Short Portable Mental Status Questionnaire (SPMSQ)

Penilaian untuk mengetahui fungsi intelektual lansia

Nama klien
Jenis kelamin
Agama
Alamat
Pewawancara

Skor
+
-

:
:
:

Tanggal
Umur
Suku

:
:
:

tahun

:
:

NO
1
2
3
4
5
6
7

Pertanyaan
Tanggal berapa hari ini?
Hari apa sekarang ini?
Apa nama tempat ini?
Dimana alamat anda?
Berapa umur anda?
Kapan anda lahir?
Siapa presiden Indonesia
sekarang?
8 Siapa presiden sebelumnya?
9 Siapa nama kecil ibu anda?
10 Kurang 3 dari 20 dan tetap
pengurangan 3 dari setiap angka
baru, semua secara menurun !
Jumlah Kesalahan Total

Jawaban

Kesimpulan:
1.
2.
3.
4.

Kesalahan 0 2 = Fungsi intelektual utuh

Kesalahan 3 4 = Kerusakan intelektual Ringan
Kesalahan 5 7 = Kerusakan intelektual Sedang
Kesalahan 8 10 = Kerusakan intelektual Berat

Keterangan:
a. Bisa dimaklumi bila lebih dari 1 (satu) kesalahan bila subyek hanya berpendidikan SD
b. Bisa dimaklumi bila kurang dari 1 (satu) kesalahan bila subyek mempunyai pendidikan
lebih dari SD
c. Bisa dimaklumi bila lebih dari 1 (satu) kesalahan untuk subyek kulit hitam, dengan
menggunakan kriteria pendidikan yang lama.

Apgar Keluarga Dengan Lansia

Skrining untuk melengkapi pengkajian fungsi sosial
Suatu Alat Skrining Singkat Yang Dapat Digunakan Untuk Mengkaji Fungsi Sosial
Lansia
Nama klien
:
Jenis kelamin :
Agama
:
Alamat

No
1

Tanggal
Umur
Suku

:
:
:

tahun

Uraian
Saya puas bahwa saya dapat kembali pada keluarga
(teman-teman) saya untuk membantu pada waktu sesuatu
menyusahkan saya
Saya puas dengan cara keluarga (teman-teman) saya
membicarakan sesuatu dengan saya dan mengungkapkan
masalah dengan saya
Saya puas bahwa keluarga (teman-teman) saya menerima
dan mendukung keinginan saya untuk melakukan aktivitas
atau arah baru
Saya puas dengan cara keluarga (teman-teman) saya
mengekspresikan afek dan berespon terhadap emosiemosi saya seperti marah, sedih atau mencintai
Saya puas dengan cara teman-teman saya dan saya
menyediakan waktu bersama-sama
Keterangan:
Selalu = 2,
Kadang-kadang = 1,
Hampir tidak pernah = 0

Fungsi

Skor

Adaptation

Partneship

Growth

Affection

Resolve

Total

Inventaris Depresi Beck

Mengetahui tingkat depresi lansia
Nama klien
:
Jenis kelamin :
Agama
:
Alamat

Tanggal
Umur
Suku

:
: tahun
:

