PEMERIKSAAN FISIK NEUROLOGIS

Dr. Rimawati Tedjasukmana, SpS, RPSGT Bag. Neurologi FK UKRIDA

Pendahuluan

Bbrp dasawarsa ini ilmu dan teknologi kedokteran berkembang pesat. Banyak alat (imaging) tersedia utk membantu menegakan diagnosis. Tapi pemeriksaan fisik masih tetap penting. Dlm menegakan diagnosis peny. Saraf dilakukan anamnesis, pemeriksaan fisik, pem. mental (kognitif), dan pem. penunjang

Anamnesis

1. 2. 3.

4.
5. 6. 7. 8.

Tanyakan keluhan pasien Sejak kapan dimulai? Sifat serta beratnya Lokasi dan penjalaran Hubungan dg waktu atau kegiatan Keluhan lain yg berhubungan Pengobatan sebelumnya Faktor yg memperberat/ringan Perjalanan keluhan (menetap, tambah berat/ ringan, serangan, dll)

Keluhan penyakit saraf(1)

Gangguan mental/kognitif: daya ingat,

bahasa, membaca, menghitung,dll

Sakit kepala Kejang fokal/umum Gangguan kesadaran Gangguan penglihatan/pendengaran Vertigo

Keluhan penyakit saraf(2)

Kesulitan bicara atau menelan Keluhan anggota gerak (kaku, lemah, gemetar, gerak involunter) Nyeri di tengkuk, pinggang, jari, dll Parestesia dan hipestesia Gangguan fs. Otonom (impotensi, kesulitan BAB/BAK) Keluhan kejiwaan (cemas, depresi insomnia, perubahan tingkah laku)

3 Pertanyaan Menuju Diagnosis

1.

Adakah kelainan?
Adanya kelainan neurologis

2.

Dimanakah letak kelainan?

Lokasi yang menjadi masalah Dibutuhkan pengetahuan neuroanatomi

3.

Apakah bentuk kelainan?

Tujuan Pemeriksaan Neurologis

1.

2.

Mendeteksi adanya kelainan neurologis. Melokalisasi kelainan dalam susunan saraf (bisa dikonfirmasi kemudian dengan pem. Penunjang)

Pendekatan Sistematis

Misalnya pada kelumpuhan kedua tungkai:

Otot Neuro-muscular junction Saraf Radiks Medula spinalis Batang otak Cerebrum

Rencana Dasar

Pemeriksaan fisik umum (tanda vital, dll) Kesadaran Tanda rangsang meningeal Saraf kranialis Motorik Sensorik Koordinasi Status mental/kognitif

Jangan Memeriksa Semuanya!

Screening test vs detailed test Pendekatan berbasis masalah:

Lakukan screening semua sistem Konsentrasi pada sistem yang berhubungan dengan keluhan pasien Pemeriksaan kognitif tak perlu dilakukan bila pada saat anamnesis kognisi tampak baik dan bila masalah tak berhubungan (foot drop)

Kesadaran

Fungsi reticular activating system di batang otak. Cara pemeriksaan:

1. Inspeksi: respons terhadap stimulus visual, auditorik, taktil 2. Konversasi: reaksi thd suara wajar, atau suara kuat 3. Nyeri: respons thd rangsang nyeri

Tingkat Kesadaran

Sadar: sadar thd diri dan lingkungan. Delirium: gaduh-gelisah, kacau, disorientas Somnolen/letargi/obtundasi: mengantuk, mudah dibangunkan, mampu jawab verbal, menangkis nyeri. Sopor/stupor: dpt dibangunkan dg rangsang kuat, kemudian kesadaran turun lagi. Koma: Tak ada gerakan spontan, tak ada jawab thd rangsang nyeri yg kuat.

Skala Koma Glasgow

Buka Mata 4 Spontan 3 Pd rangsang suara 2 Pd rangsang nyeri 1 Tidak ada Respon Motorik 6 Menurut Perintah 5 Tunjuk tempat rangsang 4 Menarik ekstremitas 3 Fleksi abnormal 2 Ekstensi 1 Tidak ada Respon Verbal 5 Orientasi Penuh 4 Bicara kacau 3 Kata-kata (inappropriate) 2 Bunyi tanpa arti 1 Tidak ada
Lebih banyak digunakan untuk cedera kepala dibanding stroke (hemiplegia, aphasia)

Pemeriksaan Fisik Umum

Tanda vital: jalan napas, respirasi, sirkulasi. Kulit; tanda trauma, bekas suntikan, berkeringat, kering, dll. Kepala: tanda trauma, perdarahan hidung dan telinga. Thorax, jantung, paru, ekstremitas.

