Anovulasi adalah masalah yang sangat umum

dengan berbagai manifestasi klinis, seperti

amenorrhea, menstruasi tidak teratur, dan
hirsutisme .
Masalah dari anovulasi kronis adalah infertilitas
dan risiko yang lebih besar untuk terjadinya
karsinoma endometrium dan payudara. Terjadi
pada sekitar 4 % sampai 6 % dari usia reproduksi
Ovulasi yang normal memerlukan koordinasi dari
: hipotalamus-hipofisis, feedback signal, dan
ovarium.
Anovulasi dapat disebabkan oleh salah satu dari
faktor di atas.
Sebelum dan selama menstruasi Follicle Stimulating Hormone
(FSH) meningkat yang disekresi oleh hipofisis anterior.
Kenaikan FSH sangat penting untuk pertumbuhan folikel.
Dengan berkembangnya folikel, faktor autokrin/parakrin
yang diproduksi dalam folikel menjaga sensitivitas folikel
terhadap FSH, memungkinkan konversi dari androgen
menjadi estrogen, suatu perubahan yang diperlukan untuk
kehidupan folikel.
Ovulasi dipicu oleh peningkatan estradiol. Respon umpan
balik positif pada hipofisis anterior menghasilkan lonjakan LH
pertengahan siklus, diperlukan untuk pematangan akhir
folikel, pelepasan telur, dan pembentukan korpus luteum.
Kenaikan progesteron setelah ovulasi bersama dengan
kenaikan kedua estradiol, hari 14(fase luteal) ditandai dengan
FSH rendah dan LH meningkat. Kematian korpus luteum,
bersamaan dengan penurunan kadar hormon, FSH meningkat
lagi, sehingga memulai siklus baru .
Pada fase folikuler awal, aktivin diproduksi oleh granulosa dalam
folikel imatur meningkatkan FSH pada aktivitas aromatase dan
pembentukan reseptor FSH dan LH, sekaligus menekan sintesis
androgen teka.
Pada akhir fase folikular, peningkatan produksi inhibin oleh
granulosa mempromosikan sintesis androgen di teka dalam
menanggapi LH dan insulinlike growth factor-II (IGF-II) untuk
menyediakan substrat untuk produksi estrogen lebih besar dalam
granulosa.
Pada granulosa matang, aktivin berfungsi untuk mencegah
luteinisasi prematur dan produksi progesteron.
Keberhasilan folikel ditandai dengan estrogen tinggi (untuk
umpan balik) dan produksi inhibin tinggi.
Protein aktivin (yang meningkatkan aktivitas FSH ) diproduksi
dalam jumlah besar di awal perkembangan folikular untuk
meningkatkan reseptor folikel terhadap FSH.
Pada konsentrasi yang tepat dari androgen dalam sel
granulosa mempromosikan aktivitas aromatase dan produksi
inhibin, dan pada gilirannya, inhibin mempromosikan
stimulasi LH sintesis teka androgen.
LH menstimulasi produksi androgen dalam sel teka
selanjutnya ditingkatkan oleh aktivitas autokrin dari IGF.
Delam perkembangan folikel, ekspresi inhibin muncul di
bawah kontrol LH.
Kunci sukses ovulasi dan fungsi luteal adalah konversi dari
produksi inhibin ke LH, untuk mempertahankan supresi FSH
di central dan meningkatkan aksi LH lokal.
Mekanisme ini diatur oleh zat yang berfungsi sebagai hormon
klasik (FSH, LH, estradiol dan inhibin) transmisi pesan antara
ovarium dan aksis hipotalamus - hipofisis dan autokrin /
parakrin faktor (IGF - II, inhibin, dan aktivin, antara lain),
yang mengkoordinasikan kegiatan berurutan dalam folikel
yang ditakdirkan untuk berovulasi.
Hubungan umpan balik negatif antara produk
korpus luteum (estradiol, progesteron dan
inhibin) dan hasil FSH di awal kenaikan FSH
selama menstruasi, dan hubungan umpan balik
positif antara estradiol dan LH adalah stimulus
ovulasi.
Dalam ovarium, IGF - II, inhibin, dan aktivin
memodifikasi respon reseptor folikel yang
diperlukan untuk pertumbuhan dan fungsi.
Gangguan dalam siklus dapat disebabkan oleh
kelainan pada salah satu peran zat-zat
tersebut atau ketidakmampuan untuk
merespon sinyal.

Axis hipotalamus-hipofisis mungkin tidak merespon, bahkan dengan
umpan balik memadai dan waktu yang tepat. Sebuah tumor hipofisis
merupakan contoh cacat sentral dalam fungsi menstruasi.
Kerusakan dalam hipotalamus menjadi penjelasan untuk kegagalan
ovulasi.
Respon ovulasi dari hipofisis yang normal terhadap sinyal steroid
folikel membutuhkan Gonadotropin-Releasing Hormone (GnRH).
Remaja antara menarche dan terjadinya ovulasi tidak bisa
menghasilkan siklus normal sampai sekresi GnRH dicapai.