Skor
Uraian
A. Kesedihan
3
Saya sangat sedih/tidak bahagia dimana saya tak dapat menghadapinya
2
Saya galau/sedih sepanjang waktu dan saya tidak dapat keluar darinya
1
Saya merasa sedih atau galau
0
Saya tidak merasa sedih
B. Pesimisme
3
Saya merasa bahwa masa depan adalah sia sia dan sesuatu tidak dapat
membaik
2
Saya merasa tidak mempunyai apa apa untuk memandang ke depan
1
Saya merasa berkecil hati mengenai masa depan
0
Saya tidak begitu pesimis atau kecil hati tentang masa depan
C. Rasa kegagalan
3
Saya benar benar gagal sebagai orang tua (suami/istri)
2
Bila melihat kehidupan ke belakang semua yang dapat saya lihat hanya
kegagalan
1
Saya merasa telah gagal melebihi orang pada umumnya
0
Saya tidak merasa gagal
D. Ketidakpuasan
3
Saya tidak puas dengan segalanya
2
Saya tidak lagi mendapatkan kepuasan dari apapun
1
Saya tidak menyukai cara yang saya gunakan
0
Saya tidak merasa tidak puas
E. Rasa bersalah
3
Saya merasa seolah olah sangat buruk atau tidak berharga
2
Saya merasa sangat bersalah
1
Saya merasa buruk/tak berharga sebagai bagian dari waktu yang baik
0
Saya tidak merasa benar benar bersalah
F. TIdak menyukai diri sendiri
3
Saya benci diri saya sendiri
2
Saya muak dengan diri saya sendiri
1
Saya tidak suka dengan diri saya sendiri
0
Saya tidak merasa kecewa dengan diri sendiri
G. Membahayakan diri sendiri
3
Saya akan membunuh diri saya sendiri jika saya mempunyai kesempatan
2
Saya mempunyai rencana pasti tentang tujuan bunuh diri
1
Saya merasa lebih baik mati
0
Saya tidak mempunyai pikiran pikiran mengenai membahayakan diri sendiri
H. Menarik diri dari social
3
Saya telah kehilangan semua minat saya pada orang lain dan tidak perduli

pada mereka
2
Saya telah kehilangan semua minat saya pada orang lain dan mempunyai
sedikit perasaan pada mereka
1
Saya kurang berminat pada orang lain dari pada sebelumnya
0
Saya tidak kehilangan minat pada orang lain
I. Keragu raguan
3
Saya tidak dapat membuat keputusan sama sekali
2
Saya mempunyai banyak kesulitan dalam membuat keputusan
1
Saya berusaha mengambl keputusan
0
Saya membuat keputusan yang baik
J. Perubahan gambaran diri
3
Saya merasa bahwa saya jelek atau tampak menjijikan
2
Saya merasa bahwa ada perubahan permanent dalam penampilan saya dan
in membuat saya tidak tertarik
1
Saya kuatir bahwa saya tampak tua atau tidak menarik
0
Saya merasa bahwa saya tampak lebih buruk dari pada sebelumnya
K. Kesulian kerja
3
Saya tidak melakukan pekerjaan sama sekali
2
Saya telah mendorong diri saya sendiri dengan keras untuk melakukan
sesuatu
1
Saya memerlukan upaya tambahan untuk memulai melakukan sesuatu
0
Saya dapat bekerja kira kira sebaik sebelumnya
L. Keletihan
3
Saya sangat lelah untuk melakukan sesuatu
2
Saya merasa lelah untuk melakukan sesuatu
1
Saya merasa lelah dari yang biasanya
0
Saya tida merasa lebih lelah dari biasanya.
M. Anoreksia
3
Saya tidak mempunyai napsu makan sama sekali
2
Napsu makan saya sangat memburuk sekarang
1
Napsu makan saya tidak sebaik sebellumnya
0
Napsu makan saya tidak buruk dari yang biasanya.
Penilaian
0-6
Depresi tidak ada atau minimal
7-13 Depresi ringan
14-21 Depresi sedang
22-39 Depresi berat

MINI MENTAL STATE EXAM ( MMSE )

( Menguji Aspek-Aspek Kognitif dari Fungsi Mental )
Nilai
Maksimum
Orientasi
5
5

Pasien

Registrasi
3

Perhatian dan Kalkulasi

5
Mengingat
3
Bahasa
9

Pertanyaan

(Tahun) (Musim) (Tanggal) (Hari) (Bulan apa sekarang)?