Respirasi

Pola pernapasan dapat membantu menentukan letak lesi atau jenis gangguan.
Cheyne-Stokes: disfungsi hemisfer bilateral, gejala herniasi transtentorial, gagal jantung. Hiperventilasi neurogen sentral: antara mesensefalon dan pons. Apneustik/Cluster breathing: pons. Ataksik: medulla oblongata.

Pola Pernapasan
Cheyne-Stokes Hiperventilasi Apneustik Cluster Ataksik

Pupil dan gerakan mata

Pupil:
Ukuran: normal, miosis, midriasis, isokor (kanan=kiri)/anisokor (kanan, kiri tdk sama) Refleks cahaya (mesensefalon)

Gerakan bola mata:

Dolls eye manouver (mesensefalon, pons) Test Okulosvestibuler/Test Kalori

Dolls eye maneuver

Refleks Okulovestibuler/Test Kalori

Batang otak utuh Syarat: Gendang telinga utuh

Lesi di pons Cara: Kepala posisi 30 derajat Masukan 5cc air dingin (100cc air suhu 30 derajat) di liang telinga.

Liang telinga bersih

Tanda Rangsang Meningeal

Kaku kuduk Brudzinsky Lasegues sign Kernigs sign Ditemukan pada pasien meningitis atau SAH (Perdarahan Subarachnoid)

Tanda Kernig

Normal >135 derajat

Tanda Lasegue
Normal >70 derajat

Saraf Kranialis

N. I (Olfaktorius): menghidu, membaui N.II (Optikus): melihat N.III (Okulomotorius): gerak bola mata N.IV (Trochlearis): gerak bola mata N.V (Trigeminus): motorik, sensorik wajah. N.VI (Abduscens): gerak bola mata

Saraf Kranialis

N. VII (Facialis): motorik wajah, pengecapan N. VIII (Stato-akustikus/Vestibulocochlearis): pendengaran, keseimbangan N. IX (Glossopharyngeus): disfagia, disartria N. X (Vagus): disfagia-disartria N. XI (Accessorius): M. Sternocleidomastoideus, M. Trapezius. N. XII (Hipoglossus): otot lidah

N. II

Visus (ketajaman penglihatan):

Bandingkan dg pemeriksa, Snellen, jari, gerakan, cahaya.

Lapang pandang:
Konfrontasi, kampimetri

Papil optikus:
Oftalmoskop (edema, atrofi, dll).

Pupil

Konfrontasi

N. III, IV, VI

Ptosis (?) Pupil: refleks cahaya langsung, konsensual Gerakan bola mata: huruf H Pursuit: smooth/jerky Diplopia Nistagmus

N. V

Sensibilitas wajah Otot pengunyah. Jaw reflex (jaw jerk). Refleks kornea (aferen N.V, eferen N. VII)

N. V

N. VII

Otot wajah:
Angkat alis dan kerutkan dahi Memejamkan mata Menyeringai, mencucukan bibir, menggembungkan pipi

Pengecapan 2/3 ant lidah: manis, asin, asam.

N. VII

Lesi sentral (UMN):

Sekitar mata dan dahi tdk lumpuh. Bagian bawah wajah lumpuh.

Lesi perifer (LMN):

Semua gerakan otot wajah lumpuh (kerutan dahi hilang, mata tak bisa pejam, plika nasolabialis datar, sudut mulut lebih rendah)

Lesi perifer

Lesi sentral

N. VIII

Pendengaran: tes Schwabach, Rinne, Weber, audiogram. Vestibuler: vertigo, nistagmus

Dix-Hallpike manouver, elektronistagmografi Stepping test Past pointing

Weber

Hasil test Weber

Schwabach

Pendengaran penderita dibanding pemeriksa. Garpu tala di telinga penderita telinga pemeriksa. (+) memendek konduksi udara. Garpu tala di mastoid penderita mastoid pemeriksa. (+) memendek konduksi tulang.

