MANAJEMEN PENINGKATAN TEKANAN INTRAKRANIAL,

VALSAVA MANEUVER & PENGIKATAN

Dipublish Oleh: Sunardi (Residensi Sp.KMB)
Deskripsi Umum
Tekanan intrakranial (TIK) didefiniskan sebagai tekanan dalam rngga kranial dan biasan!a diukur sebagai tekanan
dalam "entrikel lateral tak (#anna Bee$kler% &''(). Menurut Mrtn% et.al tahun &'')% tekanan intrakranial nrmal
adalah '*+) mm,g. -ilai diatas +) mm,g dipertimbangkan sebagai hipertensi intrakranial atau peningkatan
tekanan intrakranial. Tekanan intrakranial dipengaruhi leh tiga faktr% !aitu tak (sekitar .'/ dari "lume ttal)%
$airan serebrspinal (sekitar +'/) dan darah (sekitar +'/) (#anna Bee$kler% &''(). Mnr0Kellie dktrin
men1elaskan tentang kemampuan regulasi tak !ang berdasarkan "lume !ang tetap (Mrtn% et.al% &'')). Selama
ttal "lume intrakranial sama% maka TIK akan knstan. 2eningkatan "lume salah satu faktr harus diikuti
kmpensasi dengan penurunan faktr lainn!a supa!a "lume tetap knstan. 2erubahan salah satu "lume tanpa
diikuti respn kmpensasi dari faktr !ang lain akan menimbulkan perubahan TIK (Mrtn% et.al% &'')). Beberapa
mekanisme kmpensasi !ang mungkin antara lain $airan serebrspinal diabsrpsi dengan lebih $epat atau arteri
serebral berknstriksi menurunkan aliran darah tak (#anna Bee$kler% &''() .
Salah satu hal !ang penting dalam TIK adalah tekanan perfusi serebral3cerebral perfusion pressure (CPP). CPP
adalah 1umlah aliran darah dari sirkulasi sistemik !ang diperlukan untuk memberi ksigen dan gluksa !ang adekuat
untuk metablisme tak (Bla$k4,a5ks% &'')). CPP dihasilkan dari tekanan arteri sistemik rata*rata dikurangi
tekanan intrakranial% dengan rumus CPP = MAP ICP. CPP nrmal berada pada rentang ('*+'' mm,g. M62
adalah rata*rata tekanan selama siklus kardiak. M62 7 Tekanan Sistlik 8 &9 tekanan diastlik dibagi :. #ika CPP
diatas +'' mm,g% maka ptensial ter1adi peningkatan TIK. #ika kurang dari (' mm,g% aliran darah ke tak tidak
adekuat sehingga hipksia dan kematian sel tak dapat ter1adi (Mrtn et.al% &'')). #ika M62 dan I;2 sama% berarti
tidak ada ;22 dan perfusi serebral berhenti% sehingga penting untuk mempertahankan kntrl I;2 dan M62
(Bla$k4,a5ks% &'')).
Otak !ang nrmal memiliki kemampuan autregulasi% !aitu kemampuan rgan mempertahankan aliran darah
meskipun ter1adi perubahan sirkulasi arteri dan tekanan perfusi (Mrtn% et.al% &'')). 6utregulasi men1amin aliran
darah !ang knstan melalui pembuluh darah serebral diatas rentang tekanan perfusi dengan mengubah diameter
pembuluh darah dalam merespn perubahan tekanan arteri. 2ada klien dengan gangguan autregulasi% beberapa
akti"itas !ang dapat meningkatkan tekanan darah seperti batuk% suctioning% dapat meningkatkan aliran darah tak
sehingga 1uga meningkatkan tekanan TIK.
Mnitring TIK paling sering dilakukan pada trauma kepala dengan situasi (Thambura1% <in$ent% &''():
+. =;S kurang dari .
&. Mengantuk3drowsy dengan hasil temuan ;T s$an
:. Post op e"akuasi hematma
>. Klien risik tinggi seperti usia diatas >' tahun% tekanan darah rendah% klien dengan bantuan "entilasi.
Tidak ada !ang dapat di$apai 1ika mnitring dilakukan pada klien dengan =;S kurang dari : (Thambura1% <in$ent%
&''().
+
?ntuk mengetahui dan memnitr tekanan intrakranial% dapat digunakan metde nn in"asif atau metde in"asif.
Metde nn in"asif meliputi (Thambura1% <in$ent% &''() :
+. 2enurunan status neurlgi klinis dipertimbangkan sebagai tanda peningkatan TIK. Bradikardi% peningkatan
tekanan pulsasi% dilatasi pupil nrmaln!a dianggap tanda peningkatan TIK.
&. Transkranial dpler% pemindahan membran timpani% teknik ultrasund time of fligt@ sedang dian1urkan.
Beberapa peralatan digunakan untuk mengukur TIK melalui fntanel terbuka. Sistem serat ptik digunakan
ekstra kutaneus.
:. Dengan manual merasakan pada tepi kranitmi atau defek tengkrak 1ika ada% dapat 1uga memberi tanda.
Sedangkan metde in"asif meliputi (Thambura1% <in$ent% &''() :
+. Mnitring intra"entrikular men1adi teknik !ang ppular% terutama pada klien dengan "entrikulmegali.
Keuntungan tambahan adalah dapat 1uga mengalirkan $airan serebrspinal. ;ara ini tidak mudah dan dapat
menimbulkan perdarahan dan infeksi ()/).
&. Sekrup dan palang dan kateter subdural. Sekrup Ri$hmnd dan palang Be$ker digunakan ekstradural. ;airan
dimasukkan leh kateter ke dalam ruang subdural% kemudian dihubungkan ke s!stem mnitring tekanan arteri.