Dimana kita: (Negara bagian) (Wilayah) (Kota) (Rumah
sakit) (Lantai )?
Sebutkan Nama 3 Objek : 1 detik untuk mengatakan
masing-masing. Kemudian tanyakan klien ketiga objek
setelah anda telah mengatakannya. Beri 1 poin untuk setiap
jawaban yang benar. Kemudian ulangi sampai ia
mempelajari ketiganya.
Jumlah percobaan dan catat.
Percobaan:
Seri
7s
1
poin
untuk
setiap
kebenaran
Berhenti setelah 5 jawaban. Berganti eja kata ke belakang
Meminta
untuk
mengulang
ketiga
Berikan 1 poin untuk setiap kebenaran

diatas

Nama
Pensil
dan
melihat
(
2
poin
)
Mengulang hal berikut : tidak ada jika, dan, atau tetapi ( 1
poin )
Nilai Total

Kaji tingkat kesadaran sepanjang kontinum:

Composmentis
Apatis
Somnolen
Suporus
Coma
Keterangan:
1. > 23
: aspek kognitif dari fungsi mental baik
2. 18-22
: kerusakan aspek fungsi mental ringan.
3. 17
: terdapat kerusakan aspek mental berat.
1.
2.
3.
4.
5.

objek

PENGKAJIAN EMOSIONAL MANULA

Identifikasi Masalah Emosional
Tanggal
Nama klien
Jenis kelamin
Umur
TB/BB
Agama
Suku
Golongan darah
Tahun pendidikan
Alamat

:
:
:
:
: cm/kg
:
:
:
: SD, SMP, SMA, PT
:

Tahap I
1. Apakah klien mengalami susah tidur?

Ya

Tidak

2. Apakah klien sering merasa gelisah?

Ya

Tidak

3. Apakah klien sering murung atau menangis sendiri?

Ya

Tidak

4. Apakah klien sering merasa was-was atau khawatir?

Ya

Tidak

Lanjutkan ke tahap 2 bila minimal ada satu jawaban ya pada tahap I

1. Keluhan lebih dari 3 bulan atau lebih dari 1 kali dalam 1 bulan.
Ya

Tidak

2. Ada masalah atau banyak pikiran.

Ya

Tidak

3. Ada gangguan atau masalah dengan keluarga lain?

Ya

Tidak

4. Menggunakan obat tidur/penenang atas anjuran dokter?

Ya

Tidak

5. Cenderung mengurung diri?

Ya

Tidak

Jika ada minimal satu jawaban ya maka masalah emosional (+)

INDEKS KATZ
Indeks Kemandirian Pada Aktivitas Kehidupan Sehari-Hari
Tanggal
Nama klien
Jenis kelamin
Umur
TB/BB
Agama
Suku
Golongan darah
Tahun pendidikan
Alamat
Skore
A
B
C
D
E
F
G
Lainlain

:
:
:
:
: cm/kg
:
:
:
: SD, SMP, SMA, PT
:

Criteria
Kemandirian dalam hal makan, kontinen, berpindah, ke kamar kecil,
berpakaiandan mandi
Kemandirian dalam semua aktivitas hidup sehari-hari, kecuali satu dari
fungsitersebut
Kemandirian dalam semua aktivitas hidup sehari-hari, kecuali mandi dan
satufungsi tambahan
Kemandirian dalam semua aktivitas hidup sehari-hari, kecuali mandi,
berpakaiandan satu fungsi tambahan
Kemandirian dalam semua aktivitas hidup sehari-hari kecuali mandi,
berpakaian,ke kamar kecil dan satu fungsi tambahan
Kemandirian dalam semua aktivitas hidup sehari-hari kecuali mandi,
berpakaian,ke kamar kecil, berpindah dan satu fungsi tambahan
Ketergantungan pada ke enam fungsi tersebut
Tergantung pada sedikitnya dua fungsi, tetapi tidak dapat diklasifikasikan
sebagaiC, D, E, atau F

Modifikasi dari Barthel Indeks

No

Criteria

1.

Makan

2.