N. IX-X

Menyebut aaaaa (disfonia, afonia) Artikulasi (disartria) Uvula, palatum molle, arkus faring Gag reflex

N. XI

M. Sternocleidomastoideus:
Istirahat (atrofi, fasikulasi) Gerakan (menoleh)

M. Trapezius:
Istirahat (atrofi, fasikulasi, posisi bahu) Gerakan (angkat bahu)

N. XII

Observasi (atrofi, fasikulasi) Menjulurkan lidah (deviasi) Kekuatan (menekan lidah pd pipi) Kecekatan

Pemeriksaan Motorik

Sistem Motorik terdiri dari:

Upper Motor Neuron (UMN) Lower Motor Neuron (LMN)

Upper Motor Neuron

Badan sel di korteks motorik (girus prefrontal) Akson berakhir di:

Nukleus saraf otak (Kortikobulbaris) Kornu anterior medula spinalis (Kortikospinalis)

Lower Motor Neuron

Badan sel:
Nukleus saraf otak Kornu anterior medula spinalis

Akson berakhir di:

Motor end plate (otot rangka)

UMN
Inspeksi Normal (disuse atrophy) Meningkat (kecuali pd akut) Menurun Meningkat (kecuali pd akut) Ada

LMN
Atrofi Fasikulasi Menurun (atau normal) Menurun Menurun Atau normal Tidak ada

Tonus
Kekuatan Refleks Tendon Refleks Patologis

Cara Pemeriksaan Motorik

Inspeksi:
Sikap, bentuk, ukuran, gerak abnormal

Palpasi:
Tonus otot

Pemeriksaan gerakan pasif:

Rigidity, cogwheel phenomene

Pemeriksaan gerakan aktif

Gerak Abnormal (1)

Fasikulasi:

Tremor:

gerak halus, cepat, berkedut dr satu berkas serabut otot. Tdk ada gerak persendian. Tanda iritasi motor neuron (SMA, ALS)

Khorea:

Gerak involunter, ritmis, kontraksi otot berlawanan bergantian. Tremor halus: keracunan Tremor kasar: Parkinson (pill rolling).
Gerak cepat, tiba-tiba, aritmik, kasar. Pada 1 extremitas, separuh/seluruh badan. Huntington, Sydenham Chorea

Gerak Abnormal (2)

Atetosis:

Balismus:

Gerak lebih lamban, seperti ular, melibatkan otot distal. Ggn ganglia basalis Gerak tiba-tiba, kasar, cepat, terutama otot skelet proksimal

Spasme: gerak berpola, tampak berlebihan, berulang Tic: gerak terkoordinir, berulang

Tremor

Gerakan involunter ritmik pada anggota gerak. Jenis:

Pada istirahat Waktu mempertahankan posisi Pada gerakan Pada akhir gerakan

Tremor

Tremor fisiologis:

Tremor patologis:

Waktu mempertahankan postur Frekuensi cepat, halus, terutama distal, tidak mengganggu. Lebih jelas pd: lelah, cemas, obat (kafein, steroid) Waktu istirahat atau bergerak Frekuensi lambat, kasar, proksimal atau distal, asimetris. Mengganggu aktivitas.

Tremor Patologis

Resting tremor:
Pill-rolling tremor, berkurang pd gerakan, bradikinesia, rigiditas Pada: Parkinsons disease, drug induced parkinsonism

Tremor pd mempertahankan postur dan selama gerakan:

Postural tremor, hilang pd istirahat Pada: Familial tremor, essential tremor, senile tremor

Tremor pd akhir gerakan:

Pd gerakan, maximum dekat target (test telunjuk-hidung), ada gejala serebelum lain Disebut Cerebellar tremor (intention tremor)

Kekuatan Motorik
NILAI PEMERIKSAAN 0 1
2 3 4 5
Tidak ada kontraksi sama sekali Ada sedikit kontraksi otot
Tak kuat melawan gravitasi, menggeser Bisa melawan gravitasi, tak mampu melawan tahanan ringan Bisa melawan tahanan ringan Bisa mengimbangi tahanan pemeriksa

Pemeriksaan Sensorik (1)

Jenis sensibilitas: Protopatik: nyeri superfisial, suhu, raba Proprioseptik: tekan, getar, posisi, nyeri dalam/tekan Diskriminatif/kortikal: 2 point tactile discrimination, stereognosis, dll

Pemeriksaan Sensorik (2)

Serabut sensorik di medula spinalis: Serabut utk nyeri, raba dan suhu langsung menyilang garis tengah. Segmen medula spinalis rata-rata 2 segmen lebih tinggi dari pada prosesus spinosus.

