ASIAN MEDICAL STUDENTS ASSOCIATION

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH PALEMBANG
Kampus B Jln. K.H. Bhalqi/Talang Banten 13 Ulu Tlp. 0711-520045 Fa. 0711-51!"##
PROPOSAL KEGIATAN EVENT OF THE YEAR
KEEP MATERNAL HEALTH, SAVE THE NEXT INDONESIAN NEWBORNS
A Better Pregnanc, A Better B!rt" F#r A Better F$t$re
ASIAN MEDICAL STUDENTS ASSOCIATION (AMSA)
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH PALEMBANG (UMP) DAN UNIVERSITAS
SRIWIJAYA (UNSRI) PALEMBANG
I. Pe!"#$%$"
Asian Medical Students Association (AMSA) merupakan organisasi mahasiswa
Internasional yang dibentuk oleh mahasiswa-mahasiswa kedokteran se-Asia dan Asia
Pasifik !ingga kini AMSA telah memiliki "# negara anggota$ seperti% Australia$
&angladesh$ 'ambodia$ !ong (ong$ India$ Indonesia$ )epang$ Malaysia$ *epal$
Pakistan$ +ilipina$ (orea Selatan$ ,aiwan$ ,hailand dan Singapore
-alam kegiatan-kegiatannya$ AMSA men.alin ker.asama dengan /orld !ealth
0rgani1ation (/!0)$ Association of South-2ast Asia *ation (AS2A*)$ International
+ederation of Medical Students Association (I+MSA) dan organisasi-organisasi lain
baik nasional maupun internasional
AMSA Indonesia merupakan salah satu dari pendiri AMSA Internasional
Indonesia pun telah men.adi tuan rumah dalam beberapa acara internasional Sampai
saat ini$ AMSA Indonesia memiliki 34 uni5ersitas anggota yang tersebar di seluruh
