologic Basis of Therapeutics, 2th ed. "ergamon, '==<. ?, oralB I, inje%tableB , topi%al.

*nestetik lokal Sistemik *nestetik lokal (lihat /ab '9) adakalanya digunakan systemi%ally di dalam pasien!pasien dengan nyeri yang saraf. Cereka menghasilkan pemberian obat penenang dan tanpa rasa sakit pusatB tanpa rasa sakit sering hidup lebih lama profil yang farmakokinetik dari anestetik lokal dan pe%ah(rin%i Anyeri beredar.A lidokaina, prokaina, dan %hloropro%aine adalah agen!agen paling umum menggunakan. Cereka diberi baik sebagai suatu pil besar yang lambat atau oleh penuangan yang berkelanjutan. lidokaina diberi oleh penuangan (di) atas ;)8< min untuk suatu jumlah keseluruhan dari '); mg6kg. "rokaina 1<<)9<< mg dapat diberi melalui urat nadi setelah le$at ')1 h, sedangkan %hloropro%aine ('V solusi) ditanamkan6diseduh pada suatu tingkat ' mg6kg6min untuk suatu jumlah keseluruhan dari '<)1< mg6kg. "emantauan perlu termasuk elektrokardiogram (5,>), tekanan darah, pernapasan!pernapasan, dan status mentalB peralatan penyadaran penuh perlu juga adalah dengan segera tersedia. anda!tanda dari ketoksikan seperti tinnitus, pemberian obat penenang %adel, berlebihan, atau nistagmus mengharuskan melambat atau menghentikan penuangan. "asien!pasien yang tidak bereaksi terhadap antikejang!antikejang tetapi bereaksi terhadap anestetik lokal yang kedalam pembuluh darah boleh bermanfaat bagi dari ilmu pengobatan antiarrhythmi% lisan yang kronis. Ceksiletina (';<)8<< mg setiap ()2 h)adalah agen paling umum menggunakan dan se%ara umum sumur diaklumi. *gonists 1!*drenergi% "engaruh yang utama dari agonis!agonis yang 1!adrenergi% adalah pengaktifan turun jalan ke%il yang bersifat men%egah di dalam dorsal horn. 5pidural dan agonis!agonis 1!adrenergi% intratekal terutama sekali efektif di dalam toleransi nyeri dan opioid yang saraf. ,lonidine dan agonis!agonis yang 1!adrenergi% lain ditinjau di /ab ';. /otulinum oksin /otulinum suntikan!suntikan toksin telah terus meningkat digunakan di dalam pera$atan dari kondisi!kondisi menyakitkan berhubungan dengan otot rangka skeletin. Studi!studi mendukung pemakaian toksin botulinum di dalam pera$atan kondisi!kondisi berhubungan dengan kontraksi otot yang tanpa disengaja (misalnya, dystonia dan spasti%as fo%al). /eberapa %lini%ians sudah menggunakan obat6ra%un di dalam manajemen sakit kepala dan myofas%ial sindrom!sindrom. /otulinum toksin menghalangi asetilkolina yang dibebaskanB dilepaskan di sinapsis

di dalam akhiran!akhiran saraf motor tetapi bukan serabut!serabut saraf indera. Cekanisme!mekanisme diusulkan dari tanpa rasa sakit termasuk aliran darah lokal yang diperbaiki, pembebasanTlukisan timbul dari kekejangan! kekejangan otot, dan pelepasanB pembebasan dari tekanan yang berotot serabut!serabut syaraf. &ange *nesthesiology L/agian III. *nesthesia regional @ ata &aksana Nyeri L/ab '2. ata &aksana Nyeri L ambahan yang berarti Cengobati Inter#ensi!inter#ensi "sikologis eknik!teknik ini bersifat paling efektif ketika yang dipekerjakan oleh psikolog!psikolog atau dokter ji$a. Cereka termasuk ilmu pengobatan teori, ilmu pengobatan tingkah laku, teknik!teknik biobalikan dan relaksasi, dan hipnose. Inter#ensi!inter#ensi teori didasarkan pada asumsi bah$a suatu sikap pasien terhadap nyeri dapat mempengaruhi persepsi nyeri. Caladapti#e sikap!sikap berperan untuk menderita dan %a%at. "asien itu diajar ketrampilan!ketrampilan untuk mengatasi rasa sakit tersebut yang manapun se%ara indi#idu atau di dalam terapi kelompok. eknik!teknik yang paling umum termasuk pengalihan perhatianB rekreasiB hiburan perhatian dan perumpamaan. ingkah laku (operant) ilmu pengobatan didasarkan pada landasan pemikiran, perilaku itu di dalam pasien!pasien dengan nyeri yang kronis ditentukan oleh konsekuensi!konsekuensi dari perilaku. /ala penguat positif (seperti perhatian dari suatu pasangan) %enderung untuk menjengkelkan rasa sakit tersebut, sedangkan bala penguat yang negatif mengurangi perilaku nyeri. *hli mengobati mengidentifikasi Ayang tak sehatA perilaku nyeri dan men%oba untuk mengolah bala penguatB inter#ensi jenis ini perlukan kooperasi para anggota keluarga dan penyedia!penyedia medis. eknik!teknik relaksasi mengajar pasien itu untuk mengubah respon penimbulan dan peningkatan di dalam nada yang simpatik berhubungan dengan nyeri. eknik paling umum dipekerjakan adalah suatu relaksasi otot yang progresif berlatih. /iobalikan dan hipnose bersifat inter#ensi!inter#ensi berhubungan erat. Semua $ujud dari biobalikan didasarkan pada prinsip bah$a pasien!pasien dapat diajar untuk mengendalikan parameter!parameter fisiologis yang tanpa disengaja. /egitu pandai dalam teknik, pasien itu bisa mampu mengendalikan faktor!faktor fisiologis (misalnya, tensi otot) bah$a menjengkelkan nyeri, dapat mempengaruhi suatu respon relaksasi, dan dapat lebih se%ara efektif menerapkan menghadapi ketrampilan!ketrampilan. "aling umum menggunakan parameter!parameter fisiologis adalah tensi otot (biobalikan ele%tromyographi%) dan temperatur (biobalikan yang berkenaan dengan panas). 5fekti#itas dari hipnose ber#ariasi dengan sangat antar indi#idu. eknik!teknik hipnotis mengajar pasien!pasien untuk mengubah persepsi nyeri oleh mempunyai mereka berfokus kepada sensasi!sensasi lain, lokalisir rasa sakit tersebut kepada lokasi yang lain, dan memisahkan diri mereka dari suatu pengalaman yang menyakitkan sampai yang perumpamaan. "asien!pasien dengan sakit kepala dan gangguan muskuloskeletal yang kronis mun%ul untuk bermanfaat bagi kebanyakan dari teknik!teknik relaksasi ini. Risioterapi kaleng "anas dan dingin menyediakan pemulih sakit dengan mengurangi kekejangan otot. Sebagai tambahan, panas berkurang aliran darah kekakuan dan peningkatan!peningkatan hubungkan dan #aso%onstri%ts dingin dan dapat mengurangi edema jaringan6tisu. indakan yang analgesik panas dan Cei dingin juga adalah di paling sedikit yang se%ara parsial dijelaskan oleh teori gerbang dari pengolahan nyeri (di atas). ,ara sesuatu dilakukan pemanasan dangkal termasuk memimpin (kemasan panas, rendaman parafin, fluidotherapy), %on#e%ti#e (hydrotherapy), dan berseri6berbentuk bintang (yang infra merah) teknik!teknik. eknik!teknik untuk aplikasi panas yang menPdalam termasuk ultrabunyi seperti juga pengobatan dengan memakai tenaga listrik short$a#e dan gelombang mikroB %ara sesuatu dilakukan ini lebih efektif karena nyeri yang disertai sambungan!sambungan dan otot!otot menPdalam. -ingin paling efektif karena nyeri yang dihubungkan dengan luka!luka dan edema yang akut. 3etika yang diterapkan dengan memilih, dingin dapat juga membebaskan kekejangan otot. *plikasi boleh mengambil $ujud dari kemasan yang dingin, pijatan es, atau #apo%oolant per%ikan!per%ikan (klorid etil atau fluoromethane). &atihan harus bagian dari setiap rehabilitasi memprogram karena nyeri yang kronis. Suatu program latihan yang dinilai men%egah kekakuan hubungkan, berhentinya pertumbuhan otot, dan %ontra%tures, semua yang dapat berperan untuk nyeri pasien itu dan %a%at!%a%at fungsional.

*kupunktur *kupunktur bisa merupakan suatu tambahan yang berarti bermanfaat untuk beberapa pasien dengan nyeri yang kronis, terutama sekali menyakitkan yang dihubungkan dengan gangguan muskuloskeletal dan sakit kepala yang kronis. eknik melibatkan penyisipan jarum!jarum ke dalam yang terpisah menurut anatomi menggambarkan poin!poin, menyebut garis bujur. .angsangan jarum setelah penyisipan mengambil $ujud tentang memutar!mutar atau aplikasi suatu arus elektrik yang lembut. "oin!poin penyisipan mun%ul untuk bersifat tidak bertalian kepada anatomi yang kon#ensional dari sistem ner#es. Ceski literatur yang ilmiah mengenai mekanisme akupunktur tindakan dan peran merasa sakit manajemen adalah berla$anan, beberapa studi menyatakan bah$a akupunktur merangsang pelepasanB pembebasan dari opioid!opioid endogin, karena 5fek nya dapat dibuat ben%i oleh nalokson. .angsangan 5lektrik .angsangan elektrik sistem ner#es itu dapat menghasilkan tanpa rasa sakit di dalam pasien!pasien dengan akut dan nyeri kronis. *rus bisa diterapkan trans%utaneously, epidurally, atau oleh ele%troda!ele%troda menanamkan ke dalam sistem saraf pusat. .angsangan rans%utaneous rans%utaneous rangsangan syaraf elektrik (S5"U&U4) dipikirkan untuk menghasilkan tanpa rasa sakit oleh serabut!serabut aferen yang besar yang merangsang. Cungkin mempunyai suatu peran untuk pasien!pasien dengan lembut untuk melembutkan nyeri akut dan mereka yang mempunyai sakit punggung rendah yang kronis, radang sendi, dan nyeri saraf. eori gerbang dari pengolahan nyeri menyatakan bah$a masukan aferen dari serabut!serabut epi%riti% yang besar bersaing dengan dari serabut!serabut nyeri yang lebih ke%il tersebut. Satu teori alternatif mengusulkan bah$a pada daftar biaya pengiriman barang!barang yang tinggi rangsangan, S5"U&U4 menyebabkan blok kepemimpinan di dalam aferen ke%il menyakitkan serabut!serabut. -engan 5NS kon#ensional, ele%troda!ele%troda diberlakukan bagi dermatom yang sama sebagai rasa sakit tersebut dan dirangsang pada $aktu tertentu oleh arus searah dari suatu generator (biasanya selama 8< min beberapa kali satu hari). Suatu arus dari '<)8< m* dengan suatu lebar denyut dari ;<)2< s diterapkan pada suatu frekuensi dari 2<) '<< 4D. /eberapa bahan tahan!api pasien kepada 5NS kon#ensional bereaksi terhadap frekuensi rendah 5NS ( 5NS seperti akupunktur), yang mempekerjakan stimuli dengan suatu lebar denyut L1<< s pada frek$ensi N'< 4D (selama ;)'; min). idak seperti 5NS kon#ensional, rangsangan frekuensi rendah adalah di paling sedikit yang sebagian dibalikkan oleh nalokson, mengusulkan suatu peran untuk opioid!opioid endogin. .angsangan :aringan Saraf -alam ulang "unggung (S,S) eknik ini adalah juga menyebut rangsangan kolom di belakang karena itu dipikirkan untuk menghasilkan tanpa rasa sakit oleh besar se%ara langsung merangsang * serabut!serabut di dalam kolom!kolom yang di belakang dari jaringan saraf dalam tulang punggung. Cekanisme!mekanisme diusulkan termasuk pengaktifan turun sistem pengaturan dan hambatan outflo$ yang simpatik. .angsangan jaringan saraf dalam tulang punggung adalah paling efektif karena nyeri yang saraf. Indikasi!indikasi diterima termasuk dengan penuh simpati ditengahi nyeri, luka!luka jaringan saraf dalam tulang punggung dengan nyeri terdiri beberapa bagian yang dilokalisir, nyeri Potot6dahan6anggotaQ hantu, ekstrimitas lebih rendah is%hemi% menyakitkan karena penyakit #askuler sekeliling, dan ara%hnoiditis perekat. "asien!pasien dengan sindrom pera$atan balik yang digagalkan (R/SS), yang pada umumnya suatu keka%auan no%i%epti#e)neuropathi% yang di%ampur, juga mun%ul untuk bermanfaat bagi dari S,S. 5le%troda!ele%troda sementara pada a$alnya ditempatkan epidurally dan sambungkan ke satu generator eksternal untuk menge#aluasi kemanjuran di suatu pasien yang diberi untuk suatu ;to U!day per%obaan. :ika suatu respon yang baik diperoleh, suatu sistim se%ara penuh bisa menanamkan ditempatkanB ele%troda!ele%troda epidural yang permanen biasanya ditempatkan per%utaneously, tunneled, dan sambungkan ke suatu generator sub%utaneous. Sayangnya, kemanjuran dari teknik berkurang berapa lama kemudian dalam beberapa pasien!pasien. 3esulitan! kesulitan termasuk infeksi6peradangan, migrasi kepemimpinan, dan kerusakan kepemimpinan. .angsangan Intra%erebral .angsangan otak bisa digunakan untuk nyeri kanker yang susah dikendalikan, dan jarang karena nyeri saraf yang susah dikendalikan tidak menular dari asalnya. 5le%troda!ele%troda ditanamkan stereota%ti%ally ke dalam daerah kelabu periaJuedu%tal dan peri#entri%ular untuk nyeri no%i%epti#e (terutama kanker dan sakit punggung rendah kronis)B karena nyeri yang saraf, ele%troda!ele%troda itu ditanamkan ke dalam nu%leus thalami%

berhubungan dengan perasaan yang spesifik. 3esulitan!kesulitan paling serius adalah intra%ranial hemorrhage dan infeksi6peradangan. Nyeri sesudah operasi 3onsep dari Ayang pengistime$aanA tanpa rasa sakit dinyatakan bah$a tata laksana nyeri sesudah operasi terbaik mulai preoperatif. /eberapa studi menyatakan bah$a teknik!teknik anestheti% dapat juga mengurangi respon tekanan neuroendo%rine kepada pera$atan dan nyeri dalam. eknik!teknik anestheti% regional yang memasukkan suatu pipa ke dalam saluran tubuh dapat dibiarkan tempat juga menyediakan suatu teknik yang sempurna untuk tanpa rasa sakit yang sesudah operasi. Iang antara tulang!tulang iga dan epidural anesthesia dapat tambahan pula memperbaiki fungsi berhubung pernapasan mengikuti operasi abdominal bagian atas dan yang berkenaan dengan dada dan mendorong a$al ambulation. 5pidural dan anesthesia tulang belakang mungkin mengurangi timbulnya dari thromboembolism mengikuti pera$atan pinggul dan menipis status(negara hyper%oagulation mengikuti prosedur!prosedur #askuler. 3endali nyeri sesudah operasi adalah se%ara umum terbaik diatur oleh anesthesiologists, karena mereka mena$arkan teknik!teknik anestheti% regional seperti juga keahlian pharmakologis di dalam yang analgesik. /erhubungan dengan biaya yang ditingkatkan bisa tidak pada tempatnya karena beberapa studi sudah mempertunjukkan Pdapat mati6angka kematianQ dan keadaan tidak sehat lebih rendah, seperti juga biaya!biaya rumah sakit yang dikurangi, dengan teknik!teknik ini. ,ara sesuatu dilakukan analgesik sesudah operasi termasuk syaraf analgesik parenteral atau lisan, sekeliling menghalangi, neuraGial menghalangi dengan anestetik lokal, opioid!opioid yang intraspinal, seperti juga teknik! teknik adjun%ti#e seperti 5NS dan fisioterapi. "emilihan teknik!teknik yang analgesik adalah se%ara umum didasarkan pada tiga faktor0 pasien, prosedur, dan pengaturan.

