BORANG RAYUAN KAMSIS POLITEKNIK PORT

DICKSON
SESI :-

..........

A. MAKLUMAT PERIBADI
Nama

:- ....................................................................................................................
.....

No. Pendaftaran

:- ................................................

Semester :- ..............................
......

...........................................................

...............

Nokp
4.Jantina:(Jikapernahtin
ggaldiKamsis PPD)

No. Bilik / Blok

:- .....................
..

Alamat Rumah

:- ....................................................................................................................
.....

................................................................................................................................................................
Jarak dari rumah ke PPD
Pekerjaan Bapa /
Penjaga
1
0
.
1
1
.
1
2
.
1
3
.
1
4
.

Pekerjaan Ibu

:
:
-

8. No.
H/P :- ...........................................
Pendapatan Sebulan :RM ....................

:
-

Pendapatan Sebulan :RM ....................

Bil. tanggungan keluarga :- ...............

Status
Kesihatan :- .........................................................................................................................

Bertabiat Merokok**

:
-

Pernah dikenakan tindakan Disiplin :-

Tidak Merokok

Pernah [

Tidak Pernah

15. Sumbangan kepada Kamsis PPD (Jika pernah tinggal di Kamsis PPD) :(1) ...............................................................................................................................................
(2) ..............................................................................................................................................
(3) ...............................................................................................................................................
16. Beri sebab-sebab mengapa PPD sepatutnya memberi peluang anda tinggal di Kamsis PPD :(1) ...............................................................................................................................................
(b) ..............................................................................................................................................
(c) ...............................................................................................................................................

Saya mengaku dengan sesungguhnya bahawa senua maklumat yang saya berikan di atas
adalah benar belaka.
Taandatangan :- ......................................................................... Tarikh

:- ..................................
WHG/whg
05012009

B. SOKONGAN
Sila dapatkan sokongan Felo Blok / Felo (Jika pernah tinggal di Kamsis PPD) atau Ketua Jabatan /
Pegawai Hal Ehwal Pelajar (Jika tidak pernah tinggal di Kamsis PPD)
Saya menyokong / tidak menyokong * rayuan pelajar ini. (* Potong jika tidak berkenaan)
Saya memberi jaminan bahawa pelajar ini akan mematuhi peraturan dan akan mengikuti aktiviti
Kamsis PPD.
Markah sokongan saya ialah : [ .......... /100]
Nama :- .....................................................................

Tandatangan :- ....................................

Tarikh :- ....................................................................

C. KEGUNAAN PEJABAT
Keputusan** rayuan pelajar :Berjaya

Tidak Berjaya [

Tandatangan dan cop Pengerusi Panel Rayuan / Ketua Felo Kamsis PPD :- ....................................
Tarikh :- ..
** Tandakan [ / ] pada petak berkenaan.

NOTA :(1) Sila gunakan borang ini untuk rayuan penginapan di Kamsis PPD.
(2) Borang ini boleh didapati secara percuma dari Pejabat Penyelia Kamsis PPD.
(3) Borang ini dikeluarkan selepas keputusan penempatan Kamsis diumumkan.
(4) Borang yang lengkap diisi hendaklah dihantar kepada Pejabat Penyelia Kamsis PPD.
(5) Tarikh tutup menghantar borang rayuan adalah seminggu selepas tarikh pendaftaran pelajar
senior pada sesi berkenaan.
(6) Keputusan rayuan penginapan kamsis akan diumumkan dalam tempoh sebulan selepas
pendaftaran pelajar senior.
(7) Keputusan rayuan akan ditampal pada papan notis berhampiran Pejabat Penyelia Kamsis
PPD.
(8) Pemohon yang berjaya tetapi tidak mendaftar pada tarikh yang ditetapkan dianggap
menolak tawaran.

WHG/whg 05012009