Tara Kairupan

Wanda Rumamby
Sthefanie Gaghana
Liny Poluakan
Definisi
Pembesaran pada kelenjar
tiroid (2x dari normal atau
lebih)
Fungsi kelenjar dapat normal/eutiroid, hipertiroid,
atau hipotiroid toksik, nontoksik
Pembesaran bervariasi tanpa gejala, gejala
pendesakan
Definisi
Dibagi ke dalam derajat:
Derajat 0 : tidak teraba pada pemeriksaan
Derajat 0a : tidak terlihat atau teraba tidak besar dari
normal
Derajat 0b : jelas teraba lebih besar dari normal, tetapi
tidak terlihat bila kepala ditegakkan
Derajat I : teraba pada pemeriksaan, terlihat
hanya kalau kepala ditegakkan
Derajat II : mudah terlihat pada posisi kepala
normal
Derajat III : terlihat pada jarak jauh
Embriologi
MINGGU ke-4 dua tonjolan dinding depan tengah farings
Tonjolan pertama pharyngeal pouch
Tonjolan kedua foramen ceacum
MINGGU ke-7 tonjolan dari foramen caecum akan menuju
pharyngeal pouch melalui ductus
thyroglossus.
BULAN ke-3 (akhir) ductus thyroglossus akan menghilang.
Posisi akhir kelenjar tiroid terletak di
depan vertebra cervicalis 5, 6, dan 7.
Kelainan klinis persisten duktus tyroglossus,
tiroid servikal, tiroid lingual, desensus terlalu
jauh (tiroid substernal)
Branchial pouch IV sel-sel parafolikular atau
sel C
MINGGU ke-12 Kelenjar tiroid janin secara fungsional mulai
mandiri pada masa kehidupan intrauterin.

Anatomi
terletak dibagian bawah leher,
antara fascia koli media dan
fascia prevertebralis
Melekat dan melingkari trakea 2/3 - 3/4 lingkaran.
Keempat kelenjar paratiroid umumnya terletak pada
permukaan belakang kelenjar tiroid.
Tiroid terdiri atas dua lobus, dihubungkan oleh
isthmus dan menutup cincin trakhea 2 dan 3.
Kapsul fibrosa menggantungkan kelenjar ini pada
fascia pretrakhea sehingga pada setiap gerakan
menelan selalu diikuti dengan terangkatnya kelenjar
kearah kranial. diagnosis klinis

Anatomi
Arteri :
1. A. thyroidea superior (arteri utama).
2. A. thyroidea inferior (arteri utama).
3. Terkadang masih pula terdapat A. thyroidea ima, cabang
langsung dari aorta atau A. anonyma.
Vena :
1. V. thyroidea superior (bermuara di V. jugularis interna).
2. V. thyroidea medialis (bermuara di V. jugularis interna).
3. V. thyroidea inferior (bermuara di V. anonyma kiri).
Limfatik:
1. Jalinan kelenjar getah bening intraglandularis
2. Jalinan kelenjar getah bening extraglandularis
Kedua jalinan ini akan mengeluarkan isinya ke limfonoduli pretracheal
lalu menuju ke kelenjar limfe yang dalam sekitar V. jugularis. Dari
sekitar V. jugularis ini diteruskan ke limfonoduli mediastinum
superior.

Anatomi
Persarafan
Ganglion simpatis (dari truncus sympaticus) cervicalis
media dan inferior
Parasimpatis, yaitu N. laryngea superior dan N. laryngea
recurrens (cabang N.vagus)
N. laryngea superior dan inferior sering cedera waktu
operasi, akibatnya pita suara terganggu (stridor/serak).
Histologi
Berat kelenjar tiroid (dewasa) kira-kira 20 gram.
Mikroskopis banyak folikel yang berbentuk bundar
dengan diameter 50-500 m.
Dinding folikel terdiri dari selapis sel epitel tunggal
dengan puncak menghadap ke dalam lumen,
sedangkan basisnya menghadap ke arah membran
basalis.
Folikel ini berkelompok sebanyak kira-kira 40 buah
untuk membentuk lobulus yang mendapat
vaskularisasi dari end artery.
Setiap folikel berisi cairan pekat, koloid sebagian besar
terdiri atas protein, khususnya protein tyroglobulin
(BM 650.000).

