DIAGNOSA KEPERAWATAN PADA PASIEN Acute On CKD Stage I V I nisiasi HD

1. Gangguan pertukaran gas berhubungan perubahan membrane alveolar-kapiler atau

ventilasi-perfusi
NOC NIC
Setelah diberikan tindakan keperawatan,
klien menunjukkan status respirasi:
pertukaran gas yang adekuat dengan
indikator:
1. Status mental sesuai yang diharapkan
2. Kemudahan bernafas
3. Tidak ada dispnea pada saat istirahat
4. Tidak ada dispnea pada saat aktivitas
5. Tidak ada kelelahan
6. Tidak ada sianosis
7. Tidak ada somnolen
8. PaO2 dalam batas normal
9. PaCO2 dalam batas normal
10. pH arteri dalam batas normal
11. Saturasi O2 dalam batas normal
12. Rontgen dada sesuai yang
diharapkan

Keterangan skala:
1: Tidak pernah menunjukkan
2: Jarang menunjukkan
3: kadang-kadang menunjukkan
4: Sering menunjukkan
5: Selalu menunjukkan






Manajemen jalan nafas:
1. Buka jalan nafas (gunakan teknik chin
lift atau jaw thrust bila klien tidak
sadar)
2. Pasang oral atau nasofaringeal airway.
3. Monitor status hemodinamik.
4. Dukung nafas dalam dan lambat, ganti
posisi dan batuk.
5. Auskultasi bunyi nafas, catat adanya
daerah yang menurun atau tidak ada
ventilasi dan adanya suara paru
abnormal.
6. Ajarkan klien bagaimana
menggunakan inhaler.
7. Kolaborasi untuk terapi nebulasi
ultrasonic.
8. Atur posisi untuk mengurangi dispnea.
9. Posisikan klien untuk ventilasi yang
maksimum.
10. Lakukan fisioterapi dada.
11. Beri humidifikasi udara atau O2.
12. Monitor status respirasi dan
oksigenasi.
13. Identifikasi klien: membutuhkan
insersi jalan nafas (actual/potensial)
14. Beri bronkodilator (sesuai program
terapi)
15. Bantu klien memakai spirometri
insentif.
16. Lakukan suction
17. Atur intake cairan untuk optimalisasi
keseimbangan cairan.
18. Kolaborasi pemberian terapi aerosol.

Monitor respirasi:
1. Monitor ritme, irama, kedalaman dan
usaha respirasi.
2. Catat pergerakan dada, penggunaan
otot respirasi, retraksi otot interkostal
dan supraklavikula.
3. Monitor bunyi gaduh saat bernafas
(crackles, ronki)
4. Monitor pola nafas: takipnea, apnea
5. Palpasi kemungkinan adanya
pembesaran paru.
6. Kaji kebutuhan suction bila pada
asukultasi terdengar bunyi crackles
dan ronki.
7. Gunakan resusitasi jika perlu.

Terapi oksigen:
1. Bersihkan secret pada hidung, oral dan
trakea.
2. Menjaga jalan nafas tetap terbuka.
3. Pasang peralatan oksigen dan beri
humidifier.
4. Berikan suplai oksigen pada klien.
5. Monitor aliran oksigen.
6. Monitor posisi peralatan oksigen.
7. Observasi tanda hipoventilasi.
8. Monitor tanda keracunan oksigen dan
absorbs atelektasis.