Minum

Berpindah dari kursi roda ke

tempat tidur begitu pula
sebaliknya.
4. Personal toilet (cuci muka,
menyisir rambut, gosok gigi)
5. Keluar masuk toilet (mencuci
pakaian, menyeka tubuh,
menyiram)
6. Mandi
7. Jalan di permukaan datar
8. Naik turun tangga
9. Mengenakan pakaian
10. Control bowel (BAB)

Dengan
bantuan

Mandiri

Keterangan
Frekuensi:
Jumlah:
Jenis:
Frekuensi:
Jumlah:
Jenis:

3.

11. Control bladder (BAK)

12. Olahraga/latihan
13. Rekreasi/pemanfaatan waktu
luang

Frekuensi:

Frekuensi:

Frekuensi:
Konsistensi:
Frekuensi:
Warna:
Frekuensi:
Jenis:
Jenis:
Frekuensi:

INDEKS BARTHEL
Variabel: Kemampuan Fungsional
Merupakan alat ukur yang di gunakan untuk mengetahui kemampuan fungsional
pada pasien yang mengalami gangguan system syaraf.
Prosedur tes:
Pasien dinilai dengan menggunakan Barthel Indeks pada awal treatment, selama
rehabilitasi dan pada akhir masa rehabilitasi. Hal ini digunakan untuk menilai
peningkatan treatment yang dilakukan terhadap pasien.
No
1
2
3
4
5
6
7
8
9

Aktifitas
Pemeliharaan kesehatan diri
Mandi
Makan
Toilet (aktifitas bab & bab)
Naik/turun tangga
Berpakaian
Kontrol bab
Kontrol bak
Ambulasi
Kursi roda

Score
Dependence
0
0
5
5
5
5
5
5

Independence
5
5
10
10
10
10
10
10
15

10
(bila px a,bulasi dengan kursi
roda)

10

Transfer kursi/bed

Kriteria hasil:
1. 0-100
2. 0-20 = ketergantungan penuh
21-61 = ketergantungan berat (sangat tergantung)
62-90 = ketergantungan moderat
91-99 = ketergantungan ringan
100 = mandiri
Skala
1. Numerik (ratio)
2. kategorik (ordinal)

5-10

15
Total: 100

PENGKAJIAN KESEIMBANGAN UNTUK LANSIA

Lembar Observasi Keseimbangan Lansia
Tanggal
Nama klien
Jenis kelamin
Umur
TB/BB
Agama
Suku
Golongan darah
Tahun pendidikan
Alamat

:
:
:
:
: cm/kg
:
:
:
: SD, SMP, SMA, PT
:

Komponen
utama dalam
Langkah-langkah
Kriteria
bergerak
A. perubahan 1. Bangun dari kursi 1. Tidak bangun dari tempat duduk dengan
posisi atau
satu gerakan, tetapi mendorong tubuhnya
gerakan
keatas dengan tangan atau bergerak
keseimbangan
kedepan kursi terlebih dahulu, tidak
stabil pada saat berdiri pertama kali.
2. Duduk ke kursi
2. Menjatuhkan diri kekursi, duduk
ditengah kursi
3. Menahan
mendorong
sternum
dorongan
pada3. Pemeriksa
(perlahan-lahan sebanyak 3 kali). Klien
sternum
menggerakkan kaki memegang objek
untuk dukungan, kaki tidak menyentuh
(mata ditutup)
sisi-sisinya.
4. Bangun dari kursi
5. Duduk ke kursi 4. Kriteria sama dengan kriteria untuk mata

terbuka
6. Menahan
5. Kriteria sama dengan kriteria untuk mata
dorongan
pada terbuka
sternum
6. Kriteria sama dengan kriteria untuk mata
7. Perputaran leher
terbuka
7. Menggerakkan kaki, memegang obyek
untuk dukungan kaki tidak menyentuh
sisi-sisinya, keluhan vertigo, pusing atau
8. Gerakan
menggapai sesuatu keadaan tidak stabil.
8. Tidak mampu untuk menggapai sesuatu
dengan bahu fleksi max, sementara
berdiri pada ujung-ujung jari kaki tidak
9. Membungkuk
stabil,
memegang
sesuatu
untuk
dukungan.

