SKENARIO 1

OSTEOMYELITIS SEBAGAI SUATU PENYAKIT INFEKSI DENGAN

MANIFESTASI KLINIS NYERI PADA TUNGKAI BAWAH
OLEH :
1. HERRY PRASETYANTO G0008105
2. IKE PRAMASTUTI G0008107
3. IMAM RIZALDI G0008109
4. IRA RISTINAWATI G0008111
5. IZZATUL MUNA G0008113
6. KATHARINA B. DINDA S.M. G0008115
7. NURSANTY S. G0008231
8. REDYA AYU T. G0008233
9. RESCHITA ADITYANTI G0008235
10. RIESKA WIDYASWARI G0008237
11. SALMA ASRI NOVA G0008239

KELOMPOK 9
NAMA TUTOR : dr. Lilik, SpPK
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS SEBELAS MARET
2009
BAB I
PENDAHULUAN

A. Latar Belakang Masalah

Sistem muskuloskeletal merupakan penunjang bentuk tubuh dan bertanggung jawab
terhadap pergerakan. Komponen utama sistem utama sistem muskuloskeletal adalah jaringan
ikat. Sistem ini terdiri dari tulang, sendi, otot rangka, tendo, ligamen, bursa, dan jaringanjaringan khusus yang menghubungkan struktur-struktur ini. Beragamnya jaringan dan organ
sistem muskuloskeletal dapat menimbulkan berbagai macam gangguan. Beberapa gangguan
tersebut timbul primer pada sistem itu sendiri, sedangkan gangguan yang berasal dari bagian lain
tubuh tetapi menimbulkan efek pada sistem muskuloskeletal. Tanda utama gangguan sistem
muskuloskeletal adalah nyeri dan rasa tidak nyaman , yang dapat bervariasi dari tingkat yang
paling ringan sampai yang sangat berat (Price, Wilson, 2005).
Salah satu gangguan tersebut adalah osteomielitis. Osteomielitis adalah radang tulang
yang disebabkan oleh organisme piogenik, walaupun berbagai agen infeksi lain juga dapat
menyebabkannya, gangguan ini dapat tetap terlokalisasi atau dapat tersebar melalui tulang,
melibatkan sumsum, korteks, jaringan kanselosa, dan periosteum (Dorland, 2002).
Pada skenario pertama di blok muskuloskeletal yang berjudul Nyeri Tungkai Bawah ini,
diceritakan seorang wanita umur 18 tahun, datang ke RS dengan nyeri tungkai bawah kanan,
pyrexia, kemerahan, sinus di kulit yang hilang timbul. 2 tahun yang lalu mengalami kecelakaan
sehingga terjadi patah tulang di tungkai bawah di mana tulang tampak dari luar. Kemudian
dibawa ke dukun tulang. Pada pemeriksaan fisik sekarang didapatkan deformitas, scarrtissue
diameter 10 cm pada region anterior tibia kanan. Sinus dengan discharge seropurulen melekat
pada tulang di bawahnya, ekskoriasi kulit di sekitar sinus. Curiga adanya infeksi pada tulang,
maka dilakukan plain foto dan didapatkan : penebalan periosteum, bone resorption, sclerosis
sekitar tulang, involucrum, sequester, dan angulasi tibia dan fibula (varus). Pasien ini dinyatakan
oleh dokter menderita osteomielitis. Pasien merupakan pemilik kartu asuransi kesehatan, akan
tetapi kartu tersebut tidak bisa digunakan, sehingga pasien itu harus membayar seluruh biaya.
Mahasiswa diharapkan dapat memecahkan masalah pada skenario yang berkaitan
mengenai ilmu dasar, patologi, interpretasi hasil pemeriksaan penunjang, serta penanganan dan
prognosis terhadap penderita osteomielitis.