;ara ini hemat bia!a dan berguna se$ara adekuat.
:. !add de"ice# digunakan se$ara luas. ;ara ini memerlukan sistem serat ptik unutk mendeteksi adan!a distrsi
pada $ermin ke$il dalam sistem baln% dapat digunakan subdural% ekstra dural dan ekstra kutaneus.
>. Cardio $erac monitoring sensor# digunakan subdural atau ekstradural. Sistem ini 1arang digunakan.
). 2eralatan elektrnik (;amin dan =altesh) ppular di dunia.
(. 2eralatan !ang ditanam se$ara penuh diperlukan leh klien !ang memerlukan mnitring TIK 1angka pan1ang%
seperti pada tumr tak% hidr$ephalus% atau pen!akit tak krnik lainn!a. Cosmon telesensor dapat ditanam
sebagai bagian dari sistem sunt.
A. Bumbal pungsi dan pengukuran tekanan $airan serebrspinal tidak direkmendasikan.
Masing*masing $ara memilki keuntungan dan kerugian3kelemahan. Mnitr TIK !ang digunakan sebaikn!a
memiliki kapabilitas ' 0 +'' mm,g% akurasi dalam +*&' mm,g 8 & mm,g% dan kesalahan maksimum +'/ dalam
rentang +'*+'' mm,g (Mrtn% et.al% &'')). Klien dengan kenikan TIK perlahan seperti klien dengan tumr tak
lebih tleran terhadap kenaikan TIK daripada klien dengan kenaikan TIK mendadak% seperti klien dengan hematma
subdural akut (Mrtn% et.al% &'')).
<alsa"a maneu"er adalah usaha ekshalasi mela5an gltis !ang tertutup atau mulut dan hidung !ang tertutup. 2ada
a5aln!a dimaksudkan sebagai metde mengeluarkan pus dari telinga tengah (555."alsa"a.rg% &''(). 2ada
beberapa literatur% "alsa"a maneu"er sering disamakan3digandengkan dengan pengikatan. <alsa"a maneu"er
dilakukan dengan mela5an gltis !ang tertutup menghasilkan peningkatan tekanan !ang drastis dalam rngga
traks% bagian udara sempit dari trs !ang membungkus 1antung dan paru. 2ada ekshalasi nrmal% diafragma
berkntraksi% menekan keluar dan ke rngga traks. ,al ini meningkatkan tekanan dalam rngga dan mendrng
udara keluar dari paru. Sehingga% ketika udara tidak dapat keluar% ketika gltis tertutup dalam "alsa"a maneu"er%
tekanan terus mengisi rngga traks sampai diafragma rileks atau udara dilepas keluar. ,al ini menurunkan 1umlah
aliran darah ke dalam rngga traks terutama dalam "ena !ang menu1u ke atrium kanan 1antung. 6kti"itas ini 1uga
meningkatkan tekanan intrakranial sehingga sebaikn!a dihindari untuk men$egah ter1adin!a peningkatan TIK
(555.ba!lr.edu% &'')).
&
<alsa"a maneu"er biasan!a digunakan penumpang pesa5at untuk men$egah bartrauma dan ketidakn!amanan
dalam telinga ketika bergerak ke lingkungan dengan tekanan bernafas !ang lebih tinggi. #uga sering digunakan
untuk membantu mengeluarkan feses dari rektum selama pergerakan b5el (555."alsa"a.rg% &''(). ;ara
melakukann!a dengan menutup3men1epit hidung% menutup mulut dan berusaha untuk ekshalasi. Teknik ini beker1a
dengan meningkatkan tekanan dalam kerngkngan sehingga se1umlah ke$il udara bergerak dari kerngkngan ke
telinga melalui tuba eusta$hia !ang menghubungkann!a. <alsa"a maneu"er meningkatkan tnus "agal
(parasimpatis) sementara. Ini digunakan untuk mengkreksi den!ut 1antung pada klien dengan supra"entrikular
takikardia karena efek peningkatan tnus "agal pada 6< nde 1antung. <alsa"a maneu"er kadang*kadang
digunakan untuk menentukan adan!a hernia inguinal pada pria.
Pengalaman Klinik ang Terkai!
Selama beberapa bulan beker1a di sebuah rumah sakit s5asta% penulis melihat sebagian besar penanganan klien
dengan peningkatan TIK sudah $ukup baik. ?ntuk mengurangi risik ter1adin!a "alsa"a maneu"er% klien $edera
kepala dengan peningkatan3risik peningkatan TIK sering diberi bat pelunak feses% dan psisi kepala !ang lebih
tinggi. Klien 1uga dilarang mengedan saat buang air besar. Klien $edera kepala dengan risik atau sudah mengalami
peningkatan TIK biasan!a mendapat perhatian atau penga5asan !ang lebih ketat dari pera5at dan dkter. Klien ini
1uga ditempatkan pada ruangan3kamar !ang lebih dekat dengan nurse station. Beberapa klien dengan $edera kepala
berat atau pst p kranitmi dengan peningkatan TIK !ang berat dira5at di I;?. Belum ada klien !ang dira5at di
rumah sakit tersebut !ang menggunakan mnitring TIK.
Pa!"#isi"l"gi
#ika massa intrakranial membesar% kmpensasi a5al adalah pemindahan $airan serebrspinal ke kanal spinal.
Kemampuan tak beradaptasi terhadap meningkatn!a tekanan tanpa peningkatan TIK dinamakan compliance.