Fisiologi
Kelenjar tiroid menghasilkan hormon
tiroid utama yaitu Tiroksin (T4).
Bentuk aktif Triodotironin (T3),
sebagian besar dari konversi hormon T4 di perifer,
sebagian kecil langsung dibentuk oleh kelenjar tiroid.
Iodida inorganik (dari GIT) oksidasi organik menjadi
bagian dari tirosin yang terdapat dalam tiroglobulin sebagai
monoiodotirosin (MIT) atau diiodotirosin (DIT) T3 atau T4
disimpan di dalam koloid kelenjar tiroid.
Sebagian besar T4 dilepaskan ke sirkulasi,
sisanya tetap didalam kelenjar iodinasi untuk didaur ulang.
Dalam sirkulasi, hormon tiroid terikat pada globulin (thyroid-
binding globulin, TBG) atau prealbumin pengikat tiroksin
(Thyroxine-binding pre-albumine, TPBA).

Fisiologi
Metabolisme T3 dan T4:
Waktu paruh T4 di plasma : 6 hari
Waktu paruh T3 di plasma : 24-30 jam
Sebagian T4 endogen (5-17%) mengalami konversi lewat
proses monodeiodonasi menjadi T3.
Jaringan yang mempunyai kapasitas mengadakan
perubahan ini ialah jaringan hati, ginjal, jantung dan
hipofisis.
Dalam proses konversi ini terbentuk juga rT3 (reversed
T3, 3,3,5 triiodotironin) yang tidak aktif, yang
digunakan mengatur metabolisme pada tingkat seluler.

Fisiologi
Pengaturan faal tiroid:
TRH (Thyrotrophin releasing
hormone)
TSH (thyroid stimulating
hormone)
Umpan Balik sekresi hormon
(negative feedback).
Pengaturan di tingkat kelenjar
tiroid sendiri.

Fisiologi
Efek metabolisme Hormon Tiroid:
1. Kalorigenik
2. Termoregulasi
3. Metabolisme protein
4. Metabolisme karbohidrat
5. Metabolisme lipid
6. Vitamin A
7. Lain-lain : gangguan metabolisme kreatin fosfat
menyebabkan miopati, tonus traktus gastrointestinal
meninggi, hiperperistaltik sehingga terjadi diare,
gangguan faal hati, anemia defisiensi besi dan
hipotiroidisme
Fisiologi
Klasifikasi Struma
Simple goiter (endemic / sporadic )

Diffuse hyperplastic goitre
Nodular goiter
Toxic goiter

Diffuse (Graves disease)
Toxic multinodular goiter
Toxic solitary nodule
Neoplastic goiter

Benign
Maligna
Thyroiditis

Subacute (granulomatous)
de Quervains
Autoimmune (Hassimotos)
Riedels
Acute suppurative
Miscellaneus

Chronia bacterial infection
(e.g. TB or syphilis)
Actinomycosis
Amyloidosis
Dyshormonogenesis
Klasifikasi Struma
Menurut American Society for Study of Goiter
membagi :
Struma Non Toxic Nodusa
Struma Non Toxic Diffusa
Struma Toxic Nodusa
Struma Toxic Diffusa

*Istilah toksik dan non toksik dipakai karena adanya perubahan dari segi
fungsi fisiologis kelenjar tiroid seperti hipertiroid dan hipotiroid,
sedangkan istilah nodusa dan diffusa lebih kepada perubahan bentuk
anatomi.

Definisi : Pembesaran dari kelenjar tiroid yang
berbentuk nodular tanpa gejala-gejala hipertiroid.
Epidemiologi :
Endemik pada daerah yang kekurangan yodium
Wanita : Pria = 1,2 - 4,3 : 1
Etiologi
Kekurangan iodium
Kelebihan yodium
Goitrogen
Dishormonogenesis
Riwayat radiasi kepala dan leher
Struma Nodosa Non-Toksik
Struma Difusa Non-Toksik
Definisi : Pembesaran dari kelenjar tiroid yang bersifat difus
tanpa gejala-gejala hipertiroid.
Etiologi :
Defisiensi Iodium
Autoimmun thyroiditis: Hashimoto oatau postpartum thyroiditis
Kelebihan iodium (efek Wolff-Chaikoff ) atau ingesti lithium,
dengan penurunan pelepasan hormon tiroid.
Stimulasi reseptor TSH oleh TSH dari tumor hipofisis, resistensi
hipofisis terhadap hormon tiroid, gonadotropin, dan/atau tiroid-
stimulating immunoglobulin
Inborn errors metabolisme
Terpapar radiasi
Resistensi hormon tiroid
Tiroiditis Subakut (de Quervain thyroiditis)
Silent thyroiditis
Agen-agen infeksi
Keganasan Tiroid
Definisi : Pembesaran dari kelenjar tiroid yang bersifat
nodular dengan gejala gangguan produksi hormon tiroid
(hipertiroid)
Epidemiologi:
Wanita > pria
Usia > 40 tahun
Etiologi
Defisiensi iodium yang mengakibatkan penurunan level T4
Aktivasi reseptor TSH
Mutasi somatik reseptor TSH dan Protein G
Mediator-mediator pertumbuhan termasuk : Endothelin-1
(ET-1), insulin like growth factor-1, epidermal growth factor,
dan fibroblast growth factor.