Pa ie" ra7at 3a$a" ?bat oral penghilang rasa sakit 3ebanyakan pasien!pasien yang mempunyai keinginan untuk melembutkan nyeri mengikuti pera$atan dapat diatur dengan penghambat!penghambat ,?F lisan, opioid!opioid, atau suatu kombinasi. "asien!pasien tidak mampu untuk mulai lagi satu masukan lisan atau dengan nyeri yang parahB sulitB kerasB berat memerlukan pintu masuk orang yang dira$at di rs dengan mengabaikan prosedur. "enghambat!penghambat ,y%looGygenase ?bat penghilang sakit tidak opioid lisan termasuk salisilat!salisilat, asetaminofen, dan NS*I-s ( abel '2)'1). *gen ini menghalangi sintese prostaglandin ("5N>5CU-I "5.*4U 35,I&) dan mempunyai berma%am!ma%am obat penghilang sakit, antipyreti%, dan antiinflammatory kekayaan. *setaminofen kekurangan akti#itas antiinflammatory yang penting. anpa rasa sakit adalah karena blokade dari sintese prostaglandin, yang membuat peka dan memperkuat suara no%i%epti#e masukan (di atas). /eberapa bentuk dari nyeri, terutama sekali menyakitkan yang diikuti pera$atan ginekologis dan yang bedah tulang, menanggapi baik sekali kepada agen! agen ini, mengusulkan satu peran yang penting untuk prostaglandin!prostaglandin. "enghambat!"enghambat "5N>5CU-I "5.*4U 35,I& mungkin mempunyai sekeliling penting dan tindakan!tindakan sistem saraf pusat. indakan mereka yang analgesik dibatasi di efek samping dan ketoksikan pada dosis!dosis yang lebih tinggi. Sedikitnya dua jenis dari ,?F dikenal. ,?F!' menurut konstitusi dan tersebar luas sepanjang tubuh, tetapi ,?F!1 dinyatakan terutama dengan radang6penyalaan. penghambat!penghambat ,?F!1 Selektif, seperti %ele%oGib, mun%ul untuk memiliki ketoksikan yang lebih rendah, efek samping alergi gastrointestinal terutama sekali. &ebih dari itu, ,?F!1 penghambat!penghambat tidak menghalangi pengumpulan keping darah. Sayangnya, beberapa penghambat ,?F!1 (rofe%oGib dan mungkin yang lain) mun%ul untuk meningkatkan resiko dari kesulitan!kesulitan yang %ardio#as%uler.

Ta)$e 18*1!. Se$e'te# >ra$ No"opioi# A"a$2e i' .

A"a$2e i' Sa$i'y$ate *%etylsali%yli% a%id (aspirin) -iflunisal (-olobid)

:a$,;Li,e %+(

>" et %+(

Do e %m2(

Do i"2 I"ter6a$ 0aBimum %+( Do a2e %m2(

Dai$y

1)8 2)'1

<.;)'.< ')1 ')1

;<<) '<<< ;<<) '<<< ;<<) '<<<

9 2)'1 '1

8(<<)(<<< ';<< 1<<<)8<<<

,holine magnesium trisali%ylate 2)'1 ( rilisate) p;Ami"op+e"o$ *%etaminophen ( ylenol, others) Proprio"i' a'i# Ibuprofen (Cotrin, others) NaproGen (Naprosyn) NaproGen sodium (*naproG) I"#o$e Indometha%in (Indo%in) 3etorola% ( oradol) 8>C;! I"+i)itor ,ele%oGib (,elebreG) '' 9 9)( '.2)1.; '1)'; '8 ')9

<.;

;<<) '<<<

'1<<)9<<<

<.; ' ')1

9<<

9)(

81<< ';<< '8U;

1;<);<< '1 1U;);;< ()2

<.; <.;)'

1;);< '<

2)'1 9)(

';<)1<< 9<

'<<)1<< '1

9<<

Semua agen!agen ini yang sungguh diserap se%ara enteral. "enyerapan keterlambatan makanan tetapi tidak memiliki pengaruh di ketersediaan hayati. 3arena kebanyakan adalah sangat batas protein (L2<V), agen!agen ini dapat memindahkan sangat narkoba batas lain seperti $arfarin. Semua mengalami metabolisme hepati% dan bersifat se%ara berkenaan dengan ginjal dikeluarkan. -osis!dosis perlu oleh karena itu dikurangi di dalam pasien! pasien dengan yang hepati% atau gagal ginjal. *setaminofen mempunyai efek samping yang paling sedikit tetapi adalah suatu hepatotoGin pada dosis!dosis yang sangat tinggi. IsoniaDid, Dido#udine, dan obat tidur dapat potentiate ketoksikan asetaminofen. *spirin dan NS*I-s paling umum menghasilkan perut tersinggung, rasa panas dalam perut, kemuakan, dan salah %ernaB beberapa pasien mengembangkan ul%eration mukosa lambung, yang mun%ul untuk menjadi karena hambatan prostaglandin menengahi pengeluaran ingus dan bikarbonat. Seberang 5fek termasuk kepeningan, sakit kepala, dan keadaan mengantuk. erke%uali asetaminofen dan ,?F!1 penghambat!penghambat, semua penghambat! penghambat ,?F yang lain mempengaruhi kelainan fungsi tubuh keping darah. *spirin irre#ersibly a%etylates keping darah, menghambat lem keping darah untuk ')1 minggu, sedangkan pengaruh antiplatelet dari NS*I-s

adalah yang dapat dibalik dan ukuran berat sekitar lima penghapusan separuh (hidup (19)=( h). "engaruh antiplatelet ini tidak mun%ul pada appre%iably meningkatkan timbulnya dari hemorrhage yang sesudah operasi yang mengikuti kebanyakan prosedur!prosedur pasien ra$at jalan. *S* dan NS*I-s dapat memperburuk bronkospasme di dalam pasien!pasien dengan tiga serangkai dari binatang laut polyp nasal, radang selaput lendir hidung, dan sakit asma. *S* harus tidak digunakan di dalam anak!anak dengan infeksi6peradangan! infeksi6peradangan %a%ar air atau influensa karena mungkin memper%epat sindrom .eye. *khirnya, NS*I-S dapat menyebabkan insufisiensi ginjal akut dan nekrosis papila berkenaan dengan ginjal, terutama sekali di dalam pasien!pasien dengan kelainan fungsi tubuh dasar berkenaan dengan ginjal (lihat /ab 8'). ?pioid!opioid &embutkan nyeri sesudah operasi harus diperlakukan dengan opioid!opioid lisan baik di satu jika dibutuhkan (".N) dasar atau di suatu jad$al yang ditetapkanTdiperbaiki ( abel '2)'8). Cereka biasanya dikombinasikan dengan penghambat!penghambat ,?F lisanB ilmu pengobatan kombinasi meningkatkan efek samping tanpa rasa sakit dan pengurangan!pengurangan. *gen!agen paling umum digunakan adalah kodeine, oksikodon, dan hidrokadon. *gen!agen ini sungguh diserap, metabolisme lintas pertama hepati% tetapi membatasi penyerahan sistemik. Seperti opioid!opioid yang lain (lihat /ab 2), mereka mengalami biotransformasi dan konjugasi hepati% di hadapan penghapusan berkenaan dengan ginjal. 3odeine diubah oleh hati ke dalam morfin. 5fek samping dari opioid!opioid dengan lisan diatur adalah serupa dengan mereka yang opioid!opioid yang sistemik (lihat /ab 2)B ketika yang ditentukan di suatu jad$al yang ditetapkanTdiperbaiki, pelunak!pelunak bangku atau obat pen%u%i perut bisa ditandai. ramadol adalah suatu opioid buatan lisan bah$a juga menghalangi neuronal pengambilan kembali dari norepinefrin dan serotonin. Itu mun%ul untuk memiliki kemanjuran yang sama seperti(ketika kombinasi kodeine dan asetaminofen hanya, tidak seperti yang lain, itu dihubungkan dengan mantap lebih sedikit tekanan yang berhubung pernapasan dan hanya mempunyai sedikit pengaruh di pengosongan lambung. Ta)$e 18*1/. >ra$ >pioi# . >pioi# ,odeine 4ydromorphone (-ilaudid) 4ydro%odone' ?Gy%odone1 :a$,;Li,e >" et %+( %+( 8 1)8 <.1;) '.< Duratio" %+( 8)9 Re$ati6e Pote"'y 1< <.( 8 8 <.9 ' 8< 8< ' ' I"itia$ Do e Do i"2 %m2( I"ter6a$ %+( 8<)(< 1)9 ;)U.; ;)'< 9 1< '<< ;< '< '; 9 9 9)( ( ()2 ()2 ( 9)( 8)9 2)'1

<.8)<.; 1)8 <.;)'.< 8)( <.; ')1 8)( ()2

(?Gy%ontin) ')8 1)8

&e#orphanol (&e#o!-romoran) '1)'( Cethadone (-olophine) "ropoGyphene ramadol (Ultram) ';)8<

<.;)'.< 9)( ')1 ')1 <.;)' ' 8)( 8)( 9 2)'1

(-ar#on)8 ()'1 ()U

Corphine solution9 (.oGanol) 1)9 Corphine (CS %ontrolled!release9 1)9 ,ontin)

' 1 8 9

"reparations also %ontain a%etaminophen (Ei%odin, others). "reparations may %ontain a%etaminphen ("er%o%et) or aspirin ("er%odan). Some preparations %ontain a%etaminophen (-ar#o%et). Used primarily for %an%er pain.

"enyusupan6perembesan *nestetik &okal "enyusupan6perembesan langsung dari suatu goresan6ukiran atau suatu ladang menghalangi dengan anestetik lokal adalah satu metoda aman dan yang gampang meraih pemulih sakit sesudah operasi baik. Ilioinguinal dan syaraf hal tulang paha menghalangi dapat digunakan untuk pekerjaan pembetulan turun berok dan s%rotal prosedur!prosedur, dan suatu blok penile dapat digunakan dengan khitanan (lihat /ab 'U). Suatu akting anestheti% yang lokal seperti bupi#a%aine harus digunakan (lihat /ab '9). anpa rasa sakit sering kali hidup lebih lama jangka $aktu yang farmakokinetik anestetik lokal. Itu adalah lebih baik untuk mengurus anestetik lokal sebelum pera$atan itu untuk menghasilkan suatu pengaruh analgesik yang pengistime$aan (di atas). Suntikan intraantikular anestetik lokal, opioid!opioid, atau suatu kombinasi daripadanya mun%ul untuk bisa efektip untuk banyak pasien mengikuti prosedur!prosedur arthros%opi%. ?rang yang dira$at di rs 3ebanyakan orang yang dira$at di rs dengan melembutkan kepada nyeri sesudah operasi yang parahB sulitB kerasB berat memerlukan obat penghilang sakit parenteral atau neural blokade dengan anestetik lokal selama pertama ')( hari yang mengikuti pera$atan. /egitu pasien itu adalah mampu mulai lagi satu intensitas masukan dan nyeri lisan berkurang, obat penghilang sakit lisan diaktipkan. ?bat penghilang sakit parenteral termasuk NS*I-s (ketorola%), opioid!opioid, dan ketamine (lihat /ab 2). 3etorola% bisa diberi se%ara dalam otot atau melalui urat nadi, sedangkan opioid!opioid dapat diberi sub%utaneously, se%ara dalam otot, melalui urat nadi, atau se%ara intraspinal. ransdermal persiapan!persiapan opioid tidak direkomendasikan karena nyeri yang sesudah operasi oleh karena satu resiko yang ditingkatkan dari tekanan yang berhubung pernapasan. ?pioid!opioid anpa rasa sakit opioid di%apai pada suatu darah yang spesifik mengukur untuk masing!masing pasien untuk suatu intensitas nyeri yang diberi. "asien!pasien dengan nyeri yang parahB sulitB kerasB berat pada umumnya melanjutkan untuk melaporkan nyeri sampai tingkatan darah yang analgesik menjangkau suatu konsentrasi yang tertentu di atas yang mana pasien mengalami tanpa rasa sakit dan kekejaman nyeri dengan %epat mengurangi. /ah$a titik dikenal sebagai konsentrasi analgesik efektif minimum (C5*,). "eningkatan!peningkatan ke%il di atas ini menghasilkan suatu peningkatan yang besar di dalam tanpa rasa sakit. Sub%utaneous @Suntikan intramuskular -ua rute!rute ini adalah paling sedikit yang diinginkan karena mereka bersifat menyakitkan dan menghasilkan darah yang tak dapat diramalkan mengukur karena penyerapan yang tak menentu. 3etidak puasan pasien adalah umum oleh karena keterlambatan di dalam pemberian obat dan dosing salah. Siklus!siklus pemberian obat penenang, tanpa rasa sakit, dan tanpa rasa sakit tidak %ukup bersifat umum. "emberian Intra#ena "emberian intra#era meme%ahkan permasalahan dengan penyerapan yang tak dapat diramalkan tetapi tidak harus mereka yang dosing yang benar. Satu keseimbangan optimal antara tanpa rasa sakit yang %ukup, pemberian obat penenang, dan tekanan pernapasan dapat di%apai oleh seringnya, dosis!dosis ke%il dari yang sebentar!sebentar, opioid (misalnya, morfin ')1 mg). -engan mengabaikan obat6ra%un terpilih, oleh karena pembagian kembali obat6ra%un (lihat /ab 2), suatu durasi kerja yang pendek mengamati sampai beberapa dosis!dosis telah diberiB darah %ukup mengukur kemudian bisa dipeliharaB dipertahankan oleh suatu penuangan yang berkelanjutan. Sayangnya, teknik ini adalah sangat bekerja keras yang intensi#e dan memerlukan pemantauan dekat untuk

tekanan yang berhubung pernapasan. Itu harus oleh karena itu terbatas pada kesembuhan postanesthesia, pera$atan intensif, dan mengkhususkan unit!unit onkologi. "atient!,ontrolled!*nalgesia 3emajuan di dalam teknologi komputer sudah mengiDinkan pengembangan dari pasien menga$asi tanpa rasa sakit (",*). ?leh mendorong suatu tombol, pasien!pasien mampu diri sendiri mengurus dosis!dosis tepat dari opioid!opioid melalui urat nadi (atau se%ara intraspinal) di suatu dasar ".N. -okter memprogram pompa infus itu untuk kirim suatu dosis yang spesifik, inter#al yang minimum antara dosis!dosis (periode terkun%i), dan jumlah maksimum dari opioid bah$a dapat diatur di suatu periode yang diberi (biasanya ' atau 9 h)B suatu penuangan yang fundamental dapat juga se%ara serempak dikirimkan ( abel '2)'9). 3etika ",* adalah pertama diaktipkan, suatu dosis a$al opioid yang harus diberi oleh staf yang medis hadir, atau, tergantung pada pengaturan!pengaturan, pasien itu bisa mampu mengisiTmemuat dirinya atau dirinya di dalam jam yang pertama. 3etika satu morfin yang kedalam pembuluh darah ",* digunakan mengikuti pera$atan utama, kebanyakan pasien!pasien orang de$asa memerlukan 1)8 mg6h di dalam pertama 19)92 h dan ')1 mg6h di dalam yang berikut 8()U1 h. Ta)$e 18*11. .e"era$ .ui#e$i"e ,or Patie"t;8o"tro$$e# A"a$2e ia %P8A( >r#er ,or t+e A6era2e A#u$t.