Dermal Segmentation

Pemeriksaan Sensorik (3)

Modalitas:
Nyeri Suhu Getar Posisi
Traktus Spinotalamikus

Kolumna Dorsalis

Sistem sensorik di medula spinalis

Pem. Sensorik
Pendekatan berdasarkan masalah: Kanan banding kiri Level sensorik spinal Radikuler/dermatomal Distribusi saraf Distal banding proksimal

Alat pemeriksaan sensorik

Jarum (nyeri superfisial) Kapas (raba) Botol air panas/dingin (suhu) Garpu tala (getar) Lain-lain (diskriminatif): jangka (2 point discrimination), benda (stereognosis), pensil (graphesthesia)

Rasa nyeri, raba, suhu

Nyeri superfisial : jarum (tajam/ tumpul), mulai dari daerah analgesik ke normal. Raba: kapas Suhu: panas/dingin Nyeri dalam: tekan, jepit otot

Rasa Posisi, Gerak, Getar

Rasa posisi, gerak:

Menggerakan jari-jari secara pasif. (Jari yg diperiksa tak bersentuhan den jari lain, mata pasien ditutup) Tanyakan apakah pasien merasakan gerak tsb dan tahu arahnya.

Rasa getar:
Garpu tala pd tulang (jari tangan/kaki, pergelangan tangan/kaki, spina vertebra)

Rasa Somestesia Luhur

Diskriminasi:
kemampuan utk mengetahui ditusuk dgn 2 jarum atau 1 jarum pd saat yg sama. Cara: jangka/2 jarum. Fungsi lobus parietalis.

Stereognosia:
kemampuan mengenal bentuk benda dgn meraba.

Grafestesia:
kemampuan mengenal huruf/angka yg ditulis di kulit dg mata tertutup.

Gangguan Sensorik

Anestesia: tidak terasa sama sekali. Hipestesia: rasa berkurang. Hiperestesia: rasa bertambah. Parestesia: rasa berubah/kesemutan. Analgesia: rasa nyeri berkurang.

Refleks

Refleks adalah jawaban thd rangsang. Lengkung refleks:

Reseptor aferen eferen efektor

Jenis refleks:
Refleks dalam (refleks regang otot/ muscle stretch reflex/ fisiologis) Refleks superfisial Refleks patologis

Tingkat jawaban refleks

(-): tak ada refleks Menurun: Jawaban lemah (+): jawaban normal Meningkat: jawaban berlebihan

Refleks Dalam

Timbul oleh regangan otot yg disebabkan rangsangan, jawabnya otot berkontraksi. Refleks biceps, triceps, lulut, achilles, radius, ulna

Refleks superfisialis

Timbul krn terangsangnya kulit/ mukosa kontraksi otot yg ada disekitarnya. Refleks Kornea: N.V, N. VII Refleks dinding perut superfisialis: atas (Th7-9), tengah (Th 9-11), bwh (Th11-12,L) Refleks kremaster: L1-2 Refleks anus superfisialis: S2-5 Plantar refleks: (+) normal

Refleks Patologis

Refleks Babinski:

Klonus:

Gores telapak kaki bag lateral, mulai dr tumit menuju pangkal jari. (+): dorsofleksi ibu jari, disertai mekarnya jarijari yg lain. Lesi traktus piramidalis. Kontraksi ritmik otot pd peregangan Hiperefleksi patologis (lesi tr. Piramidalis) Klonus kaki (dorsofleksi kaki) Klonus patela (dorong patela ke distal)

Refleks Babinski

Klonus kaki (ankle clonus)

Koordinasi (1)

Koordinasi gerak diatur serebelum. Gejala klinis gangguan serebelum:

Ataksia Disdiadokokinesis Dismetria Tremor intensi Disgrafia Gangguan sikap Nistagmus, fenomena rebound, astenia, atonia, disartria

Cara Pemeriksaan Koordinasi

Percobaan telunjuk- hidung: sentuh ujung hidung dgn telunjuk. Percobaan hidung-jari-hidung: sentuh hidung sendiri, jari pemeriksa, hidung sendiri. Percobaan jari-jari: 2 ujung telunjuk bertemu di tengah Percobaan tumit-lutut: tumit ke lutut kontralateral sampai kaki Test Romberg: berdiri, mata terbuka, mata tertutup Tandem Walking: jalan pd 1 garis lurus

Status Mental (Kognitif)

Status Mini Mental (Mini mental State Examination/MMSE)

Skor maksimum 30 Screening test fungsi kognitif (termasuk perhatian, daya ingat, bahasa)

Status Mental

Atensi Orientasi Bahasa Daya ingat Fungsi lobus frontalis (abstraksi, judgement, planning) Neglect Praxis

Cara Presentasi

Sistematis:
Kesadaran, tanda vital, pupil Tanda rangsang meningeal N. Kranialis Motorik Sensorik Refleks Koordinasi Status Mental

Sebutkan semua kelainan Sebutkan hal negatif yang penting

kelemahan tungkai, tak ada level hipestesi)

(Misalnya pd