INTERNA
Nama
Umur
Jenis kelamin
Alamat
Tgl Masuk RS
No medrek
Ruangan
IDENTITAS
: Ny. S
: 68 tahun
: Perempuan
: Jl. Rawa Selatan, Jakarta
: 12/12/2014
: xx 85 58 xx
: WB (pindahan dari IGD observasi)
Keluhan utama :
Muntah darah sejak 2 SMRS
Riwayat Pengobatan :
RPK :
Pasien tidak pernah
Riwayat penyakit
berobat untuk penyakit
yang sama
yang sekarang
disangkal
Riwayat alergi :
Disangkal
Riwayat psikososial:
Pasien tidak pernah
membatasi makanan dan
pola makannya
Keadaan umum
Kesadaran
Tanda vital
Pemeriksaan Fisik
Status Generalisata
Kepala
Rambut
Mata
Hidung
Telinga
Mulut
Leher
: Norrmochepal
: Hitam, tersebar merata, tidak mudah dicabut
: Konjungtiva Anemis (-/-), Sklera Ikterik (-/-),
Refleks Cahaya (+/+), Pupil Isokor
: Septum Deviasi (-/-), Sekret (-/-), Epistaksis (-/-),
konka normal
: Normotia, Serumen (-/-), hiperemis (-/-).
: Bibir Pucat (-), Bibir Kering (+), Sianosis (-),
Stomatitis (-), Lidah Kotor (-), Tonsil ( T1 / T1 ),
Faring Hiperemis (-)
: Pembesaran KGB (-), Pembesaran Kelenjar
Tiroid (-)
Thoraks
Paru :
Inspeksi
Palpasi
Jantung
Inspeksi
Palpasi
Perkusi
:
: Ictus Cordis Terlihat (-)
: Ictus Cordis Teraba (+) di ICS V linea Midclavicula sinistra
: batas kanan jantung relatif di ICS V linea parasternal
dextra
Batas kiri jantung relatif di ICS V linea midclavicula
sinistra
Abdomen
Inspeksi : Perut datar
(+),lesi (-), skar(-), Spider
navi(-)
Auskultasi : Bising Usus (+),
Normal
Palpasi
: Abdomen Supel,
nyeri tekan epigastrium (-),
nyeri tekan pada abdomen
regio kiri atas Hepar Teraba
(+), Lien Teraba (-)
Perkusi : Timpani pada
keempat kuadran Abdomen
Ekstremitas Atas :
Akral
CRT
edema
: Hangat
: <2 detik
: -/-
Ekstremitas Bawah :
Akral
CRT
edema
ulcus
: hangat
: <2 detik
: -/: -/-
PEMERIKSAAN PENUNJANG
RESUME
MASALAH ?
Dyspepsia
S : Pasien juga mengeluh mual dan muntah sejak 2 hari sebelum masuk
rumah sakit. Muntah setiap kali makan sebelum masuk rumah sakit.
Banyak muntah tidak dapat diukur.
O : Inspeksi: Perut datar (+),lesi (-), skar (-), Spider navi(-) Auskultasi :
Bising Usus (+), NormalPalpasi
: Abdomen Supel, nyeri tekan
epigastrium (-), nyeri tekan pada abdomen regio kiri atas Hepar Teraba
(+), Lien Teraba (-)Perkusi: Timpani pada keempat kuadran Abdomen
A : suspek gastritis akut
P : Ranitidin amp 2x1 iv
Odansentron amp 2x1 iv
KAD
S : Pasien datang dengan keluhan penurunan kesadaran sejak
4 jam SMRS.
O : GDS : 334 mg/dl
Keton darah : +
A : Ketoasidosis Diabetik
P : Infus NaCl 0,9% 1liter/jam.
oksigen 4lt/jam
Plan :
-Rehidrasi dengan cairan (NaCl 0.9%)
- Insulin, 2 jam setelah rehidrasi.
Evaluasi keadaan umum dan TTV
Cek darah Lengkap (Hb, Ht, Lipid, SGPT, SGOT)
GDS Seri