Indonesia
Setiap tahunnya AMSA Indonesia rutin menyelenggarakan kegiatan sosial yang
wa.ib diikuti oleh seluruh anggota AMSA Indonesia dan dilakukan oleh tiap-tiap
fakultas kedokteran yang temasuk dalam keanggotaan AMSA Indonesia Salah satu
kegiatan sosial yang diadakan adalah 6Event Of The Year (EOTY) 2013 Setelah
dirundingkan dalam forum nasional AMSA yang diadakan oleh Secretary of
Community Outreach AMSA Indonesia$ maka tema yang diangkat adalah Keep
aterna! "ea!th# Save The $e%t &n'one(ian $e)*orn(
0leh karena itu$ AMSA 7MP dan AMSA 7*S8I yang tergabung dalam AMSA
Indonesia 'i(trict satu akan mengadakan kegiatan Event Of The Year ini secara
bersama-sama (egiatan diawali dengan penyuluhan kepada ibu-ibu hamil dan suami$
diakhir dengan seminar umum
ASIAN MEDICAL STUDENTS ASSOCIATION
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH PALEMBANG
Kampus B Jln. K.H. Bhalqi/Talang Banten 13 Ulu Tlp. 0711-520045 Fa. 0711-51!"##
II. T$&$"
" Menga.ak calon ibu untuk hidup sehat (melakukan senam kehamilan bersama) di
Posyandu Palembang
3 Memberikan informasi dan ilmu kepada calon ibu dalam merawat dan men.aga
kehamilannya
9 Memberikan pelatihan mengenai cara merawat anak kepada calon bapak di
Posyandu Palembang
: Meningkatkan pengetahuan masyarakat mengenai kesehatan pada masa kehamilan
ibu melalui penyuluhan dan seminar
# Men.alin dan mempererat tali silahturahmi antar anggota AMSA +akultas
(edokteran 7MP dan 7*S8I
III. N"'" !" Te'" Ke()"*"
" *ama (egiatan
E%ent O& T"e Year AMSA UMP + AMSA UNSRI
3 ,ema (egiatan
Kee' Materna( Hea(t", Sa%e T"e Ne)t In*#ne+!an Ne,-#rn+
9 Sub ,ema
A Better Pregnanc, A Better B!rt" F#r A Better F$t$re
IV. Be*$, Ke()"*"
Penyuluhan dan seminar umum tentang materna! hea!th
V. S"-"." Ke()"*"
Sasaran kegiatan untuk baksos adalah ibu-ibu hamil beserta suami dan untuk
seminar adalah semua calon petugas medis yang baik secara langsung maupun
tidak langsung akan berinteraksi dengan ibu-ibu hamil di Palembang
VI. W",*$ !" Te'/"*
0. Pe1$%$#"
!ari$ ,anggal
/aktu
,empat
%
%
%
Minggu$ "; Maret 3<"9
<;<< = "3<<
Puskesmas Palembang
2. Se')".
ASIAN MEDICAL STUDENTS ASSOCIATION
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH PALEMBANG
Kampus B Jln. K.H. Bhalqi/Talang Banten 13 Ulu Tlp. 0711-520045 Fa. 0711-51!"##
!ari$ ,anggal
/aktu
,empat
%
%
%
Minggu$ 3: Maret 3<"9
<><< = "3<<
?edung (antor ?ubernur
VII. Ke/")*)""
Ter!ampir
VIII. S$-$" A3"."
Ter!ampir
I4. A(("." D""
Ter!ampir
4. Pe$*$/
-emikian proposal kegiatan ini disusun sebagai gambaran umum
pelaksanaan penyuluhan dan seminar umum aterna! "ea!th oleh AMSA 7MP @
7nsri$ serta sebagai bahan pertimbangan dalam proses peri1inan untuk dapat
berpartisipasi dalam kegiatan ini -an kepada semua pihak yang terlibat secara
langsung maupun tidak langsung$ kami mengharapkan ker.asamanya Semoga
kegiatan ini dapat ber.alan dengan baik$ lancar serta sukses mencapai tu.uan awal
dengan dukungan penuh dari masyarakat$ sesama panitia$ fakultas dan sponsor
Atas perhatian Saudara kami sampaikan terima kasih
Palembang $ 9" )anuari 3<"9
LEMBAR PENGESAHAN KEGITAN EVENT OF THE YEAR
KEEP MATERNAL HEALTH, SAVE THE NEXT INDONESIAN NEWBORNS
A Better Pregnanc, A Better B!rt" F#r A Better F$t$re
ASIAN MEDICAL STUDENTS ASSOCIATION
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH PALEMBANG
Kampus B Jln. K.H. Bhalqi/Talang Banten 13 Ulu Tlp. 0711-520045 Fa. 0711-51!"##
ASIAN MEDICAL STUDENTS ASSOCIATION (AMSA)
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH PALEMBANG (UMP)
DAN UNIVERSITAS SRIWIJAYA (UNSRI)
(etua 7mum
I'"' A. W)".*"
NIM. 56000650507
Sekretaris
W)!" R8%)*" F).!"
NIM. 95 2505 56:
+epre(entative of AMSA 7MP
I((". P."-"-*)
NIM. 95 2505 5::
(etua &2M +( 7MP
M. A/.)%)"!1 S#".);;
NIM. 95 2500 5<6
Menyetu.ui$
/akil -ekan III +( 7MP
+epre(entative of AMSA 7*S8I
D)'"- S="."#"$."
NIM. 56000550579
+e,iona! Chairper(on of AMSA Indonesia
N"*#")". S. S$*)-"
Menyetu.ui$
Pembantu -ekan III +( 7nsri
ASIAN MEDICAL STUDENTS ASSOCIATION
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH PALEMBANG
Kampus B Jln. K.H. Bhalqi/Talang Banten 13 Ulu Tlp. 0711-520045 Fa. 0711-51!"##
NIP.
Mengetahui$
-ekan +akultas (edokteran 7ni5ersitas
Muhammadiyah Palembang
P.8;. !.. KHM. A.-1"!> DABK> S/. A!