Peningkatan supresan GnRH berhubungan dengan meningkatnya
disfungsi dan perubahan klinis. Berbagai masalah, seperti stres dan
kecemasan, anoreksia-nervosa, dan penurunan berat badan akut
setelah diet ketat, berhubungan dengan supresi sekresi GnRH
normal.
Mekanisme penekanan GnRH adalah aktifitas hypothalamus
berlebihan dari Corticotropin-Releasing Hormone (CRH), respon
terhadap stres . Pasien-pasien ini datang lebih sering dengan
amenore.
Namun, jika GnRH hanya ditekan sebagian, homeostatis fungsi
hipofisis-ovarium dapat dipertahankan, dan pasien akan
anovulatoir. Anovulasi dan polikistik ovarium dilaporkan lebih
umum pada wanita dengan epilepsy. Ini adalah contoh lain
bagaimana gangguan pada normal ovulasi, dalam hal ini sistem
saraf pusat.
Satu sindrom klinis dari disfungsi anovulasi central :
hiperprolaktinemia. Peningkatan kadar prolaktin dimulai dengan
inadekuat dari fase luteal menjadi anovulasi terjadi amenore
yang berhubungan dengan komplit supressi GnRH.
Galaktorea dan pengukuran tingkat prolaktin merupakan
prosedur penyaringan penting bagi semua wanita yang tidak
berovulasi normal.
Kehadiran galaktorea atau kadar prolaktin tinggi menentukan
pilihan pengobatan dopamine agonis untuk induksi ovulasi.
Wanita anovulasi dengan ovarium polikistik memiliki LH yang
lebih tinggi (dan mungkin GnRH) dibandingkan dengan yang
normal midfollicular phase
Untuk mencapai perubahan yang sesuai dalam
siklus, kadar estradiol harus naik dan turun
selaras dengan peristiwa morfologis.
Oleh karena itu, dua kegagalan sinyal
kemungkinan dapat terjadi :
1. Kadar estradiol mungkin tidak cukup rendah
untuk memungkinkan FSH respon yang cukup
untuk stimulus pertumbuhan awal.
2. Tingkat estradiol mungkin tidak memadai
untuk menghasilkan efek stimulasi positif
yang diperlukan untuk menginduksi lonjakan
LH.
Contoh klinis yang paling umum dari
anovulasi berhubungan dengan lanjutan
sekresi steroid seks adalah kehamilan.
Persisten dan peningkatan sekresi estrogen
jarang ditemui dengan tumor ovarium atau
adrenal.
Dalam kasus seperti itu, anovulasi atau
amenore dapat menjadi perhatian klinisi.
Metabolisme estrogen dapat terganggu oleh
kondisi patologis lainnya, seperti tiroid atau
penyakit hati.
Hipertiroidisme dan hipotiroidisme dapat
menyebabkan persisten anovulasi dengan
mengubah tidak hanya metabolisme tetapi juga
konversi perifer antara berbagai steroid.
Kehadiran hipotiroidisme, mungkin berhubungan
dengan kadar prolaktin tinggi, membutuhkan
screening anovulasi dan amenore dengan
pengukuran thyroid- stimulating hormone (TSH).
Meskipun kelenjar adrenal tidak mengeluarkan estrogen
yang cukup banyak ke dalam sirkulasi, secara tidak
langsung memberikan kontribusi estrogen sacara
keseluruhan.
Psikologis atau stres fisik dapat meningkatkan kontribusi
adrenal dari prekursor estrogenik, dan konversi berikutnya
untuk estrogen dapat mempertahankan tingkat darah dari
estrogen pada suatu waktu ketika penurunan sangat
diperlukan untuk daur ulang sukses siklus menstruasi.
Adiposa jaringan mampu mengkonversi androstenedion
dengan estrogen, maka, persen meningkat dengan
meningkatnya konversi tubuh weight. ini setidaknya satu
mekanisme untuk asosiasi terkenal antara obesitas dan
anovulasi.
Pasien dengan disgenesis gonad dan kegagalan
ovarium akan mengalami amenore dan infertilitas
karena penurunan total sekresi estrogen .
Pada umumnya, dokter fokus pada pasien yang
memiliki produksi gonadotropin dan estrogen
tetapi tidak berovulasi.
Wanita perimenopause mengalami terminal
periode anovulasi.
Inadekuat ini mungkin karena kelemahan folikel
intrinsik atau gangguan dalam interaksi folikel-
gonadotropin. Dalam kasus apapun, Hasil
akhirnya adalah sama - kegagalan untuk
mencapai tingkat sinyal estradiol pada waktu
yang tepat pada pertengahan siklus.
Pemahaman tentang keseimbangan folikel
menunjukkan kemungkinan kegagalan yang
dapat menyebabkan anovulasi.
Faktor autokrin/parakrin lokal mencegah
atresia, sehingga meningkatkan sensitivitas
folikel untuk FSH.
Selain itu, faktor-faktor ini meningkatkan
induksi reseptor LH oleh FSH, sehingga
memungkinkan bagi folikel untuk merespon
lonjakan LH pada pertengahan siklus.