2erpindahan $airan serebrspinal keluar dari kranial adalah mekanisme kmpensasi pertama dan utama% tapi
lengkung kranial dapat mengakmdasi peningkatan "lume intrakranial han!a pada satu titik. Ketika compliance
tak berlebihan% TIK meningkat% timbul ge1ala klinis% dan usaha kmpensasi lain untuk mengurangi tekananpun
dimulai (Bla$k4,a5ks% &'')).
Kmpensasi kedua adalah menurunkan "lume darah dalam tak. Ketika "lume darah diturunkan sampai >'/
1aringan tak men1adi asidsis. Ketika ('/ darah tak hilang% gambaran CC= mulai berubah. Kmpensasi ini
mengubah metablisme tak% sering mengarah pada hipksia 1aringan tak dan iskemia (Bla$k4,a5ks% &'')).
Kmpensasi tahap akhir dan paling berbaha!a adalah pemindahan 1aringan tak melintasi tentrium diba5ah falD
serebri% atau melalui framen magnum ke dalam kanal spinal. 2rses ini dinamakan herniasi dan sering
menimbulkan kematian dari kmpresi batang tak. Otak diskng dalam berbagai kmpartemen intrakranial.
Kmpartemen supratentrial berisi semua 1aringan tak mulai dari atas tak tengah ke ba5ah. Bagian ini terbagi
dua% kiri dan kanan !ang dipisahkan leh falD serebri. Supratentrial dan infratentrial (berisi batang tak dan
serebellum) leh tentrium serebri. Otak dapat bergerak dalam semua kmpartemen itu. Tekanan !ang meningkat
pada satu kmpartemen akan mempengaruhi area sekeliling !ang tekanann!a lebih rendah (Bla$k4,a5ks% &'')).
6utregulasi 1uga bentuk kmpensasi berupa perubahan diameter pembuluh darah intrakranial dalam
mepertahankan aliran darah selama perubahan tekana perfusi serebral. 6utregulasi hilang dengan meningkatn!a
:
TIK. 2eningkatan "lume tak sedikit sa1a dapat men!ebabkan kenaikan TIK !ang drastis dan memerlukan 5aktu
!ang lebih lama untuk kembali ke batas nrmal (Bla$k4,a5ks% &'')).
Manifestasi klinik dari peningkatan TIK disebabkan leh tarikan pembuluh darah dari 1aringan !ang merenggang
dan karena tekanan pada duramater !ang sensitif dan berbagai struktur dalam tak. Indikasi peningkatan TIK
berhubungan dengan lkasi dan pen!ebab naikn!a tekanan dan ke$epatan serta perluasann!a. Manifestasi klinis dari
peningkatan TIK meliputi beberapa perubahan dalam kesadaran seperti kelelahan% iritabel% confusion% penurunan
=;S% perubahan dalam berbi$ara% reaktifias pupil% kemampuan sensrik3mtrik dan ritme3den!ut 1antung. Sakit
kepala% mual% muntah% penglihatan kabur sering ter1adi. 2apiledema 1uga tanda ter1adin!a peningkatan TIK. Cusing
triad !aitu peningkatan tekanan sistlik% baradikardi dan melebarn!a tekanan pulsasi adalah respn lan1utan dan
menun1ukkan peningkatan TIK !ang berat dengan hilangn!a aturegulasi (Bla$k4,a5ks% &'')). 2erubahan pla
nafas dari $he!ne*stkes ke hiper"entilasi neurgenik pusat ke pernafasan apnuestik dan pernafasan ataksik
menun1ukkan kenaikan TIK. 2embuktian adan!a kenaikan TIK dibuktikan dengan pemeriksaan diagnstik seperti
radigrafi tengkrak% ;T s$an% MRI. Bumbal pungsi tidak direkmendasikan karena berisik ter1adin!a herniasi
batang tak ketika tekanan $airan serebrspinal di spinal lebih rendah daripada di kranial. Bagipula tekanan $airan
serebrspinal di lumbal tidak selalu menggambarkan keakuratan tekanan $airan serebrspinal intrakranial
(Bla$k4,a5ks% &'')).
Pengka$ian Kepera%a!an !erkai! peningka!an TIK
2engka1ian kepera5atan !ang perlu dilakukan terkait dengan peningkatan TIK !aitu (Bla$k4,a5ks% &'')) :
+. 2emeriksaan =;S.
=;S adalah pengka1ian neurlgi !ang paling umum dan terdapat tiga kmpnen pemeriksaan !aitu membuka
mata% respn "erbal dan respn mtrik. -ilai tertinggi +) dan nilai terendah :. pemeriksaan =;S tidak dapat
dilakukan 1ika klien diintubasi sehingga tidak bisa berbi$ara% mata bengkak4tertutup% tidak bisa berkmunikasi%
buta% afasia% kehilangan pendengaran% dan mengalami paraplegi3paral!sis. 2emeriksaan =;S pertama kali men1adi
nilai dasar !ang akan dibandingkan dengan nilai hasil pemeriksaan selan1utn!a untuk melihat indikasi keparahan.
2enurunan nilai & pin dengan =;S E atau kurang menun1ukkan in1uri !ang serius (Bla$k4,a5ks% &'')).
&. Tingkat kesadaran.
2erubahan pertama pada klien dengan gangguan perfusi serebral adalah perubahan tingkat kesadaran. 2engka1ian
tngkat kesadaran berlan1ut dan rin$i perlu dilakukan sampai klien men$apai kesembuhan maksimal (Bla$k4,a5ks%
&'')).
:. Respn pupil.
2upil diperiksa tampilan dan respn fisilgisn!a.pupil !ang terpengaruh biasan!a pada sisi !ang sama (ipsilateral)
dengan lesi tak !ang ter1adi% dan defisit mtrik dan sensrik biasan!a pada sisi !ang berla5anan (kntralateral).