NBM. NIDN 5?5: 675@ 05<22<: A
55525?675:
!.. T#e8!8.$-> M.Me!.S3.
NIP. 0@?55@0<0@7@5:055<
Mengetahui$
-ekan +akultas (edokteran 7ni5ersitas
Sriwi.aya
D.. !.. H. M. B$%,".")> M.Me!.S3
NIP. 0@?05@5:C0@7@5: 0 552
-ampiran &
SUSUNAN PANITIA KEGITAN EVENT OF THE YEAR
KEEP MATERNAL HEALTH, SAVE THE NEXT INDONESIAN NEWBORNS
ASIAN MEDICAL STUDENTS ASSOCIATION
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH PALEMBANG
Kampus B Jln. K.H. Bhalqi/Talang Banten 13 Ulu Tlp. 0711-520045 Fa. 0711-51!"##
A Better Pregnanc, A Better B!rt" F#r A Better F$t$re
ASIAN MEDICAL STUDENTS ASSOCIATION (AMSA)
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH PALEMBANG (UMP)
DAN UNIVERSITAS SRIWIJAYA (UNSRI)
Pe%)!$(
Pe"-e#"*
Pe"(($( J"="D U'$'
Pe"(($( J"="D K#$-$-
Ke*$" U'$'
W",)% Ke*$" U'$'
Ke*$" Pe%",-"" Pe1$%$#"
Ke*$" Pe%",-"" Se')".
Se,.e*".)-
Be!"#"." U'$'
%
%
%
%
%
%
%
%
%
%
De," FK UMP
Prof dr (!M Arsyad$ -A&($ Sp And
De," FK UNSRI
-r dr ! M Aulkarnain$ MMedSc
W",)% De," III FK UMP
!elyadi$ S!$ M!um
W",)% De," III FK UNSRI
dr ,heodorus$ MMedSc
Ke*$" BEM FK UMP
M Apriliandy Shariff
Re're+entat!%e #& AMSA UMP
Inggar Prasasti
Re're+entat!%e #& AMSA UNSRI
-imas Swarahanura
Imam A /inarta
!eni Ayu Purnama
-esy 8acmawati
M +a1a *aufal
/inda 8olita +irda
7tari Mudhia Arisa Putri
D)E)-)CD)E)-)
0. D)E)-) Ke()"*" B",-8- !" Pe1$%$#"
0. D)E)-) A3"."
(oordinator % 8amona +itri
ASIAN MEDICAL STUDENTS ASSOCIATION
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH PALEMBANG
Kampus B Jln. K.H. Bhalqi/Talang Banten 13 Ulu Tlp. 0711-520045 Fa. 0711-51!"##
Anggota % /idia /armi
Maya -winta Sentani
Purry Ayu 05ilia
A.eng -winta Sentani
D=)&"1" S".)
S)*) D=))!1" P$*.)
Re*8 T#".."
T"*)" I!)."
A$!.e1 W)*".)
2. D)E)-) H$'"-
(oordinator % (A Imanuddin
Anggota % 8idwan Permana
+abiola -wita 8osyadi
8ani
Shofwatul 7lya
Shafa !usnul (hotimah
W$%" Me)%")
E%'8 S"E).8
D)" F"*'"
A%Fe" D.S
D#)"
O= H$
:. D)E)-) D"$-
(oordinator % Ani Isnani Syawal
Anggota % Andreas Saputra
Monika Sari Sinum
Bolanda 8achmi *urraini
Cefiriana 8ahma Putri
A.!) Se/*)"="
I'"$e%
Y$),e
ASIAN MEDICAL STUDENTS ASSOCIATION
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH PALEMBANG
Kampus B Jln. K.H. Bhalqi/Talang Banten 13 Ulu Tlp. 0711-520045 Fa. 0711-51!"##
M. ReF) R"#'"!"
A3#'"! R"!) R"#"&8
6. D)E)-) P$D%),"-) !" D8,$'e*"-)
(oordinator % M 8agil Pamungkas
Anggota % Meitriana Putri Miftahul )anah
*ur -ianah Atikah Siregar
N$. S$3) T.e!1 A-)#
S".*)" W)-$ M$.*)
<. D)E)-) Ke-*".)