>pioi# Corphine Ceperidine (-emerol) Rentanyl (SublimaDe) 4ydromorphone (-ilaudid)

Bo$u Do e ')8 mg '<)'; mg ';)1; Xg <.')<.8 mg

Lo'kout %mi"( '<)1< ;)'; '<)1< '<)1<

I",u io" <)' mg6h <)1< mg6h <);< Xg6h <)<.; mg6h

Rate1

'

he authors do not re%ommend %ontinuous infusion for most patients.

Cenunjukkan studi!studi bah$a ",* adalah suatu teknik yang hemat biaya bah$a menghasilkan tanpa rasa sakit superior dengan kepuasan pasien yang sangat tinggi. &ebih dari itu, konsumsi obat6ra%un total adalah lebih sedikit, yang dibandingkan dengan suntikan intramuskular. "asien!pasien tambahan pula seperti kendali yang diberikan kepada merekaB mereka mampu melakukan penyesuaian tanpa rasa sakit menurut kekejaman nyeri mereka, yang ber#ariasi dengan akti#itas dan jam, pukul, keadaan baru!baru ini. ",* oleh karena itu memerlukan pemahaman dan kooperasi pasienB ini membatasi penggunaannya di dalam pasien!pasien sangat yang dika%aukan atau muda. Sebagai tambahan terhadap penyerahan obat6ra%un yang terkomputerisasi melindungi, keselamatan yang tidak bisa dipisahkan dari ",* adalah yang didasarkan pada prinsip bah$a jika pasien menjadi terlalu mengantuk, ia atau dia tidak akan mampu untuk tekan tombol bah$a kirim opioid. Iang lain (seperti para anggota keluarga atau pera$at!pera$at) perlu oleh karena itu tidak tekan tombol untuk pasien. "enggunaan yang rutin suatu yang fundamental (Alatar belakangA) penuangan adalah orang yang gemar bertengkar. ,lini%ians yang mendukung suatu penuangan yang fundamental menyarankan nya men%egah tingkatan yang analgesik dari appre%iably yang mengurangi ketika pasien!pasien tidurB kiranya, pasien!pasien kemudian adalah lebih sedikit mungkin untuk membangkitkan di dalam nyeri yang parahB sulitB kerasB berat. ,lini%ians lain bantah bah$a oleh karena sangat farmakokinetika #ariabel antar pasien!pasien dan kadang!kadang %epat penurunan persyaratan!persyaratan yang analgesik yang diamati di dalam pasien!pasien yang sesudah operasi, penuangan!penuangan fundamental lebih mungkin untuk menghasilkan tekanan berhubung pernapasan. Sungguh faktor!faktor berhubungan tekanan! tekanan terlalu sering berhubung pernapasan memerlukan administrasi nalokson selama ",* termasuk suatu penuangan yang fundamental, usia yang dikedepankan, dan hypo#olemia. "asien!pasien yang bermanfaat bagi kebanyakan dari suatu penuangan fundamental yang berkelanjutan adalah Pmereka6yangQ memerlukan sejumlah

yang besar dari opioid. -ari konsumsi 19!h, 8<);<V dapat diberi sebagai suatu penuangan fundamental. :adiB -engan demikian, suatu pasien yang sedang mengkonsumsi (< mg dari morfin per hari dapat dengan aman diberi suatu penuangan yang fundamental ')'; mg6h. 5fek samping yang paling umum dari opioid!opioid adalah kemuakan, memuntahkan, menimbulkan rasa gatal, dan ileus (lihat /ab 2). 4ampir semua terlalu banyak opioid berhubungan dengan ",* telah karena programming yang salah parameter!parameter. "ipa pemindah dari sejumlah besar opioid ke dalam penuangan pasien yang kedalam pembuluh darah itu (karena %ra%k di dalam sistem hantaran) adalah suatu masalah jarang hanya serius berpotensi dengan sistem yang lebih tuaB di dalam sistem yang kemudiannya, perubahan!perubahan di dalam memasang desain dan antisiphoning klep!klep sudah kebanyakan menghapuskan masalah ini. 3egagalan pemakaian mekanis alat ",* sudah dilaporkan, tetapi mun%ul untuk bersifat sangat jarang. Syaraf Sekeliling Cenghalangi Iang antara tulang!tulang iga, interpleural, pembuluh darah berkenaan dengan lengan, dan syaraf hal tulang paha menghalangi (lihat /ab 'U) dapat menyediakan tanpa rasa sakit sesudah operasi sempurna. eknik!teknik pipa ke dalam saluran tubuh mengiDinkanPmembiarkan penuangan!penuangan berkelanjutan atau yang sebentar!sebentar anestetik lokal (bupi#a%aine <'1;V atau ropi#a%aine <'1;V), kaleng yang sediakan tanpa rasa sakit untuk 8); hari se%ara sesudah operasi. /lokade NeuraGial "usat @?pioid!opioid Iang Intraspinal *dministrasi %ampuran!%ampuran anestheti%)opioid lokal neuraGially (terutama sekali epidurally) adalah satu teknik yang sempurna untuk memanage nyeri sesudah operasi mengikuti abdominal, panggul, yang berkenaan dengan dada, atau prosedur!prosedur bedah tulang di ekstrimitas!ekstrimitas yang lebih rendah. "asien!pasien sering kali mempunyai pemeliharaan lebih baik fungsi yang berkenaan dengan paru!paru, mampu ambulate a$al, dan bermanfaat bagi dari a$al fisioterapi. &ebih dari itu, pasien!pasien bisa pada resiko yang lebih rendah untuk trombosa pembuluh darah yang sesudah operasi. Single!shot neuraGial suntikan!suntikan (subara%hnoid atau epidural) dari anestetik lokal, opioid, atau suatu kombinasi daripadanya bisa bermanfaat di dalam menyediakan tanpa rasa sakit dan "reempti#e *nalgesia di hari pera$atan. eknik!teknik ini, bagaimanapun, paling efektif ketika suatu pipa ke dalam saluran tubuh dibiarkan tempat untuk penuangan!penuangan berkelanjutan atau yang sebentar!sebentar. 5pidural pipa ke dalam saluran tubuh paling umum digunakan oleh karena laporan!laporan dari sindrom kelompok saraf spinal, dengan pipa ke dalam saluran tubuh subara%hnoid (lihat /ab '(). *nestetik lokal Solusi!solusi anestetik lokal sendirian dapat menyediakan tanpa rasa sakit sempurna tetapi menghasilkan simpatik dan blokade motor. "embentuk itu dapat menyebabkan tekanan darah rendah dan batas!batas yang belakangan ambulation. Solusi!solusi anestetik lokal en%er dapat menyediakan tanpa rasa sakit sempurna dengan blokade motor yang ke%il (lihat /ab '9). *gen!agen paling umum digunakan adalah bupi#a%aine dan ropi#a%aine <.'1;)<.1;V. ingkat penuangan yang harus dibedakan dari yang lain untuk masing!masing pasien, tetapi se%ara umum bergantung pada tingkat ujung pipa ke dalam saluran tubuh sehubungan dengan dermatom!dermatom dari goresan6ukiran. -engan satu pipa ke dalam saluran tubuh se%ara optimal menempatkan, daftar biaya pengiriman barang!barang penuangan dari ;)'< m&6h se%ara umum menghasilkan tanpa rasa sakit memuaskan. ?pioid!opioid indakan analgesik tulang belakang opioid!opioid dibahas di atas (lihat juga able '2)';). Corfin yang intratekal <.1)<.9 mg dapat menyediakan tanpa rasa sakit sempurna untuk 9)19 h.5pidural morfin 8); mg adalah dengan %ara yang sama efektif dan lebih biasanya dipekerjakan. Satu pelepasanB pembebasan yang diperluas liposomal perumusan morfin (-epo-ur) dapat menyediakan tanpa rasa sakit untuk sampai dengan 92 h.Itu sudah disetujui hanya untuk pinggang epidural administrasi yang mengikuti pinggul arthroplasty ('; mg), turunkan pera$atan abdominal ('<)'; mg), dan bagian %esarean ('< mg). *pakah epidurally yang diberi atau se%ara intratekal, penetrasi %andu ke dalam jaringan saraf dalam tulang punggung adalah $aktu maupun dan konsentrasi tergantung. 5pidurally mengatur agen!agen hidrofilik (seperti morfin) tanpa rasa sakit hasil pada darah banyak lebih rendah mengukur dibanding agen!agen yang lipofili (seperti fentanyl). Cei yang belakangan menghasilkan

5fek terdiri beberapa bagian dan seperti itu perlu se%ara umum digunakan hanya ketika ujung pipa ke dalam saluran tubuh adalah dekat dengan dermatom in%isional. -arah sistemik tingkat fentanyl selama penuangan epidural hampir setara dengan mereka selama pemberian intra#era. 3emanjuran dari epidurally mengatur alfentanil dan mungkin sufentanil mun%ul menjadi hampir sama sekali karena penyerapan yang sistemik. Ta)$e 18*14. Epi#ura$ >pioi# .

>pioi#

Re$ati6e Lipi# Do e So$u)i$ity ' (<<

>" et %mi"(

Peak %mi"( (<)=< '<)1< 1<)8<

Duratio" %+( 9)19 ')8 ()'2

I",u io" Rate <.8)<.= mg6h 1;);< Xg6h <.')<.1 mg6h

P8A1 Do e

P8A Lo'kout %mi"(

Corphine Rentanyl

1); mg ';)8< ;<)'<< ;)'< Xg <.U;) '.; mg '<)';

<.1)<.8 8< mg 1<)8< Xg ';

4ydromorphone '.;

<.'; Xg 8<

'

",*, patient!%ontrolled analgesia.

*gen!agen hidrofilik menyebar rostrally berapa lama kemudianB dengan begitu, suntikan!suntikan morfin pinggang rendah dapat menyediakan baik (meski menunda) tanpa rasa sakit untuk prosedur!prosedur abdominal bagian atas dan yang berkenaan dengan dada. Raktor!faktor penting bah$a mempengaruhi persyaratan! persyaratan dosis termasuk lokasi ujung pipa ke dalam saluran tubuh sehubungan dengan goresan6ukiran dan usia dari pasien. Semakin dekat ujung pipa ke dalam saluran tubuh kepada dermatom goresan6ukiran, semakin sedikit %andu diperlukan. "asien!pasien lebih tua se%ara umum memerlukan lebih sedikit %andu. 3etika morfin epidural digunakan sebagai obat penghilang sakit tapak kaki oleh penuangan yang berkelanjutan (<' mg6m&), suatu 8); pil besar mg diberi pada a$alnya diikuti oleh suatu <.')<.U penuangan mg6h. Satu teknik pil besar yang sebentar! sebentar dapat digunakan, penuangan!penuangan berkelanjutan tetapi boleh berkurang efek samping seperti retensi urin dan menimbulkan rasa gatal. Rentanyl adalah paling umum menggunakan agen lipofili dan diatur sebagai suatu 8)'< solusi g6m& pada ;)'< m&6h. *nestetik &okal @,ampuran!%ampuran ?pioid ?pioid!opioid yang intraspinal meski sendirian dapat menghasilkan tanpa rasa sakit sempurna, banyak pasien mengalami efek samping dosis tergantung penting, terutama sekali dengan opioid!opioid lipid yang dapat larut. 3etika solusi!solusi anestetik lokal en%er dikombinasikan dengan opioid!opioid, sinergi penting dingamati. /upi#a%aine <.<(1;)<.'1;V (atau ropi#a%aine <.')<.1V) kombinasikan dengan morfin <' mg6m& (atau fentanyl ; g6m&) sediakan tanpa rasa sakit sempurna dengan persyaratan!persyaratan obat6ra%un yang lebih rendah dan lebih sedikit efek samping. "enambahan bahkan dosis!dosis ke%il dari epinefrina (1 g6m&) tingkatkan dan perpanjang epidural tanpa rasa sakit dan boleh mengurangi penyerapan sistemik opioid!opioid yang lipofili (misalnya, fentanyl). "enambahan dosis!dosis ke%il dari %lonidine dengan %ara yang sama meningkatkan dan memperpanjang tanpa rasa sakit tetapi juga dengan mantap meningkatkan timbulnya tekanan darah rendah dan bradikardia. 3ontraindikasi 3ontraindikasi termasuk penolakan pasien, %oagulopathy, atau kelainan!kelainan keping darah, dan kehadiran infeksi6peradangan atau tumor di lapangan dari kebo%oran (lihat /ab '(). 3ehadiran dari suatu infeksi6peradangan yang sistemik hanyalah suatu %ontraindi%ation yang relatif ke%uali jika bakteremia