Nilai

9. Tidak mampu membungkuk untuk

mengambil objek-objek kecil dari lantai,
memegang onjek untuk bisa berdiri,
memerlukan usaha-usaha multiple untuk
bangun.

B. gaya
10. minta klien untuk
10. ragu-ragu, tersandung, memegang objek
berjalan/gerak berjalan ketempat untuk dukungan
yang ditentukan
11. ketinggian
11. kaki tidak naik dari lantai secara
langkah kaki (saat
konsisten (menggeser atau menyeret
berjalan)
kaki), mengangkat kaki terlalu tinggi
(>50 cm)
12. Kontinuitas
12. setelah langkah-langkah awal, langlkah
langkah
kaki
(diobservasi dari menjadi tidak konsisten, memulai
mengangkat satu kaki sementara yang
samping klien)
lain menyentuh tanah.
13. Kesimetrisan
13. Tidak berjalan pada garis lurus,
langkah
(diobservasi dari bergelombang dari sisi ke sisi.

samping klien)
14. Penyimpangan
jalur pada saat
14. Tidak berjalan pada garis
berjalan
bergelombang dari sisi ke sisi.
(diobservasi dari
belakang klien)
15. Berbalik

lurus,

15. Berhenti sebelum

berbalik, jalan
sempoyongan, bergoyang, memegang
onjek untuk dukungan.
Intervensi hasil
0-5 = resiko jatuh rendah
6-10 = resiko jatuh sedang
11-15 = resiko jatuh tinggi

GERIATRI DEPRESSION SCALE ( GDS )

Joseph J. Gallo ( 1998 : 81 ), mengatakan bahwa salah satu langkah awal yang penting
dalam penatalaksanaan depresi adalah mendeteksi atau mengidentifikasi. Salah satu
instrumen yang dapat membantu adalah GDS (Geriatri Depression Scale). Skala
depresi geriatri (GDS) adalah suatu kuesioner, terdiri dari 30 pertanyaan yang harus
dijawab. GDS ini dapat dimampatkan menjadi hanya 15 pertanyaan yang harus dijawab.
Sederhana saja, hanya dengan YA atau TIDAK, suatu bentuk penyederhanaan dari
skala yang mempergunakan lima rangkai respon kategori. Kuesioner ini mendapatkan
angka dengan memberi satu pokok untuk masing masing jawaban yang cocok dengan
apa yang ada dalam sintesa di belakang pertanyaan tertulis tersebut. Angka akhir
antara 10 sampai 11, biasanya dipergunakan sebagai suatu tanda awal untuk
memisahkan pasien tersebut masuk ke dalam kelompok depresi atau kelompok non
depresi.
Geriatri Depression Scale ( GDS ) tersebut terpilah dari 100 pertanyaan yang
dirasakan berhubungan dengan ketujuh karakteristik depresi pada kehidupan lansia.
Secara khusus 100 pertanyaan tersebut dikelompokkan secara apriori ke dalam
beberapa sisi yaitu :
1) Kekuatiran somatis
2) Penurunan afek
3) Gangguan kognitif
4) Kurangnya orientasi terhadap masa yang akan datang
5) Kurangnya harga diri
Menurut Joseph J. Gallo ( 1998 : 85 ), secara umum terdapat 15 pertanyaan yang
harus diajukan pada lansia dalam instrumen Geriatri Depression Scale (GDS) adalah
sebagai berikut :
1. Apakah anda sebenarnya puas dengan kehidupan anda ?
2. Apakah anda telah banyak menghentikan aktivitas dan minat minat anda ?
3. Apakah anda merasa kehidupan anda kosong ?
4. Apakah anda sering merasa hidup anda bosan ?
5. Apakah anda mempunyai semangat yang baik setiap saat ?
6. Apakah anda takut bahwa sesuatu yang buruk akan akan terjadi pada anda ?
7. Apakah anda merasa bahagia untuk sebagian besar hidup anda ?
8. Apakah anda sering merasa tidak berdaya ?
9. Apakah anda lebih senang tinggal di rumah dari pada pergi ke luar dan mengerjakan
sesuatu hal yang baru ?
10. Apakah anda merasa mempunyai banyak masalah dengan daya ingatan anda di
bandingkan kebanyakan orang ?
11. Apakah anda pikir bahwa hidup anda sekarang ini menyenangkan ?
12. Apakah anda merasa tidak berharga seperti perasaan anda saat ini ?
13. Apakah anda merasa penuh semangat ?
14. Apakah anda merasa bahwa keadaan anda tidak ada harapan ?
15. Apakah anda pikir bahwa orang lain lebih baik keadaannya dari pada anda ?