2. Kelebihan volume cairan berhubungan dengan gangguan mekanisme regulasi
NOC NIC
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan, klien dapat
mencapai keseimbangan cairan
dengan indikator:
1. Vital sign dalam batas
normal
2. Rata-rata tekanan arteri
dalam batas normal
3. Tekanan vena sentral dalam
batas normal
4. Tekanan paru dalam batas
normal
5. Nadi perifer teraba
6. Tidak ada hipotensi ortostatik
7. Keseimbangan intake dan
output 24 jam
8. Tidak ada suara nafas
Fluid Management :
1. Monitor BB tiap hari
2. Ukur peningkatan BB
3. Pertahankan catatan intake dan output cairan
selama 24 jam, balance cairan
4. Pasang DC bila perlu
5. Monitor status hidrasi (membrane mukosa,
nadi, tekanan darah ortostatik)
6. Monitor hasil laboratorium yang
berhubungan dengan retensi cairan
7. Monitor status hemodinamik
8. Monitor Vital sign
9. Monitor indikasi overload cairan (edema,
asites)
10. Kaji lokasi edema
11. Kelola terapi intravena
12. Monitor status nutrisi
tambahan
9. Berat badan stabil
10. Tidak ada asites
11. Tidak ada distensi vena
jugularis
12. Tidak ada edema perifer
13. Kelembaban kulit dalam
batas normal
14. Membrane mukosa lembab
15. Elektrolit serum dalam batas
normal
16. Nilai hematokrit dalam batas
normal
17. Berat jenis urin dalam batas
normal

Keterangan :
1 : Extremely compromised
2 : Substantially compromised
3 : Moderately compromised
4 : Mildly compromised
5 : Not compromised

13. Kelola pemberian diuretic (kolaborasi)
14. Monitor respon klien selama terapi cairan

Fluid Monitoring :
1. Tentukan riwayat jumlah dan tipe intake
cairan dan eliminasi
2. Tentukan kemungkinan factor resiko dari
ketidak seimbangan cairan (hipertermi, terapi
diuretic, kelainan renal, diaphoresis, disfungsi
hati, gagal jantung, dll)
3. Monitor Berat Badan
4. Monitor serum dan elektrolit urine
5. Monitor serum dan osmolalitas urine
6. Monitor BP<HR dan RR
7. Onitor tekanan darah orthostatic dan
perubahan irama jantung
8. Monitor parameter hemodinamik invasive
9. Catat secara akurat intake dan output cairan
10. Monitor membrane mukosa dan turgor kulit,
serta rasa haus
11. Catat monitor warna dan jumlah urin
12. Monitor adanya distensi leher, ronchi, edema
perifer dan penambahan BB
13. Monitor tanda dan gejala edema
14. Beri cairan sesuai keperluan
15. Beri obat yang dapat meningkatkan output
cairan
16. Lakukan hemodialisis bila perlu dan catat
respon pasien


3. Mual berhubungan dengan peningkatan motilitas GI sekunder thd gangguan biokimia :
uremia
NOC NIC
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan diharapkan pasien
dapat mengontrol mual, dengan
indicator :
1. Mengenal onset mual
2. Menunjukkan factor
penyebab mual
3. Mengenal rangsangan
presipitasi
4. Gunakan ukuran pencegahan
Nausea Management :
1. Kaji penyebab nausea/mual (missal medikasi
dan prosedur)
2. Monitor pengalaman mual pasien
3. Ajarkan klien makan sedikit tapi sering
4. Anjurkan klien makan saat makanan masih
hangat
5. Evaluasi pengaruh mual terhadap kualitas
hidup pasien
6. Pastikan keefektifan pemberian antiemetic
5. Menggunakan catatan harian
untuk monitor gejala
6. Menghindari factor penyebab
7. Menghindari bau yang
merangsang
8. Menggunakan antiemetic
sesuai anjuran
9. Melaporkan gagalnya
pengobatan antiemetic
10. Melaporkan efek samping
dari antiemetic
11. Melaporkan mual dan
muntah yang
teratasi/terkontrol

Keterangan :
1 : tidak pernah menunjukkan
2 : jarang menunjukkan
3 : kadang-kadang menunjukkan
4 : sering menunjukkan
5 : menunjukkan secara
konsisten

Appetite :
1. Ada keinginan untuk makan
2. Membutuhkan/
menginginkan makanan
3. Menikmatai makanan
4. Dapat mencicipi makanan
5. Ada laporan peningkatan
energy untuk makan
6. Intake makanan adekuat
7. Intake cairan adekuat
8. Ada rangsangan untuk makan