Struma Nodosa Toksik
Definisi : Pembesaran dari kelenjar tiroid yang bersifat
difus dengan gejala gangguan produksi hormon tiroid
(hipertiroid)
Epidemiologi :
Kanak-kanak : perempuan 3/100000,
laki-laki 0,5/100000
Dewasa : wanita:pria = 2,7% : 0,23%
Riwayat keluarga, insidens meningkat.
Etiologi :
Genetik + Lingkungan genetik (HLA factors), wanita,
infeksi viral, operasi, konsumsi iodine, obat goitrogen.
Berhubungan dengan TSH receptor stimulating antibodies.
Kurangnya sel T supresor menyebabkan produksi antibodi
yang tidak terkontrol autoimun dapat melewati sawar
plasenta dan menyebabkan hipertiroidisme fetal dan
neonatal.


Struma Difusa Toksik
Diagnosis
Diagnosis BENTUK dan FAAL
BENTUK
Bentuk kista : Struma kistik
Mengenai 1 lobus
Bulat, batas tegas, permukaan licin, sebesar kepalan
Kadang Multilobaris
Fluktuasi (+)
Bentuk Noduler : Struma nodusa
Batas Jelas
Konsistensi kenyal sampai keras
Bila keras curiga neoplasma, umumnya berupa adenocarcinoma tiroidea
Bentuk diffusa : Struma diffusa
batas tidak jelas
Konsistensi biasanya kenyal, lebih kearah lembek
Bentuk vaskuler : Struma vaskulosa
Tampak pembuluh darah
Berdenyut
Auskultasi : Bruit pada neoplasma dan struma vaskulosa
Kelejar getah bening : Para trakheal dan jugular vein
Diagnosis
FAAL
Eutiroid
Hipotiroid
Hipertiroid
Berdasarkan istilah klinis dibedakan menjadi :
Nontoksik : eutiroid/hipotiroid
Toksik : Hipertiroid

Anamnesis
Non-toksik :
Massa nodular (soliter atau multipel) atau difus,
biasanya mulai membesar pada usia muda dan
berangsur-angsur berkembang pada usia dewasa
kebanyakan tanpa gejala, ikut saat menelan
Keluhan pendesakan (gangguan bernapas)
Rasa berat pada leher terutama saat menelan
Toksik :
Massa struma ditambah dengan gejala hipertiroid
Hipermetabolik dengan produksi panas dan katabolisme
protein penurunan BB, heat intolerance, berkeringat,
muscle weakness, osteoporosis
Adrenergik palpitasi, tremor, emosi labil, insomnia,
restlessness, hiperdefekasi, nafas pendek
Pemeriksaan Fisik
Status Lokalis :
Pada pemeriksaan fisik nodul harus dideskripsikan:
lokasi: lobus kanan, lobos kiri, ismus
ukuran: dalam sentimeter, diameter panjang
jumlah nodul: satu (uninodosa) atau lebih dari satu
(multinodosa)
konsistensinya: kistik, lunak, kenyal, keras
nyeri: ada nyeri atau tidak pada saat dilakukan palpasi
mobilitas: ada atau tidak perlekatan terhadap trakea,
muskulus sternokleidomastoidea
pembesaran KGB di sekitar tiroid: ada atau tidak.

