ENSEFALITIS

PENDAHULUAN Ensefalitis adalah suatu peradangan pada parenkim otak. Dari perspektif epidemiologi dan patofisiologi, ensefalitis berbeda dari meningitis, meskipun pada evaluasi klinis, keduanya mempunyai tanda dan gejala inflamasi meningeal, seperti photophobia, sakit kepala, atau leher kaku.1 Cerebritis menunjukkan tahap pembentukan abses dan infeksi bakteri yang sangat merusak jaringan otak, sedangkan ensefalitis akut umumnya infeksi virus dengan kerusakan parenkim bervariasi dari ringan sampai dengan sangat berat. 1 Ensefalitis terjadi dalam dua bentuk, yaitu bentuk primer dan bentuk sekunder. Ensefalitis Primer melibatkan infeksi virus langsung dari otak dan sumsum tulang belakang. Sedangkan ensefalitis sekunder, infeksi virus pertama terjadi di tempat lain di tubuh dan kemudian ke otak. 2 Ensefalitis yang mengakibatkan kerusakan otak, dapat menyebabkan atau memperburuk gejala gangguan perkembangan atau penyakit mental. Disebut ensefalitis lethargi a, yang membentuk berbagai gejala penyakit Parkinson seperti parkinsonianism posten ephalitik. Dalam beberapa kasus ensefalitis menyebabkan kematian. Pengobatan ensefalitis harus dimulai sedini mungkin untuk menghindari dampak serius dan efek seumur hidup. !erapi tergantung pada penyebab peradangan, mungkin termasuk antibiotik, obat anti"virus, dan obat"obatan anti"inflamasi. #ika hasil kerusakan otak dari ensefalitis, terapi $seperti terapi fisik atau terapi restorasi kognitif% dapat membantu pasien setelah kehilangan fungsi. &

EPIDEMIOLOGI 'nsiden ensefalitis di seluruh dunia sulit untuk ditentukan. Sekitar 1()"&))) kasus, yang kebanyakan ringan dapat terjadi setiap tahun di *merika Serikat. +ebanyakan kasus herpes virus ensefalitis di *merika Serikat. 1,, *rboviral ensefalitis lebih la-im dalam iklim yang hangat dan insiden bervariasi dari daerah ke daerah dan dari tahun ke tahun. St .ouis ensefalitis adalah tipe yang paling umum, ensefalitis arboviral di *merika Serikat, dan ensefalitis #epang adalah tipe yang paling umum di bagian lain dunia. Ensefalitis lebih sering terjadi pada anak" anak dan orang de/asa muda.1,,

ETIOLOGI Penyebab ensefalitis yang paling sering adalah infeksi karena virus. 0eberapa ontoh termasuk1

2erpes virus *rbovirus ditularkan oleh nyamuk kutu dan serangga lainnya 3abies ditularkan melalui gigitan he/an 1,2 Ensefalitis mempunyai dua bentuk, yang dikategorikan oleh dua ara virus

dapat menginfeksi otak 1

Ensefalitis primer. 2al ini terjadi ketika virus langsung menyerang otak dan saraf tulang belakang. 2al ini dapat terjadi setiap saat $ensefalitis sporadis%, sehingga menjadi /abah $epidemik ensefalitis%.

Ensefalitis sekunder. 2al ini terjadi ketika virus pertama menginfeksi bagian lain dari tubuh kemudian memasuki otak. 2,, 'nfeksi bakteri dan parasit seperti toksoplasmosis dapat menyebabkan

ensefalitis pada orang yang memiliki sistem kekebalan tubuh yang lemah. 1,2 0erikut adalah beberapa penyebab yang lebih umum ensefalitis1 Virus herpes 0eberapa virus herpes yang menyebabkan infeksi umum juga dapat menyebabkan ensefalitis. 'ni termasuk1 4 2erpes simpleks virus. *da dua jenis virus herpes simpleks $2S5% infeksi. 2S5 tipe 1 $2S5"1% lebih sering menyebabkan old sores lepuh demam atau sekitar mulut *nda. 2S5 tipe 2 $2S5"2% lebih sering menyebabkan herpes genital. 2S5"1 merupakan penyebab paling penting dari ensefalitis sporadis yang fatal di *merika Serikat, tetapi juga langka. 4 5ari ella"-oster virus. 5irus ini bertanggung ja/ab untuk a ar air dan herpes -oster. 2al ini dapat menyebabkan ensefalitis pada orang de/asa dan anak" anak, tetapi enderung ringan. 4 5irus Epstein"0arr. 5irus herpes yang menyebabkan infeksi mononu leosis. #ika ensefalitis berkembang, biasanya ringan, tetapi dapat berakibat fatal pada sejumlah ke il kasus. 1,2 Faktor Risiko 0eberapa faktor yang menyebabkan risiko lebih besar adalah1 4 6mur. 0eberapa jenis ensefalitis lebih la-im atau lebih parah pada anak"anak atau orang tua.