(oordinator % Siti Septin Maulina
Anggota % 8isma (urniasih
7mi 'husnul 'hotimah
Merri Pebriyanti
N8E)" A$%)" De=)
Y$-*) De-)*" I!.)")
?. D)E)-) K8-$'-)
(oordinator % Miftahul )annah
Anggota % 0kky 8i1ka Sesarina
7tin (armila
Aulia *a5ira
Cisa /endi A
M$*)"." K#"%)!"#
N"*"-#" Pe.'"*" A!))
N)" F)*.)1"*)
9. D)E)-) Pe.%e(,"/"
(oordinator % M Aulia 8ahman
Anggota % -eden Siswanto
Ilham Akbar 2rumbia
8ahmad AA
ASIAN MEDICAL STUDENTS ASSOCIATION
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH PALEMBANG
Kampus B Jln. K.H. Bhalqi/Talang Banten 13 Ulu Tlp. 0711-520045 Fa. 0711-51!"##
Sigit 0ctariando
M. A!)*1" K$.)"!)
M. Re1#"
R8%"!8 A($-*)" H"%)!
M$#"''"! F"G)# H
M$#"."' Y8(" K#".)-'"
A.)e W"#1$!) W)&"1"
2. D)E)-) Ke()"*" Se')".
0. D)E)-) A3"."
(oordinator % +atty Maulidira
Anggota % +atimah Sellya
+eddy +ebriyanto
*yimas Inas Mellanisa
Putri *ilam Sari
Siti -winindya Putri
Dindy 'esariana
Muthiah !asnah Suri
B$(" ReFe,) A"!"
E%) M$*)" S".)
N"!" D)" N)(-)#
S"*" Me.31%)"
S#e1 F)*-#"."

2. D)E)-) H$'"-
(oordinator % 8iandri Cingga ?unawan
Anggota % Auliya &ella
+itri !idayati
+erry (risna Murti
8A -elila ,saniyah
+iki
Sellita Seplana
IFF"*1 A.H
ASIAN MEDICAL STUDENTS ASSOCIATION
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH PALEMBANG
Kampus B Jln. K.H. Bhalqi/Talang Banten 13 Ulu Tlp. 0711-520045 Fa. 0711-51!"##
A%')." D)" M".)-,)
A.'"%)"# T)"." P$-/"
V))*)"." S$.("
Y8%"!"
:. D)E)-) D"$-
(oordinator % Addien Primananda
Anggota % (humaisiyah -imyathi
+aris *aufal Afif
I5andra Septiadi ,ama Putra
Shel5ia 'halista
Satria Maranti1a
6. D)E)-) P$D%),"-) !" D8,$'e*"-)
(oordinator % 8etno An.arsari
Anggota % &elinda -wi Priba
?hea -uandi1a
Indah Aprilia
'lara Adelia
M"%"#"1"*) H"-"
T)1" A'"%)" E)."
<. D)E)-) Ke-*".)
(oordinator % +itri *urrahmi
Anggota % Anis 8ahmayuni
+adlia
(iki
*isrina Ariesta
Basinta Putri
,ria Bunita
?. D)E)-) K8-$'-)
(oordinator % Salsabil -hia Ad1hani
ASIAN MEDICAL STUDENTS ASSOCIATION
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH PALEMBANG
Kampus B Jln. K.H. Bhalqi/Talang Banten 13 Ulu Tlp. 0711-520045 Fa. 0711-51!"##
Anggota % Melinda 8achmadianty
2liya
*iken (asati
&euty Sa5itri
N8E" N)%"'-".)
S)-," S".=""
De-')" J"1"*)
M)*." A)!)"