Menurut JA Yesavage dan TL Brink yang dikutip Josep J. Gallo ( 1998 : 85 ), penentuan
skornya adalah :
1. Skor 20 40 : Tidak ada depresi
2. Skor 41 60 : Depresi ringan
3. Skor 61 80 : Depresi sedang
4. Skor 81 - 100 : Depresi berat

BERG BALANCE SCALE

Berg balance scale (BBS) merupakan skala untuk mengukur keseimbangan static dan
dinamik secara objektif, yang terdiri dari 14 item tugas keseimbangan (balance task)
yang umum dalam kehidupan sehari-hari.
No
1.

Item keseimbangan
Duduk ke berdiri

2.

Berdiri tanpa
penunjang

3.

Duduk tanpa
penunjang

4.

Berdiri ke duduk

5.

Transfer

6.

Berdiri dengan mata

tertutup

7.

Berdiri dengan kaki

rapat

Skor (0-4)
4 = dapat berdiri tanpa menggunakan tangan dan
menstabilkan independen.
3 = mampu berdiri secara independen menggunakan
tangan.
2 = mampu berdiri menggunakan tangan setelah
mencoba.
1 = perlu bantuan minimal untuk berdiri atau menstabilkan
0 = perlu asisten sedang atau maksimal untuk berdiri.
4 = dapat berdiri dengan aman selama 2 menit.
3 = mampu berdiri 2 menit dengan pengawasan.
2 = dapat berdiri 30 detik yang tidak dibantu/ditunjang.
1 = membutuhkan beberapa waktu untuk mencoba berdiri
30 detik yang tidak dibantu.
0 = tidak dapat berdiri secara mandiri selama 30 detik
4 = bisa duduk dengan aman dan aman selama 2 menit
3 = bisa duduk 2 menit dengan pengawasan
2 = mampu duduk selama 30 detik
1 = bisa duduk 10 detik
0 = tidak dapat duduk tanpa penunjang
4 = duduk dengan aman dengan menggunakan minimal
tangan
3 = mengontrol posisi turun dengan menggunakan tangan
2 = menggunakan punggung kaki terhadap kursi untuk
mengontrol posisi turun
1 = duduk secara independen tetapi memiliki keturunan
yang tidak terkendali
0 = kebutuhan membantu untuk duduk.
4 = dapat mentransfer aman dengan penggunaan ringan
tangan
3 = dapat mentransfer kebutuhan yang pasti aman dari
tangan
2 = dapat mentransfer dengan pengawasan
1 = membutuhkan satu orang untuk membantu
0 = membutuhkan dua orang untuk membantu atau
mengawasi
4 = dapat berdiri 10 detik dengan aman
3 = dapat berdiri 10 detik dengan pengawasan
2 = mampu berdiri 3 detik
1 = tidak dapat menjaga mata tertutup 3 detik tapi tetap
aman
0 = membutuhkan bantuan agar tidak jatuh
4 = mampu menempatkan kaki bersama-sama secara
independen dan berdiri 1 menit aman
3 = mampu menempatkan kaki bersama-sama secara

independen dan berdiri 1 menit dengan pengawasan

2 = mampu menempatkan kaki bersama-sama secara
mandiri tetapi tidak dapat tahan selama 30 detik
1 = memerlukan bantuan untuk mencapai posisi tapi
mampu berdiri 15 kaki bersama-sama detik
0 = memerlukan bantuan untuk mencapai posisi dan tidak
dapat tahan selama 15 detik
8.

