P.

U(A)275
JADUAL KETIGA
(Subperaturan 7(1))
PERATURAN-PERATURAN PENDIDIKAN
(PENERIMAAN MASUK MURID KE SEKOLAH, PENYIMPANAN
DAFTAR DAN SYARAT BAGI PENGEKALAN MURID
BELAJAR DI SEKOLAH) 1998
PERMOHONAN UNTUK BERTUKAR SEKOLAH
OLEH MURID WARGANEGARA
Pengarah Pendidikan Negeri

: ....

Nama dan alamat sekolah

: .

BUTIR-BUTIR TENTANG PERTUKARAN SEKOLAH

1.

Nama murid

2.

Jantina

:.

3.

Tarikh lahir

:No. Kad Pengenalan /Surat beranak :

4.

Bangsa /Agama

:.

5.

Tahun terakhir /Tingkatan tertinggi :..

6.

Jika Sekolah Menengah aliran (nyatakan) :

6.1
Untuk kegunaan murid Tingkatan 1, 2 dan 3.
Sila tandakan ( ) pada subjek Kemahiran Hidup Bersepadu yang berkenaan.

6.2

7.

1.

Kemahiran Teknikal

2.

Ekonomi Rumah Tangga

3.

Pertanian

4.

Perdagangan dan Keusahawanan

Untuk pertukaran murid Tingkatan 4 dan 5

Sila nyatakan pakej matapelajaran yang diambil
1.____________________________

6._____________________________

2.____________________________

7._____________________________

3.____________________________

8._____________________________

4.____________________________

9._____________________________

5.____________________________

10 .____________________________

*Kelulusan

UPSR

PMR

: ..

SPM

: ..

*Sila lampirkan sesalinan keputusan peperiksaan.

8.

Nama Ibu /Bapa /Penjaga : ..

9.

Hubungan dengan murid : Anak /Anak Angkat /Anak peliharaan /Anak saudara /Cucu /..

10.

Alamat Ibu /Bapa /Penjaga terkini : .

.

11.

No Telefon

12.

Sekolah baru yang dipohon :

: ...(R) ...(HP) .(P)

Pilihan pertama :
Pilihan kedua

13.

Sebab-sebab pertukaran : ..

14.

Tarikh pertukaran yang dikehendaki :

15.

Ulasan Guru Besar atau Pengetua

Cap
Rasmi

Tarikh : ..

(Tandatangan Guru Besar atau Pengetua)

Untuk kegunaan Jabatan Pendidikan Negeri /Pejabat Pendidikan Daerah ..

*diluluskan /tidak diluluskan untuk penerimaan masuk sekolah
mulai dari tarikh yang dipohon.
*Potong yang tidak berkenaan.
Cap
Rasmi

.....
(Tandatangan Pengarah Pendidikan Negeri)

(Tarikh)

Sila sertakan dokumen yang berikut dengan borang ini :

i)
ii)
iii)
iv)
v)
vi)
vii)
viii)
ix)

1 salinan Kad Pengenalan Murid

1 salinan Sijil Kelahiran Murid
1 salian Kad Pengenalan Ibu Bapa dan Penjaga
1 salinan Keputusan Peperiksaan UPSR /PMR /SPM
1 salinan Pengesahan Alamat Rumah (Bil Elektrik /Air atau Perjanjian Sewa Rumah)
1 salinan Surat Nikah /perakuan pendaftaran perkahwinan ibu bapa
Perintah mahkamah tentang hak penjagaan, jika ibu bapa bercerai /berpisah; atau
Surat daftar anak angkat mengikut seksyen 25 Akta Pengangkutan 1952.
Laporan Disiplin Pelajar (jika berkaitan)