9. D)E)-) Pe.%e(,"/"
(oordinator % )ohannes Cie
Anggota % Agien ,ri /i.aya
+adhli Aufar (asyfi
?anda Putra
M 8iedho Atas1u
M ,afdhil ,ardha
8io Bus 8amadhani
Dhandy 8amadhan
A;); N"$;"% A
M. B"($- H"!) Ke-$'"
M. IGD"% A%) ."D")
-ampiran &&
SUSUNAN ACARA KEGITAN EVENT OF THE YEAR
KEEP MATERNAL HEALTH, SAVE THE NEXT INDONESIAN NEWBORNS
A Better Pregnanc, A Better B!rt" F#r A Better F$t$re
ASIAN MEDICAL STUDENTS ASSOCIATION
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH PALEMBANG
Kampus B Jln. K.H. Bhalqi/Talang Banten 13 Ulu Tlp. 0711-520045 Fa. 0711-51!"##
ASIAN MEDICAL STUDENTS ASSOCIATION (AMSA)
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH PALEMBANG (UMP)
DAN UNIVERSITAS SRIWIJAYA (UNSRI)
0. B",-8- !" Pe1$%$#"
T"(("%> H".) H Minggu$ "; Maret 3<"9
Te'/"* H Puskesmas Palembang
W",*$ !" Ke()"*" H <;<<-<;9< % Pembukaan
<;9<-<><< % Senam !amil
<><<-<4<< % Penyampaian materi
4<49< % ,anya .awab
<49<-"<9< % Peragaan bapak orang tua siaga
"<9<-""<< % -oa E penutup
2. Se')".
T"(("%> H".) H Minggu$ 3: Maret 3<"9
Te'/"* H ?edung (antor ?ubernur
W",*$ !" Ke()"*" H <><<-<>:# % Pendaftaran ulang peserta
<>:#-<4<< % Pembukaan dan kata sambutan
<4<<-"3<< % Penyampaian materi
"3<<-"39< % ,anya .awab
"39<-"3#< % .oorpri/e
"3#<-"3## % -oa
"3##-"9<< % Penutupan
-ampiran &&&
ANGGARAN DANA KEGITAN EVENT OF THE YEAR
KEEP MATERNAL HEALTH, SAVE THE NEXT INDONESIAN NEWBORNS
A Better Pregnanc, A Better B!rt" F#r A Better F$t$re
ASIAN MEDICAL STUDENTS ASSOCIATION
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH PALEMBANG
Kampus B Jln. K.H. Bhalqi/Talang Banten 13 Ulu Tlp. 0711-520045 Fa. 0711-51!"##
ASIAN MEDICAL STUDENTS ASSOCIATION (AMSA)
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH PALEMBANG (UMP)
DAN UNIVERSITAS SRIWIJAYA (UNSRI)
0. Ke()"*" Pe1$%$#"
A(("." D"" S)e. Ke-*".)
Proposal 3# F 3#<<<$<< G 8p H3#<<<$<<
Ceaflet G 8p 9;#<<<$<<
TOTAL I R/. 0.555.555>55
A(("." D"" S)e. Pe.%e(,"/"
,enda G 8p "<<<<<<$<<
Spanduk G 8p "#<<<<$<<
&atre G 8p #<<<<$<<
Plakat 3 F"#<<<<$<< G 8p 9<<<<<$<<
TOTAL I R/. 0.<55.555>55
A(("." D"" S)e. K8-$'-)
Snack ":< F :<<<$<< G 8p #H<<<<$<<
TOTAL I R/. <?5.555>55
A(("." D"" S)e. A3"."
Instruktur senam 3 F 3#<<<<$<< G 8p #<<<<<$<<
*arasumber G 8p 3#<<<<$<<
&ingkisan peserta :< F"#<<<$<< G 8p H<<<<<$<<
-ana tak terduga G 8p "<<<<<<$<<
TOTAL I R/. 2.:<5.555>55
JUMLAH TOTAL I R/. <.605.555>55
2. Ke()"*" Se')".
A(("." D"" S)e. A3"."