Keterangan :
1 : Severely compromised
2 : Substantially compromised
3 : Moderately compromised
4 : Mildly compromised
5 : Not compromised
7. Kontrol factor lingkungan yang dapat
menyebabkan mual
8. Kurangi/batasi factor personal yang merupakan
pencetus mual
9. Identifikasi strategi yang baik untuk mengatasi
mual
10. Ajarkan tehnik nonfarmakologi untuk
memanage mual (missal biofeedback,
hypnosis, relaksasi, guide imagery, distraksi,
akupresure, terapi music)
11. Tingkatkan istirahat dan tidur untuk
menfasilitasi pengurangan mual
12. Lakukan oral hygiene untuk meningkatkan
kenyamanan dan mengurangi mual
13. Anjurkan makan tinggi karbohidrat dan rendah
lemak
14. Monitor catatan intake
15. Monitor uremia dalam darah
16. Jelaskan tentang mual, penyebab dan
bagaimana itu terjadi
17. Monitor pengaruh manajemen nausea terhadap
pasien






4. Ketidakseimbangan nutrusi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan factor
biologis
NOC NIC
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan, klien dapat
mencapai status nutrisi yang
adekuat dengan indikator:
1. Berat badan dalam rentang
normal
2. Tidak ada tanda-tanda
malnutrisi
3. Intake nutrisi adekuat
4. Intake cairan adekuat

Keterangan skala:
1: Sangat berat
2: Berat
3: Sedang
4: Ringan
5: Tidak ada

Manajemen Nutrisi:
1. Kaji adanya alergi makanan
2. Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan
jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan
klien.
3. Berikan makanan yang terpilih (sudah
dikonsultasikan dengan ahli gizi)
4. Ajarkan klien bagaimana membuat catatan
makanan harian.
5. Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori.
6. Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi.
7. Kaji kemampuan klien untuk mendapatkan
nutrisi yang dibutuhkan.

Monitoring Nutrisi:
1. Monitor adanya penurunan berat badan.
2. Monitor tipe dan jumlah aktivitas yang biasa
dilakukan.
3. Monitor lingkungan selama makan.
4. Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak
selama jam makan.
5. Monitor turgor kulit.
6. Monitor mual dan muntah.
7. Monitor kadar albumin, total protein, Hb dan
kadar hematokrit.
8. Kaji makanan kesukaan.
9. Monitor adanya pucat, kemerahan dan
kekeringan jaringan konjungtiva.
10. Monitor kalori dan intake nutrisi.


5. Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan penurunan kekuatan otot
NOC NIC
Tingkat mobilitas
Setelah dilakukan intervensi
keperawatan selama 3x24 jam,
klien dapat mencapai tingkat
mobilitas berupa :
1. Keseimbangan tubuh
2. Dapat memposisikan tubuh
Positioning
1. Posisikan klien sesuai dengan body alignment
2. Dorong latihan ROM aktif
3. Instruksikan klien bagaimana penggunaan
body mekanik yang benar saat beraktivitas.
4. Ganti posisi tiap dua jam.
5. Posisikan untuk meringankan dispnea
sendiri
3. Gerakan otot : mandiri/pasif
4. Gerakan sendi : aktif/pasif
5. Berpindah :
dependen/bantuan alat/
bantuan
orang.independen(targetkan)
6. Ambulasi berjalan :
dependen/bantuan
alat/bantuan orang
independen (targetkan)
7. Ambulasi dengan kursi roda :
dependen/bantuan
alat/bantuan
orang/independen (targetkan)
(semifowler)

Terapi Aktivitas : Mobilitas Sendi
1. Tentukan hambatan pergerakan sendi dan
efeknya terhadap fungsi.
2. Kolaborasi dengan terapis fisik dalam
mengembangkan danmenentukan program
latihan
3. Jelaskan kepada pasien atau keluarga tujuan
dan rencana dari latihan sendi
4. Lindungi pasien dari trauma selama latihan
5. Berikan pasien posisi badan yang optimal
untuk pergerakan pasif atau aktif.
6. Berikan latiha ROM pasif atau ROM aktif
jika memungkinkan
7. Latih pasien dan keluarga bagaimana cara
melakukan ROM aktif dan pasif.
8. Dukung pergerakan sendi secara teratur
dengan membatasi nyeri dan mobilitas sendi.
9. Berikan reinforcement positif dalam
melakukan latihan sendiri.