4 Sistem kekebalan tubuh semakin lemah. #ika memiliki defisiensi imun, misalnya karena *'DS atau 2'5, melalui terapi kanker atau transplantasi organ, maka lebih rentan terhadap ensefalitis. 4 7eografis daerah. 8engunjungi atau tinggal di daerah di mana virus nyamuk umum meningkatkan risiko epidemi ensefalitis. 4 +egiatan luar. #ika memiliki pekerjaan outdoor atau mempunyai hobi, seperti berkebun, joging, golf atau mengamati burung, harus berhati"hati selama /abah ensefalitis. 4 8usim. Penyakit yang disebabkan nyamuk enderung lebih menonjol di akhir musim panas dan a/al musim gugur di banyak /ilayah *merika Serikat.2

PATOFISIOLOGI
5irus 9 0akteri

8engenai C:S

Ensefalitis

+ejaringan susuna saraf pusat !'+ meningkat +erusakana susunan saraf pusat

nyeri kepala kejang spasti

" gangguan penglihatan

" gangguan bi ara mual, muntah resiko edera " kelemahan gerak 00 turun " gangguan sensorik motorik nutrisi kurang " gangguan pendengaran

7ambar ,. Patofisiologi Ensefalitis

( Dikutip dari kepustakaa ! "

Patogenesis dari en ephalitis mirip dengan pathogenesis dari viral meningitis, yaitu virus men apai Central :ervous System melalui darah $hematogen% dan melalui saraf $neuronal spread%2. Penyebaran hematogen terjadi karena penyebaran ke otak se ara langsung melalui arteri intraserebral. Penyebaran hematogen tak langsung dapat juga dijumpai, misalnya arteri meningeal yang terkena radang dahulu. Dari arteri tersebut itu kuman dapat tiba di likuor dan invasi ke dalam otak dapat terjadi melalui penerobosan dari pia mater. Selain penyebaran se ara hematogen, dapat juga terjadi penyebaran melalui neuron, misalnya pada en ephalitis karena herpes simpleks dan rabies. Pada dua penyakit tersebut, virus dapat masuk ke neuron sensoris yang menginnervasi port dentry dan bergerak se ara retrograd mengikuti a;on"a;on menuju ke nukleus dari ganglion sensoris. *khirnya saraf"saraf tepi dapat digunakan sebagai jembatan bagi kuman untuk tiba di susunan saraf pusat. Sesudah virus berada di dalam sitoplasma sel tuan rumah, kapsel virus dihan urkan. Dalam hal tersebut virus merangsang sitoplasma tuan rumah untuk membuat protein yang menghan urkan kapsel virus. Setelah itu nu lei a id virus berkontak langsung dengan sitoplasma sel tuan rumah. +arena kontak ini sitoplasma dan nukleus sel tuan rumah membuat nu lei a id yang sejenis dengan nu lei a id virus. Proses ini dinamakan replikasi +arena proses replikasi berjalan terus, maka sel tuan rumah dapat dihan urkan. Dengan demikian partikel"partikel viral tersebar ekstraselular. Setelah proses invasi, replikasi dan penyebaran virus berhasil, timbullah manifestasi" manifestasi toksemia yang kemudian disususl oleh manifestasli lokalisatorik. 7ejala"

<

gejala toksemia terdiri dari sakit kepala, demam, dan lemas"letih seluruh tubuh. Sedang manifestasi lokalisatorik akibat kerusakan susunan saraf pusat berupa gannguan sensorik dan motorik $gangguan penglihatan, gangguan berbi ara,gannguan pendengaran dan kelemahan anggota gerak%, serta gangguan neurologis yakni peningkatan !'+ yang mengakibatkan nyeri kepala, mual dan muntah sehinga terjadi penurunan berat badan. DIAGNOSIS
1. Ma i#estasi $%i is