B. Rumusan Masalah
1. Mengapa sinus di kulit pasien hilang timbul ?
2. Adakah hubungan RPD pasien 2 tahun yang lalu mengenai fraktur terbuka dengan penyakit
yang dialaminya sekarang ?
3. Bagaimana interpretasi hasil pemeriksaan plain foto ?
4. Bagaimana patogenesis dan patofisiologi penyakit pasien ditinjau dilihat dari gejala klinis dan
hasil pemeriksaan?
5. Bagaimana proses osteogenesis, osifikasi, dan resorpsi tulang ?
6. Apa penatalaksanaan yang terbaik untuk pasien dalam kasus ini ?
7. Bagaimana prognosis pasien ?
8. Bagaimana solusi untuk masalah pasien yang tidak bisa menggunakan kartu Askes?
C. TUJUAN PEMBELAJARAN dan MANFAAT
1. Mahasiswa mengetahui ilmu-ilmu dasar mengenai proses pembentukan tulang, terutama
ditinjau dari segi fisiologi dan histologi
2. Mahasiswa mengetahui definisi, klasifikasi, mekanisme patologi, penegakkan diagnosis,
tindakan intervensi, serta prognosis pada pasien yang terkena osteomielitis
3. Mahasiswa dapat memberikan solusi yang tepat bagi pasien yang kartu Askesnya sudah tidak
dapat digunakan lagi
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
A. DASAR-DASAR FISIOLOGI DAN HISTOLOGI TULANG
Tulang terdiri atas matriks organik keras yang sangat diperkuat dengan garam-garam
kalsium. Matriks organik tulang terdiri atas serat kolagen sebesar 90 sampai 95 persen, dan
sisanya dibentuk oleh medium gelatinosa homogen yang disebut substansi dasar. Serat
kolagen terbentang terutama di sepanjang garis tekanan dan memberikan kekuatan tulang
terhadap tarikan. Substansi dasar terdiri atas cairan ekstrasel dan proteoglikans, terutama
kondroitin sulfat dan asam hialuronat.
Timbunan garam kristalin dalam matriks organik tulang teruatama terdiri atas kalsium
dan fosfat. Rumus kimia garam kristalin utama, yang dikenal sebagai hidroksiapatit adalah
sebagai berikut : Ca10(PO4)6(OH)2 . Ion magnesium, natrium, kalium, dan karbonat juga
dijumpai di antara garam-garam tulang, meskipun studi difraksi sinar- X gagal menunjukkan
kristal yang dibentuk ion-ion tersebut (Guyton, Hall, 2007).
Tulang adalah suatu jaringan dinamis yang tersusun dari tiga jenis sel: osteoblas,
osteosit, dan osteoklas. Osteoblas membangun tulang dengan membentuk kolagen tipe I dan
proteoglikan sebagai matriks tulang atau jaringan osteoid melalui suatu proses yang disebut
osifikasi. Osteosit adalah sel-sel tulang dewasa yang bertindak sebagai suatu lintasan untuk
pertukaran kimiawi melalui tulang yang padat. Osteoklas adalah sel-sel berinti banyak yang
memungkinkan mineral dan matriks tulang dapat diabsorpsi. Osteoklas bersifat mengikis