6. Defisit perawatan diri : mandi berhubungan dengan kelemahan
NOC NIC
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan diharapkan pasien
mampu membersihkan tubuhnya
secara mandiri (self-care :
bathing), dengan criteria :
- Kemampuan masuk dan
keluar kamar mandi
- Mengambil perlengkapan
mandi
- Kemampuan menjangkau
sumber air
- Kemampuan membasuh
wajah
- Kemampuan membasuh
tubuh bagian atas
- Kemampuan membasuh
tubuh bagian bawah
- Kemampuan
membersihkan area
perianal
a. Bathing
- Bantu pasien mandi, dan mencuci rambut
- Bantu pasien dalam perianal care
- Monitor kondisi kulit saat mandi
- Monitor kemampuan fungsional saat
mandi
b. Self-care assistance : bathing/hygiene
- Pertimbangkan budaya pasien dalam
meningkatkan aktifitas perawatan diri
- Pertimbangkan usia pasien dalam
peningkatan aktifitas perawatan diri
- Sediakan perlengkapan mandi
- Fasilitasi kegiatan sikat gigi dan mandi
- Monitor kebersihan tubuh
- Monitor integritas kulit
- Anjurkan pasien/keluarga berpartisipasi
dalam kegiatan rutinitas pasien

Keterangan :
1 : Severely compromised
2 : Substantially compromised
3 : Moderately compromised
4 : Mildly compromised
5 : Not compromised

7. Defisit perawatan diri : toileting berhubungan dengan kelemahan
NOC NIC
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan diharapkan pasien
mampu melakukan aktivitas
toileting secara mandiri (self-care
: toileting), dengan criteria :
- Kemampuan masuk dan
keluar toilet
- Pengosongan kandung
kencing
- Pengosongan bowel
- Membersihkan diri setelah
BAK
- Membersihkan diri setelah
BAB
- Kemampuan trurun dari
toilet
- Kemampuan melepaskan
pakaian sebelum toileting
- Kemampuan mengenakan
pakaian setelah toileting
Keterangan :
1 : Severely compromised
2 : Substantially compromised
3 : Moderately compromised
4 : Mildly compromised
5 : Not compromised
Self care assintance : toileting
- Pertimbangkan budaya pasien dalam
meningkatkan aktifitas perawatan diri
- Pertimbangkan usia pasien dalam peningkatan
aktifitas perawatan diri
- Lepaskan pakaian yang menghalangi pasien
untuk eliminasi
- Bantu pasien untuk toileting
- Pertimbangkan/jaga privacy pasien
- Fasilitasi kebersihan toilet setelah eliminasi
- Atur jadwal toileting sesuai kebutuhan
- Anjurkan pasien untuk toileting rutin
- Sediakan alat bantu toileting
- Monitor integritas kulit pasien

8. Resiko kerusakan intergritas kulit berhubungan dengan perubahan turgor kulit
NOC NIC
Selama perawatan di rumah
sakit, infeksi tidak terjadi dengan
menggunakan Kontrol resiko,
indicator :
1. Pengetahuan tentang
Massage :
1. Kaji kontraindikasi seperti adanya luka
atau lesi, trombositopenia, inflamasi,
tumor.
2. Pilih area yang akan di massage.
resiko
2. Memonitor factor resiko
dari lingkungan
3. Memonitor factor resiko
dari factor personal
4. Mengembangkan strategi
control resiko yang
efektif.
5. Mengatur strategi
pengontrolan resiko
seperti yang dibutuhkan.
6. Melaksanakan strategi
control resiko yang
dipilih.
7. Menghindari paparan
yang bisa menyebabkan
infeksi.
8. MEngenali perubahan
status kesehatan.
9. Memonitor perubahan
status kesehatan

Keterangan Skala :
1: tidak pernah menunjukkan
2: jarang menunjukkan
3: kadang-kadang menunjukkan
4: sering menunjukkan
5: selalu menunjukkan

Selama perawatan di rumah sakit,
kerusakan integritas kulit tidak
terjadi dengan integritas
jaringan : kulit dan membrane
mukosa, indicator :
1. Suhu kulit
2. Sensasi kulit
3. Elastisitas kulit
4. Hidrasi kulit
5. Tekstur kulit
6. Perfusi jaringan
7. Intagritas kulit
8. Lesi kulit
9. Eritema
Keterangan skala :
1:sangat tampak
2:tampak
3. Cuci tangan dengan air hangat.
4. Siapkan ruangan yang hangat , nyaman
dan privasi.
5. Gunakan lotion atau minyak untuk
mengurangi friksi pada kulit.
6. Massage area yang ditentukan (punggung,
tangan, kaki).
7. Evaluasi dan catat hasil tindakan dari
massage.