Pemberi materi G 8p #<<<<<$<<
.oorpri/e G 8p "<<<<<$<<
ASIAN MEDICAL STUDENTS ASSOCIATION
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH PALEMBANG
Kampus B Jln. K.H. Bhalqi/Talang Banten 13 Ulu Tlp. 0711-520045 Fa. 0711-51!"##
S(P : F 8p ##<<<<$<< G 8p 33<<<<<$<<
Seminar (it #<< F 8p #<<<$<< G 8p 3#<<<<<$<<
TOTAL I R/ <.:55.555>55
A(("." D"" S)e. Ke-*".)
(ertas A: 3 rim ;< gr G 8p ;<<<<$<<
Stempel dan tinta G 8p #<<<<$<<
+oto copy G 8p 9<<<<<$<<
,inta G 8p 3<<<<<$<<
*ame ,ag panitia G 8p "<<<<<$<<
Sertifikat H<< F 8p "#<<$<< G 8p 4<<<<<$<<
TOTAL I R/ 0.?25.555>55
A(("." D"" S)e. K8-$'-)
Makan siang H<< F 8p ":<<<$<< G 8p >:<<<<<$<<
Snack pembicara G 8p 3#<<<$<<
TOTAL I R/ 7.62<.555>55
A(("." D"" S)e. Pe.%e(,"/" !" S)e. P$D!8,
?edung G 8p 3<<<<<<$<<
Spanduk :I"m F 8p 9#<<<$<<Jm
3
G 8p ":<<<<$<<
Plakat G 8p 9#<<<$<<
&aterai G 8p #<<<<$<<
TOTAL I R/ 2.22<.555>55
JUMLAH TOTAL I R/ 09.<95.555>55
JUMLAH TOTAL KESELURUHAN R/. 22.@75.555>55
SPONSORSHIP
I. UMUM
-alam melaksanakan kegiatan 6Event Of The Year tahun ini$ Asian
Medical Student Association +akultas (edokteran 7ni5ersitas Muhammadiyah
ASIAN MEDICAL STUDENTS ASSOCIATION
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH PALEMBANG
Kampus B Jln. K.H. Bhalqi/Talang Banten 13 Ulu Tlp. 0711-520045 Fa. 0711-51!"##
dan 7ni5ersitas Sriwi.aya Palembang$ mengemban tugas untuk mensukseskan
kegiatan tersebut -emi lancarnya kegiatan dimaksud$ maka hal ini tidak lepas
dari bantuan seluruh pihak terkait terutama pihak dekanat +( 7MP dan +(
7*S8I$ rektorat 7MP dan 7*S8I$ Pemerintah (ota Palembang dan
Pemerintah Pro5insi Palembang
7ntuk melaksanakan kegiatan ini$ kami membutuhkan segenap
dukungan dan bantuan dari berbagai pihak 0leh karena itu$ kami mengundang
dan menga.ak perusahaan$ perseorangan$ dan pihak-pihak lain untuk turut
berpartisipasi dan berperan aktif dengan suatu ker.a sama sponsor
II. PENGERTIAN SPONSOR
Sponsor adalah perusahaan$ perseorangan$ instansi$ dan atau pihak lainnya yang
turut berperan dalam pembiayaan kegiatan yang bernama Senam Sehat dan
Pemeriksaan (esehatan
III. KRITERIA SPONSOR
" Sponsor ,unggal
Sponsor ,unggal adalah sponsor yang membiayai "<<K dari total anggaran
kegiatan yang dibutuhkan atau se.umlah R/. 22.@75.555>55 dengan
kompensasi yang didapat yaitu%
" Pencantuman nama dan logo sponsor pada merchandise kegiatan
3 Pencantuman nama dan logo sponsor pada semua alat publikasi
9 ,anda terima kasih
3 Sponsor 7tama
Sponsor utama adalah sponsor yang membiayai ;#K dari total anggaran
kegiatan yang dibutuhkan atau se.umlah R/. 09.2:<.555>55 dengan
kompensasi yang didapat$ yaitu%
" Pencantuman nama dan logo sponsor pada alat publikasi
(spanduk$Ceaflet)
3 ,anda terima kasih
9 Sponsor Madya
Sponsor madya adalah sponsor yang membiayai #<K dari total biaya
anggaran yang dibutuhkan atau se.umlah R/. 00.6@5.555>55 dengan
kompensasi yang didapat$ yaitu%
ASIAN MEDICAL STUDENTS ASSOCIATION
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH PALEMBANG