didokumentasikan. "enempatan dari pipa ke dalam saluran tubuh yang intraspinal di dalam pasien!pasien untuk mengalami heparinisasi intraoperati#ely adalah orang yang gemar bertengkar oleh karena kemungkinan hematoma epidural. ersedia bukti menyatakan bah$a resiko itu adalah sangat ke%il ketika pipa ke dalam saluran tubuh itu ditempatkan atraumati%ally sebelum heparinisasi dan memindahkan hanya setelah pembekuan6pengentalan membuat normal. 5fek Samping dari ?pioid!opioid Iang Intraspinal *kibat sampingan serius dari paling epidural atau opioid!opioid intratekal adalah dosis, tekanan tergantung, berhubung pernapasan yang tertunda. -ifusi %andu ke dalam Dalir serebrospina dan migrasi kepada pusat berhubung pernapasan sebagai benak benak dianggap sebagai yang bertanggung ja$ab. ekanan kur#a respon ,?1 adalah khas (lihat /ab 11)B "a,?1 menilai di dalam 9<s yang tinggi atau ;<s rendah bukanlah tidak biasa bahkan di dalam se%ara penuh terjaga dan pasien!pasien siaga. imbulnya dari tekanan yang berhubung pernapasan adalah yang lebih tinggi mengikuti yang intratekal dibanding setelah administrasi epidural. *$al tekanan yang berhubung pernapasan (di dalam ')1 h)dapat juga mengamati dengan opioid!opioid epidural dan dianggap sebagai karena pengambilan yang sistemik dari pembuluh darah opioid!opioid tulang belakang #ia. imbulnya dari tekanan berhubung pernapasan yang serius yang memerlukan nalokson adalah rendah (<'V) dengan opioid!opioid epidural. 3ebanyakan kasus!kasus dari tekanan berhubung pernapasan yang serius terjadi di dalam pasien!pasien menerima opioid!opioid atau obat penenang parenteral serentak. "asien!pasien lebih tua dan mereka yang mempunyai tidur apnea mun%ul menjadi terutama sekali berbahayaTlemah dan memerlukan dosing yang dikurangi. Semua pasien memerlukan pemantauan khusus, yang se%ara umum disiapkan dalam bentuk pera$atan intensif atau se%ara khusus menunjuk unit!unit ilmu pera$atan. 3ontro#ersi ada mengenai pemantauan optimal. /erdenyut oGimeters dan apnea memonitor bisa digunakan tetapi bukanlah %ukup sebagai gantinya untuk pengamatan ilmu pera$atan dekat. "erubahan!perubahan di dalam denyut nadi oGimetry yang memba%a bisa tanda!tanda dan apnea terlambatB almarhum memonitor alarm!alarm hasil positif palsu tinggi. "emberian obat penenang berlebihan mun%ul untuk menjadi indikator klinis yang baik dari tekanan yang berhubung pernapasan. "enurunan laju respiratori boleh juga adalah sangat menolong tetapi tidak sama sekali dapat diper%aya karena penghalang trayek udara bisa merupakan suatu mematikan seperti apnea. "rotokol!protokol harus dibentuk6mapan untuk mengiDinkanPmembiarkan staf ilmu pera$atan untuk berkurang atau berhenti penuangan %andu, atau bahkan mengurus nalokson untuk tekanan berhubung pernapasan yang parahB sulitB kerasB berat. :umlah dari nalokson diberi harus didasarkan pada urgensi dari situasi yang klinis. ekanan berhubung pernapasan ditandai harus diperlakukan dengan dosis!dosis yang besar dari nalokson (<9 mg). Suatu penuangan nalokson yang berkelanjutan mungkin perlu karena umur!paruh dari nalokson adalah se%ara umum lebih pendek dibandingkan dengan kebanyakan opioid!opioid (lihat /ab 2). -osis ke%il dari nalokson (<<9 kenaikan mg) boleh membalikkan tekanan yang berhubung pernapasan tetapi bukan tanpa rasa sakit. -oksapram yang kedalam pembuluh darah, <. U;)' mg6kg yang diikuti oleh ')1 mg6min, dapat juga digunakan sebagai suatu ukuran penantian saat tepat. 3aleng yang belakangan membalikkan tekanan yang berhubung pernapasan tanpa mempengaruhi tanpa rasa sakit. 5fek samping umum sedang menimbulkan rasa gatal, kemuakan, retensi urin, pemberian obat penenang, dan ileus. 4idromorfon mun%ul lebih sedikit mungkin dibanding morfin untuk menyebabkan pruritus dan kemuakan. imbulnya dari pruritus berada di atas pada 8<V, sedangkan bah$a retensi urin adalah yang dilaporkan untuk menjadi 9<)'<<V. 5fek samping yang sama mengamati dengan opioid!opioid parenteral (lihat /ab 2). Cekanisme dari pruritus itu adalah dengan kurang baik dipahami tetapi tidak dihubungkan dengan pelepasanB pembebasan histamin. -osis!dosis ke%il dari nalokson (<<9 mg) telah dilaporkan untuk membalikkan pruritus tanpa pembalikan tanpa rasa sakit. ?bat anti alergi seperti difenhidramina atau hydroGyDine dapat juga digunakan untuk menimbulkan rasa gatal tetapi menyebabkan pemberian obat penenang. 3emuakan dan memuntahkan bisa diperlakukan dengan meto%lopramide (;)'< mg), transdermal skopolamina, droperidol (<.(1;)'.1; mg), atau ondansetron (9)( mg). .etensi urin adalah se%ara umum bukan suatu masalah, karena banyak orang jika bukan kebanyakan pasien!pasien mempunyai satu pipa ke dalam saluran tubuh air ken%ing yang selalu ada dalam ji$a untuk hari!hari yang a$al se%ara sesudah operasi. *gen!agen lain

5pidural butorfanol dapat juga menyediakan tanpa rasa sakit baik (1)8 jangka $aktu h) dengan pruritus yang ke%il, pemberian obat penenang berlebihan tetapi bisa suatu akibat sampingan. 5pidural %lonidine sudah ditunjukkan menjadi obat penghilang sakit yang efektif, tetapi itu dapat dihubungkan dengan tekanan darah rendah dan bradikardia. *gonis!agonis lebih baru, lebih 1!adrenergi% selektif, seperti deGmedetomidine, boleh membuktikan (bah$a) untuk memiliki lebih sedikit efek samping. Nyeri 3anker 3ira!kira '= juta kanker pengalaman orang di seluruh dunia menyakitkan setiap tahun. . ini, 9<)2<V menderita penyakit melembutkan kepada nyeri yang parahB sulitB kerasB berat. Nyeri mereka bisa karena luka yang seperti kanker diri sendiri, penyakit metastatik, kesulitan!kesulitan seperti tekanan neural atau infeksi6peradangan! infeksi6peradangan, pera$atan, atau faktor!faktor yang tidak bertalian se%ara total. Canajer rasa sakit tersebut harus oleh karena itu mempunyai suatu pemahaman yang baik sifat alami kanker, langkahTtahap nya, kehadiran dari penyakit yang metastatik, dan pera$atan!pera$atan. Nyeri kankerdapat diatur dengan obat penghilang sakit lisan di dalam kebanyakan pasien!pasien. ?rganisasi kesehatan dunia merekomendasikan suatu tiga pendekatan langkah0 (') obat penghilang sakit tidak opioid seperti aspirin, asetaminofen, atau NS*I- untuk nyeri yang lembut, ( 1) AlemahA opioid!opioid lisan (kodeine dan oksikodon) karena nyeri yang moderat, dan (8) opioid yang lebih kuat (morfin dan hidromorfon) karena nyeri yang parahB sulitB kerasB berat ( abel '2)'8). erapi parenteral adalah (yang) penting bagi nyeri yang keras kepala dan ketika pasien itu tidak bisa mengambil pengobatan dengan lisan atau mempunyai penyerapan enteral lemah(miskin. -engan mengabaikan agen terpilih, di dalam kebanyakan terapi obat kejadian!kejadian harus di suatu $aktu yang pasti menjad$alkan dibanding ".N. "enghambat!"enghambat "5N>5CU-I "5.*4U 35,I& dan opioid!opioid semakin sedikit lisan kuat dibahas di atas. erapi obat yang membantu, terutama sekali antidepressants, dan yang lain %ara sesuatu dilakukan perlu juga digunakan dengan bebas di dalam pasien!pasien kanker. Ilmu pengobatan ?pioid &isan &embutkan kepada nyeri kanker yang parahB sulitB kerasB berat adalah biasanya diperlakukan dengan satu persiapan morfin pelepasanB pembebasan yang segera (misalnya, morfin %airan, .oGanol, '<)8< mg setiap ')9 h). "ersiapan!persiapan ini mempunyai satu umur!paruh yang efektif 1)9 h./egitu persyaratan!persyaratan pasien yang sehari!hari itu ditentukan, dosis yang sama dapat disampaikan dalam $ujud dari suatu persiapan morfin pelepasan berkelanjutan (CS (Ci%rosoft) ,ontin atau ?ramorph S.), yang dosed setiap 2)'1 h."ersiapan pelepasanB pembebasan yang segera kemudian adalah menggunakan hanya untuk nyeri terobosan (".N). ransmu%osal lisan fentanyl pastiles!pastiles (*%tif, 1<<)'(<< g)dapat juga digunakan untuk nyeri terobosan. "emberian obat penenang berlebihan dapat diperlakukan dengan dekstroamfetamina atau metilfenidat ; mg pagi! pagi dan a$al sore. 3ebanyakan pasien!pasien memerlukan suatu pelunak bangku seperti sodium do%usate, senna, %as%ara, sitrat magnesium, sema%am obat pen%u%i perut, atau la%tulose. 3emuakan bisa diperlakukan dengan transdermal skopolamina, me%liDine lisan, atau meto%lopramide. 4idromorfon (-ilaudid) adalah satu alternatif yang sempurna kepada morfin, terutama sekali di dalam pasien! pasien yang lebih tua dan mereka yang mempunyai fungsi ginjal yang lemah. Cetadon dilaporkan untuk memiliki suatu umur!paruh dari ';)8< h, jangka $aktu klinis tetapi adalah lebih pendek dan sungguh #ariabel (biasanya ()2 h). "asien yang mengalami toleransi obat memerlukan dosis!dosis perluasan dari opioid untuk memelihara pengaruh analgesik sama. oleransi psikologis, yang ditandai oleh perubahan!perubahan tingkah laku mengutamakan kerinduan obat6ra%un, jarang di dalam pasien!pasien kanker. oleransi mengembangkan pada daftar biaya pengiriman barang!barang yang berbeda antar orang!orang dan mengakibatkan beberapa 5fek yang diinginkan seperti pemberian obat penenang yang dikurangi, kemuakan, dan tekanan pernapasan. Sayangnya, meskipun PdemikianQ, banyak pasien melanjutkan kepada sembelit yang menderita penyakit. 3etergantungan se%ara fisik terjadi di dalam semua pasien di dosis!dosis yang besar dari opioid!opioid untuk periode!periode yang diperluas. Suatu peristi$a penarikan dapat diper%epat oleh administrasi musuh!musuh opioid. Casa depan serentak penggunaan dari musuh!musuh opioid sekeliling bah$a tidak mele$ati khatulisti$a blood)brain penghalang, seperti methylnaltreGone dan al#imopan, boleh membantu mengurangi efek samping sistemik menyusahkan tanpa dengan mantap mempengaruhi tanpa rasa sakit. ransdermal ?pioid!opioid

ransdermal fentanyl adalah satu alternatif yang sempurna kepada persiapan!persiapan morfin pelepasan berkelanjutan, terutama sekali ketika pengobatan lisan bukanlah mungkin. Sekarang ini tersedia tambalan! tambalan dibangun sebagai suatu reser#oir obat6ra%un yang terpisah dari kulit oleh suatu mi%roporous tingkat selaput pembatasan dan satu polimer yang perekat. Suatu kuantitas yang sangat besar fentanyl ('< mg) sediakan suatu kekuatan yang besar untuk difusi transdermal. .intangan yang utama kepada penyerapan adalah korneum lapisan. .ute transdermal menghindari metabolisme lintas pertama hepati%. ransdermal fentanyl menambal ada tersedia dalam 1;, ;<, U;, dan '<< ukuran g6h bah$a menyediakan obat6ra%un untuk 1)8 hari. ambalan yang paling besar adalah setara dengan (< mg6d dari morfin yang kedalam pembuluh darah. 3erugian yang utama dari rute serangan yang lambat nya ini dan ketidak!mampuan itu untuk dengan %epat mengubah dosis sebagai ja$aban atas mengubah persyaratan!persyaratan opioid. -arah fentanyl mengukur kenaikan dan menjangkau suatu dataran tinggi dalam '1)'2 h, menyediakan rata!rata konsentrasi!konsentrasi dari ', ';, dan 1 ng6m& untuk ;<, U;, dan '<< tambalan, berturut!turut. Eariabilitas interpatient yang besar mengakibatkan laju hantar nyata berkisar antara ;< sampai 1<< g6h. -ermis bertindak sebagai suatu reser#oir yang sekunder seperti bah$a bahkan setelah tambalan dipindahkan, fentanyl penyerapan berlanjut untuk beberapa jam. erapi "arenteral Nyeri kanker yang tak terkendalikan parahB sulitB kerasB berat memerlukan kon#ersi dari lisan ke opioid!opioid intraspinal atau parenteral. 3etika karakter dari rasa sakit tersebut berubah dengan mantap, adalah penting untuk menge#aluasi ulang pasien untuk kemajuan penyakit. -i dalam banyak kejadian adjun%ti#e pera$atan!pera$atan seperti pera$atan yang paliatif, radiasi, atau %hemotherapi bersifat sangat menolong. 4ormonal ilmu pengobatan harus digunakan kapan pun mungkin. "era$atan dapat debulk tumor, mengurangi tekanan, atau memandang pada suatu retak. teknik!teknik Neurolyti% perlu juga dipertimbangkan kapan pun yang sesuai. Ilmu pengobatan opioid parenteral adalah biasanya terbaik ter%apai oleh penuangan yang kedalam pembuluh darah yang berkelanjutan tetapi dapat juga diberi sub%utaneously melalui suatu jarum katup6kupu!kupu. *lat!alat penuangan yang jinjing modern mempunyai ",* kemampuan (di atas) membiarkan pasien itu untuk memperlakukan dia atau dirinya karena nyeri terobosan. ?pioid!opioid Iang Intraspinal "emakaian opioid!opioid yang intraspinal adalah satu alternatif yang sempurna untuk bantuan kemiskinan perolehan pasien!pasien dengan teknik!teknik yang lain atau yang mengalami efek samping berlebihan. 5pidural dan subara%hnoid opioid!opioid mena$arkan pemulih sakit pada hakekatnya menurunkan dosis!dosis total dari opioid dan lebih sedikit efek samping. eknik!teknik penuangan berkelanjutan mengurangi persyaratan! persyaratan obat6ra%un (pil besar yang sebentar!sebentar yang yang dibandingkan dengan), perke%il efek samping, dan berkurang kemungkinan dari keadaan ma%et pipa ke dalam saluran tubuh. akti#itas Cyo%loni% bisa adakalanya mengamati dengan morfin atau hidromorfon yang intratekal. 5pidural atau pipa ke dalam saluran tubuh intratekal dapat ditempatkan per%utaneously atau yang ditanamkan untuk menyediakan pemulih sakit efektif jangka panjang. Cembangun tero$ongan pipa ke dalam saluran tubuh mengurangi resiko infeksi6peradangan. 5pidural pipa ke dalam saluran tubuh dapat dihubungkan dengan pompa! pompa eksternal ringan bah$a dapat dikenakan6dekil oleh pasien ambulan. Suatu pipa ke dalam saluran tubuh yang sementara yang harus disisipkan pertama untuk menilai kemanjuran yang potensial dari teknik. "enempatan benar dari pipa ke dalam saluran tubuh yang permanen harus ditetapkan oleh fluoros%opy dan radio%ontrast. "ipa ke dalam saluran tubuh dengan sepenuhnya yang intratekal bisa menanamkan se%ara eksternal programmable memompa dapat juga digunakan untuk penuangan yang berkelanjutanB kerugian mereka yang utama adalah biaya. .eser#oir dari pompa yang ditanamkan adalah pada $aktu tertentu diisi kembali per%utaneouslyB satu pelabuhan suntikan tambahan mengiDinkanPmembiarkan suntikan ke dalam pipa ke dalam saluran tubuh se%ara langsung. Sistem yang intratekal bisa menanamkan bersifat paling sesuai untuk pasien!pasien dengan pengharapan suatu kehidupan dari beberapa bulan!bulan, sedangkan pipa ke dalam saluran tubuh epidural yang tunneled adalah sesuai dengan pasien!pasien mengharapkan untuk hidup bagi hanya minggu!minggu. "embentukan satu massa yang berapi!api6penyebab radang di ujung pipa ke dalam saluran tubuh itu dapat terjadi dan boleh mengurangi kemanjuran.