Menjangkau ke
4 = dapat mencapai ke depan dengan percaya diri 25 cm
depan dengan tangan (10 inci)
3 = dapat mencapai ke depan 12 cm (5 inci)
2 = dapat mencapai ke depan 5 cm (2 inci)
1 = mencapai ke depan tetapi membutuhkan pengawasan
0 = kehilangan keseimbangan ketika mencoba /
memerlukan dukungan eksternal
9. Mengambil barang
4 = dapat mengambil sandal aman dan mudah
dari lantai
3 = dapat mengambil sandal tetapi membutuhkan
pengawasan
2 = tidak dapat mengambil tetapi mencapai 2-5 cm (1-2
inci) dari sandal dan menjaga keseimbangan secara
bebas
1 = tidak dapat mengambil dan memerlukan pengawasan
ketika mencoba
0 = tidak dapat mencoba / membantu kebutuhan untuk
menjaga dari kehilangan keseimbangan atau jatuh
10. Menoleh ke belakang 4 = tampak belakang dari kedua sisi dan berat bergeser
baik
3 = tampak belakang satu sisi saja sisi lain menunjukkan
pergeseran berat badan kurang
2 = hanya menyamping tetapi tetap mempertahankan
keseimbangan
1 = perlu pengawasan saat memutar
0 = butuh bantuan untuk menjaga dari kehilangan
keseimbangan atau jatuh
11. Berputar 360 derajat
4 = mampu berputar 360 derajat dengan aman dalam 4
detik atau kurang
3 = mampu berputar 360 derajat dengan aman satu sisi
hanya 4 detik atau kurang
2 = mampu berputar 360 derajat dengan aman tetapi
perlahan-lahan
1 = membutuhkan pengawasan yang ketat
atau dengan lisan
0 = membutuhkan bantuan saat memutar
12. Menempatkan kaki
4 = mampu berdiri secara independen dengan aman dan
bergantian di bangku menyelesaikan 8 langkah dalam 20 detik
3 = mampu berdiri secara mandiri dan menyelesaikan 8
langkah dalam> 20 detik
2 = dapat menyelesaikan 4 langkah tanpa bantuan dengan
pengawasan
1 = dapat menyelesaikan> 2 langkah perlu assist minimal
0 = membutuhkan bantuan agar tidak jatuh / tidak mampu
untuk mencoba

13. Berdiri dengan satu

kaki didepan

4 = mampu menempatkan tandem kaki secara independen

dan tahan 30 detik
3 = mampu menempatkan kaki depan independen dan
tahan 30 detik
2 = dapat mengambil langkah kecil secara mandiri dan
tahan 30 detik
1 = kebutuhan membantu untuk melangkah tapi dapat
menyimpan 15 detik
0 = kehilangan keseimbangan saat melangkah atau berdiri

14. Berdiri dengan satu

kaki

4 = mampu mengangkat kaki secara independen dan

tahan> 10 detik
3 = mampu mengangkat kaki secara independen dan
tahan 5-10 detik
2 = mampu mengangkat kaki secara independen dan
tahan 3 detik
1 = mencoba untuk angkat kaki tidak bisa tahan 3 detik
tetapi tetap berdiri secara independen.
0 = tidak dapat mencoba kebutuhan membantu untuk
mencegah jatuhnya.

Total score = 56
Interpretasi
0-20 = harus memakai kursi roda (wheelchair bound)
21-40 = berjalan dengan bantuan
41-56 = mandiri/independen