tulang karena sels-sel ini menghasilkan enzim-enzim proteolitik yang memecahkan matriks
dan beberapa asam yang melarutkan mineral tulang, sehingga kalsium dan fosfat terlepas ke
dalam aliran darah.
Pada keadaan normal, tulang mengalami pembentukan dan absorpsi pada suatu
tingkat yang konstan, kecuali pada masa pertumbuhan kanak-kanak ketika terjadi lebih
banyak pembentukan daripada absorpsi tulang. Metabolisme tulang diatur oleh beberapa
hormon. Suatu peningkatan kadar hormon paratiroid (PTH) mempunyai efek langsung dan
segera pada mineral tulang, meyebabkan kalsium dan fosfat diabsorpsi dan bergerak
memasuki serum. Di samping itu, peningkatan kadar PTH secara perlahan-lahan
menyebabkan peningkatan jumlah dan aktivitas osteoklas, sehingga terjadi demineralisasi.
Vitamin D mempengaruhi deposisi dan absorpsi tulang. Vitamin D dalam jumlah besar dapat
menyebabkan absorpsi tulang seperti yang terlihat pada kadar PTH yang tinggi. Vitamin D
dalam jumlah sedikit membantu kalsifikasi tulang (Price, Wilson, 2005).
Proses osteogenesis tulang berkembang melalui dua cara, yaitu :
1). Osifikasi intramembranosa. Sel-sel mesenkim dalam membran mesenkim
berdiferensiasi menjadi fibroblas untuk membentuk sabut-sabut kolagen sehingga
terbentuklah jaringan pengikat longgar berupa membran. Osifikasi intramembranosa dimulai
ketika sekelompok sel mesenkim yang berdiferensiasi menjadi osteoblas di dalam membran
jaringan pengikat yang telah terbentuk. Selanjutnya, tempat itu disebut sebagai pusat
osifikasi dan osteblas mulai membentuj matriks dan ia terbenam dalam matriks yang
dibentuknya sendiri dan berubah menjadi osteosit. Akhirnya, terjadi pengendapan bahanbahan mineral dan terbentuklah jaringan tulang muda disebut trabekula tulang sebagi hasil
penggabungan dari perluasan pusat-pusat osifikasi.
2). Osifikasi endokondral. Masuknya kapiler darah sel-sel bagian dalam perikondrium
yang berdiferensiasi menjadi osteoblas, yang selanjutnya akan membentuk jaringan tulang di
bagian tepi dari model tulang rawan hialin. Perikondrium selanjutnya menjadi periosteum.
Jaringan tulang yang baru terbentuk disebut periostal bone collar atau periostal band.
Setelah terbentuk periostal bone collar, matriks tulang rawan di bagian dalam akan
mengalami pengapuran, sel-selnya hipertrofi, dan akhirnya mati dengan meninggalkan
ruang-ruang kosong. Periostal bud yang terdiri atas osteoblas dan sel-sel osteogenik disertai
kapiler darah periosteum memasuki ruang-ruang kosong akibat kematian kondrosit.
Osteoblas segera mensintesis matriks dasar yang dilanjutkan dengan proses mineralisasi
sehingga terbentuk jaringan tulang muda sebagai pusat osifikasi primer (Tim Lab Histologi
FK UNS)
B. PATOFISIOLOGI OSTEOMYELITIS
Infeksi yang berhubungan dengan osteomyelitis dapat terlokalisir dan menyebar di
periosteum, korteks, sum-sum tulang, dan jaringan kansellosa. Bakteri patogen yang
menginfeksi
bergantung
pada
usia
pasien
dan
mekanisme
infeksi.
Infeksi pada tulang dapat terjadi dengan dua mekanisme yaitu melalui aliran darah tulang dan
melalui inokulasi langsung dari jaringan sekitar.