Sebuah folikel dapat gagal untuk tumbuh dan berovulasi karena
ekspresi yang tidak memadai atau gangguan fungsi dari salah satu
kegiatan ovarium lokal berikut :
Pemilihan folikel dominan dimulai selama 5-7 hari, dan akibatnya,
tingkat perifer estradiol mulai naik secara signifikan pada hari 7.
Berasal dari folikel dominan, tingkat estradiol meningkat terus dan
melalui efek umpan balik negatif, pengaruh pada pelepasan FSH
semakin besar.
Insulin-like growth factor- II (IGF - II) dihasilkan dalam sel teka
sebagai respon terhadap stimulasi gonadotropin, dan respon ini
ditingkatkan oleh estradiol dan hormon pertumbuhan. Dalam aksi
autokrin, IGF - II meningkatkan stimulasi LH dari produksi androgen
dalam sel teka.
IGF - II menstimulasi proliferasi sel granulosa, aktivitas aromatase,
dan sintesis progesteron.
FSH merangsang inhibin dan aktivin produksi oleh sel granulosa.
Activin menambah kegiatan FSH : ekspresi reseptor FSH,
aromatisasi, ekspresi reseptor produksi inhibin/aktivin, dan
LH.
Inhibin meningkatkan stimulasi LH sintesis androgen dalam
teka untuk memberikan substrat untuk aromatisasi estrogen
dalam granulosa tersebut.
Kadar FSH menurun, pengaruh umpan balik positif estradiol
pada sekresi LH. Tingkat LH meningkat terus selama akhir
fase folikuler, merangsang produksi androgen di teka
tersebut.
Tindakan positif estrogen juga mencakup modifikasi
gonadotropin, peningkatan kualitas (bioaktivitas) dan
kuantitas LH dipertengahan siklus.
FSH menginduksi reseptor LH pada sel granulosa, dan final
pematangan folikel memerlukan dukungan LH .
Sebagai substrat untuk FSH - diinduksi aromatisasi, androgen
konsentrasi rendah meningkatkan aktivitas aromatase dan
produksi estrogen.
Pada konsentrasi tinggi, sel-sel granulosa mendukung konversi
androgen menjadi lebih kuat 5 reduced androgen, yang tidak
dapat dikonversi ke estrogen dan di samping itu, mampu
menghambat aktivitas aromatase dan induksi FSH dari reseptor
LH.
Dengan demikian, meningkatnya konsentrasi androgen lokal,
menghambat munculnya folikel dominan dan mengarah ke
atresia folikel.
Meskipun tindakan ini dalam siklus normal mungkin penting
dalam memastikan bahwa hanya satu folikel mencapai titik
ovulasi, konsentrasi yang berlebihan dari androgen dapat
mencegah siklus normal dan menyebabkan anovulasi kronis.

Frekuensi obesitas pada wanita dengan anovulasi dan
ovarium polikistik dilaporkan dari 35% menjadi 60 %.
Obesitas dikaitkan dengan tiga perubahan yang
mengganggu ovulasi normal, dan penurunan berat
badan meningkatkan ketiga :
Peningkatan aromatisasi perifer dari androgen
menjadi estrogen.
Penurunan kadar sex hormone-binding globulin
(SHBG), sehingga meningkatkan kadar estradiol dan
testosteron bebas.
Peningkatan kadar insulin yang dapat merangsang
produksi jaringan stroma ovarium dari androgen.
Kekurangan kecil pada sinyal estradiol dikaitkan dengan
tanggapan sentral subnormal dan gangguan pertumbuhan dan
fungsi folikel.
Disfungsi ditopang oleh mekanisme umpan balik internal
dalam sistem, dan anovulasi dapat menjadi masalah terus-
menerus.
Hal ini biasanya tidak mungkin untuk menyingkirkan etiologi
dengan faktor tunggal dari abnormal fungsi haid, kecuali di
negara-negara besar, seperti tumor hipofisis, anoreksia
nervosa, disgenesis gonad, dan mungkin hiperprolaktinemia
dan obesitas.
Pada pasien yang memiliki fungsi haid yang tidak normal atau
tidak ada, tetapi sebaliknya medis normal, diagnosis mengarah
pada salah satu dari tiga kategori :
Kegagalan ovarium. Hipergonadotropik Hipogonadisme,
ketidakmampuan indung telur untuk menanggapi setiap
rangsangan gonadotropic, biasanya karena tidak adanya
jaringan folikel secara genetik.
Kegagalan pusat. Hipogonadotropic Hipogonadisme,
hipotalamus atau hipofisis supresi seperti pada serum
gonadotropin abnormal rendah atau normal.
Disfungsi anovulatoir. Pasien yang memiliki ansinkron dari
gonadotropin dan produksi estrogen dan tidak berovulasi
dengan berbagai manifestasi klinis. Tanda-tanda klinis dan
gejala yang berhubungan tergantung pada tingkat fungsi
gonad diwakili oleh masalah utama berikut :
Amenore
Hirsutisme
Uterine Disfungsional Perdarahan
Penyakit Payudara
Endometrium Hiperplasia dan Kanker
Infertilitas dan Induksi Ovulasi
The Ovarium polikistik