OTITIS EKSTERNA MALIGNA

Otitis eksterna maligna adalah suatu tipe khusus dari infeksi akut yang difus di liang telinga luar.
Toulmouche mungkin orang pertama yang melaporkan kasus otitis eksterna maligna pada tahun 1838.
Pada tahun 1959, Meltzer melaporkan kasus osteomielitis pseudomonas pada tulang temporal. Otitis
eksterna maligna atau otitis eksterna nekrotikan dijelaskan pertama oleh Chandler yang dapat
mengancam kehidupan, merupakan infeksi bakteri yang progresif pada liang telinga luar, mastoid, dan
basis tulang tengkorak Umumnya terjadi pada pasien diabetik atau pasien dengan gangguan imun.
Otitis eksterna maligna (otitis eksterna pada pasien diabetes usia lanjut) dimulai pada otitis eksterna P.
Aeruginosa yang biasa, tetapi terutama mengenai pasien berusia lanjut, yang tidak berespon dengan
terapi yang biasa, serta bila tidak diterapi atau diterapi dengan cara yang tidak sesuai akan
menyebabkan kematian pasien. Rata-rata mulai timbulnya otitis eksterna maligna pada sekelompok
besar pasien usia tua. Walaupun biasanya penyakit ini terjadi pada penderita diabetes , kadang-kadang
terjadi pada pasien leukemia.
Pasien dengan otitis eksternal mengeluh otalgi dan peka terhadap pergerakan telinga. Otore
dapat timbul dan berkurangnya pendengaran karena tertutupnya liang telinga oleh edema dan sekresi.
Pada pengobatan otitis eksterna pasien lanjut usia, perlu diingat akan kemungkinan otitis eksterna
maligna yaitu suatu infeksi berat pada tulang temporal dan jaringan lunak telinga. Pada beberapa kasus,
pasien datang dengan disfngsi saraf kranial ketujuh dan pemeriksaan telinga yang normal. Pencitraan
diagnostik yang menyeluruh termasuk CT scan, scan tulang, dan scan gallium dapat membantu
menentukan adanya penyakit ini. Scan tulang rutin saja tidak cukup untuk membedakan otitis eksterna
yang berat dengan otitis eksterna nekrotikans.

ANATOMI
Telinga luar termasuk aurikula atau pinna dan liang telinga. Liang telinga mempunyai bagian
tulang dan tulang rawan. Membran timfani memisahkan telinga luar dan telinga tengah. Telinga luar
berfungsi mengumpulkan dan menghantar gelombang bunyi ke struktur struktur telinga tengah.
Karena keunikan anatomi aurikula serta konfigurasi liang telinga yang melengkung atau seperti spiral,
maka telinga luar mampu melindungi membrana timpani dari trauma, benda asing dan efek termal.
Panjang liang telinga kira-kira 2,5 cm, membentang dari bibir depan konka hingga membrana timfani.
Sepertiga bagian luar adalah kartilaginosa sedangkan duapertiga bagian dalam adalah bagian tulang.
Bagian yang tersempit dari liang telinga adalah dekat perbatasan tulang dan tulang rawan. Hanya
sepertiga bagian luar atau bagian kartilaginosa dari liang telinga dapat bergerak. Jika menggunakan
otoskop, aurikula biasanya harus ditarik ke postero lateral untuk dapat melihat bagian tulang dan
membrana timfani. Bersama dengan lapisan luar membrana timfani, liang telinga membentuk suatu
kantung berlapis epitel yang dapat memerangkap kelembapan, sehingga daerah ini menjadi rentan
infeksi pada keadaan tertentu. Kulit yang melapisi bagian kartilaginosa lebih tebal daripada kulit bagian
tulang, selain itu juga mengandung folikel rambut yang banyaknya bervarasi antar individu namun ikut
membantu menciptakan suatu sawar dalam liang telinga. Anatomi liang telinga bagian tulang sangat
unik karena merupakan satu-satunya tempat dalam tubuh dimana kulit langsung terletak di atas tulang
tanpa adanya jaringan subkutan. Dengan demikian daerah ini sangat peka, dan tiap pembengkakan akan
sangat nyeri karena tidak terdapat ruang untuk ekspansi.

EPIDEMIOLOGI
Di Amerika Serikat, Otitis eksterna maligna lebih banyak timbul di tempat dengan iklim lembab
dan basah daripada iklim lain, lebih banyak pada laki-laki dibandingkan dengan perempuan, dan
dilaporkan menyerang kelompok semua umur tetapi lebih banyak pada pasien yang lebih tua.