Osteomyelitis yang terjadi akibat infeksi melalui penyebaran darah terjadi disebabkan
adanya bibit bakteri pada aliran darah, keadaan ini ditandai dengan infeksi akut pada tulang
yang berasal dari bakteri yang berasal dari fokus infeks primer yang letaknya jauh dari tulang
yang mengalami peradangan. Keadaan ini paling sering terjadi pada anak dan disebut dengan
osteomyelitis hematogenous akut. Lokasi yang paling sering terkena adalah metaphyse yang
bervaskularisasi tinggi dan dalam masa perkembangan yang cepat. Perlambatan aliran darah
yang terjadi pada pada metaphyse distal menyebabkan mudahnya terjadi thrombosis dan
dapat menjadi tempat bertumbuhnya bakteri.
Infeksi yang terjadi akibat inokulasi langsung dari jaringan sekitar terjadi akibat kontak
langsung dari jaringan tulang dan bakteri akibat trauma atau post operasi. Mekanisme ini
dapat terjadi oleh karena inokulasi bakteri langsung akibat cedera tulang terbuka, bakteri
yang berasal dari jaringan sekitar tulang yang mengalami infeksi, atau sepsis setelah prosedur
operasi.
C. KLASIFIKASI
Klasifikasi osteomyelitis berdasar dari beberapa kriteria seperti durasi dan mekanisme
infeksi dan jenis respon host terhadap infeksi. Osteomyelitis berdasarkan durasi penyakit
dapat diklasifikasi menjadi akut, subakut, dan kronik. Akan tetapi batas waktu untuk tiap
klasifikasi masih belum tegas. Mekanisme infeksi dapat exogenous dan hematogenous.
Osteomyelitis exogenous disebabkan oleh fraktur terbuka, operasi (iatrogenik), atau
penyebaran infeksi dari jaringan lunak lokal. Jenis hematogenous terjadi akibat bakteremia.
Osteomyelitis juga dapat dibagi berdasarkan respon host terhadap penyakit ini, pembagian
tersebut adalah osteomyelitis pyogenik dan nonpyogenik. Cierny dan Mader mengajukan
sistem klasifikasi untuk osteomyelitis kronis berdasarkan kriteria faktor host dan anatomis.
Sistem klasifikasi yang lebih banyak digunakan adalah berdasarkan durasi (akut, subakut,
dan kronis) dan berdasarkan mekanisme infeksi (exogenous dan hematogenous).
D. OSTEOMYELITIS KRONIK
Osteomyelitis kronik sulit ditangani dengan sempurna. Gejala sistemik mungkin dapat
meringan, akan tetapi satu atau lebih fokus infeksi pada tulang memiliki material purulenta,
jaringan granulasi yang telah terinfeksi, atau sequestrum. Eksaserbasi akut intermitten dapat
terjadi dalam beberapa tahun dan seringkali membaik setelah beristirahat dan pemberian
antibiotik. Tanda penting adanya osteomyelitis kronik adalah adanya tulang yang mati akibat
infeksi di dalam pembungkus jaringan lunak. Fokus infeksi didalam tulang dikelilingi oleh
tulang yang relatif avaskuler dan sklerotik, yang dibungkus oleh periosteum yang menebal
dan jaringan parut otot dan subkutan. Pembungkus avaskuler jaringan parut ini dapat
menyebabkan pemberian antibiotik menjadi tidak efektif.
Pada osteomyelitis kronik, infeksi sekunder sering terjadi dan kultur sinus biasanya tidak
berkorelasi secara langsung dengan biopsi tulang. Beragam jenis bakteri dapat tumbuh dari
kultur yang diambil dari sinus-sinus dan dari biopsi terbuka pada jaringan lunak sekitar dan
tulang.