Pencegahan luka tekan :
1. Gunakan instrument untuk mengkaji factor
resiko pada klien seperti Braden Scale.
2. Catat berat badan dan perubahan dari berat
badan.
3. Catat kondisi dari kulit.
4. Monitor adanya tanda kemerahan yang
tertutup.
5. Ubah posisi tiap 1-2 jam.
6. Ubah posisi secara hati-hati agar tidak
trauma.
7. Pertahankan sprei tetap bersih, kering dan
bebas kerutan.
8. Pasang sprei dengan kencang.
9. Gunakan tipe donat untuk areal sacral.
10. Jangan gunakan air panas saat
memandikan.
11. Monitor sumber area yang beresiko untuk
tertekan atau luka.
12. Gunakan pelindung siku dan tumit seperti
bantal.
3:tampak sedang
4:tampak ringan
5:tidak tampak
.

9. Keputusasaan berhubungan dengan penurunan kondisi fisiologis
NOC NIC
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan diharapkan pasien
tidak mengalami putus ada
dengan indicator :
Hope :
1. Mengekpresikan harapan
masa depan yang positif
2. Mengekpresikan iman
3. Mengekspresikan keinginan
untuk hidup
4. Mengekpresikan alas an
untuk hidup
5. Mengekpresikan arti hidup
6. Mengekspresikan optimism
7. Mengekspresikan
kepercayaan dalam diri
pasien
8. Mengekpresikan kepercayaan
pada orang lain
9. Mengekspresikan kedamaian
dalam diri
10. Mengekspresikan kepekaan
pengendalian diri
11. Menunjukkan semangat
untuk hidup

Keterangan :
1 : tidak pernah menunjukkan
2 : jarang menunjukkan
3 : kadang-kadang menunjukkan
4 : sering menunjukkan
5 : menunjukkan secara konsisten
Hope Inspiration :
1. Anjurkan pasien untuk mengidentifikasi
harapan dalam hidup
2. Tunjukkan harapan dengan mengenalkan
factor instrinsik pasien dan pandangan
pasien tentang penyakitnya
3. Kaji mekanisme koping yang dapat
dilakukan pasien
4. Ajarkan pengenalan realita dengan
melakukan surve situasi dan membuat
rencana
5. Anjurkan pasien untuk membuat tujuan
sebagai objek harapan
6. Bantu pasien daam menggali spiritual diri
7. Fasilitasi pasien mengungkapkan
pengalaman pribadi
8. Anjurkan pasien untuk menjalin hubungan
dengan orang lain
9. Ajarkan pada keluarga tentang aspek
positif dari harapan
10. Beri pasien dan keluarga kesempatan
untuk memberikan dukungan
11. Ciptakan lingkungan yang memfasilitasi
pasien melakukan agamanya




10. Kurang pengetahuan tentang hemodialisa berhubungan dengan kurang pajanan informasi
NOC NIC
Setelah diberikan penjelasan (1-3
kali) klien memperoleh
pengetahuan: proses penyakit,
dengan indikator:
1. Mendeskripsikan proses
penyakit spesifik
2. Mendeskripsikan faktor yang
berkontribusi dan penyebab
3. Mendeskripsikan faktor
risiko
4. Mendeskripsikan efek
penyakit
5. Mendeskripsikan tanda dan
gejala
6. Mendeskripsikan perjalanan
penyakit
7. Mendeskripsikan tindakan
untuk menurunkan
progresifisitas
8. Mendeskripsikan komplikasi
9. Mendeskripsikan tanda dan
gejala dari komplikasi