Casalah utama dengan opioid!opioid yang intraspinal adalah toleransi. Se%ara umum suatu peristi$a yang lambat, toleransi mengerjakan berkembang dengan %epat dalam beberapa pasien!pasien. -alam kejadian! kejadian yang sedemikian, ilmu pengobatan yang membantu harus digunakan, termasuk penggunaan yang sebentar!sebentar dari anestetik lokal atau suatu %ampuran dari opioid!opioid dengan anestetik lokal (bupi#a%aine atau ropi#a%aine 1)19 mg6d), yang intratekal atau epidural %lonidine (1)9 g6kg6h atau 92)2<< g6d, berturut!turut), atau agonis >*/* ba%lofen se%ara intratekal. ,lonidine adalah terutama sekali bermanfaat karena nyeri yang saraf. -i dalam dosis!dosis yang tinggi, itu lebih mungkin dihubungkan dengan tekanan darah rendah dan bradikardia. infeksi6peradangan!infeksi6peradangan kulit ermasuk kesulitan!kesulitan lokal dan epidural bisul. Infeksi6peradangan!infeksi6peradangan dangkal dapat dikurangi oleh pemakaian suatu perak memenuhi6menghamili lipatan lengan dekat dengan lokasi jalan keluar. 3esulitan!kesulitan lain termasuk hematoma, yang bisa segera atau menunda serangan (hari!hari). "emakaian teknik!teknik tulang belakang yang menyerbu dapat diperBrumit oleh tekanan intra%ranial yang ditingkatkan (dari luka!luka massa) dan %oagulopathy. "erbandingan risk)benefit yang harus dipertimbangkan se%ara hati!hati di dalam pasien!pasien terminal. eknik!teknik Neurolyti% blok pembuluh darah %elia% Neurolyti% adalah sangat efektif untuk pertumbuhan!pertumbuhan intraabdominal menular, terutama sekali di dalam kanker yang tentang pankreas. pembuluh darah "inggang simpatik, hypogastri%, atau pusat saraf impar blok!blok neurolyti% dapat juga digunakan untuk tumor!tumor yang menular dari tulang panggul. blok!blok yang antara tulang!tulang iga Neurolyti% dapat sangat menolong untuk pasien! pasien dengan tulang rusuk metastases. -i dalam pasien!pasien dengan nyeri bahan tahan!api panggul, suatu blok pelana yang neurolyti% dapat menyediakan pemulih sakitB bagaimanapun, kelainan fungsi tubuh usus dan kandung ke%ing6dalam harus diharapkan. ?leh karena keadaan tidak sehat yang penting berhubungan dengan blok!blok yang neurolyti% (hilangnya motor dan fungsi berhubungan dengan perasaan somatik) teknik!teknik ini harus digunakan hanya setelah pertimbangan saksama alternatif!alternatif. Neurodestru%ti#e prosedur!prosedur, seperti pituitari adenolysis dan %ordotomy, dapat bermanfaat di dalam pasien!pasien terminal. /eberapa memusat tambahan pula rangsangan otak pena$aran menPdalam. Cemilih Nyeri Sindrom!sindrom Sindrom!sindrom "enjeratan "enyakit saraf penjeratan biasanya dile$atkan kesatuan!kesatuan bah$a melibatkan berhubungan dengan perasaan, motor, atau saraf %ampuran. Neural tekanan dapat terjadi di mana saja suatu kursus!kursus syaraf melalui satu jalan lintasan menurut anatomi membatasi. Raktor genetik dan ma%rotrauma atau mi%rotrauma berulang mungkin dilibatkanB tenosyno#itis bersebelahan sering bertanggung ja$ab. abel '2)'( mendaftar sindrom!sindrom penjeratan paling umum mengenal. 3etika suatu saraf indera dilibatkan, pasien!pasien mengeluh tentang nyeri dan kekebasan dalam distribusi nya distal kepada lokasi dari penjeratanB adakalanya, suatu pasien boleh mengeluh tentang nyeri menunjuk mendekat kepada lokasi dari penjeratan. "enjeratan dari syaraf yang pangkal paha (sindrom piriformis) dapat meniru suatu penyakit inter#ertebral yang herniated. "enjeratan dari suatu saraf motor menghasilkan kelemahan di dalam otot!otot yang memberi berurat syaraf. /ahkan penjeratan!penjeratan dari Ayang murniA saraf motor dapat menghasilkan suatu nyeri yang samar!samar bah$a bisa ditengahi oleh serabut!serabut aferen dari otot!otot dan sambungan!sambungan. 4asil diagnosa itu dapat biasanya ditetapkan oleh elektromiografi dan hantaran saraf belajar. Neural blokade dari syaraf dengan anestetik lokal, kortikosteroid dengan atau tanpa, bisa diagnostik dan dapat menyediakan pemulih sakit sementara. "era$atan adalah se%ara umum yang merupakan gejala dengan obat penghilang sakit lisan dan penghentian sementara, kapan pun yang sesuai. "engembangan dari kekurangan giDi refleks simpatik memerlukan blokade simpatik. >ejala!gejala keras kepala memerlukan pengurangan berhub dg pembedahan. Ta)$e 18*15. E"trapme"t Neuropat+ie .

Ner6e

E"trapme"t Site

Lo'atio" o, Pai"

,ranial ner#es EII, IF, Styloid pro%ess or stylohyoid Ipsilateral tonsil, base of tongue, temporomandibular and F ligament joint, and ear (5agleHs syndrome)

Ner6e /ra%hial pleGus Supras%apular ner#e Cedian ner#e Cedian ner#e Ulnar ner#e Ulnar ner#e

E"trapme"t Site

Lo'atio" o, Pai"

S%alenus anti%us mus%le or a Ulnar side of arm and forearm (s%alenus anti%us %er#i%al rib syndrome) Supras%apular not%h "ronator teres mus%le ,arpal tunnel ,ubital fossa (elbo$) >uyonHs %anal ($rist) "osterior and lateral shoulder "roGimal forearm and palmar surfa%e of the first three digits (pronator syndrome) "almar surfa%e of the first three digits (%arpal tunnel syndrome) Rourth and fifth digits of the hand (%ubital tunnel syndrome) Rourth and fifth digits of the hand

&ateral femoral *nterior ilia% spine under the *nterolateral thigh (meralgia parestheti%a) %utaneous ner#e inguinal ligament ?bturator ner#e Saphenous ner#e S%iati% ner#e ,ommon ner#e ?bturator %anal Upper medial thigh

Subsartorial tunnel (addu%tor Cedial %alf %anal) S%iati% not%h /utto%k and leg (piriformis syndrome) &ateral distal leg and foot /ig toe or foot *nterior ankle and dorsum of foot Undersurfa%e of foot (tarsal tunnel syndrome)

peroneal Ribular ne%k *nterior tarsal tunnel

-eep peroneal ner#e Superfi%ial ner#e

peroneal -eep fas%ia abo#e the ankle "osterior tarsal tunnel

"osterior tibial ner#e Interdigital ner#e

-eep trans#erse tarsal ligament /et$een toes and foot (CortonHs neuroma)

Cyofas%ial Nyeri Cyofas%ial sindrom!sindrom bersifat keka%auan!keka%auan umum yang ditandai oleh nyeri otot yang sakit! sakitan, kekejangan otot, kekakuan, kelemahan, dan, adakalanya, kelainan fungsi tubuh autonomi%. "asien!pasien mempunyai bidang!bidang terpisah (poin!poin pi%u) dari kelembutan yang ditandai dalam satu atau lebih banyak otot!otot atau jaringan ikat yang dihubungkan. .abaan otot!otot yang dilibatkan boleh mengungkapkan ketat, ropy regu!regu (di) atas poin!poin pi%u. anda!tanda dari kelainan fungsi tubuh yang autonomi% (#asokonstriksi atau piloere%tion) di dalam terletak di atas otot!otot bisa menyajikan. .asa sakit tersebut %hara%teristi%ally menyebar di suatu pola yang ditetapkanTdiperbaiki bah$a tidak mengikuti dermatom!dermatom. rauma bruto atau mi%rotrauma berulang dipikirkan untuk memainkan suatu peran yang utama dalam memulai sindrom!sindrom myofas%ial. "oin!poin pi%u berkembang mengikuti luka akutB rangsangan poin!poin pi%u yang aktif ini hasilkan nyeri, dan kekejangan otot yang berikut mendukung rasa sakit tersebut. 3etika peristi$a yang akut surut, poin!poin pi%u menjadi laten (pena$aran, tetapi bukan nyeri yang menghasilkan) hanya untuk diaktifkan di lain $aktu oleh tekanan yang berikut. "athophysiology itu adalah dengan kurang baik dipahami,

tetapi poin!poin pi%u boleh me$akiliB menunjukkan bidang!bidang dari iskemia yang dilokalisir bah$a mengembangkan sebagai hasil otot atau kekejangan #askuler. 4asil diagnosa dari suatu sindrom myofas%ial diusulkan oleh karakter dari rasa sakit tersebut dan rabaan poin! poin pi%u yang terpisah bah$a reproduksi nya. "i%u hasil sindrom!sindrom umum menunjuk di dalam le#ator s%apulae, maseter, Juadratus lumborum, dan gluteus medius otot!otot. dua Sindrom yang belakangan menghasilkan sakit punggung rendah dan harus dipertimbangkan di dalam semua pasien dengan sakit punggungB lebih dari itu, gluteal poin!poin pi%u dapat meniru S' radikulopati. Ceski myofas%ial nyeri dapat memutuskan se%ara spontan tanpa sekuelae, banyak pasien melanjutkan untuk memiliki poin!poin pi%u yang tersembunyi. 3etika poin!poin pi%u bersifat aktif, pera$atan itu mengarahkan pada panjangnya otot pendapatan lagi dan kekenyalan. anpa rasa sakit yang harus disiapkan dalam bentuk $ujud dari pi%u menunjuk suntikan!suntikan (')8 m&) dengan suatu anestetik lokal. "endinginan pokok!pokok dengan suatu #apo%oolant, yang manapun satu klorid etil atau fluorokarbon (fluoromethane) per%ikan, dapat juga mempengaruhi relaksasi otot refleks, dan mengiDinkanPmembiarkan pijatan (peregangan dan per%ikan) dan ilmu pengobatan ultrabunyi. 3lorid etil adalah lebih baik, karena tidak seperti fluorokarbon!fluorokarbon, itu tidak menghabiskan lapisan oDon atas atmosfer. Risioterapi adalah penting di dalam memelihara suatu %akupan yang normal gerakan untuk otot!otot yang dipengaruhi. /iobalikan bisa sangat menolong untuk beberapa pasien. Sakit punggung .endah @Sindrom!sindrom erkait Sakit punggung adalah satu keluhan sangat umum dan suatu yang utama penyebab %a%at pekerjaan di seluruh dunia. &umbosa%ral ketegangan, penyakit disk merosot6mundur, dan myofas%ial sindrom!sindrom bersifat yang paling umum penyebab sakit punggung yang rendah. /anyak sindrom dapat juga menghasilkan dengan atau tanpa sakit punggung rendah berhubungan nyeri kaki. "enyebab!penyebab dapat sejak lahir, traumatis, merosot6mundur, yang berapi!api6penyebab radang, yang %epat menyebar, metabolisme, psikologis, atau seperti kanker. &ebih dari itu, sakit punggung dapat karena penyakit memproses di dalam abdomen dan tulang panggul, terutama sekali itu penyakit!penyakit yang mempengaruhi retroperitoneal struktur!struktur (pankreas, ginjal! ginjal, saluran ken%ing, batang nadi, dan tumor!tumor), kandungan dan adneksa, prostata, dan re%tosigmoid. 3eka%auan!keka%auan dari pinggul itu dapat dengan %ara yang sama meniru keka%auan!keka%auan balik. Suatu tanda hal positif "atri%k membantu mengidentifikasi nyeri karena keka%auan pinggul. anda ini terdiri dari nyeri dalam pinggul selagi menempatkan tumit sepatu yang ipsilateral di lutut %ontralateral dan menekan paha yang ipsilateral. ini juga Iang disebut oleh satu singkatan, R*/5.5 (tanda), karena bergeraknya kaki melibatkan pembelokan, pen%ulikan, perputaran eksternal, dan perluasan. *natomi -iterapkan dari "unggung "unggung itu dapat digambarkan sebagai anterior atau pantat. 3omponen yang di depan terdiri dari tubuh!tubuh tulang punggung silindris yang bersifat saling behubungan oleh disk!disk inter#ertebral dan yang didukung oleh ikatan sendi anterior dan pantat membujur. Unsur!unsur pantat bersifat bangunan lengkung bertulang bah$a meluas dari masing!masing tubuh tulang punggung, terdiri dari dua pedi%les, dua proses garis melintang, dua lamina, dan suatu proses spinous (lihat /ab '(). >aris melintang dan spinous proses!proses menyediakan poin! poin dari pemasangan untuk otot!otot bah$a bergerak dan melindungi tulang belakang. .uas!ruas tulang belakang bersebelahan juga mengartikulasikan se%ara pantat oleh dua sambungan!sambungan segi terbang layang, membiarkan beberapa gerakan. Struktur!struktur tulang belakang bersifat inner#ated oleh %abang sinu#ertebral dan pantat rami dari saraf tulang punggung. Syaraf sinu#ertebral mun%ul sebelum masing!masing saraf tulang punggung membagi dalam anterior dan pantat rami, dan masuk kembali foramen inter#ertebral untuk memberi berurat syaraf ikatan sendi pantat membujur, fibrosus anulus pantat, periosteum, dura, dan epidural kapal!kapal. "araspinal struktur!struktur disediakan oleh %abang pantat utama. Casing!masing sambungan segi adalah inner#ated oleh %abang yang di tengah!tengah dari rami pantat utama dari saraf tulang punggung di atas dan di ba$ah sambungan. Seperti akar saraf tulang punggung pinggang pergi dari kantung dural, mereka bepergian ')1 %m ba$ah se%ara menyamping sebelum meninggalkan pentas melalui inter#ertebral mereka yang masing!masing foraminaB dengan begitu, akar saraf &; meninggalkan kantung dural di tingkat disk &9)&; (di mana itu lebih mungkin untuk dimampatkan) tetapi meninggalkan saluran tulang punggung di ba$ah &; pedi%le kebalikan disk &;)S'.