2emeriksaan pupil meliputi : kesamaan ukuran pupil% ukuran pupil% psisi pupil (ditengah atau miring)% rekasi
terhadap $aha!a% bentuk pupil (pupil "al bukti a5al peningkatan TIK)% akmdasi pupil (Bla$k4,a5ks% &'')).
>. =erakan mata.
gerakan mata nrmaln!a bersamaan. #ika bergerak tidak bersamaan (diskn1ugasi)% $atat dan segera laprkan.
). Tanda 0 tanda "ital.
Tanda*tanda "ital diperiksa setiap +) menit sampai keadaan klien stabil. Suhu tubuh diukur setiap & 1am.pla nafas
klien dika1i dengan $ermat. #ika TIK meningkat dan herniasi ter1adi di medulla% maka Cusing response dapat
ter1adi% sehingga respn ini perlu 1uga diperiksa.
>
(. 2emeriksaan saraf kranial.
2emeriksaan ini misaln!a berupa memeriksa gerkaan ekstrakular% gag refleks% pemeriksaan tt 5a1ah% dan lain
sebagain!a.
Selain pemeriksaan diatas% pengka1ian men!eluruh terhadap semua data*data lain dari klien tetap diperlukan untuk
mendapatkan data !ang lebih lengkap% sehingga dapat disusun ren$ana kepera5atan dengan akurat dan tepat.
Diagn"sa Kepera%a!an &an in!er'ensi !erkai! peningka!an TIK
Diagnsa kepera5atan !ang mungkin mun$ul pada klien dengan peningkatan TIK antara lain (Bla$k4,a5ks% &''))
+. =angguan perfusi 1aringan serebral berhubungan dengan peningkatan tekanan intrakranial.
Inter"ensi kepera5atan !ang dapat dilakukan berupa :
a. 2sisikan klien terlentang dengan psisi kepala lebih tinggi :' dera1at 1ika tidak ada kntraindikasi
b. #aga psisi kepala tetap netral untuk memfasilitasi "enous return dari tak lan$ar.
$. ,indari rtasi dan fleksi pada leher karena dapat menghambat "enous return dan meningkatkan TIK.
d. ,indari fleksi berlebihan pada pinggang karena dapat meningkatkan tekanan intra*abdmen dan intratraks
!ang dapat meningkatkan TIK.
e. ,indari "alsa"a maneu"er% minta klien ekshalasi ketika berputar atau pindah psisi.
f. Beri bat*batan untuk menurunkan edema serebral sesuai instruksi% seperti smtik diuretik dan bat
untuk menurunkan risik ke1ang seperti antikn"ulsan.
g. Knsul dengan tim medis u3 membantu e"akuasi b5el tanpa pengikatan karena dapat meningkatkan TIK.
&. Bersihan 1alan nafas tidak efektif berhubungan dengan penurunan kesadaran% gangguan saraf pusat pernafasan
Inter"ensi kepera5atan !ang dapat dilakukan berupa :
a. Bakukan suctioning untuk men$egah penumpukan sekret dan ;O& !ang dapat meningkatkan TIK.
b. Beri ksigen !ang $ukup sebelum% antara dan sesudah melakukan suctioning.
$. ,indari suction nasal 1ika terdapat drainase nasal% karena drainase nasal mengindikasikan rbekan di dural%
sehingga berisik ter1adin!a meningitis.
d. 6uskultasi daerah paru
e. Mnitr hasil 6=D dan pulse ksimetri
f. Tinggikan psisi kepala klien dengan psisi netral.
g. Klabrasi dengan tim medis untuk pemberian terapi medis.
:. Risti gangguan keseimbangan $airan berhubungan dengan restriksi $airan untuk menurunkan edema serebral.
2ada masa lampau% pembatasan $airan dilakukan untuk mengurangi edema serebral. -amun data terbaru
menun1ukkan pembatasan $airan menurunkan "lume darah dan menurunkan sirkulasi serebral. 2enurunan
"lume darah men!ebabkan darah mengental dan menurunkan mbilisasi nutrisi dan tksin masuk3keluar dari
sirkulasi. 2embatasan $airan han!a $$k untuk klien dengan SI6D,. Klien sebaikn!a dipertahankan pada
keadaan eu"lemik daripada membatasi $airan (Bla$k4,a5ks% &'')).
Inter"ensi kepera5atan !ang dapat dilakukan berupa :
a. Mnitr turgr kulit% membrane muksa% serum dan smlalitas urin.
b. Mnitr tanda*tanda "ital
$. Mnitr ketat intake dan utput $airan
d. Obser"asi tanda ;,F dan edema paru 1ika memberi manitl
)
e. Mnitr $airan intra"ena
f. Klabrasi dengan tim medis dalam pemberian terapi medis.
Kri!ik Ten!ang Ar!ikel Peningka!an TIK
Sebagian besar literatur baik dari artikel atau buku teks telah memaparkan dengan 1elas tentang TIK dan prses
peningkatan TIK dan penatalaksanaann!a. Ban!ak penulis !ang memandang timbuln!a peningkatan TIK sebagian
besar dari sisi $edera kepala. -amun menurut penulis ka1ian tentang peningkatan TIK dilihat dari prses ter1adin!a
selain dari $edera kepala masih kurang. Selain itu penatalaksanaann!a 1ika peningkatan TIK itu berasal dari selain
$edera kepala 1uga masih belum 1elas bedan!a dengan penatalaksanaan akibat dari $edera kepala.
