Kegunaan Pejabat

Permohonan : Terima/Tolak
TAMAN BIMBINGAN KANAK-KANAK
JABATAN KEMAJUAN MA!A"AKAT #KEMA$
A% BUTI" KANAK-KANAK
1. Nama Kanak-kanak :
2. Tarikh Lahir : Umur : Jantina L/P
3. Tempat Lahir :
4. Keturunan : Agama :
5. No. i!i" Ke"ahiran : #i"a $a%a &i!i" a&a" &ema&a mem$uat pen'a(taran)
*. +arganegara
,. -i".A'ik-$era'ik : Anak .ang ke $erapa 'a"am ke"uarga :
/. A"amat 0umah :
1. No. Te"e(on 0umah : #Te"e(on -im$it)
#0umah/Pe!a$at)
B% BUTI" IBU BAPA/PENJAGA
KEN!ATAAN
Nama
No. K/Pengena"an
Tarikh Lahir
Tempat Lahir
Keturunan
+arganegara
Peker!aan
Pen'apatan
No. Te"e(on
12. A"amat 3$u -apa :
!ika $er"ainan 'i A./
B&"ANG PEN'A(TA"AN
#Tarikh) #-u"an) #Tahun)
PENJAGA BAPA IBU
M U H A M M A D H A K I M I B I N
M O H D F A H M I
1 3 0 6 2 0 1 0 4 L
M U A R J O H O R
M E L A Y U I S L A M
C l 7 0 5 8 8
M A L A Y S I A
0 0 1
1 , J A L A N S R I M E W A H
T A M A N S R I M E W A H
8 5 2 0 0 J E M E N T A H , J O H O R
0 1 6 6 3 8 4 0 4 3
0 1 3 2 2 1 5 3 9 3
,
MOHD FAHMI BIN MOHD NOH NOR'AZURAH BINTI MD KAMDARI

810925-01-5875 810216-14-5802
25 SEPTEMBER 1981 16 FEBRUARI 1981
MUAR, JOHOR


MELAYU MELAYU
MALAYSIA MALAYSIA
GURU PENSYARAH
013-2215393 016-6384043



W.PERSEKUTUAN KUALA LUMPUR
RM 4,006.77 RM 5,403.37
)% BUTI"-BUTI" II KE*UA"GA
1.
2.
3.
4.
5.
'% MAK*UMAT KANAK-KANAK
Tan'akan 4 'a"am petak .ang $erkenaan
1. 5ak"umat Ke&ihatan Jantung -er"u$ang
2. 6i7ika" 5uri' Tinggi : 8m
-erat : kg
3. 5a&a"ah 5akanan/A"ahan Jika 9a i"a N.atakan 9a i"a N.atakan
Ti'ak
4. Ke8a8atan Jika 9a i"a N.atakan 9a i"a N.atakan
Ti'ak
5. :rang .ang $o"eh 'ihu$ungi !ika $er"aku ke8ema&an :
Nama :
A"amat :
No. Te"e(on : #Te"e(on -im$it)
#0umah/Pe!a$at)
E% PE"AKUAN IBU BAPA/PENJAGA
ekiran.a anak &a.a 'iterima :
1. a.a akan mem$antu me"i$atkan 'iri &e8ara akti( 'a"am per"ak&anaan program 'an akti;iti Ta$ika.
2. a.a men!amin anak &a.a akan ha'ir ke Ta$ika pa'a hari-hari .ang 'itetapkan< me"ainkan !ika 'ia
&akit. ekiran.a anak &a.a ti'ak ha'ir "e$ih 'aripa'a &eminggu $erturut-turut tanpa a"a&an .ang muna&a$ah<
anak &a.a $o"eh 'i$erhentikan untuk mem$eri tempat kepa'a anak-anak "ain.
3. a.a mem$enarkan anak &a.a menerima ra%atan perkhi'matan ke&ihatan/'i&untik/tanam 8a8ar #!ika $e"um)
'an "ain-"ain ra%atan.
4. a.a mem$enarkan anak &a.a 'i$a%a me"a%at o"eh guru $er&ama-&ama 'engan kanak-kanak "ain
&ema&a %aktu $e"a!ar.
5. e&uatu kema"angan .ang $er"aku kepa'a kanak-kanak 'i "uar &e&i per&eko"ahan 'an ka%a&an Ta$ika
a'a"ah tanggung!a%a$ i$u/$apa/pen!aga.
(% E"TAKAN + KEPING GAMBA" BE"UKU"AN PAP&"T
G% E"TAKAN A*INAN IJI* KE*A,I"AN ANAK
,% E"TAKAN *IP GAJI TUAN/PUAN
3$u/-apa/Pen!aga
Le"ah a%an =ampak Pen.akit Kuning Lain-"ain
Tan'atangan
Peker!aan/-er&eko"ah Umur Nama No. Ka' Pengena"an/i!i" Ke"ahiran
N O R ' A Z U R A H M D K A M D A R I
U i T M , J O H O R K M 1 2 , J A L A N
M U A R , 8 5 2 0 0 , S E G A M A T
0 1 6 6 3 8 4 0 4 3
0 7 9 3 5 2 1 2 5
/
/
- - - - - -
TIADA
TIADA
TIADA TIADA - -