SURAT PERNYATAAN BUKAN PEROKOK AKTIF

Sehubungan dengan pengajuan beasiswa ..................................................................................... saya yang

bertanda tangan di bawah ini:
Nama

: ......................................................................................

NPM

: ......................................................................................

Fakultas/ Program Studi

: ......................................................................................

Dengan ini menyatakan bahwa saya bukan perokok aktif dan tidak akan menjadi perokok aktif
selama menjadi penerima Beasiswa ....................................................................................... Jika dikemudian
hari ditemukan pelanggaran atas pernyataan di atas, maka saya siap menerima sanksi sesuai
dengan ketentuan yang berlaku.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan tanpa ada paksaan dari
pihak manapun.

..........................,................................20......
Hormat Saya,

(.......................................................................)