Se ara umum gejala berupa trias ensefalitis 1 1. Demam 2. +ejang &. +esadaran menurun 0ila berkembang menjadi abses serebri akan timbul gejala"gejala infeksi umum dengan tanda"tanda meningkatnya tekanan intrakranial yaitu 1 nyeri kepala yang kronik dan progresif, muntah, penglihatan kabur, kejang, kesadaran menurun. Pada pemeriksaan mungkin terdapat edema papil. !anda"tanda defisit neurologis tergantung pada lokasi dan luasnya abses. 1,< Pe&eriksaa Radio%o'i C! dan 83' sekarang merupakan pilihan tepat untuk menyelidiki suspek lesi pada otak.=
-

C! S an Sifat atau komposisi jaringan dapat ditentukan dengan melihat kepadatan atau nilai 2ounsfield. *da empat kategori kepadatan se ara umum, yaitu pengapuran tulang atau yang sangat padat dan putih terang,

kepadatan jaringan lunak yang menunjukkan berbagai nuansa /arna abu" abu, kepadatan lemak yang ber/arna abu"abu gelap dan udara yang ber/arna hitam. Dengan menerapkan prinsip"prinsip ini, dimungkinkan untuk menentukan bagian yang terlihat pada C! s an apapun, dan C! s an kepala pada khususnya. >

C! s an kepala dapat menunjukkan 1

1. C! bisa menunjukkan hipodens pada pre kontras"hyperdensity pada

post kontras salah satu atau kedua lobus temporal, edema 9 massa dan kadang"kadang peningkatan kontras. ?
2. .esi isodens atau hipodens berbentuk bulat in in, noduler atau pola

homogen dan menyangat dengan kontras, tempat predileksi pada hemisfer $grey-white junction%. 1)
3. 0ias ditemukan edema erebri. 4. +adang disertai tanda"tanda perdarahan. -

83' $ 8agneti 3esonan e 'maging % 7ambaran ensefalitis pada 83' di dapatkan 1

1. Perubahan patologis yang biasanya bilateral pada bagian medial

lobus temporalis dan bagian inferior lobus frontalis $ adanya lesi %. 1,

>

2. .esi isointens atau hipointens berbentuk bulat in in, noduler atau

pola homogen dan menyangat dengan kontras, tempat predileksi pada hemisfer $grey-white junction%, pada !1@'. 1)
3. 2iperintens lesi pada !2@' dan pada flair tampak hiperintens . 1)

() Pe&eriksaa Pe u *a ' Pe&eriksaa %a+oratoriu& , " Pemeriksaan darah lengkap, ditemukan jumlah leukosit meningkat. " Pemeriksaan airan serobrospinal 1 airan jemih, jumlah sel diatas normal, hitung jenis meningkat Pe&eriksaa %ai -a , didominasi oleh limfosit, protein dan glukosa normal atau

" EE7 didapatkan gambaran penurunan aktivitas atau perlambatan. $OMPLI$ASI +emungkinan komplikasi ensefalitis termasuk kejang, kerusakan otak yang menyebabkan hilangnya sensasi, koordinasi dan kontrol di daerah"daerah tubuh tertentu, dan 9 atau kesulitan bi ara, dan kematian. Selaput yang men akup dan melampirkan otak $meninges% juga mungkin terlibat, dan membran ini dapat mengalami peradangan $meningoen ephalitis%. 2,1(

DIAGNOSIS .ANDING

Cerebral abses Cerebral infark

1(

PENATALA$SANAAN 1. Ensefalitis supurativa " " *mpisillin , ; &", g per oral selama 1) hari. Clorampheni ol , ; 1g92, jam intra vena selama 1) hari.

2. Ensefalitis syphilis " " Penisillin 7 12"2, juta unit9hari dibagi < dosis selama 1, hari Penisillin prokain 7 2,, juta unit9hari intra muskulat A probenesid , ; ())mg oral selama 1, hari. 0ila alergi peni illin 1 " " " " !etrasiklin , ; ()) mg per oral selama &) hari Eritromisin , ; ()) mg per oral selama &) hari Cloramfeni ol , ; 1 g intra vena selama < minggu Seftria;on 2 g intra vena9intra mus ular selama 1, hari.