Selain itu peningkatan TIK selalu dilihat dari sisi klien sa1a. Sepertin!a ka1ian dan infrmasi !ang lebih dalam dalam
hubungann!a dengan keluarga atau rang terdekat klien masih kurang. 2adahal peningkatan TIK termasuk berisik
tinggi sama seperti pen!akit risik tinggi lainn!a seperti pen!akit 1antung atau kanker% dimana ka1ian terhadap
kaitan kndisi dan dampak pen!akit klien terhadap keluarga atau rang terdekat lebih mendalam.
Ren(ana Aplikasi &i Klinik
,al*hal !ang dapat men1adi faktr pendukung dalam penerapan3aplikasi penatalaksanaan TIK di klinik antara lain :
+. Tenaga kepera5atan dan medis !ang kmpeten dan terampil telah ban!ak mengisi psisi di klinik% terutama di
ruang ?=D sebagai pintu masuk paling sering leh klien dengan risik3aktual peningkatan TIK. 2era5at atau
dkter !ang berada di ruang ga5at darurat biasan!a harus memiliki ketrampilan penanganan ga5at darurat
termasuk $edera kepala !ang meningkatkan TIK% !ang dibuktikan dengan memiliki sertifikat ga5at darurat.
&. 2eralatan !ang $ukup lengkap telah tersedia di ban!ak rumah sakit sehingga mendukung pera5atan klien
dengan peningkatan TIK.
:. Dukungan teknlgi tinggi !ang membuat pemeriksaan dan penanganan klien dengan peningkatan TIK lebih
mudah dilakukan.
Sedangkan faktr penghambat dalam ren$ana aplikasi di klinik antara lain :
+. Kemampuan tim kesehatan !ang kurang $ermat dan teliti dalam memeriksa kndisi klien dengan peningkatan
TIK sehingga terkadang lalai3lambat dalam melakukan inter"ensi. 6kibatn!a klien 1atuh pada kndisi !ang
membaha!akan dan berisik ter1adin!a kematian.
&. 2eralatan pemeriksaan diagnstik !ang kurang lengkap men!ebabkan hasil pemeriksaan kurang rin$i sehingga
inter"ensi sering tertunda atau kurang tepat.
:. 2ersepsi !ang terkadang tidak sama antar tim kesehatan dalam memutuskan hasil pemeriksaan fisik dan
neurlgis men!ebabkan tindakan atau inter"ensi !ang diberikan bisa sa1a berbeda atau tidak tepat.
(
M6-6=CMC- ST6BIBIS6SI TCK6-6- I-TR6KR6-I6B
( 2OSISI)
I. DCSKRI2SI
a. $ecara umum maneu"er untu% mengurangi ICP adala ele"asi %epala. Pada teori ini posisi searusnya
dapat menurun%an te%anan "ena cerebral dan menurun%an te%anan intra cranial ole rendanya
cerebral blood "olume.Se$ara ideal dera1at ele"asi seharusn!a ditentukan leh se$ara langsung dengan
bser"asi peningkatan intra$ranial.. Suatu stud! men!atakan bah5a +) sampai :' de1at ele"asi
mengurangi tekanan intra$ranial.6da beberapa !ang $n$ern bagaimanapun 1uga ele"asi kepala
mungkin mengurangi $erebral perfusi pressure dan beberapa neurintensi"ists se$ara n!ata
merekmendasikan psisi kepala flat.Data ini kurang baik mengenai hasiln!a.$ecara umum diterima
ele"asi %epala &' sampai () dera*at adala aman sepan*ang cerebral perefusi pressure dipertaan%an
lebi dari +) mm,g.6ngulasi kepala se$ara ta1am dan tight ne$k tapping harus di$egah karena dapat
merintangi $erebral "enus return dan kemudian meningkatkan tekanan intra$ranial.
b. -eurintensi"ist lebih suka ele"asi kepala pada kasus large strke karena akan mengurangi tekanan
intra$ranial.Cle"asi kepala dan trs salah satu $ara untuk mengurangi tekanan intra$ranial% dan akan
menurunkan drainase $erebral "enus return dan $erebrspinal fluid.Galaupun maneu"er ini dapat
mengurangi tekanan intra$ranial sering 1uga mengurangi te%anan dara ba%an cerebro perfusion
pressure.Tentu sa1a pada dasarn!a akan lebih baik pada pera5atan kritis untuk melindungi perfusi
serebral ole perawat %lien dengan intracranial ypertension dalam psisi supine.
Tekanan darah%$erebr perfusin pressure dan tekanan intra$ranial berhubungan dengan kepala dan
upper bd! dimana ele"asi se$ara prgresif dari supine ' dera1at sampai +) dera1at dan kemudian :'
dera1at.
* 2ada tekanan intra$ranial rata 0 rata +: mm,g sampai ++mm,g dengan ele"asi :' dera1at
* Tekanan darah diukur melalui arteri radial dan kateter arteri femur ( transdu$er padatingkat
framen Mnr ) terasa lebih luas dari rata rata E' mm,g pada dasarn!a ( tanpa ele"asi )
men1adi rata rata A' mm,g pada ele"asi :' dera1at. Kesimpulan psisi supine mungkin lebih
$$k untuk tekanan perfusi tetapi psisi tubuh ptimal harus diperhatikan . Pada %asus ini
ele"asi () dera*at rutin tida% dapat disaran%an.