ETIOPATOLOGI
Otitis eksterna maligna merupakan infeksi yang menyerang liang telinga luar dan tulang
temporal. Organisme penyebab umumnya oleh Pseudomonas aeroginosa, dan umumnya menyerang
pasien diabetik yang berusia tua. Infeksi dimulai dengan otitis eksterna yang progresif menjadi
osteomielitis pada tulang temporal. Penyebaran penyakit keluar dari liang telinga luar melalui fissura
santorini dan hubungan antara tulang dan tulang rawan.
Kecenderungan Otitis eksterna maligna umumnya ditemukan pada kondisi berikut :
1. Diabetik (90 % ),
diabetik merupakan faktor resiko utama berkembangnya otitis eksterna maligna. Vaskulopati pembuluh
darah kecil dan disfungsi immun yang berhubungan dengan diabetik merupakan penyebab utama
predisposisi ini. Serumen pada pasien diabetik mempunyai pH yang tinggi dan menurunnya konsentrasi
lisosim mempengaruhi aktifitas antibakteri lokal.Tidak perbedaan antara DM tipe I dan II.
2. Immunodefisiensi seperti gangguan proliferasi limfosit atau adanya immunosupresi karena
penggunaan obat
3. AIDS
4. Irigasi telinga, dilaporkan sebanyak 50% kasus otitis eksterna maligna karena trauma irigasi telinga
pada pasien diabetik.
GEJALA KLINIK
Gejalanya dapat dimulai dengan rasa gatal pada liang telinga yang dengan cepat diikuti oleh
nyeri yang hebat dan sekret yang banyak dan pembengkakan liang telinga. Rasa nyeri tersebut semakin
meningkat menghebat, liang telinga tertutup oleh tumbuhnya jaringan granulasi secara subur. Saraf
fasial dapat terkena, sehingga menimbulkan paresis dan paralisis fasial. Kelainan patologik yang penting
adalah osteomielitis yang progresif, yang disebabkan akibat oleh infeksi kuman pseudomonas
aeroginosa. Penebalan endotel yang mengiringi diabetes melitus berat bersama-sama dengan kadar gula
darah yan tinggi yang diakibatkan oleh infeksi yang sedang aktif menimbulkan kesulitan pengobatan
yang adekuat.

DIAGNOSIS
1. Anamnesis
- penderita diabetik (90 %) atau immunosupresi ( penyakit atau pengobatan)
- Otalgi hebat, nyeri tak tertahankan serta agak dalam
- Sakit kepala temporal
- Otore purulent
- Mungkin disfagi, suara serak, dan/atau disfungsi nervus fasialis

2. Pemeriksaan fisik
Adanya inflamasi yang terlihat pada liang telinga luar dan jaringan lunak periaurikuler
Nyeri yang hebat, yang ditandai adanya kekakuan pada jaringan lunak pada ramus
mandibula dan mastoid.
Jaringan granulasi terdapat pada dasar hubungan tulan dan tulang rawan. Jaringan ini
patognomonik pada otitis eksterna maligna. Pemeriksaan otoskopi juga dapat melihat
keterlibatan tulang.
Nervus kranialis harus (V-XII) diperiksa
Status mental harus diperiksa. Gangguan status mental dapat menunjukkan komplikasi
intracranial
Membran timfani biasanya intak
Demam tidak umum terjadi.
3. Pemeriksaan penunjang
Pemeriksaan Laboratorium
Jumlah leukosit
- Jumlah leukosit biasanya normal atau sedikit meninggi
- Adanya pergeseran ke kiri
Laju endap darah
- Laju endap darah meningkat bervariasi dengan rata-rata 87 mm/jam
- Laju endap darah dapat digunakan untuk mendukung diagnosis klinik dari otitis eksternal akut
atau keganasan pada telinga yang tidak menyebabkan peningkatan tes ini.
Kimia darah
- Pasien yang diketahui dengan diabetik perlu pemeriksaan kimia darah untuk menentukan intoleransi
glukosa basal.
- Pasien tanpa riwayat diabetes perlu diperiksa toleransi glukosanya
Kultur dan tes sensivitas dari liang telinga
- Kultur dari drainase telinga perlu dilakukan sebelum pemberian antibiotic
- Organisme penyebab utama otitis eksterna maligna adalah P. Aeruginosa (95 %). Organisme ini
anaerobik, gram negatif. Spesies pseudomonas mempunyai lapisan mukoid untuk fagositosis. Eksotoksin
( yaitu eksotoksin A, kolagenase, elastase) dapat menyebabkan nekrosis jaringan, dan beberapa strain
menghasilkan neurotoksin yang menyebabkan neuropati kranial.
Pemeriksaan Radiologi
Pemeriksaan ini penting untuk menentukan adanya osteomielitis, perluasan penyakit, dan respon terapi.