&. Ensefalitis virus " Pengobatan simptomatis *nalgetik dan antipiretik 1 *sam mefenamat , ; ()) mg *nti onvulsi 1 Phenitoin () mg9ml intravena 2 ; sehari. " Pengobatan antivirus diberikan pada ensefalitis virus dengan penyebab herpes -oster"vari ella. *si lovir 1) mg9kg00 intra vena & ; sehari selama 1) hari atau 2)) mg peroral tiap , jam selama 1) hari. ,. Ensefalitis karena parasit " 8alaria serebral +inin 1) mg9+g00 dalam infuse selama , jam, setiap > jam hingga tampak perbaikan.

1)

"

!o;oplasmosis Sulfadiasin 1)) mg9+g00 per oral selama 1 bulan Pirimetasin 1 mg9+g00 per oral selama 1 bulan Spiramisin & ; ()) mg9hari

"

*mebiasis 3ifampi in > mg9+g009hari.

(. Ensefalitis karena fungus " *mfoterisin ),1" ),2( g9+g009hari intravena 2 hari sekali minimal < minggu " 8ikona-ol &) mg9+g00 intra vena selama < minggu.

<. 3iketsiosis serebri " " Clorampheni ol , ; 1 g intra vena selama 1) hari !etrasiklin ,; ()) mg per oral selama 1) hari.

PROGNOSIS *ngka kematian untuk ensefalitis berkisar antara &("()B. Pasien yang pengobatannya terlambat atau tidak diberikan antivirus $pada ensefalitis 2erpes

Simpleks% angka kematiannya tinggi bisa men apai =)">)B. Pengobatan dini dengan asiklovir akan menurukan mortalitas menjadi 2>B. < Sekitar 2(B pasien ensefalitis meninggal pada stadium akut. Penderita yang hidup 2)",)Bnya akan mempunyai komplikasi atau gejala sisa. < 7ejala sisa lebih sering ditemukan dan lebih berat pada ensefalitis yang tidak diobati. +eterlambatan pengobatan yang lebih dari , hari memberikan prognosis buruk, demikian juga koma. Pasien yang mengalami koma seringkali meninggal atau sembuh dengan gejala sisa yang berat. <

0anyak kasus ensefalitis adalah infeksi dan re overy biasanya epat ensefalitis ringan biasanya pergi tanpa residu masalah neurologi. Dan semuanya 1)B dari kematian ensefalitis dari infeksinya atau komplikasi dari infeksi sekunder . < 0eberapa bentuk ensefalitis mempunyai bagian berat termasuk herpes ensefalitis dimana mortality 1("2)B dengan treatment dan =)">)B tanpa treatment. <

DAFTAR PUSTA$A

1. .a-off 8. En ephalitis. C Dnline E February 2<, 2)1) C Cited *pril (, 2)1) E.

*vailable from 1 63. G ///.emedi ine.meds ape. om9arti le9=?1>?<9overvie/9htm

2. *nonymous. En ephalitis. C Dnline E 8ay (, 2))? C Cited *pril 1&, 2)1) E.

*vailable from 1 63. G ///.mayo lini . om9health9en ephalitis9DS))22<

3. *nonymous. Definition of en ephalitis. C Dnline E 2< 8ar h, 1??> C Cited

*pril 1&, 2)1)E. *vailable from 1 63. G ///.medterms. om9s ript9main9art.aspHarti lekeyI&2&1
4. *nonymous. En ephalitis. C Dnline E September 2(, 2))2 C Cited *pril 1&,

2)1) E. *vailable from 1 63. G ///.neurology hannel. om9en ephalitis9inde;.shtml 12

5. Faller *, S huenke 8, S huenke 7. !he entral and peripheral nervous

systems. 'n 1 !he human body " an introdu tion to stru ture and fun tion. :e/ Jork 1 !hieme G 2)),. p. (&>"(&
6. Fransis a S+. Ensefalitis. C Dnline E Februari 1?, 2))? C Cited *pril (, 2)1) E.

*vailable from 1 63. G http199last&arthtree.files./ordpress. om92))?9)29ensefalitis2.pdf

7. Sutton D, Stevens #, 8i-klel +. 'ntra ranial lesions. 'n 1 Sutton D, editor. !e;t

book of radiology and imaging =th ed. .ondon 1 Chur hill .ivingstone G 2))&. p. 1=2<
8. 2opkins 3, Peden C, 7andhi S. Prin iples of interpreting C!. 'n 1 3adiology

for anaesthesia and intensive are. .ondon 1 7reen/i h 8edi al 8edia G 2))&. p. 21?"21
9. Kamponi :, 3ossi 0, Polonara 7, Salvolini 6. :europaediatri emergen ies.

