UNIT BIMBINGAN DAN KAUNSELING SK KAMPONG BUKIT 2014

BORANG SOAL SELIDIK MASALAH MURID

SS05

NAMA MURID:. JANTINA:.

TAHUN:.NO SIJIL LAHIR/KAD PENGENALAN:.
ALAMAT:
.
ARAHAN: TANDAKAN (X) PADA MASALAH YANG BERKAITAN
BAHAGIAN A : MASALAH TERHADAP DIRI SENDIRI
1. Terlalu lemah dalam beberapa mata pelajaran
2. Tidak yakin dalam melakukan sesuatu perkara
3. Rasa rendah diri
4. Malu bertanya apa yang tidak faham
5. Sering tidak faham semasa guru mengajar
6. Lemah semangat
7. Mengidap sesuatu penyakit
8. Menghadapi gangguan orang lain
9. Tidak berminat untuk belajar
10. Tidak dapat mengurus masa seharian dengan sempurna
11. Lemah daya ingatan
12. Kecewa dalam percintaan

(
(
(
(
(
(
(
(
(
(
(
(

)
)
)
)
)
)
)
)
)
)
)
)

BAHAGIAN B : MASALAH DENGAN RAKAN

13. Selalu diganggu
14. Menaruh hati pada seseorang
15. Berselisih faham dengan rakan karib
16. Teman karib telah membenci anda
17. Teman seorang penagih dadah,inhalan, dan perokok
18. Tiada teman karib
19. Tiada galakan dan dorongan dari teman-teman

(
(
(
(
(
(
(

)
)
)
)
)
)
)

BAHAGIAN C : MASALAH DENGAN GURU

20. Terdapat guru yang dibenci
21. Terpikat dengan guru
22. Guru terlalu garang
23. Sering diabaikan
24. Guru selalu mencemuh / menghina

(
(
(
(
(

)
)
)
)
)

UNIT BIMBINGAN DAN KAUNSELING SK KAMPONG BUKIT 2014

BAHAGIAN D : MASALAH DENGAN KELUARGA

25. Ibu bapa bercerai
26. Ibu bapa sering bergaduh
27. Bapa sering tidak pulang @ pulang lewat
28. Terpaksa buat kerja rumah yang banyak
29. Terpaksa bekerja untuk membantu keluarga
30. Ibu bapa tidak mengambil berat tentang pelajaran
31. Adik beradik ramai
32. Tidak cukup perbelanjaan harian
33. Sering bergaduh dengan adik-beradik
34. Ada ahli keluarga yang menagih dadah
35. Bekerja untuk menampung perbelanjaan sendiri
36. Tiada kemudahan asas seperti elektrik dan air
37. Ibu @ bapa telah meninggal dunia
38. Sering bergaduh dengan ibu @ bapa tiri
39. Tiada dorongan untuk berjaya dari keluarga
40. Ibu bapa tidak memahami diri anda
41. Masalah lain yang tidak dinyatakan di atas

(
(
(
(
(
(
(
(
(
(
(
(
(
(
(
(
(

)
)
)
)
)
)
)
)
)
)
)
)
)
)
)
)
)

.
.
...

DISEDIAKAN OLEH,
ENCIK ZAKARIA BIN ISMAIL,
GURU BIMBINGAN DAN KAUNSELING
SEKOLAH KEBANGSAAN KAMPONG BUKIT,
KM 31,JALAN NAKA,06350 POKOK SENA,KEDAH DARUL AMAN
ismailzakaria89@yahoo.com

UNIT BIMBINGAN DAN KAUNSELING SK KAMPONG BUKIT 2014

BORANG SENARAI SEMAK SOSIO EKONOMI MURID

SS04

NAMA MURID:. JANTINA:.

TAHUN:.NO SIJIL LAHIR/KAD PENGENALAN:.
AGAMA:..

NO TELEFON:

ALAMAT RUMAH:..