"ara#ertebral ?tot @&umbosa%ral Sambungan Sprain6Strain 3ira!kira 2<)=<V dari sakit punggung yang rendah adalah karena keseleo atau ketegangan yang dihubungkan dengan obje%t pengangkatan berat, air terjun, atau tidak biasa mendadak bergeraknya tulang belakang. Istilah AkeseleoA se%ara umum digunakan ketika rasa sakit tersebut dihubungkan dengan suatu luka akut yang dirumuskan dengan baik, sedangkan ketegangan digunakan ketika rasa sakit tersebut lebih kronis dan mungkin dihubungkan dengan luka!luka ke%il berulang. &uka pada otot!otot para#ertebral dan ikatan sendi mengakibatkan kekejangan otot refleks, Cei yang atau tidak akan dihubungkan dengan poin!poin pi%u. .asa sakit tersebut adalah biasanya tumpul dan sakit!sakitan, dan adakalanya menyebar sepanjang pantat atau kemurungan. 3eseleo adalah suatu proses diri sendiri derma$an yang terbatas bah$a memutuskan dalam ')1 minggu. "era$atan yang merupakan gejala terdiri dari istirahat dan obat penghilang sakit lisan. Sambungan sa%roilia% adalah terutama sekali berbahayaTlemah kepada luka!luka hal pemutaran. *kut atau luka kronis dapat menyebabkan keli%inan atau subluGation sambungan. Nyeri permulaan dari sambungan ini adalah %hara%teristi%ally ditempatkan sepanjang tulang pangkal paha pantat dan menyebar sepanjang paha kemurungan dan pantat kepada lutut!lutut. 4asil diagnosa itu diusulkan oleh kelembutan di rabaan dan tekanan sambungan! sambungan. "emulih sakit yang sebagai kelanjutan suntikan sambungan dengan anestetik lokal (8 m&) diagnostik dan bisa mengobati. "eran dari suntikan steroid intraarti%ular tidak baik dindirikan. "enyakit -isk Cerosot6Cundur Inter#ertebral disk!disk memba$a sedikitnya sepertiga dari berat6beban dari tulang belakang. /agian mereka yang pusat, yang memanggil(hubungi inti pulposus, terdiri atas material seperti agar!agar di $aktu muda. Caterial ini merosot dan menjadi fibroti% dengan memper%epat usia dan mengikuti trauma. Inti pulposus adalah ringed oleh fibrosus anulus, yang se%ara pantat tertipis dan se%ara atasan dan se%ara inferior yang dibatasi oleh %artilaginous menyepuh. -isk (diskogeni%) nyeri bisa karena salah satu dari dua mekanisme!mekanisme yang utama0 (') penonjolan atau tekanan inti pulposus se%ara pantat atau (1) hilangnya tingginya disk, menghasilkan yang reaktif pembentukan taji!taji yang bertulang (osteophytes) dari pelek!pelek dari tubuh!tubuh yang tulang punggung di atas dan di ba$ah disk. "enyakit disk merosot6mundur paling umum mempengaruhi tulang belakang pinggang karena itu diperlakukan kepada gerakan yang terbesar dan ikatan sendi pantat membujur adalah tertipis pada &1)&;. -isk 4erniated 3elemahan dan kemerosotan ikatan sendi fibrosus anulus dan pantat membujur dapat menyebabkan herniation inti pulposus se%ara pantat ke dalam saluran tulang punggung. Sembilan puluh persen dari disk herniations terjadi pada &;)S' atau &9)&;. >ejala!gejala biasanya berkembang mengikuti luka!luka pembelokan dan bisa dihubungkan dengan (') membengkak, (1) penonjolan, atau (8) tekanan disk. -isk herniation biasanya terjadi se%ara posterolateral dan seperti itu sering kali memampatkan akar saraf bersebelahan, menghasilkan nyeri bah$a menyebar sepanjang dermatom itu (radikulopati). Istilah Apenyakit pegal pada pinggangA kadang!kadang digunakan karena tekanan akar saraf pinggang yang lebih rendah menghasilkan nyeri sepanjang syaraf yang pangkal paha. 3etika material disk menekan melalui ikatan sendi fibrosus anulus dan pantat membujur, fragmen! fragmen %uma!%uma dapat menjadi $edged di dalam saluran tulang punggung atau inter#ertebral foraminaB rasa sakit tersebut boleh juga adalah karena reaksi kimia kepada glikoprotein!glikoprotein bebas dari disk kemerosotan. &ebih sedikit biasanya suatu disk yang besar menonjolTmembengkak atau fragmen!fragmen yang besar menekan postero%entrally, memampatkan kelompok saraf spinal, di dalam kantung duralB di dalam pasien! pasien kejadian!kejadian ini dapat mengalami nyeri dari dua belah pihak, retensi urin, atau, lebih sedikit biasanya, fe%al keadaan besar. Serangan dari nyeri disk adalah pada umumnya dihubungkan dengan pengangkatan yang berat. .asa sakit tersebut menjengkelkan dengan lenturan, pengangkatan, yang diperpanjang duduk, atau semua yang meningkatkan intraabdominal tekanan, seperti bersin, batuk, atau penggaluran. /iasanya yang dibebaskan oleh berbaring ba$ah. 3ekebasan atau kelemahan adalah bersifat menandakannya dari radikulopati ( abel '2)'U). Cembengkak disk melalui ikatan sendi pantat membujur dapat juga menghasilkan sakit punggung rendah yang menyebar kepada kemurungan atau pantat. "eningkatan kaki lurus6langsung menguji bisa digunakan untuk menilai tekanan akar saraf. -engan pasien terlentang dan lutut se%ara penuh memperluas, kaki di sisi yang

dipengaruhi diangkat dan penjuru6sudut di mana rasa sakit tersebut berkembang di%atatB terlihatB penekukan dorsal mata kaki dengan kaki mengangkat pada umumnya memperburuk rasa sakit tersebut oleh peregangan lebih lanjut pembuluh darah lumbosa%ral. Nyeri selagi mengangkat kaki %ontralateral adalah satu lebih tanda yang dapat diper%aya lagi dari tekanan syaraf. Ta)$e 18*19. Lum)ar Di k Ra#i'u$opat+ie .

Di k Le6e$ L/*L1 %L1 Ner6e( "ain distribution L1*L4 %L4 Ner6e( L4*S1 %S1 Ner6e( >luteal region, posterior thigh, posterolateral %alf, lateral dorsum and undersurfa%e of the foot, parti%ularly bet$een fourth and fifth toes "lantar fleGion of foot *nkle *nterolateral thigh, &ateral thigh, anterolateral %alf, anteromedial %alf to medial dorsum of foot, the ankle espe%ially bet$een the first and se%ond toes Suadri%eps femoris 3nee -orsifleGion of the foot None

7eakness .efleG affe%ted

>ambar hasil sinar G Psederhana6datarQ dari tulang belakang pinggang biasanya diperoleh di dalam anterior) posterior, %abang samping, dan pandangan!pandangan miring. ulang meneliti bisa bermanfaat di dalam pasien! pasien yang lebih tua untuk mengeluarkan6meniadakan pertumbuhan!pertumbuhan menular. Ceski %ara sesuatu dilakukan paling sensitip untuk mendeteksi disk herniation adalah C.I, teknologi ini tidak selalu menunjukkan detil bertulang dengan sangat teliti seperti(ketika , . Cenunut ilmu radiasi penemuan harus se%ara hati!hati dihubungkan dengan gejala!gejala, karena sampai ke 8<)9<V dari orang!orang yang asymptomati% mempunyai kelainan!kelainan di , atau C.I. , yang memanfaatkan myelography adalah test paling sensitip untuk menge#aluasi tekanan neural sulit dipisahkan. -is%ography bisa dipertimbangkan ketika pola rasa sakit tersebut tidak memenuhi penemuan klinis. eknik itu dapat menyediakan tiga potongan dari data0 nu%leogram, disk memaksa pengukuran, dan nyeri konkordan. Nu%leogram mengidentifikasi lokasi dan luas dari penyakit disk dan gangguan!gangguan. Nyeri berhubungan dengan suatu tekanan dari ';);< psi adalah se%ara umum dianggap sebagai karena faktor!faktor mekanis. Nyeri menyetujui disebut menyajikan jika suntikan nu%leogram reproduksi nyeri pasien itu. "eri kehidupan alam itu adalah se%ara umum derma$an dan jangka $aktu nyeri adalah biasanya kurang dari 1 bulan. (di) atas U;V dari pasien!pasien perlakukan se%ara tidak berhub dg pembedahan, bahkan mereka yang mempunyai radikulopati, mempunyai melengkapi atau dekat pemulih sakit yang lengkap. Sasaran dari pera$atan perlu oleh karena itu adalah untuk mengurangi rasa sakit tersebut, merehabilitasi pasien itu untuk kembali ke pekerjaan, dan memperbaiki kebugaran. Sakit punggung akut karena disk yang herniated harus diperlakukan dengan istirahat tempat tidur lengkap untuk 8 hari dan dengan obat penghilang sakit. Istirahat tempat tidur mengiDinkanPmembiarkan luka yang akut untuk surut. NS*I-S terutama sekali bermanfaat. Suatu %elana pendek sepanjang opioid!opioid bisa ditandai di dalam pasien!pasien dengan nyeri yang parahB sulitB kerasB berat. Setelah gejala paral, surut, pasien itu harus dikirim ke Asekolah balikA untuk memperbaiki kebugaran balik. Risioterapi, termasuk aplikasi yang dingin atau panas dan pijatan, boleh juga adalah sangat menolong. "engurangan berhub dg pembedahan harus dipertimbangkan untuk pasien!pasien dengan nyeri yang keras kepala, tetapi suatu per%obaan dari steroid!steroid epidural harus dipertimbangkan terlebih dulu. 3arena pasien!pasien dengan baik memilih, lamine%tomy memper%epat kesembuhan dan mengurangi timbulnya dari kambuh. 3etika gejala!gejala tetap berlaku di luar 8 bulan, rasa sakit tersebut bisa kronis yang dipertimbangkan dan oleh karena itu memerlukan suatu pendekatan multidis%iplinary. Risioterapi menjadi suatu komponen yang sangat penting rehabilitasi. NS*I-S dan antidepressants adalah juga sangat menolong. "enopang belakang harus ditakut!takuti karena mereka boleh memperlemah paraspinal otot!otot. 3etika nyeri yang diskogeni% tetap berlaku di luar ( bulan, intradiskal ilmu pengobatan elektrotermis (I-5 ) bisa dipertimbangkan untuk pasien! pasien yang muda (N;; tahun) dengan suatu disk yang dipengaruhi. Ukuran!ukuran lain termasuk tingginya disk yang dipelihara (L;<V), suatu %a%at pantat berbentuk gelang, dan tanpa stenosis tulang belakang. eknik

melibatkan fluoros%opi%, per%utaneous penempatan dari suatu yang khusus menyelidiki disk yang dipengaruhi #ia suatu 'U!gauge %annula. "emeriksaan itu kemudian adalah yang terbelit kepada bidang yang dipengaruhi dan material disk dipanaskan6ka%au. "anas menyebabkan disk itu untuk menyusutkan dan boleh membekukan akhiran saraf (serabut!serabut ,). 3esulitan!kesulitan termasuk luka akar saraf (selama penyisipan jarum introdu%er), kelompok saraf spinal,, disk herniation, dan kerusakan pipa ke dalam saluran tubuh. 5pidural Steroid!steroid 5pidural suntikan!suntikan steroid bersifat paling efektif untuk pembebasanTlukisan timbul yang merupakan gejala dari nyeri yang dihubungkan dengan tekanan akar saraf (radikulopati). Studi!studi patologis sering kali menunjukkan radang6penyalaan mengikuti disk herniation. "erbaikan klinis mun%ul untuk dihubungkan dengan resolusi edema akar saraf. 5pidural suntikan!suntikan steroid anestetik lokal lebih pandai daripada (dengan) jelas sendirian. Suntikan!suntikan ini bersifat paling efektif ketika yang diberi di dalam 1 minggu serangan dari nyeri tetapi mun%ul untuk menjadi dari manfaat yang ke%il di dalam ketidakhadiran dari tekanan neural atau kejengkelan. Studi!studi jangka panjang sudah gagal (dalam) untuk menunjukkan setiap manfaat yang gigih setelah 8 bulan. 3edua agen!agen paling umum digunakan adalah asam %uka metilprednisolon (9<)2< mg) dan triamsinolon dia%etate (9<)2< mg). Steroid itu bisa disuntik dengan pen%ampur (bersifat garam) atau anestetik lokal di dalam #olume!#olume dari ()'< m& atau '<)1< m& untuk pinggang dan %audal suntikan!suntikan, berturut!turut. Suntikan bersama opioid!opioid mena$arkan tidak ada manfaat yang ditambahkan. :arum epidural harus dibersihkan dari steroid sebelum penarikan nya untuk men%egah pembentukan suatu bidang hiliran. Suntikan anestetik lokal beserta steroid itu dapat sangat menolong jika pasien mempunyai kekejangan otot penting, tetapi itu dihubungkan dengan resiko!resiko dari yang intratekal, subdural, dan kesulitan!kesulitan intra#askular (lihat /ab '(). *nestetik lokal menyediakan pemulih sakit segera sampai 5fek antiinflammatory steroid itu berlangsung, biasanya di dalam '1)92 h..asa sakit tersebut sering se%ara temporer diintensifkan mengikuti suntikan. 5pidural suntikan!suntikan steroid bisa paling efektif ketika suntikan adalah di lokasi dari luka. 4anya suatu suntikan diberi jika pemulih sakit yang lengkap di%apai. :ika tidak ada respon yang a$al, suatu suntikan yang kedua bisa diberi 1)9 minggu kemudian. &ebih besar atau lebih seringnya dosis!dosis meningkatkan resiko dari penindasan tentang ginjal dan efek samping sistemik. /anyak nyeri pra%tioners menggunakan fluoros%opy untuk suntikan epidural dan mengkonfirmasikan penempatan benar dengan radio%ontrast (epidurogram). Suatu transforaminal epidural suntikan steroid (blok akar saraf selektif) dilaporkan untuk menjadi lebih efektif dibanding patokan translaminar epidural teknik (/ab '(). :arum itu mengarahkan di ba$ah bimbingan yang fluoros%opi% ke dalam foramen dari akar saraf dan kontras yang dipengaruhi disuntik untuk mengkonfirmasikan masukan ke dalam ruang epidural sebelum suntikan steroid. ,audal suntikan bisa lebih baik di dalam pasien!pasien dengan pera$atan balik yang sebelumnya, karena s%arring dan penyimpangan anatomi% sering kali membuat pinggang epidural suntikan!suntikan lebih sulitB sayangnya, migrasi steroid itu kepada lokasi dari luka tidak akan optimal. Subara%hnoid suntikan!suntikan steroid tidak direkomendasikan oleh karena bahan penga$et etilena glikolB ini sudah men%akup di dalam ara%hnoiditis yang perekat mengikuti suntikan!suntikan subara%hnoid yang tak disengaja. 3esulitan!kesulitan yang dilaporkan lain termasuk su%i hama, %rypto%o%%al, dan tuber%ulous radang selaput Potak,sumsum belakangQ. Stenosis ulang /elakang 3emerosotan inti pulposus mengurangi tingginya disk dan memimpin ke arah osteophyte formasi (spondylosis) di pelek!pelek dari tubuh!tubuh tulang punggung yang ditengahnya dan membungkus6memeluk ikatan sendi yang tulang belakang, mendorong ke arah pembatasan progresif inter#ertebral foramina dan saluran tulang punggung. Neural tekanan dapat menyebabkan radikulopati bah$a meniru suatu disk yang herniated. Rormasi osteophyte luas boleh memampatkan nyeri akar saraf dan penyebab dari dua belah pihak ganda. 3etika pertumbuhan! pertumbuhan ini melanggar kelompok saraf spinal,, istilah Astenosis tulang belakangA digunakan. Stenosis tulang belakang adalah suatu penyakit dari memper%epat usia. Sakit punggung biasanya menyebar ke dalam kedua!duanya pantat, paha!paha, dan kaki!kaki. Itu adalah %hara%teristi%ally lebih buruk dengan latihan dan oleh istirahat yang dibebaskan, terutama sekali duduk dengan tulang belakang dilenturkan. Istilah Apseudo%laudi%ationA adakalanya digunakan. 4asil diagnosa itu diusulkan oleh presentasi yang klinis dan ditetapkan oleh C.I, , , atau kedua!duanya dari tulang belakang, dengan myelography. 5lektromiografi dan