$. Cle"asi kepala memperban!ak drainase "enus pada kepala dan mengurangi tekanan
intra$ranial.-amun ele"asi kepala !ang !ang berlebihan dari :' dera1at dapat menurunkan s!stemi$
arterial pressure% $ardia$ utput%$entral "enus pressure dan $erebral perfusin pressure
#adi pada dasarn!a se$ara tradisinal% meningkatkan kepala tempat tidur akan berpengaruh terhadap
ter1adin!a penurunan tekanan intra$ranial.Knsep terakhir merendahkan kepala dapat kmprmi
terhadap ;BF tak dan rendahn!a ;22.#ika tu1uann!a untuk mempertahankan ;22 adekuat%;BF harus
dipertahankan untuk perfusi tak.Satu rekmendasi untuk psisi selama peningkatan TIK adalah :'
dera1at psisi kepala maksimal tanpa mengurangi ;22 dan ;BF.
2ada penelitian menurut Mar$h et al men!arankan psisi pasien merupakan dasar dari TIK%s!stemi$
arterial bld pressure ( S6B2)% dan respn ;22.

TIK !ang meningkat merupakan status patlgis dari berbagai ma$am kasus pers!arafan !ang
dikarakteristikkan dengan penambahan "lume pada isi intra$ranial
2eningkatan tekanan intra$ranial merupakan pengka1ian penting dalam managemen pasien dengan
gangguan pers!arafan.Kegagalan dalam mengidentifikasi pasien lebih a5al dan mengetahui tanda dan
ge1ala peningkatan intra$ranial merupakan resik !ang paling besar.
2ada status sehat tekanan intra$ranial ter1adi pada range ) sampai &' $m,&O atau : sampai +)
mm,g .
2en!ebab peningkatan tekanan intra$ranial% 6da beberapa hal !ang dapat men!ebabkan ter1adin!a peningktan
tekanan intra$ranial !aitu :
a. defekasi
b. batuk
$. bstruksi pernafasan
d. pernafasan abdminal
e. muntah
f. psiti"e end eDpiratr! pressure (2CC2)
g. suksin
h. latihan ROM
i. ismetri$ eDer$ise
k. RCM sleep
l. 2eubahan psisi ( prne%trendelenburg%eDtreme hip
fleDin% ne$t fleDin )
m. ,!per$apnia ( 2;& lebih besar dari >&mm,g)
n. ,!pDia ( 2O& kurang dari )' mm,g)
. -!eri
p. 6ktifitas ke1ang
H. ,!perthermia
A
1. "alsa"a maneu"er
Dua peneliti Mnr +A.: dan Kellie +.&) menguraikan knsep re$ipr$al "lume.Knsep ini kemudian
dimdifikasi dengan !ang lain dan menghasilkan suatu h!ptesis.,!ptesis ini mengungkapkan isi intra$ranial
harus berkmpensasi untuk meningkatkan dalam "lume salah satu kmpartemen tak ( tak% darah% atau ;SF )
dengan menurunkan "lum salah satun!a sehingga ttal seluruh "lume tak 7;SF 8 "lume darah 8 "lume tak
7+A'' sampai +E''ml.

Tanda dan ge1ala peningkatan TIK
a.tingkat kesadara: gelisah% iritabilitas%perubahan persnalit!%bingung sedang%agitasi%penurunan =;S.
b.2upil:ptsis%lambatn!a reaktifit!%perubahan unilateral ukuran pupil karena tekanan ner"us kulmtr.
$.mata : blurred "isin%diplpia%penurunan keta1aman penglihatan karena penekanan pada ner"us !ang mengntrl
pergerakan mata ( - II%I<%<I )
d.Mtr : prnatt drift%penurunan kekuatan menggenggam%kntralateral hemiparese.
e.Sensri: penurunan respn pada sentuhan.
f. Sakit kepala : sakit kepala dengan mual atau muntah%sakit kepala 1ika tegang.
g.Bi$ara : lambat
h.Memri : gangguan memri sedikit
i.<ital sign tidak ada perubahan
1.ner"us $ranial: bisa atau 1uga tidak menun1ukkan perubahan insial.
k.aktifitas ke1ang : mungkin atau tidak mungkin ter1adi tergantung pen!ebab.

2atfisilgi peningkatan tekanan intra$ranial
2eningkatan tekanan intra$ranial dikarakteristikkan dengan penambahan "lume pada isi tengkrak. 2eningkatan ini
dipa$u dengan adan!a kerusakan atau kematian tak leh & mekanisme :
a. glbal h!pDi$*is$hemi$ in1ur! sebagai knsekuen dari pengurangan $erebral perfusin pressure dan $erebral
bld fl5.
b. Mekanisme distrsi dan kmpresi 1aringan tak sebagai akibat efek dari massa intra$ranial.
+.) Managemen peningkatan tekanan intra$ranial
a. 2sisi pasien
b. Managemen $airan
2eningkatan TIK diatur dengan restriksi $airan dalam usaha untuk men$egah brain 5ater
$. Managemen suhu : dengan menggunakan kmpres dingin dan a$etaminphen.
d. 2rpilaksis ke1ang : Ke1ang dapat men!ebabkan meningkatn!a $erebral bld fluid.Meningkatn!a $erebral
bld "enus akan mengurangi $erebral $mplian$e !ang akan men!ebabkan peningkatan TIK.
e. Sterid : seharusn!a tidak se$ara rutin digunakan sebagai standar untuk peningkatan TIK.Krtiksterid
diketahui tidak efektif mela5an $!ttDi$ edema atau efek massa dari $erebral infar$tin%intra$erebral
hemrrhage atau trauma kepala. Sterid dapat digunakan untuk pera5atan "asgeni$ edema dari tumr atau
abses.Sterid diberikan +' sampai +'' mg blus diikuti dengan > sampai &' mg setiap ( 1am.2enurunan
dramatis dalam "lume lesi dan TIK.