STATUS PENJAGA
Bapa Kandung
Bapa tiri
Bapa angkat

(
(
(

)
)
)

Ibu kandung
Ibu tiri
Ibu angkat

(
(
(

)
)
)

Nenek / Datuk
Ibu /bapa saudara
Abang / kakak

(
(
(

)
)
)

Lain-lain: nyatakan.
STATUS MURID
Yatim : kematian bapa
Kematian ibu
Kematian ibu dan bapa

(
(
(

)
)
)

Bilangan Adik-Beradik :.orang

Pekerjaan Bapa / Penjaga:..
Pendapatan Bapa/ Penjaga (sebulan) :

Kurang RM250.00
RM 251.00- RM530.00
RM 531.00-RM 700.00
RM 701.00-RM 1000.00
RM 1001.00-RM 1500.00
RM 1501.00 ke atas

(
(
(
(
(
(

)
)
)
)
)
)

UNIT BIMBINGAN DAN KAUNSELING SK KAMPONG BUKIT 2014

Pekerjaan Ibu /Penjaga

:.

Pendapatan Bapa/ Penjaga (sebulan) :

A
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11

B
1
2
3

Kurang RM250.00
RM 251.00- RM530.00
RM 531.00-RM 700.00
RM 701.00-RM 1000.00
RM 1001.00-RM 1500.00
RM 1501.00 ke atas

(
(
(
(
(
(

PENYATAAN KELUARGA
Saya berada dalam keluarga bahagia
Ibu bapa /penjaga saya hidup dalam harmoni
Keluarga / ibu bapa saya mengambil berat kepada saya
Saya menyayangi ibu saya
Saya menyayangi bapa saya
Saya menyayangi penjaga saya (jika tidak tinggal bersama ibubapa
Saya menyayangi semua adik beradik saya
Semua adik beradik saya tidak menimbulkan masalah kpd keluarga
Ibu bapa/penjaga menyediakan wang saku secukupnya
Ibu bapa/penjaga mengambil tahu perkembangan persekolahan saya
Saya ke sekolah dengan:
Berjalan kaki
Berbasikal
Menumpang kawan
Bas / Van sekolah
Motosikal
Dihantar oleh keluarga
AKADEMIK
Saya berminat dengan pembelajaran di sekolah
Saya gagal dalam kebanyakan mata pelajaran
Saya berpuas hati dengan pencapaian saya

)
)
)
)
)
)
YA

TIDAK

YA

TIDAK

UNIT BIMBINGAN DAN KAUNSELING SK KAMPONG BUKIT 2014

C
1

2
3
4
5

D
1
2
3
4
5
6
7
E
1
2
3

KESIHATAN
Saya mengidap penyakit kronik:
Nyatakan : i)
ii)
iii)
Saya mengalami masalah penglihatan
Saya mengalami masalah pendengaran
Saya mengalami masalah pertuturan
Saya mengalami kecacatan anggota:
Nyatakan : i)
ii)
SOSIAL
Saya mempunyai sahabat yang suka menolong saya
Ramai sahabat saya sudah tidak bersekolah
Saya suka berkawan dengan sahabat dari jantina berlainan
Sahabat saya selalu mengajak saya melakukan perkara yang baik
Saya sudah mempunyai teman wanita/ lelaki
Teman wanita/lelaki sentiasa membantu saya
Saya tahu dan menjaga adab dan batas pergaulan
HALA TUJU
Saya mempunyai cita-cita
Saya sentiasa berusaha ke arah mencapai cita-cita saya
Saya yakin saya dapat mencapai cita-cita suatu hari nanti

DISEDIAKAN OLEH,
ENCIK ZAKARIA BIN ISMAIL,
GURU BIMBINGAN DAN KAUNSELING
SEKOLAH KEBANGSAAN KAMPONG BUKIT,
KM 31,JALAN NAKA,06350 POKOK SENA,KEDAH DARUL AMAN
ismailzakaria89@yahoo.com

YA

TIDAK

YA

TIDAK

YA

TIDAK