somatosensory menimbulkan potensi!potensi dapat bermanfaat di dalam menge#aluasi kompromi ilmu kegaiban tentang orang mati. Ilmu pengobatan konser#atif dan epidural steroid!steroid se%ara umum sudah suatu dibatasi peran. "asien!pasien dengan lembut untuk melembutkan stenosis dan radi%ular gejala!gejala boleh bermanfaat bagi dari steroid!steroid epidural. >ejala!gejala parahB sulitB kerasB berat adalah satu indikasi untuk pengurangan berhub dg pembedahanB pseudo%laudi%ation biasanya memutuskan tetapi sakit punggung boleh tetap berlaku. Sindrom Segi /eberapa pasien!pasien mengeluh tentang nyeri yang terutama dihubungkan dengan perubahan!perubahan merosot6mundur di dalam segi (Dygapophyseal) hubungkan. .asa sakit tersebut menuju ke menjadi hanya batal midline dan menyebar sepanjang kembali pada daerah gluteal, paha, dan lututB kekejangan otot boleh juga hadir. 4ypereGtension dan perputaran %abang samping tulang belakang biasanya memperburuk rasa sakit tersebut. 4asil diagnosa itu bisa diusulkan oleh gambar hasil sinar G yang miring atau , dari tulang belakang, dan ditetapkan oleh pemulih sakit sebagai kelanjutan suntikan intraantikular anestetik lokal ke dalam sambungan!sambungan atau blokade yang dipengaruhi dari %abang yang di tengah!tengah dari di#isi pantat (%abang) dari saraf tulang punggung bah$a memberi berurat syaraf mereka. Studi!studi jangka panjang menyarankan syaraf %abang di tengah!tengah menghalangi lebih efektif dibanding suntikan!suntikan segi hubungkan. ,abang di tengah!tengah rhiDotomy dapat menyediakan tanpa rasa sakit jangka panjang untuk penyakit segi hubungkan di dalam pinggang (dan %er#i%al (bhb.dg.tengkuk)) tulang belakang. 3elainan!kelainan Sejak &ahir 3elainan!kelainan sejak lahir punggung itu sering asymptomati% dan tinggal gaib. Cekanika tulang belakang tidak biasa boleh membuat pasien %enderung akan sakit punggung dan kelainan bentuk progresif dalam beberapa peristi$a. 3eganjilan!keganjilan umum termasuk sa%ralisasi &; (tubuh yang tulang punggung dipadukan kepada tulang kemudi), lumbarisasi S' (itu berfungsi sebagai suatu ruas tulang punggung pinggang yang keenam), spondylolysis (suatu %a%at yang bertulang mengembangkan antara pedi%le dan lamina), dan spondylolisthesis (tubuh yang tulang punggung, pedi%les, dan sisa!sisa se%ara anterior lun%uran segi hubungkan superior unsur! unsur pantat behindKmost biasanya pada &;). 4asil diagnosa itu dibuat radiographi%ally. "eleburan tulang belakang mungkin perlu di dalam pasien!pasien dengan gejala!gejala yang progresif dan ketidakstabilan tulang belakang. umor!tumor umor!tumor tulang belakang di dalam pasien!pasien lebih muda dari ;< tahun usia se%ara umum derma$an, sedangkan mereka yang pasien!pasien yang lebih tua biasanya ganas. -ada, paru!paru, prostata, berkenaan dengan ginjal, alergi gastrointestinal, dan karsinoma!karsinoma gondok, limfoma!limfoma, dan mieloma ganda sering metastasiDe kepada tulang belakang pinggang. .asa sakit tersebut adalah biasanya konstan dan bisa dihubungkan dengan kelembutan yang dilokalisir (di) atas ruas!ruas tulang belakang yang dilibatkan. 3ehan%uran bertulang atau neural atau tekanan #askuler menghasilkan rasa sakit tersebut. 5pidural atau intradural tumor! tumor dapat menyajikan seperti suatu disk yang herniated dan boleh dengan %epat maju kepada kelumpuhan yang lembut. &okasi yang utama bisa asymptomati% atau dile$atkan. 4asil diagnosa itu dibuat radiographi%ally atau dengan suatu s%an tulang. ergantung pada jenis dari tumor, kortikosteroid!kortikosteroid, radiasi, atau pengurangan berhub dg pembedahan (dengan stabilisasi) bisa ditandai. Infeksi6peradangan Infeksi6peradangan!infeksi6peradangan hasil bakteri tulang belakang biasanya mempengaruhi tubuh yang tulang punggung, dan dapat karena yang piogen seperti juga organisma!organisma tuber%ulous. "asien!pasien, terutama sekali mereka yang mempunyai tebese tulang belakang, menyajikan dengan sakit punggung yang kronis tanpa demam atau leuko%ytosis. -i dalam kontras, mereka yang mempunyai bisul!bisul epidural menyajikan dengan sangat dengan nyeri, demam, dan leuko%ytosisB pengungsian berhub dg pembedahan mendesak dan ilmu pengobatan antibiotik adalah perlu men%egah kemajuan kepada kelumpuhan yang lembut. *rthritides

Spondilitas ankilosa adalah suatu keka%auan yang berhubungan dengan keluarga yang dihubungkan dengan antigen histokompatibilitas 4&*!/1U. Itu pada umumnya menyajikan sebagai sakit punggung yang rendah berhubungan pada kekakuan pagi dulu di seorang anak muda. .asa sakit tersebut mempunyai satu serangan yang tersembunyi6membahayakan dan boleh pada a$alnya memperbaiki dengan akti#itas. Setelah suatu sedikitB beberapa bulan!bulan kepada tahun, rasa sakit tersebut se%ara berangsur!angsur memperhebat dan dihubungkan dengan terbatas yang progresif bergeraknya tulang belakang. 4asil diagnosa dapat sulit a$al di dalam penyakit, bukti radiografis tetapi dari sa%roiliitis adalah biasanya menyajikan. Seperti penyakit maju, tulang belakang mengembangkan suatu karakteristik Aseperti bambuA penampilan radiografis. /eberapa pasien mengembangkan radang sendi dari kemurungan dan bahu!bahu seperti juga penjelmaan!penjelmaan eGtraarti%ular yang berapi! api6penyebab radang. "era$atan adalah terutama mengarahkan pada memelihara pemeliharaan fungsional pera$akan. NS*I-S, terutama sekali indometasin, bersifat obat penghilang sakit baik dan mengurangi kekakuan pagi!pagi benar. "asien!pasien dengan sindrom .eiter, radang sendi psoriati%, atau penyakit usus berapi!api6penyebab radang boleh juga menyajikan dengan sakit punggung yang rendah, tetapi eGtraspinal penjelmaan!penjelmaan biasanya lebih terkemuka. .heumatoid radang sendi biasanya melindungi tulang belakang ke%uali sambungan!sambungan apophyseal dari tulang belakang yang %er#i%al (bhb.dg.tengkuk). Nyeri saraf Nyeri saraf termasuk nyeri yang dihubungkan dengan penyakit saraf yang penyakit gula, %ausalgia, Potot6dahan6anggotaQ!Potot6dahan6anggotaQ hantu, sakit saraf postherpeti%, hentakan, luka jaringan saraf dalam tulang punggung, dan sklerosis ganda. Nyeri kanker dan sakit punggung rendah kronis mungkin punya komponen!komponen saraf terkemuka. Nyeri saraf menuju ke untuk bersifat sa$an dan kadang!kadang tajam dengan suatu mutu nyala, dan biasanya dihubungkan dengan hyperpathia. Cekanisme!mekanisme dari nyeri yang saraf sebelumnya yang ditinjau di dalam bab. ?leh karena sifat sering kali sulit dari jenis ini dari nyeri, %ara sesuatu dilakukan pera$atan ganda mungkin perlu. "era$atan boleh termasuk antikejang!antikejang (misalnya, gabapentin), antidepressants (amitriptilina), antiarrhythmi%s (meksiletina), agonis!agonis 1!adrenergi% (%lonidine), agen!agen pokok!pokok (lido%aine atau kapsaisin), dan obat penghilang sakit (NS*I-S dan opioid!opioid). ?pioid!opioid tulang belakang bisa sangat efektif karena beberapa pasien. /lok!blok simpatik bersifat efektif di dalam keka%auan!keka%auan yang terpilih (lihat di ba$ah). .angsangan jaringan saraf dalam tulang punggung bisa efektif karena pasien!pasien yang tidak memaklumi atau bereaksi terhadap pera$atan!pera$atan lain. "enyakit saraf diabetes "enyakit saraf penyakit gula adalah jenis yang paling umum dari nyeri yang saraf bertemu dalam praktek dan adalah suatu yang utama penyebab keadaan tidak sehat. "athophysiology nya adalah dengan kurang baik dipahami tetapi mungkin saja dihubungkan dengan mi%roangiopathy dan hipergiisemia kronis menghasilkan pengaktifan tidak biasa metabolisme (poliol) jalan ke%il dan gly%ation protein!protein. /anyak sindrom!sindrom penyakit saraf yang penyakit gula dikenal dan lebih dari satu bisa hadir di suatu pasien yang diberi. Cereka bisa symmetri% (yang disamaratakan), fo%al, atau multifo%al, mempengaruhi sekeliling (berhubungan dengan perasaan atau motor), berkenaan dengan tengkorak, atau kegelisahan autonomi%. Sindrom yang paling umum adalah polyneuropathy sekeliling, yang mengakibatkan kekebasan symmetri% (Akaus kaki dan sarung tanganA distribusi), parestesia!parestesia, dysesthesias, dan nyeri. .asa sakit tersebut ber#ariasi di dalam intensitas, parahB sulitB kerasB berat kadang!kadang, dan sering paling buruk pada malam hari. 4ilangnya proprio%eption boleh menjurus kepada gangguan!gangguan gaya berjalan dan defisit!defisit berhubungan dengan perasaan dapat menjurus kepada luka!luka. Cengasingkan mononeuropathies mempengaruhi kegelisahan yang indi#idu boleh menghasilkan pergelangan tangan atau kaki lelai atau kelumpuhan saraf kranium. Cononeuropathies pada umumnya mempunyai suatu serangan yang mendadak dan bersifat dapat dibalik, kekal beberapa minggu!minggu. .adikulopati, mempengaruhi dermatom yang berhubungan dengan perasaan, boleh juga terjadi. penyakit saraf *utonomi% pada umumnya mempengaruhi jejak6jalur yang alergi gastrointestinal menyebabkan diarrhea, pengosongan lambung yang tertunda, dan esophageal motil itas. tekanan darah rendah ?rthostati% dan $ujud!$ujud lain dari kelainan fungsi tubuh yang autonomi% bersifat umum (/ab 8().

"era$atan dari penyakit saraf yang penyakit gula bukanlah hanya yang merupakan gejala tetapi juga mengarahkan pada kendali gly%emi% optimal untuk membantu men%egah atau melambat kemajuan. *setaminofen dan NS*I-s biasanya tidak efektip karena melembutkan kepada nyeri yang parahB sulitB kerasB berat. "era$atan adalah terutama pharmakologis, dan dapat membuat frustasi dan sulit. "asien!pasien dapat siap menjadi toleran dari dan menjadi budak opioid!opioid. Narkoba yang membantu (lihat bagian di atas) oleh karena itu memainkan suatu peran yang utama. 3ombinasi dari suatu obat6ra%un yang antiepileptik (misalnya, gabapentin) dan suatu antidepresan trisiklik (amitriptilina) mun%ul menjadi terutama sekali efektif. ramadol bisa suatu obat penghilang sakit yang bermanfaat, dengan mekanisme yang unik nya, dan suatu potensi yang lebih rendah untuk pele%ehan. -engan "enuh Simpati CemeliharaB memelihara Nyeri -engan penuh simpati memeliharaB memelihara nyeri menga%u pada suatu kelompok yang saraf nyeri dalam keka%auan!keka%auan yang mana sistem ner#es memainkan suatu peran yang terkemuka. "i%u!pi%u ganda dapat mempengaruhi dengan penuh simpati dipeliharaB dipertahankan nyeri, yang sering dile$atkan atau misdiagnosed. Istilah Asindrom nyeri regional kompleksA (,."S) se%ara umum lebih disukai untuk ini dan berhubungan sindrom!sindrom nyeri. 3edua sindrom!sindrom paling umum adalah kekurangan giDi refleks simpatik (.Satau ,."S jenis I)dan %ausalgia (,."S mengetik II). 3ekurangan giDi .efleks Simpatik (,rps :enis I) /entuk ini nyeri dengan penuh simpati memeliharaB memelihara pada umumnya mempengaruhi ekstrimitas! ekstrimitas dan mengikuti trauma ke%il se%ara relatif. 3ejadian terdahulu umum termasuk trauma (memar, menghan%urkan, atau pen%abikan), pera$atan, keseleo, retak, atau keseleo6kerusakan. Cungkin mengikuti pelepasanB pembebasan tero$ongan karpus, palmar fas%iotomy, atau arthroplasties. rauma itu adalah kadang! kadang gaib. Sindrom!sindrom yang serupa bisa dihubungkan dengan membakar, sakit saraf postherpeti%, sklerosis ganda, penyakit saraf penyakit gula, infark miokardium, hentakan, kanker, disk!disk inter#ertebral herniated, dan penyakit hubungkan merosot6mundur. iga fasa dapat sering kali dikenali ( abel '2)'2). Suatu s%an tulang teknesium menunjukkan pengambilan yang ditingkatkan di dalam sambungan!sambungan ke%il selama tahap yang akutB termografi mengungkapkan hyperemission tidak simetris. Ceski rasa sakit tersebut dapat memutuskan se%ara spontan, kebanyakan pasien!pasien pada umumnya kemajuan kepada %a%at!%a%at fungsional yang parahB sulitB kerasB berat. Ta)$e 18*18. P+a e o, Re,$eB Sympat+eti' Dy trop+y.