+.( Indikasi mnitring peningkatan intra$ranial
Mnitring in"asi"e pada tekanan intra$ranial se$ara umum diindikasikan pada pasien dengan $riteria
a. 2asien dengan suspek resik peningkatan tekanan intra$ranial
b. 2asien kma dengan =;S kurang .
$. 2rgnsis adn!a agresi"e pera5atan I;?
+.A In"asi"e intra$ranial prerssure mnitring de"i$es
6da > 1enis intra$ranial mnitring de"i$es !aitu :
a. Intra"entrikular kateter
Dapat mnitr TIK se$ara langsung% dkter memasukkan plietilen ke$il atau sili$n karet kedalam
"entrikel lateral melalui burr hle.Dapat mengukur se$ara akut dan mengalirkan $airan $erebrspinal
namun dapat menibulkan resik infeksi.Kntraindikasi 1ika ada $erebral "entrikel stensis% aneurisma
$erebral dan suspek lesi "askuler.
b. Subara$hnid blt
Insersi melalui subara$hnid melalui t5ist*drill burr hle dimana psisin!a didepan tengkrak dibelakang
hairline.Bebih mudah dari intra"entrikuler kateter%khususn!a 1ika ;T s$an men!atakan bah5a $erebrum
bergeser atau kllaps "entrikel. Resik infeksi dan kerusakan parenkim sedikit karena blt n!a tidak masuk
dalam $erebrum.
$. Cpidural atau subdural transdu$er
?ntuk mnitr epidural% sensr fiber pti$ dimasukkan kedalam epidural melalui burr hle.,al ini perlu
dipertan!akan karena TIK tidak diukur se$ara langsung dari tempat pengisian $airan serebrspinal.
.
?ntuk subdural mnitr kateter transdu$er fiber pti$ dipasang melalui burr hle dan titempatkan pada
1aringan tak diba5ah duramater.Metde ini tidak adekuat untuk mengalirkan ;SF.
d. Intraparenkim transdu$er
Dkter memasukkan kateter melalui subara$hnid blt dan setelah ke dura kateter dikembangkan beberapa
$entimeter masuk kedalam brainIs 5hite matter.2engukuran ini akurat karena tekanan 1aringan tak
berhubungan baik dengan tekanan "entrikel.Digunakan pada pasien dengan kmpresi atau dislkasi
"entrikel.
+.. -n in"asi"e I;2 mnitring
a. Trans$ranial Dppler
T;D mengukur "el$it! aliran darah pada arteri intra$ranial basal dan sering digunakan untuk mendeteksi
pendekatan ke pembuluh darah.,al ini dikarakteristikkan dengan perubahan pada bentuk gelmbang aliran
darah akibat peningkatan tekanan intra$ranial.
b. T!mpani$ membrane displa$ement
;SF dan peril!mph mungkin saling berhubungan melalui $$hlear se$ara adekuat dan meningkatkan TIK
akan men!ebabkan peningkatan pada "al 5ind5.Tekanan ini kemudian ditranmisi ke membrane
timpani melalui ss$les dari telinga tengah.Impedan$e audimeter ditempatkan pada kanal telinga luar
dengan meman$arkan dan mendeteksi gelmbang suara.
$. Trans$ranial ultrasund prpagatin
Dengan menggunakan bitempral a$usti$ prbes% gelmbang ultrasni$ ditransmisikan melalui
kepala.Diasumsikan dengan peningkatan TIK dan merubah dalam 1aringan intra$ranial elastan$e akan
merubah "elsitas dari gelmbang suara.
d. #ugular bulb mnitring
2engukuran ini dengan memasukkan se$ara retrgrade kateter Dimeter tipped kedalam 1ugular bulb.
Dengan pendekatan infrared spe$trskpi.
+.E 2eran pera5at dalam mnitr tekanan intra $ranial !ang menggunakan alat
a. inspeksi paling sedikit setiap > 1am daerah tempat ter1adin!a insersi adan!a
kemerahan%pembengkakan%dan drainase.
b. Bersihkan tempat insersi dengan betadin dan tutup dengan kasa steril.
$. 2sisi drip $hamber% 1ika terlalu tinggi akan men!ebabkan peningkatan TIK% 1ika terlalu rendah akan
men!ebabkan drainase ;SF !ang berlebihan.
d. Ka1i status klinik pasien% "ital sign se$ara rutin
e. ,itung ;22 tiap 1amObser"asi gelmbang dan grafik TIK% sebaikn!a diba$a lebih dari satu rang.
f. Mnitr intake dan utput
& 2C-=6B6M6- KBI-IK SCS?6I DC-=6- TO2IK
2asien dengan ke$elakaan lalu lintas%ditabrak leh mbil dari belakang% pasien memba5a mtr%leh
mas!arakat pasien diba5a ke ?=D% lalu di ?=D diberikan infuse RB :' tetes 3menit%pemasangan kateter%
ksigenisasi%antibiti$%mersitrp!l +& gr 3hari% kutin ampul perdrip%pera5atan luka% psisi kepala :' dera1at
dengan tubuh tetap dalam psisi netral ( dengan bed fungsinal )% terdapat perdarahan pada subdural
berdasarkan hasil ;T S$an%=;S +'% tekanan darah ++'3.' mm,g% nadi E'D3menit%pernafasan &>D3menit%
temperature :A%) dera1at. Ke1adian pada saat itu pada 5aktu hari libur sehingga dkter spe$ial bedah s!araf
tidak ada ditempat.2asien setelah di ra5at di ugd diba5a ke ruang ra5at.Sampain!a diruang ra5at bangsal%
terapi diteruskan dari ?=D% klien tetap diberikan psisi ele"asi kepala :' dera1at namun bukan pada bed
fungsinal tetapi dengan menggunakan balk.