Pemeriksaan Fisik
Status Generalis : (Hipertiroid)
Tekanan darah meningkat
Nadi meningkat
Mata :
Exopthalmus
Stelwag Sign : Jarang berkedip
Von Graefe Sign : Palpebra superior tidak mengikut bulbus
okuli waktu melihat ke bawah
Moebius Sign : Sukar konvergensi
Joffroy Sign : Tidak dapat mengerutkan dahi
Ressenbach Sign : Tremor palpebra jika mata tertutup
Hipertroni simpatis : Kulit basah dan dingin, tremor
halus
Jantung : Takikardi
Eksoftalmus Von Graefes Sign
Stelwags Sign Moebius Sign Dalrymple's sign
Joffroys Sign
Pemeriksaan Fisik
Dibagi ke dalam derajat:
Derajat 0 : tidak teraba pada pemeriksaan
Derajat 0a : tidak terlihat atau teraba tidak besar dari
normal
Derajat 0b : jelas teraba lebih besar dari normal, tetapi
tidak terlihat bila kepala ditegakkan
Derajat I : teraba pada pemeriksaan, terlihat
hanya kalau kepala ditegakkan
Derajat II : mudah terlihat pada posisi kepala
normal
Derajat III : terlihat pada jarak jauh
Sekitar 5% struma nodosa mengalami keganasan. Di klinik perlu
dibedakan nodul tiroid jinak dan nodul ganas yang memiliki
karakteristik:
Konsistensi keras, sukar digerakkan
Sebaliknya nodul dengan konsistensi lunak lebih sering jinak,
walaupun nodul yang mengalami kalsifikasi dapat ditemukan pada
hiperplasia adenomatosa yang sudah berlangsung lama.
Infiltrasi nodul ke jaringan sekitarnya merupakan tanda keganasan,
walaupun nodul ganas tidak selalu mengadakan infiltrasi. Jika
ditemukan ptosis, miosis dan enoftalmus (Horner syndrome)
merupakan tanda infiltrasi atau metastase ke jaringan sekitar.
20% nodul soliter bersifat ganas sedangkan nodul multipel jarang
yang ganas, tetapi nodul multipel dapat ditemukan 40% pada
keganasan tiroid
Nodul yang muncul tiba-tiba atau cepat membesar perlu dicurgai
ganas terutama yang tidak disertai nyeri. Atau nodul lama yang
tiba-tiba membesar progresif.
Nodul dicurigai ganas bila disertai dengan pembesaran kelenjar
getah bening regional atau perubahan suara menjadi serak.
Pulsasi arteri karotis teraba dari arah tepi belakang muskulus
sternokleido mastoidea karena desakan pembesaran nodul (Berrys
sign).
Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan untuk mengukur fungsi tiroid
Pemeriksaan antibodi terhadap antigen tiroid
Pemeriksaan radiologis
Rontgen
USG
Radioisotop
Pemeriksaan histopatologis (FNAB)
Pemeriksaan potong beku

Pemeriksaan Fungsi Tiroid
Pemeriksaan hormon tiroid dan TSH paling sering
menggunakan radioimmuno-assay (RIA) dan cara
enzyme-linked immuno-assay (ELISA) dalam serum
atau plasma darah.
Pemeriksaan T4 total dikerjakan pada semua
penderita penyakit tiroid, kadar normal pada orang
dewasa 60-150 nmol/L atau 50-120 ng/dL;
T3 sangat membantu untuk hipertiroidisme,
kadar N dewasa 1,0-2,6 nmol/L atau 0,65-1,7 ng/dL;
TSH sangat membantu untuk mengetahui
hipotiroidisme primer di mana basal TSH meningkat 6
mU/L. Kadang-kadang meningkat sampai 3 kali
normal.
Pemeriksaan antibodi terhadap
antigen tiroid
Antibodi terhadap macam-macam antigen tiroid
ditemukan pada serum penderita dengan penyakit
tiroid autoimun.
antibodi tiroglobulin
antibodi mikrosomal
antibodi antigen koloid 2 (CA2 antibodies)
antibodi permukaan sel (cell surface antibody)
thyroid stimulating hormone antibody (TSA)