Klasifikasi
Cierny dan Mader mengembangkan sistem klasifikasi untuk osteomyelitis kronik,
berdasar dari kriteria anatomis dan fisiologis, untuk menentukan derajat infeksi. Kriteria
fisiologis dibagi menjadi tiga kelas berdasar tiga tipe jenis host. Host kelas A memiliki
respon pada infeksi dan operasi. Host kelas B memiliki kemampuan imunitas yang terbatas
dan penyembuhan luka yang kurang baik. Ketika hasil penatalaksanaan berpotensi lebih
buruk dibandingkan keadaan sebelum penanganan, maka pasien digolongkan menjadi host
kelas C.
Kriteria anatomis mencakup empat tipe. Tipe I, lesi meduller, dengan ciri gangguan pada
endosteal. Pada tipe II, osteomyelitis superfisial terbatas pada permukaan luar dari tulang,
dan infeksi terjadi akibat defek pembungkus tulang. Tipe III merupakan suatu infeksi
terlokalisir dengan lesi stabil, berbatas tegas dengan sequestrasi kortikal tebal dan kavitasi
(pada tipe ini, debridement yang menyeluruh pada daerah ini tidak dapat menyebabkan
instabilitas). Tipe IV merupakan lesi osteomyelitik difus yang menyebabkan instabilitas
mekanik, baik pada saat pasien datang pertama kali atau setelah penanganan awal.
Pembagian berdasar kriteria fisiologis dan anatomis dapat berkombinasi dan membentuk
1 dari 12 kelas stadium klinis dari osteomyelitis. Sebagai contoh, lesi tipe II pada host kelas
A dapat membentuk osteomyelitis stadium IIA. Sistem klasifikasi ini berguna untuk
menentukan apakah penatalaksanaan menggunakan metode yang sederhana atau kompleks,
kuratif atau paliatif, dan mempertahankan tungkai atau ablasi.
Diagnosis
Diagnosis osteomyelitis berdasar pada penemuan klinis, laboratorium, dan radiologi.
Gold standar adalah dengan melakukan biopsi pada tulang yang terinfeksi untuk analisa
histologis dan mikrobateriologis.
Pemeriksaan fisik sebaiknya berfokus pada integritas dari kulit dan jaringan lunak,
menentukan daerah yang mengalami nyeri, stabilitas abses tulang, dan evaluasi status
neurovaskuler tungkai. Pemeriksaan laboratorium biasanya kurang spesifik dan tidak
memberikan petunjuk mengenai derajat infeksi. ESR dan CRP meningkat pada kebanyakan
pasien, akan tetapi WBC hanya meningkat pada 35% pasien.
Terdapat banyak pemeriksaan radiologik yang dapat dilakukan untuk mengevaluasi
osteomyelitis kronik; akan tetapi, tidak ada teknik satupun yang dapat mengkonfirmasi atau
menyingkirkan diagnosis osteomyelitis. Pemeriksaan radiologik sebaiknya dilakukan untuk
membantu konfirmasi diagnosis dan untuk sebagai persiapan penanganan operatif.
Radiologi polos dapat memberikan informasi berharga dalam menegakkan diagnosis
osteomyelitis kronik dan sebaiknya merupakan pemeriksaan yang pertama dilakukan. Tanda
dari destruksi kortikal dan reaksi periosteal sangat mengarahkan diagnosis pada
osteomyelitis. Tomography polos dapat berguna untuk mendeteksi sequestra. Sinography
dapat dilakukan jika didapatkan jejak infeksi pada sinus.