:. FISIOBO=I D6- 26TOFIFIOBO=I ST6BIBIS6SI TCK6-6- I-TR6KR6-I6B ( 2OSISI ).
Cle"asi kepala memperban!ak drainase "enus pada kepala J ksigenisasi terpenuhi pada sel tak J tidak
terdapat nekrtik 1aringan dan mengurangi tekanan intra$ranial.
-amun ele"asi kepala !ang !ang berlebihan dari :' dera1at dapat menurunkan s!stemi$ arterial pressure% $ardia$
utput%$entral "enus pressure dan $erebral perfusin pressure.
2atfisilgi :
2asien dengan $ranial insultJdem 1aringan J peningkatan TIK J kmpresi pada pembuluh darah J
penurunan $erebral bld fl5 J ksigenisasi berkurang dengan kematian sel tak J dem sekitar 1aringan
nekrtik J peningkatan TIK dengan kmpresi batang tak dan pusat pernafasan J akumulasi ;O& J
"asdilatasi J peningkatan TIK akibat dari peningkatan "lume darah J kematian.
E
>. 2C-=K6#I6-%DI6=-OS6 KC2CR6G6T6- D6- I-TCR<C-SI
a. 2engka1ian
* perubahan kesadaran
* kelemahan iritabilitas%perubahan persnalitas%middle $nfusin% bi$ara lambat
* pergerakan "lunteer
* sensasi berkurang
* sakit kepala spesifik pada 5aku psisi supine% pagi hari% dan ketika membungkuk
* Ka1i selama tidur untuk pergerakan mata RCMs !ang akan berakibat penurunan pernafasan akibat
akumulasi berlebihan karbndiksida
* Mual dan muntah pr!ektil akibat adan!a penekanan pada medulla atau sekitarn!a.
b. Diagnsa Kepera5atan
* 2enurunan kapasitas adaptif intra$ranial sehubungan dengan penurunan $mplian$e dan gagaln!a
mekanisme se$ara nrmal untuk kmpensasi meningkatkan "lume intra$ranial.
* 2erubahan perfusi 1aringan $erebral sehubungan dengan h!pertensi intra$ranial.
* In1ur! sehubungan dengan aktifitas ke1ang
* Resik tidak efektifn!a pernafasan sehubungan dengan gangguan perubahan gas dari kmpresi
batang tak dan ner"us kranial
$. Inter"ensi kepera5atan
* Mnitr tanda dan ge1ala peningkatan TIK : =;S%perubahan nadi K dari ('D3menit atau
peningkatan L+''D3menit% pernafasan%peningkatan tekanan darah.
* Ka1i respn pupil:rangsang $aha!a%bentuk% pergerakan mata abnrmal.
* ;atat adan!a muntah% sakit kepala%letargi
* Cle"asi kepala +) sampai :' dera1at 1ika tidak ada kntraindikasi% ;egah perubahan psisi dengan
segera.
* 2ertahankan lingkungan tenang% ren$anakan aktifitas untuk meminimalkan TIK
* Bapr ke dkter untuk fe$es !ang lunak
* ;egah masase kartis
* Mnitr resik tinggi perubahan status pernafasan
* Mnitr efektifitas bersihan 1alan nafas.
* Mnitr adan!a ke1ang
). KRITIK TC-T6-= TO2IK
a. Stabilisasi ( psisi ) dalam TIK sangatlah penting karena akan berpengaruh terhadap peningkatan TIK
dimana peningkatan TIK merupakan resik paling besar !ang dapat menimbulkan kematian pada kasus
pers!arafan.
b. 2emberian psisi pada TIK terlihat sangatlah mudah namun ban!ak !ang perlu diperhatikan 1ika akan
melakukan tindakan tersebut : pera5at harus memperhatikan adekuatn!a ;22 serta ;BF dipertahankan
guna perfusi tak klien% perubahan psisi harus dilihat apakah ada hambatan pada "ena di leher % kepala
pasien tidak bleh melalukan rtasi 1uga tidak dapat diubah sesegera mungkin.
$. Maksimal pemberian ele"asi kepala adalah :' dera1at.
(. RC-;6-6 62BIK6SI DIKBI-IK ( D?K?-=6- D6- ,6MB6T6- )
a. Dukungan
*Mudah dilakukan
*Dapat menggunakan alat !ang sederhana seperti balk.
*Tingkat penegetahuan pera5at !ang $ukup tentang managemen stabilisasi TIK ( psisi ).
b. ,ambatan
* Bed fungsinal sangat mahal
* Klien dengan kasus neurlg! keban!akan mengalami gelisah sehingga sulit untuk
mempertahankan psisi.
* 2sisi ele"asi kepala dapat menimbulkan ;22 berkurang.
* Sarana !ang kurang tidak sesuai dengan 1umlah pasien !ang ada.
D6FT6R 2?ST6K6
+. Brien Susan%MD. ( &''' )% ,ead ele"atin redu$es head rtatin ass$iated in$reased%I;2 in patient 5ith
intra$ranial tumurs diambil dari http : 33 555.$1a.$sa.rg3$gi3$ntent3full3>A3)3>+).
&. Rpper 6llan ,%MD ( &''&). Ghat is the ideal head psitin fr patients 5ith large strkes diambil dari
neurlg!.1.5at$h.rg3$gi3$ntent3full3&''&3>+&3+
:. Cllen Barker ( &''& ).-eurs$ien$e -ursing a spe$trum f ;are% edisi ke*&%Msb!%in$ St Buis.Missuri.
>. MMMMM..( &''>).-ursing 2r$edur%edisi *>.Bippin$t Gilliams and Gilkins.2hiladelphia.
+'