'n 1 S arabino !, Salvolini 6, #inkins #3, editors. Emergen y neuroradiology. :e/ Jork 1 Springer G 2))<. p. &=1,&?)"1
10. 2endrik F. !oksoplasmosis serebri sebagai manifestasi a/al *'DS. C Dnline E

September 2&, 2))? C Cited *pril 2,, 2)1) E. *vailable from 1 63. G http199neurology.multiply. om9journal9item91?
11. Samsi +8+. Ensefalitis 9 ensefalopati akibat flu burung $ infeksi virus

influen-a tipe * %. C Dnline E *gustus, 2))= C Cited *pril 2,, 2)1) E. *vailable from 1 63. G http199///.kalbe. o.id9files9 dk9files9 dkL1(=L:eurologi.html
12. *nonymous. 3asmussenMs en ephalitis. C Dnline E *pril 1<, 2)1) C Cited *pril

2), 2)1)E. *vailable from 1 63. G http199en./ikipedia.org9/iki93asmussen B2=sLen ephalitis

13. 2ermans 3. 'maging te hniNues. 'n 1 2ead and ne k an er imaging. 7ermany

1 Springer G 2))<. p. &2, &>"?

14. 8oritani !, Ekhlom S, @estesson P.. Pediatri s. 'n 1 Diffusion"/eighted 83

imaging of the brain. :e/ Jork 1 Springer G 2))(. p. 1?1

15. *nonymous. En ephalitis. C Dnline E De ember 21, 2)), C Cited *pril 1&,

2)1) E. *vailable from 1 63. G http199///.mdguidelines. om9en ephalitis9differential"diagnosis 1<. .ee E#. 6nusual findings in erebral abs ess. 0ritish journal of radiologyG 2))<. =?,e1(<"e1<1.

ILUSTRASI $ASUS

Seorang pasien laki"laki umur &( tahun dira/at di bangsal :eurologis 3S Dr. 8. Djamil Padang tanggal &1 September 2)1& dengan1 $e%uha Uta&a, +ejang seluruh tubuh sejak 2, jam sebelum masuk rumah sakit. Ri/a-at Pe -akit Sekara ',

1,

+ejang seluruh tubuh sejak 2, jam sebelum masuk rumah sakit. Saat kejang tubuh kaku, frekuensi kejang tiap 1)"1( menit, lama kejang &"( menit, antara serangan kejang pasien tidak sadar. 'ni merupakan kejang yang pertama kalinya. O +epala terasa sakit dan berdenyut sejak 2 minggu yang lalu, Pasien sudah makan obat sakit kepala $ tidak ingat nama obatnya%. Saat ini sakit kepala bersifat hilang timbul. O Demam sejak 2 minggu yang lalu, demam tidak begitu tinggi,terus menerus Pasien sudah makan obat demam $ tidak ingat nama obatnya%. Saat ini demam bersifat hilang timbul. O 3i/ayat keluar airan dari telingga kanan /arna hijau kekuningan, agak kental dan berbau sejak 2 bulan yang lalu. Pendengaran sebelah kanan menurun sejak 1, tahun ini. O O 3i/ayat trauma kepala tidak ada. 0uang air besar dan buang air ke il biasa

Ri/a-at Pe -akit Dahu%u, O !idak pernah kejang sebelumnya, tidak pernah mengalami penyakit infeksi saluran pernafasan akut sebelum kejang,tidak pernah mengalami penyakit infeksi saluran pen ernaan sebelum kejang. O 3i/ayat keluar airan dari telinga kanan /arna hijau kekuningan,agak kental dan berbau hilang timbul sejak 2= tahun yang lalu. Ri/a-at Pe -akit $e%uar'a,

!idak ada ri/ayat kejang pada anggota keluarga

Pe&eriksaa Fisik +eadaan 6mum +esadaran !ekanan darah Frekuensi nadi Frekuensi nafas Suhu Status 'nternus +eadaan 3egional +epala 8ata 2idung !elinga 1 !idak ada kelainan 1 +onjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik 1 !idak ada kelainan 1 +eluar airan sekret mukopurulen dari meatus auris de;tra, #umlah sedang, bau $A% 8ulut .eher Paru 1 'nspeksi Palpasi Perkusi *uskultasi #antung 'nspeksi Palpasi 1 'ktus tidak terlihat 1 'ktus teraba 1 jari medial .8CS 3'C 5 1 Simetris saat statis dan dinamis 1 Fremitus sama kiri dan kanan 1 Sonor kiri dan kanan 1 5esikuler, /hee-ing tidak ada, rhonki tidak ada 1 1 !idak ada kelainan 1 #5P ("2 m 22D 1 Sedang 1 7CS 1( 1 12)9>) mmhg 1 >) ;9menit 1 2) ;9menit 1 &=.? C