STAGING
- Stage I : Otitis eksterna nekrotikan ( otalgi yang menetap, terbatas pada liang telinga luar, tidak ada
kelumpuhan n. fasialis)
- Stage II : osteomielitis pada basis tengkorak yang terbatas (kelumpuhan nevus fasialis pada foramen
jugualar bagian lateral)
- Stage III : Osteomielitis pada basis tengkorak yang ekstensif (Ekstensi sampai foramen jugular dan lebih
medial bawah dari kepala)

DIAGNOSIS BANDING
Salah satu diagnosis banding yang sesuai dengan gejala otits eksterna Maligna adalah Tumor ganas pada
tulang temporal

PENATALAKSANAAN
Pengobatan otitis eksterna maligna termasuk memperbaiki imunosupresi (kalau bisa), pengobatan lokal
pada liang telinga, terapi sistemik antibiotik jangka panjang, pada pasien tertentu dilakukan
pembedahan.
Pengobatan tidak boleh ditunda-tunda sebab penyakit akan segera menyerang bagian-bagian penting di
sekitarnya. Pasien otitis eksterna maligna harus dirumahsakitkan minimum 4-6 minggu. Pasang cairan IV
untuk pemberian obat. Gentamisin sulfat IM atau tobramisin IM, 3-5 perkilogram berat badan harus
diberikan dalam dosisi terbagi setiap 8 jam. Karbenisilin harus diberikan IV dengan dosis 4-5 mg setiap 4
jam. Terapi antibiotik parenteral harus diteruskan selama 2 minggu sampai infeksi terlihat telah teratasi.
Karena gentamisin dan tobramisin bersifat nefrotoksik dan ototoksik, maka kadar kreatinin dan urin
harus diawasi ketat dan pendengaran diperiksa secara periodik.

Telinga harus dibersihkan dengan teliti setiap hari dan diolesi salep gentamisin. Diantara waktu
membersihkan, harus diberikan obat tetes gentamisin setiap 4-6 jam. Setelah terapi diberikan dan
infeksi terkontrol, maka pengangkatan jaringan granulasi manapun yang menetap di liang telinga dan
biasanya dilakukan dengan obat anastesi lokal, akan mempercepat penyembuhan. Kecuali kadang-
kadang diperlukan debrideman meatus akustikus eksternus. Biasanya tidak dperlukan pembedahan dan
ia dihindarkan. Tetapi bila keadaan pasien konstan atau memburuk walaupun telah diberikan terapi
medis, mungkin diperlukan mastoidektomi radikal. Meskipun mastoidektomi yang diperluas merupakan
bentuk terapi yang banyak dipilih, namun dengan temuan antibiotik spesifik pseudomonas, maka kini
intervensi dengan antibiotik sistemik merupakan bentuk utama terapi. Ada dugaan bahwa pembedahan
invasif tanpa perlindungan antibiotik akan mendukung penyebaran infeksi pada pasien-pasien yang
telah mengalami kemunduran ini. Oleh sebab itu pembedahan sebaiknya dibatasi pada pengangkatan
sekuestra, drainase abses, debridemant lokal jaringan granulasi.

PROGNOSIS

Rekurensi penyakit dilaporkan sekitar 9-27 % dari pasien. Hal ini berhubungan dengan lamanya
pemberian terapi yang tidak cukup dan manifestasinya biasanya berupa sakit kepala dan otalgi. Laju
endap darah mulai meningkat. Otitis eksterna maligna kambuh sekitar satu tahun pengobatan komplit.
Chandler melaporkan rata-rata kematian 50 % tanpa pengobatan. Kematian berkurang sampai 20 %
dengan ditemukannya antibiotik yang cocok dan perbaikan modalitas imaging. Penelitian sekarang
melaporkan kematian turun sampai 10 %, tetapi kematian tetap tinggi pada pasien dengan neuropati
atau adanya komplikasi intrakranial.