1. DATA PRIBADI Nama Lengkap : Nama Panggilan : Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan* Alamat Domisili : Kode Pos : No !elepon : No "andphone : Alamat e-mail : #tatus Domisili : $ilik sendiri Kost $ilik orangtua Lain-lain% sebutkan&&&&&&&&& Kontrak Alamat menurut K!P : !empat ' !gl Lahir : Ke(arganegaraan : Agama : #tatus : )elum menikah / #udah menikah / Janda/Duda* *olongan Darah : A / ) / A) / +* No K!P : NoJA$#+#!,K : No NP-P : No #.$ : A: /: * )eri tanda lingkaran untuk pilihan Anda0 ** .si bila status sudah ka(in 2. SUSUNAN KELUARGA (Termasuk diri sendiri) Hubungan Keluarga Nama L/P Usia Penii!an Tera!"ir Pe!er#aan Ke$erangan Ayah .bu Anak 1 Anak 2 Anak 3 1 %&R'ULIR (AL&N KAR)A*AN N+. D+!umen , %-HR-./ Re0isi , Tanggal , 1 2anuari 2.11 Pas %+$+ / 3 4 Anak 4 Anak 5 Anak 6 Anak 7 Nama L/P Usia Penii!an Tera!"ir Pe!er#aan Ke$erangan .stri/#uami Anak 1 Anak 2 Anak 3 III. PENDIDIKAN %&R'AL 5Diurut mulai dari pendidikan terakhir6 2en#ang Nama Se!+la" 2urusan Bulan/Ta"un Lulus/ Tia! 'ulai Selesai #D #$P #$A Akademi 8ni9ersitas Pas:a#arjana I7. PENDIDIKAN N&N %&R'AL 5Kursus, Training, Lokakarya, dan lain-lain6 'a8am Penii!an Lama Penii!an Baan Pen9elenggara Ser$i:i!a$ 5)a/Tia!6 'ulai 5Bln/T"n6 Selesai 5Bln/T"n6 7. KETRA'PILAN K&'PUTER 5Beri tanda silang6 $# -ord #;L Pas:al $# ,<:ell LAN / Language $# Po(er Point Lain-lain% sebutkan====== 7I. KE'A'PUAN BAHASA ASING BAHASA Berbi8ara 'enulis 'emba8a 'enger$i Akti>/Pasi>* Akti>/Pasi>* Akti>/Pasi>* Akti>/Pasi>* Akti>/Pasi>* Akti>/Pasi>* Akti>/Pasi>* Akti>/Pasi>* * )eri tanda lingkaran untuk pilihan Anda Apakah pernah mengikuti ujian !+,?L@ Aa !idak )ila Aa% kapan dan di lembaga apa@ Nilai 8jian !+,?L 7II. PENGALA'AN KER2A/RI*A)AT PEKER2AAN 5Diurut mulai dari pekerjaan terakhir6 Nama ; Alama$ Perusa"aan Lama Be!er#a 5Bulan/Ta"un6 Dari Sam<ai 2 %&R'ULIR (AL&N KAR)A*AN N+. D+!umen , %-HR-./ Re0isi , Tanggal , 1 2anuari 2.11 2aba$an 9ang Perna" Diuu!i Ga#i Uraian Tugas a b : Alasan Ber"en$i Ga#i $era!"ir %asili$as Nama ; Alama$ Perusa"aan Lama Be!er#a 5Bulan/Ta"un6 Dari Sam<ai 2aba$an 9ang Perna" Diuu!i Ga#i Uraian Tugas a b : Alasan Ber"en$i Ga#i $era!"ir %asili$as Nama ; Alama$ Perusa"aan Lama Be!er#a 5Bulan/Ta"un6 Dari Sam<ai 2aba$an 9ang Perna" Diuu!i Ga#i Uraian Tugas a b : Alasan Ber"en$i Ga#i $era!"ir %asili$as 3 %&R'ULIR (AL&N KAR)A*AN N+. D+!umen , %-HR-./ Re0isi , Tanggal , 1 2anuari 2.11 7III. AKTI7ITAS DAN KEANGG&TAAN DALA' &RGANISASI Nama &rganisasi Tem<a$ Si:a$ &rganisasi Lama 2aba$an I=. &RANG )ANG DAPAT DIHUBUNGI SEGERA DALA' KEADAAN 'ENDESAK 5bukan orang yang tinggal serumah6 Nama Leng!a< Alama$ N+. Tele<+n Hubungan =. RE%ERENSI (Referensi dan rekomendasi tentang saudara dapat diperoleh dari ) Nama Leng!a< Alama$ N+. Tele<+n Pe!er#aan Hubungan =I. 2A*ABLAH PERTAN)AAN DI BA*AH INI A. KESEHATAN Pernah #akit Keras: Aa% Kapan&&&&&&&&&&&&&&&& #akit &&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& Akibatnya sd sekarang&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& !idak Pernah Ke:elakaan )erat: Aa% Kapan&&&&&&&&&&&&&&&&Ke:elakaan &&&&&&&&&&&&&&&&&&&& Akibatnya sd sekarang&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& !idak B. PERS&NAL /.ta B /ita : "obby : Kegiatan di (aktu luang : Kelebihan Anda: - - - Kekurangan Anda: - - - Pendapat +rang Lain !entang Anda Kelebihan: - - - Kekurangan Anda: - - - Ambisi dan "arapan : - - Pengertian sukses menurut Anda : D. PEKER2AAN Lembur )ersedia !idak )ersedia !ugas Luar Kota )ersedia !idak )ersedia 4 %&R'ULIR (AL&N KAR)A*AN N+. D+!umen , %-HR-./ Re0isi , Tanggal , 1 2anuari 2.11 Ditempatkan di Luar Kota )ersedia !idak )ersedia Pekerjaan yang Disukai : #i>at )idang Pekerjaan yang !idak Disukai : #i>at )idang Psikotes Pernah% Kapan &&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& 8ntuk &&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& &&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& !idak Pernah *aji yang diharapkan/bulan CDpE ?asilitas yang diharapkan $ulai bekerja #e:epatnya 2 $inggu lagi 1 $inggu dari sekarang 1 )ulan dari sekarang Lainnya ========= #aya menyatakan bah(a semua keterangan ini adalah benar dan dapat dipertanggungja(abkan &&&&&&&&&&&&%&&&&&&&&&&&&2F&& &&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& Nama Jelas C/atatan DeptP#D$E !gl -a(an:ara 5 %&R'ULIR (AL&N KAR)A*AN N+. D+!umen , %-HR-./ Re0isi , Tanggal , 1 2anuari 2.11