1<

Perkusi

1 0atas jantung kiri

1 1 jari medial .8CS 3'C 5

0atas jantung kanan 1 .SD 0atas jantung atas *uskultasi Status :eurologis 1. !anda rangsangan selaput otak +aku kuduk 1 tidak ada +ernig 1 tidak ada 1 3'C ''

1 0unyi jantung teratur, bising tidak ada

Brudzinsky ' 1 tidak ada Laseque 1 tidak ada

Brudzinsky '' 1 tidak ada

2. !anda peningkatan tekanan intrakranial 8untah proyektil Sakit kepala progresif &. :ervi +ranialis :' : '' 1 pen iuman baik 1 " tajam penglihatan baik " lapang pandang baik " dapat melihat /arna. : ''', '5, 5' 1 " pupil ukuran 2 mm, bentuk bulat, isokor, posisi sentral " bola mata bisa bergerak ke segala arah :5 1 dapat membuka mulut, menggerakkan rahang, menggigit, dan mengunyah dengan baik : 5'' 1 " raut /ajah simetris " dapat menutup mata " simetris /aktu mengerutkan dahi : 5''' 1 vertigo dan nistagmus tidak ada 1 tidak ada 1 tidak ada

: 'P :P : P' : P'' ,.8otorik

1 reflek muntah ada 1 suara baik 1 dapat menoleh ke kanan dan kiri 1 +edudukan lidah simetris

Ekstremitas superior dan inferior kanan Pergerakan ((( ((( +ekuatan ((( ((( aktif kiri aktif

!onus (.Sensorik " Ekteroseptif 1 !aktil :yeri !hermis " Propioseptif 1 7etar .okasi <. Fungsi Dtonom 0*+ 0*0 =. 3efleks1 3efleks fisiologis 1 A 9 A 1 tidak ada keluhan 1 tidak ada keluhan

eutonus

eutonus

$A% $A% $A% $A% $A%

$A% $A% $A% $A% $A%

1>

3efleks patologis 1 " 9 " >. Fungsi luhur +esadaran 3eaksi emosi Proses berpikir Fungsi bahasa !anda dementia La+oratoriu& 2b .eukosit 7D3 :a + 6reum Dia' osa Diagnosa klinik 1 Dbservasi kejang umum A Suspek En ephalitis $demam,kejang berulang Asefalgia% Diagnosa topik Diagnosa etiologi Diagnosis differensial Diagnosis sekunder Pe&eriksaa A *ura 1.C! s an 2. Pemeriksaan darah 3utin, kadar elektrolit 1 Parenkim Serebrum 1 bakteri 1 abses otak 1 Dtitis 8edia Supurati +ronik 8aligna *uris De;tra 1 1,.= grB 1 &).1))9mm& 1 1)) mgB 1 1() 1 (.) 1 &.? mmol9. mmol9. mgB 1 7CS 1( 1 stabil 1 baik 1 baik 1 negatif

&. .umbal Punksi ,. EE7 (. Fundus opy <. *udiometri Pe ata%aksa aa 1.6mum " 0reath " 0lood 1 D2 & liter9menit 1 +ontrol tekanan darah dan frekuensi jantung 'nfus *sering 12 jam 9 kolf " 0rain 1 !inggikan kepala &)), a/asi tanda"tanda oedem otak.

" 0ladder 1 Pasang kateter, 0alan e airan " 0o/el 2. +husus " *ntibiotik 1 *mphi illin , ; & gr iv 8etronida-ol & ; ())mg PD " *ntikonvulsan 1 "*nti inflamasi 1 Fenitoin &;1)) mg PD +ortikosteroid tappering off 1 Diet 80 1?)) kkal

2ari '1 <;1 amp,hari ''1 (;1 amp,hari '''1 ,;1 amp,hari '51&;1 amp, hari 512;1 amp " 22D2 &B tetes telinga kanan (;1 tetes9 hari sampai tidak keluar sekret " 8astoidektomi A !impanoplasti

2)