Keterangan skala:
1: pengetahuan tidak ada
2: pengetahuan terbatas
3: pengetahuan sedang
4: pengetahuan baik
5: pengetahuan sangat baik

Pengetahuan: Ajarkan proses penyakit
1. Kaji pengetahuan klien tentang proses
penyakit.
2. Jelaskan patofisiologi penyakit.
3. Jelaskan tanda dan gejala penyakit.
4. Terangkan proses penyakit.
5. Identifikasi proses kemungkinan penyebab.
6. Berikan informasi tentang kondisi klien.
7. Hindari memberi harapan palsu.
8. Berikan informasi kemajuan klien pada klien
dan keluarga.
9. Diskusikan perubahan gaya hidup untuk
mencegah komplikasi di masa depan.
10. Terangkan rasional tindakan.
11. Terangkan tanda dan gejala apa yang harus
dilaporkan ke tenaga kesehatan.
12. Jelaskan cara mencegah atau meminimalkan
efek samping penyakit.

Pengetahuan: Ajarkan terapi hemodialisa
1. Jelaskan klien untuk mengenal prosedur dan
penatalaksanaan hemodialisa
2. Informasikan efek samping dari hemodialisa
3. Identifikasi efek samping hemodialisa
4. Jelaskan cara mengatasi efek samping
hemodialisa
5. Berikan informasi tertulis tentang
penatalaksanaan dan efek samping dari
hemodialisa

11. Cemas berhubungan dengan krisis situasional : Hemodialisa
NOC NIC
Selama 1x24 jam perawatan di
rumah sakit akan tercapai kontrol
cemas dengan indikator:
1. Monitor intensitas kecemasan
2. Menyingkirkan tanda
kecemasan
3. Menurunkan stimulus
lingkungan ketika cemas
4. Mencari informasi untuk
Penurunan kecemasan:
1. Tenangkan klien.
2. Jelaskan tentang penatalaksanaan, prosedur
dan efek samping dari Hemmosialisa
3. Berusaha memahami keadaan klien.
4. Berikan informasi tentang diagnose, prognosis
dan tindakan.
5. Kaji tingkat kecemasan dan reaksi fisik pada
tingkat kecemasan (takikardi, takipnea,
menurunkan cemas
5. Merencanakan strategi
koping
6. Menggunakan strategi koping
yang efektif
7. Menggunakan teknik
relaksasi untuk menurunkan
kecemasan
8. Melaporkan penurunan durasi
dari episode cemas
9. Melaporkan peningkatan
rentang waktu antara episode
cemas
10. Melaporkan pemenuhan
kebutuhan tidur adekuat
11. Melaporkan tidak adanya
manifestasi fisik dari
kecemasan
12. Tidak ada manifestasi
perilaku kecemasan
Keterangan skala:
1: tidak pernah dilakukan
2: jarang dilakukan
3: kadang dilakuan
4: sering dilakukan
5: selalu dilakukan

Selama 1x24 jam perawatan di
rumah sakit klien menggunakan
koping dengan indikator:
1. Menunjukkan fleksibilitas
peran
2. Pertentangan masalah
3. Memanej masalah
4. Mengkespresikan perasaan
dan kebebasan emosional
5. Menunjukkan strategi untuk
memanajemen masalah
6. Menggunakan strategi
penurunan stress
7. Mempunyai perencanaan
pada kondisi kegawatan
8. Menggunakan support sosial

Keterangan skala:
1: tidak pernah menunjukkan
ekspresi cemas non verbal).
6. Gunakan pendekatan dan sentuhan, verbalisasi
untuk meyakinkan klien tidak sendiri.
7. Temani klien untuk mendukung keamanan dan
menurunkan rasa takut.
8. Dukung penggunaan mekanisme defensive
dengan cara yang tepat.
9. Instruksikan klien untuk menggunakan teknik
relaksasi.
10. Kurangi rangsangan yang berlebihan dengan
mneyediakan lingkungan yang tenang, kontak
yang terbatas dengan orang lain.