Pemeriksaan Radiologis
Foto Rontgen leher
memperjelas adanya deviasi trakea, atau pembesaran
struma retrosternal (umumnya secara klinis pun sudah
bisa diduga)
untuk evaluasi kondisi jalan nafas sehubungan dengan
intubasi anastesi
Pemeriksaan Radiologis
USG
membedakan antara padat, cair, dan beberapa bentuk
kelainan, tetapi belum dapat membedakan dengan pasti
ganas atau jinak.
USG bermanfaat pada pemeriksaan tiroid untuk:
menentukan jumlah nodul
membedakan antara lesi tiroid padat dan kistik,
mengukur volume dari nodul tiroid
mendeteksi adanya jaringan kanker tiroid residif yang tidak
menangkap iodium, yang tidak terlihat dengan sidik tiroid.
pada kehamilan di mana pemeriksaan sidik tiroid tidak dapat
dilakukan, pemeriksaan USG sangat membantu mengetahui
adanya pembesaran tiroid.
mengetahui lokasi dengan tepat untuk biopsi terarah
sebagai pengamatan lanjut hasil pengobatan.
Pemeriksaan Radiologis
Radioisotop
Dari hasil sidik tiroid dibedakan 3 bentuk :
Nodul dingin bila penangkapan yodium nihil atau kurang
dibandingkan sekitarnya.
Nodul panas bila penangkapan yodium lebih banyak dari
pada sekitarnya. Keadaan ini memperlihatkan aktivitas yang
berlebih.
Nodul hangat bila penangkapan yodium sama dengan
sekitarnya. Ini berarti fungsi nodul sama dengan bagian tiroid
yang lain.
Pemeriksaan PA
FNAB
Akurasinya 80% menentukan
terapi definitif tidak hanya
berdasarkan hasil FNAB saja
Mempergunakan jarum suntik
no. 22-27
Pada kista dapat juga dihisap cairan secukupnya, sehingga
dapat mengecilkan nodul
Dilakukan khusus pada keadaan yang mencurigakan suatu
keganasan.
Potong beku (VC/vries coupe)
Pada operasi tiroidektomi untuk meyakinkan bahwa nodul
yang dioperasi tersebut suatu keganasan atau bukan.
Kecurigaan suatu keganasan pada nodul tiroid bisa
dirangkum:
Sangat mencurigakan
riwayat keluarga karsinoma tiroid medulare
cepat membesar terutama dengan terapi dengan levotirosin
nodul padat atau keras
sukar digerakkan atau melekat pada jaringan sekitar
paralisis pita suara
metastasis jauh
Kecurigaan sedang
umur di bawah 20 tahun atau di atas 70 tahun, pria
riwayat iradiasi pada leher dan kepala
nodul >4cm atau sebagian kistik
keluhan penekanan termasuk disfagia,disfonia, serak,
dispnu&batuk.
Nodul jinak
riwayat keluarga: nodul jinak
struma difusa atau multinodosa, besarnya tetap
FNAB: jinak
kista simpleks
nodul hangat atau panas
mengecil dengan terapi supresi levotiroksin.
Penatalaksanaan
Perawatan akan tergantung pada penyebab struma.
Penyebab struma dapat karena:
Defisiensi Yodium
suplementasi yodium
Hashimoto Tiroiditis
diberikan suplemen hormon tiroid sebagai pil setiap
hari.
Hipertiroidisme
tergantung pada penyebab hipertiroidisme.
Tujuan pengobatan hipertiroidisme adalah membatasi
produksi hormon tiroid yang berlebihan dengan cara
menekan produksi (obat antitiroid) atau merusak
jaringan tiroid (yodium radioaktif, tiroidektomi subtotal).


Penatalaksanaan
Obat antitiroid
Indikasi :
Terapi untuk memperpanjang remisi atau mendapatkan
remisi yang menetap, pada pasien muda dengan struma
ringan sampai sedang dan tirotoksikosis.
Obat untuk mengontrol tirotoksikosis pada fase sebelum
pengobatan, atau sesudah pengobatan pada pasien yang
mendapat yodium aktif.
Persiapan tiroidektomi
Pengobatan pasien hamil dan orang lanjut usia
Pasien dengan krisis tiroid
Obat antitiroid yang sering digunakan :
Karbimazol, Metimazol, Propiltiourasil

Penatalaksanaan
Yodium radioaktif
Indikasi :
Pasien umur 35 tahun atau lebih
Hipertiroidisme yang kambuh
Gagal mencapai remisi sesudah pemberian obat antitiroid
Adenoma toksik, goiter multinodular toksik

Penatalaksanaan
Operasi
Indikasi :
Pasien umur muda dengan struma besar serta tidak berespons
terhadap obat antitiroid.
Pada wanita hamil (trimester kedua) yang memerlukan obat
antitiroid dosis besar
Alergi terhadap obat antitiroid, pasien tidak dapat menerima
yodium radioaktif
Adenoma toksik atau struma multinodular toksik
Pada penyakit Graves yang berhubungan dengan satu atau
lebih nodul
Multinodular
Kosmetik

Penatalaksanaan
Untuk nodul tunggal tiroid
yang bukan oleh karena
keganasan dilakukan tindakan
isthmolobektomi, sedangkan
multinoduler dilakukan tindakan subtotal
tiroidektomi atau near total tiroidektomi, tetapi para
ahli bedah endokrin menganjurkan total tiroidektomi.
Menurut ahli bedah endokrin, terdapat 2 pilihan
operasi yang dianjurkan pada penderita hipertiroid:
Bilateral tiroidektomi atau near total tiroidektomi
Total tiroidektomi