Kampus B Jln. K.H. Bhalqi/Talang Banten 13 Ulu Tlp. 0711-520045 Fa. 0711-51!"##
" Pencantuman nama dan logo sponsor pada alat publikasi
(spanduk$leaflet)
3 ,anda terima kasih
: Sponsor Pendamping
Sponsor pendamping adalah sponsor yang membiayai 3#K dari total biaya
anggaran yang dibutuhkan atau se.umlah R/. <.96<.555>55 dengan
kompensasi yang didapat$ yaitu%
" Pencantuman nama dan logo sponsor pada alat publikasi
(spanduk)
3 ,anda terima kasih
# -onatur atau Partisipan
-onatur atau partisipan adalah pihak yang dapat memberikan bantuan uang$
.asa$ atau perlengkapan yang dibutuhkan selama kegiatan berlangsung dan
tidak mengikat
IV. KETENTUAN LAIN
" Pihak yang berhak menentukan sponsor adalah panitia 6Event Of The
Year
3 )ika ada pembatalan ker.a sama oleh pihak sponsor maka pihak sponsor
dikenakan biaya sebesar 3#K dari .umlah yang telah disepakati
9 Panitia dapat membatalkan ker.a sama tanpa memberi alasan dan dana
yang telah diberikan sponsor dikembalikan "<<K oleh panitia
: Sponsor akan mendapat laporan penyelenggaraan kegiatan
# Segala sesuatu yang menyangkut kriteria sponsor yang telah ditetapkan
oleh panitia dapat didiskusikan oleh pihak sponsor dan panitia
H !al-hal yang belum .elas dalam surat ker.a sama dapat dibicarakan lebih
lan.ut oleh panitia
ASIAN MEDICAL STUDENTS ASSOCIATION
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH PALEMBANG
Kampus B Jln. K.H. Bhalqi/Talang Banten 13 Ulu Tlp. 0711-520045 Fa. 0711-51!"##
SURAT PERNYATAAN
KESEDIAAN SEBAGAI SPONSORSHIP
Bang bertanda tangan di bawah ini$
*ama %
LLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLL
)abatan %
LLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLL
PerusahaanJInstansi %
LLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLL
Alamat %
LLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLL

LLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLL
,eleponJ+aI %
LLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLL
-engan ini menyatakan bersedia men.adi sponsor (TUNGGAL> UTAMA> MADYA>
PENDAMPING> DONATUR)J dalam kegiatan 6Event Of The Year yang
diselenggarakan oleh Asian Medical Student Asosation (AMSA) +akultas (edokteran
7ni5ersitas Muhammadiyah dan +akultas (edokteran 7ni5ersitas Sriwi.aya
Palembang
Adapun bentuk sponsor yang kami berikan adalah%
" LLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLL
LLLLLLLLL
3 LLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLL
LLLLLLLLL
9 LLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLL
LLLLLLLLL
: LLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLL
LLLLLLLLL
# LLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLL
LLLLLLLLL
H LLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLL
LLLLLLLLL
-emikian pernyataan kesediaan sponsor ini dibuat Semoga memberikan manfaat dan
mendapat berkah dari ,uhan Bang Maha 2sa
Palembang$ 3<"9
Pihak Panitia Pihak Sponsor
( LLLLLLLLLLLLLLLLLLLL ) (LLLLLLLLLLLLLLLLLLLL)
*ama .elas dan cap *ama .elas dan cap
M % 'oret yang tidak perlu