CHECKLIST KONSELING

INTRODUCTION
KEGIATAN
3 S (senyum, sapa, salam)
Penawaran bantuan
Menerima resep
Skrining administrasi (Nama, alamat, SIP dokter, tanggal penulisan resep,
tanda tangan dokter, nama pasien, alamat pasien, umur pasien, jenis
kelamin, berat badan pasien.)
Skrining farmasetis (nama obat, bentuk sediaan, dosis, kekuatan dosis,
jumlah, lama pemberian, cara dan aturan pakai)
Skrining klinis (alergi, efek samping, interaksi, kesesuaian (dosis, bentuk
sediaan, durasi, jumlah obat))
Rekonsiliasi obat
Konfirmasi penggantian obat pada pasien dan dokter (bila terjadi)
Mensahkan obat yang akan diracik
MEDICATION COUNSELING
Panggilan kepada pasien
3S (senyum, sapa, salam)
Konfirmasi siapa penerima obat resep
Perkenalan (apabila Apoteker yang menyerahkan resep berbeda dengan
Apoteker yang menerima resep di awal)
Identifikasi pasien (nama pasien, alamat, tgl lahir)
Mencocokkan slip pembayaran dengan resep, terkait nama dokter, nama
pasien, alamat pasien, no resep
Identifikasi keluhan pasien, menanyakan gejala yang dialami, lamanya
gejala/penyakit berlangsung, riwayat penyakit, riwayat pengobatan (obat
rutin, jamu, atau obat herbal yang dikonsumsi, riwayat alergi, gaya hidup
Menanyakan 3PQ ( penjelasan apa yang sudah diberikan oleh dokter terkait
obat yang diberikan, aturan pakai, dan harapan setelah meminum obat)
Penjelasan mengenai obat yang sudah diracik
- nama obat, BSO, kekuatan obat, jumlah obat dan kapan obat habis, aturan
pakai obat, durasi penggunaan obat, penyimpanan obat
- ESO yang mungkin terjadi

YA

TIDAK

- Makanan/minuman yang dihindari saat minum obat

- Pemberian informasi non-farmakologis
Meminta pasien untuk mengulangi (repetisi)
Penyerahan copy resep (bila ada)
Menawarkan bantuan lain kepada pasien
Ucapan terimakasih dan pemberian support kepada pasien
Dokumentasi

REVIEW PASIEN
Penyerah Resep
Pengambil Obat
Resep
Nama Pasien
Usia Pasien
BB/TB Pasien
Pekerjaan
Alamat
Telepon

Keluhan

Riwayat Penyakit

Riwayat Pengobatan

Pasien

Pasien

Bukan Pasien
(.....................................................)
Bukan Pasien
(.....................................................)

SKRINING RESEP
Masalah Administratif

Masalah Farmasetis

Masalah Klinis

Dilaksanakan

Rekomendasi

Tidak