P+a e 8+ara'teri ti' A'ute "ain 5Gtremity Skin F!ray -uration Dy trop+i' Atrop+i' &ess se#ereB often in#ol#es other eGtremities &o%aliDed, se#ere, and Core diffuse, throbbing burning 7arm -ry and red Normal ')8 months

,old, %yanoti%, and edematousB Se#ere mus%le atrophyB %ontra%tures mus%le $asting S$eaty .e#eals osteoporosis 8)( months >lossy and atrophi% .e#eals se#ere osteoporosis, and ankylosis of joints Indefinite

,ausalgia ,ausalgia, nyeri yang, pada umumnya mengikuti ketinggian (per%epatan (misalnya, suara tembakan) luka!luka kepada kegelisahan yang besar. .asa sakit tersebut sering mempunyai satu serangan yang segera dan dihubungkan dengan allodynia, hyperpathia, dan #asomotor dan sudomotor kelainan fungsi tubuh. Semua yang meningkatkan nada simpatik, seperti ketakutan, ketertarikan, %ahaya, suara gaduh, atau sentuhan, memperburuk

rasa sakit tersebut. Sindrom mempunyai suatu kemajuan #ariabel bah$a dapat men%akup dari hari!hari ke bulan! bulan. ,ausalgia paling umum mempengaruhi pembuluh darah yang berkenaan dengan lengan, terutama sekali saraf median di dalam ekstrimitas yang bagian atas, dan di#isi tibial syaraf yang pangkal paha di dalam ekstrimitas yang lebih rendah. *$al selama pasien!pasien penyakit memperoleh pemulih sakit dramatis dari blokade yang simpatik. "era$atan "asien!pasien sering kali se%ara dramatis bereaksi terhadap blok!blok simpatik, tetapi pera$atan harus multidis%iplinary untuk menghindari %a%at psikologis dan fungsional jangka panjang. Risioterapi memainkan suatu peran yang pusat. /eberapa pasien memulihkan se%ara spontanB hanya tanpa pera$atan, kebanyakan kemajuan pasien!pasien kepada %a%at tidak dapat diubah dan fungsional yang parahB sulitB kerasB berat. /lok!blok simpatik dan blokade sympatholyti% regional kedalam pembuluh darah dengan sama efektif. /lok!blok ini harus dilanjutkan sampai dataran tinggi respon atau suatu kesembuhan di%apai. /lok!blok yang simpatik memudahkan fisioterapi, yang biasanya terdiri dari gerakan aktif tanpa timbangan. 3ebanyakan pasien!pasien memerlukan tiga sampai tujuh blok. 3emungkinan dari suatu kesembuhan adalah ketinggian ((di) atas =<V) jika pera$atan diaktipkan di dalam ' bulan gejala!gejala dan mun%ul untuk berkurang berapa lama kemudian. /eberapa pasien bermanfaat bagi dari 5NS. 3olom di belakang (jaringan saraf dalam tulang punggung) rangsangan bisa efektif dalam beberapa pasien!pasien dengan gejala!gejala yang sudah berjalan lama. &isan !blo%kers adrenergik, seperti phenoGybenDamine atau praDosin, %lonidine, antikejang!antikejang, dan antidepressants boleh juga menguntungkan. Sympathe%tomy berhub dg pembedahan untuk kasus!kasus yang kronis sering menge%e$akan oleh karena hanya pembebasanTlukisan timbul yang temporer. Woster herpes *kut @Sakit saraf "ostherpeti% Woster herpes akut me$akiliB menunjukkan suatu pengaktifan kembali #irus #ari%ella!Doster. Selama infeksi6peradangan masa kanak!kanak yang a$al (%hi%kenpoG), #irus kena infeksi6menyebar ganglia akar dorsal, di mana itu tetap laten sampai pengaktifan kembali. "enyakit menyajikan sebagai suatu efisiensi kelembaban, dermatomal ruam yang biasanya dihubungkan dengan nyeri yang parahB sulitB kerasB berat. -ermatom!-ermatom 8)&8 paling umum terpengaruh. .asa sakit tersebut sering kali mendahului ruam oleh 92)U1 hB ruam biasanya ukuran berat ')1 minggu. Woster herpes boleh terjadi pada setiap usia tetapi paling umum di dalam pasien!pasien yang lebih tua. Itu adalah pada umumnya suatu diri sendiri yang derma$an membatasi keka%auan di dalam pasien!pasien yang lebih muda (N;< tahun usia). "era$atan adalah terutama yang mendukung terdiri dari obat penghilang sakit lisan dan a%y%lo#ir lisan, fam%i%lo#ir, atau #ala%y%lo#ir. Ilmu pengobatan anti#iral mengurangi jangka $aktu ruam dan ke%epatan!ke%epatan penyembuhan. pasien!pasien Immuno%ompromised dengan infeksi6peradangan yang dihamburkan memerlukan ilmu pengobatan a%y%lo#ir yang kedalam pembuluh darah. "asien!pasien lebih tua boleh melanjutkan untuk mengalami nyeri radi%ular parahB sulitB kerasB berat, bahkan setelah ruam memutuskan. imbulnya dari sakit saraf yang postherpeti% ("4N) diperkirakan untuk menjadi ;<V di dalam pasien!pasien lebih tua dari ;< tahun usia. &ebih dari itu, "4N sering sangat sulit untuk diperlakukan. Satu lisan sepanjang kortikosteroid!kortikosteroid selama Doster yang akut boleh berkurang timbulnya dari "4N tetapi tetap orang yang gemar bertengkar. 3ortikosteroid!kortikosteroid boleh meningkatkan kemungkinan penghamburan di dalam pasien!pasien yang immuno%ompromised. /lokade simpatik selama Doster herpes yang akut dapat menghasilkan tanpa rasa sakit sempurna dan adalah juga dilaporkan untuk berkurang timbulnya dari "4N. Iang belakangan menyatakan bah$a "4N adalah dengan penuh simpati dipeliharaB dipertahankan. Studi! studi menyatakan bah$a ketika blok!blok yang simpatik diaktipkan di dalam 1 bulan ruam, "4N memutuskan di dalam sampai ke 2<V dari pasien!pasien. /egitu sakit saraf sungguh dibentuk6mapan, bagaimanapun, blok!blok yang simpatik (seperti pera$atan!pera$atan lain) se%ara umum tidak efektip. *ntidepressants, antikejang! antikejang, opioid!opioid, dan 5NS bisa bermanfaat dalam beberapa pasien!pasien. *plikasi suatu transdermal lido%aine menambal ;V (&idoderm, U<< mg) (di) atas bidang paling menyakitkan boleh membantu beberapa pasien, kiranya dengan mengurangi pemekaan sekeliling akhiran saraf dan sel yang peka rangsangan. Sakit kepala Sakit kepala adalah suatu keluhan yang umum bah$a mempengaruhi hampir semua indi#idu pada sekali $aktu di dalam hidup mereka. -i dalam mayoritas luas kasus!kasus, sakit kepala itu tidak men%erminkan suatu keka%auan dasar yang serius dan bukanlah dari kekejaman atau frekuensi yang %ukup untuk pasien itu untuk men%ari perhatian medis. /agaimanapun, seperti halnya keluhan!keluhan yang lain dari nyeri, %lini%ians perlu

selalu mempertimbangkanB menganggap kemungkinan suatu keka%auan dasar yang serius. "raktisi itu perlu oleh karena itu selalu memohon gejala!gejala yang dihubungkan lain atau penemuan klinis bah$a menyarankan ilmu penyakit dasar serius. abel '2)'= daftar penting penyebab sakit kepala. 3eka%auan!keka%auan di mana keluhan yang utama adalah sakit kepala dipertimbangkan di dalam diskusi yang berikut. 3etika keinginan menjadi nyata, ada #ariabilitas penting di dalam presentasi klinis dan tumpang!tindih di dalam simtomatologi antar sindrom! sindrom sakit kepala yang utama, terutama sekali antara sakit kepala tegangan dan migren PrangsanganQ. "ostdural menusuk sakit kepala dibahas di /ab '(. Ta)$e 18*1<. 8$a i,i'atio" o, :ea#a'+e .

,lassi% heada%he syndromes Cigraine ension ,luster Eas%ular disorders emporal arteritis Stroke Eenous thrombosis Neuralgias rigeminal >lossopharyngeal ?%%ipital Intra%ranial pathology umor ,erebrospinal fluid leak "seudomotor %erebri Ceningitis *neurysm 5ye disorders >lau%oma ?pti% neuritis Sinus disease *llergi%

/a%terial emporomandibular joint disease -ental disorders -rug!indu%ed *%ute ingestion 7ithdra$al (eg, %affeine and al%ohol) Systemi% disorders Infe%tions Eiral (eg, influenDa) /a%terial Rungal Cetaboli% 4ypogly%emia 4ypoGemia 4yper%arbia raumaG Cis%ellaneous ,old stimulus (s$allo$ing %old liJuid)

Sakit kepala egangan Sakit kepala tegangan se%ara sederhana digambarkan ketika nyeri atau kegelisahan seperti regu yang ketat yang sering dihubungkan dengan keketatan di dalam otot!otot leher. Sakit kepala itu bisa di garis depan, sementara, atau o%%ipital, selagi lebih sering dari dua belah pihak dibanding yang se%ara sepihak. Nyeri intensitas pada umumnya membangun se%ara berangsur!angsur dan berubah!ubah, jam kekal kepada hari!hari. Cereka bisa dihubungkan dengan tekanan atau tekanan se%ara emosional. "era$atan adalah yang merupakan gejala dengan NS*I-s. Sakit kepala Cigren P.angsanganQ Sakit kepala migren PrangsanganQ pada umumnya digambarkan sebagai berdenyut atau memukulkan dan sering dihubungkan dengan fotofobia, s%otomata, kemuakan, memuntahkan, dan melokalisir kelainan fungsi tubuh penumpang sementara ilmu kegaiban tentang orang mati (perasaan pribadi menga$ali epilepsy). Iang belakangan bisa berhubungan dengan perasaan, motor, #isual, atau pen%ium. Cigren PrangsanganQ klasik menurut definisi didahului oleh satu perasaan pribadi menga$ali epilepsy, sedangkan migren PrangsanganQ yang umum bukan. .asa sakit tersebut adalah biasanya se%ara sepihak tetapi dapat dari dua belah pihak dengan suatu lokasi

frontotemporal dan ukuran berat 9)U1 h.Cigren PrangsanganQ terutama mempengaruhi anak!anak (kedua!duanya seks!seks dengan sama) dan orang de$asa muda (sebagian besar $anita!$anita). Suatu sejarah keluarga sering menyajikan. "ro#okasi oleh bau!bau, makanan!makanan tertentu (misalnya, anggur merah), haid, dan tidur perampasan adalah umum. idur %hara%teristi%ally membebaskan sakit kepala. Cekanisme itu adalah kompleks dan boleh termasuk #asomotor, autonomi% (sistem batang otak serotinergi%), dan trigeminal kelainan fungsi tubuh inti. "era$atan adalah yang abortif maupun ( untuk berakhir6mengakhiri serangan) dan alat pen%egah. "era$atan abortif %epat termasuk oksigen, sumatriptan (( mg sub%utaneously), dihydroergotamine (' se%ara dalam otot mg atau sub%utaneously), lido%aine yang kedalam pembuluh darah ('<< mg), butorfanol nasal (')1 mg), dan sphenopalatine blok. ?psi yang abortif lain termasuk Dolmitriptan per%ikan nasal, dihydroergotamine per%ikan nasal, atau satu serotonin lisan ;!4 '/6'-!re%eptor agonis (almotriptan, fro#atriptan, naratriptan, riDatriptan, eletriptan, atau sumatriptan). "era$atan alat pen%egah boleh termasuk !blo%kers adrenergik, Dat kapur menggali blo%kers, %uka #alproi%, dan amitriptilina. Nyeri kepala seperti diikat Nyeri kepala seperti diikat se%ara sederhana terjadi di periorbital, terjadi di dalam seikat!seikat dari nya kepada tiga menyerang satu hari (di) atas suatu 9 sampai dengan 2 minggu. .asa sakit tersebut digambarkan sebagai suatu nyala atau mengebor sensasi bah$a Cei membangkitkan pasien dari tidur. Itu ukuran berat 8<)'1< min. "engampunan untuk sekitar satu tahun pada $aktu yang sama bersifat umum. Cata merah, menyobek, kekakuan nasal, dan ptosis (Sindrom terompet6tanduk) bersifat penemuan klasik. Sakit kepala itu pada umumnya kadang!kadang tetapi dapat menjadi kronis tanpa pengampunan!pengampunan.Nyeri kepala seperti diikatterutama mempengaruhi Pjantan6priaQ!Pjantan6priaQ (=<V). "era$atan abortif termasuk oksigen dan sphenopalatine blok. "era$atan alat pen%egah boleh termasuk litium dan suatu %elana pendek sepanjang prednison dan #erapamil. *rteritis Sementara *rteritis sementara adalah satu keka%auan yang berapi!api6penyebab radang dari nadi6jalan utama ekstrakranial. Sakit kepala itu dapat se%ara sepihak atau dari dua belah pihak, membosankan dan tumpul di dalam mutu, dan menempatkan di dalam bidang yang sementara di dalam sedikitnya ;<V dari pasien!pasien. .asa sakit tersebut mengembangkan (di) atas beberapa jam dan bisa tajam kadang!kadang, dan lebih buruk pada malam hari dan di dalam udara dingin. 3elembutan kulit kepala adalah biasanya menyajikan. *rteritis sementara adalah suatu keka%auan se%ara relatif umum dari pasien!pasien yang lebih tua (L;; tahun), dengan satu timbulnya dari sekitar ' dalam '<,<<< per tahun dengan suatu keunggulan $anita yang sedikit. "olymyalgia rheumati%a, demam, dan kehilangan bobot sering juga menyajikan. *$al hasil diagnosa adalah penting karena tanpa kemajuan pera$atan dapat menjurus kepada kebutaan melalui keterlibatan dari nadi6jalan utama yang berkenaan dengan mata. "era$atan kortikosteroid adalah sangat efektif. /iopsi nadi6jalan utama sementara mengkonfirmasikan hasil diagnosa.