Manajemen lingkungan:
1. Ciptakan lingkungan yang nyaman untuk
klien.
2. Identifikasi kebutuhan akan kenyamanan klien
berdasarkan pada level fungsi fisik.
3. Kurangi stimulus lingkungan.
4. Atur suhu ruangan di sekitar klien.
5. Kontrol dan cegah penambahan
suara/kebisingan.
6. Batasi pengunjung.
7. Gunakan pengharum ruangan.
8. Tempatkan bunga di ruangan.
9. Manipulasi pencahayaan.
2: jarang menunjukkan
3: kadang menunjukkan
4: sering menunjukkan
5: selalu menunjukkan


12. Resiko infeksi berhubungan dengan prosedur invasive
NOC NIC
Setelah dilakukan tindakan
perawatan diharapkan pasien tidak
terjadi infeksi selama perawatan,
dengan indicator :
Status imun
1. Status gastro intestinal dalam
rentang yang diharapkan.
2. Status respiratori dalam
rentang yang diharapkan.
3. Status genitourinary dalam
rentang yang diharapkan.
4. Suhu badan dalam rentang
yang diharapkan.
5. Integritas kulit utuh.
6. Antibodi titer dalam batas
normal.
7. Lekosit dalam batas normal.
8. Hitung jenis lekosit dalam
batas normal.
9. Infeksi berulang tidak terjadi.
10. Kehilangan berat badan tidak
terjadi.
11. Mukosa utuh.
12. Fatigue kronik tidak ada.

Pengetahuan : manajemen infeksi
1. Keluarga/pasien
menerangkan cara-cara
penyebaran.
2. Keluarga/pasien
menerangkan factor-faktor
yang berkontribusi dengan
penyebaran.
3. Keluarga/pasien menjelaskan
tanda-tanda dan gejala.
4. Keluarga/pasien
menjelaskan aktivitas yang
Kontrol infeksi
1. Bersihkan lingkungan secara tepat setelah
digunakan oleh pasien.
2. Memonitor TTV.
3. Ganti infus setiap 3x24 jam, NGT seminggu
sekali (bila terpasang).
4. Batasi jumlah pengunjung.
5. Ajarkan cuci tangan untuk menjaga kesehatan
individu.
6. Gunkan sabun antimicrobial untuk cuci
tangan.
7. Cuci tangan sebelum dan sesudah kontak
dengan pasien.
8. Lakukan universal precautions
9. Gunakan sarung tangan steril.
10. Lakukan perawatan aspetik pada semua jalur
IV.
11. Kolaborasi rencana pemeriksaan urine
midstream (urin pancar tengah).
12. Kolaborasi pemberian terapi antibiotic.

Proteksi terhadap infeksi
1. Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan
local.
2. Monitor kerentanan terhadap infeksi.
3. Monitor hitung granulosit, WBC.
4. Saring pengunjung terhadap penyakit
menular (penunggu 1-2 orang).
5. Pertahankan tehnik aspesis pada pasien yang
beresiko.
6. Pertahankan tehnik isolasi k/p.
7. Inspeksi kulit dan membran mukosa terhadap
kemerahan, panas dan drainase.
8. Dorong masukan nutriasi cukup (TKTP).
9. Dorong istirahat.
10. Dorong peningkatan mobilitas dan latihan.
11. Kolaborasi pemberian antibiotic.
dapat meningkatkan
re3sistensi terhadap infeksi
12. Ajarkan pasien dan keluarga tanda dan gejala
infeksi.
13. Ajarkan cara menghindari infeksi.
14. Batasi buah segar, sayuran dan merica pada
pasien netropenia.
15. Laporkan kecurigaan infeksi.
16. Laporkan kultur positif.



DAFTAR PUSTAKA

1. NANDA International, 2010, Diagnosis Keperawatan : Definisi dan Klasifikasi 2009
2011, Penerbit Buku Kedokteran EGC Jakarta

2. Moorhead, Sue; Marion Johnson; Meridean L. Maas; Elizabeth Swanson. Nursing
Outcomes Classification (NOC) Fourth Edition. USA: Mosby Elsevier; 2008

3. Bulechek, Gloria M; Howard K. Butcher; Joanne McCloskey Dochterman; Nursing
Intervention Classification (NIC) Fifth Edition. USA: Mosby Elsevier; 2008