Pemindaian tulang dengan isotop lebih berguna pada osteomyelitis akut dibanding
dengan bentuk kronik. Pemindaian tulang techentium 99m, yang memperlihatkan
pengambilan yang meningkat pada daerah dengan peningkatan aliran darah atau aktivitas
osteoblastik, cenderung memiliki spesifitas yang kurang. Akan tetapi pemeriksaan ini,
memiliki nilai prediktif yang tinggi untuk hasil yang negatif, walaupun negatif palsu telah
dilaporkan. Pemindaian dengan Gallium memperlihatkan peningkatan pengambilan pada
area dimana leukosit atau bakteria berakumulasi. Pemindaian leukosit dengan Indium 111
lebih sensitif dibanding dengan technetium atau gallium dan terutama digunakan untuk
membedakan osteomyelitis kronik dari arthropathy pada kaki diabetik.
CT scan memberikan gambaran yang sempurna dari tulang kortikal dan penilaian yang
cukup baik untuk jaringan lunak sekitar dan terutama berguna dalam identifikasi sequestra.
Akan tetapi, MRI lebih berguna dibanding CT scan dalam hal penilaian jaringan lunak. MRI
memperlihatkan daerah edema tulang dengan baik. Pada osteomyelitis kronik, MRI dapat
menunjukkan suatu lingkaran hiperintens yang mengelilingi fokus infeksi (rim sign). Infeksi
sinus dan sellulitis tampak sebagai area hiperintens pada gambaran T2-weighted.
Seperti yang sebelumnya dijelaskan, gold standard dari diagnosis osteomyelitis adalah
biopsi dengan kultur atau sensitivitas. Suatu biopsi tidak hanya bermanfaat dalam
menegakkan diagnosis, akan tetapi juga berguna menentukan regimen antibiotik yang akan
digunakan.
Penatalaksanaan
Osteomyelitis kronik pada umumnya tidak dapat dieradikasi tanpa operasi. Operasi untuk
osteomyeritis termasuk sequestrektomi dan reseksi tulang dan jaringan lunak yang terinfeksi.
Tujuan dari operasi adalah menyingkirkan infeksi dengan membentuk lingkungan tulang
yang viable dan bervaskuler. Debridement radikal dapat dilakukan untuk mencapai tujuan ini.
Debridement yang kurang cukup dapat menjadi alasan tingginya angka rekurensi pada
osteomyelitis kronik dan kejadian abses otak pada osteomyelitis tulang tengkorak.
Debridement adekuat seringkali meninggalkan ruang kosong besar yang harus ditangani
untuk mencegah rekurensi dan kerusakan tulang bermakna yang dapat mengakibatkan
instabilitas tulang. Rekonstruksi yang tepat baik untuk defek jaringan lunak maupun tulang
perlu dilakukan,begitu pula identifikasi menyeluruh dari bakteri penginfeksi dan terapi
antibiotik yang tepat. Rekonstruksi sebaiknya dilakukan setelah perencanaan yang baik dan
identifikasi sequestra dan abses intraosseus dengan radiography polos, sinography, CT dan
MRI. Prosedur ini sebaiknya dilakukan dengan konsultasi ahli infeksi dan untuk fase
rekonstruksi, diperlukan konsultasi ahli bedah plastik mengenai skin graft, flap muskuler dan
myocutaneus. Durasi pemberian antibiotik post-operasi masih kontroversi. Pada umumnya,
pemberian antibiotik intravena selama 6 minggu dilakukan setelah debridement osteomyelitis
kronik. Swiontkowski et al melaporkan angka kesuksesan sebesar 91% dengan hanya 1
minggu pemberian antibiotik intravena dilanjutkan dengan terapi antibiotik oral selama 6
minggu.

Semua jaringan nekrotik harus dibuang untuk mencegah residu bakteri yang dapat
menginfeksi ulang. Pengangkatan semua jaringan parut yang melekat dan skin graft
sebaiknya dilakukan. Sebagai tambahan dapat digunakan bur kecepatan tinggi untuk
membersihkan untuk mendebridemen tepi kortikal tulang sampai titik titik perdarahan
didapatkan. Irrigasi berkelanjutan perlu dilakukan untuk mencegah nekrosis tulang karena
bur. Kultur dari materi yang didebridement sebaiknya dilakukan sebelum memulai terapi
antibiotik. Pasien membutuhkan beberapa kali debridement, hingga luka cukup bersih untuk
penutupan jaringan lunak. Soft tissue dibentuk kembali dengan simpel skin graft, tetapi
sering kali membutuhkan transposisi lokal jaringan muskuler atau transfer jaringan bebas
yang tervaskularisasi untuk menutup segment tulang yang didebridemen secara efektif
Muscle flaps ini memberikan vascularisasi jaringan yang baru untuk membantu
penyembuhan tulang dan distribusi antibiotik. Pada akhirnya stabilitas tulang harus di capai
dengan bone graft untuk menutup gaps osseus. Autograft kortikal dan cancellous dengan
transfer tulang yang bervaskularisasi biasanya perlu dilakukan. Walaupun secara tehnis
dibutuhkan bone graft tervaskularisasi memberikan sumber aliran darah baru pada daerah
tulang
yang
sebelumnya
tidak
memiliki
vaskularisasi
a. Sequestrektomi dan Kuretase untuk Osteomyeltis Kronik
Sekuestrektomi dan kuretase membutuhkan lebih banyak waktu dan menyebabkan lebih
banyak kehilangan darah pada pasien yang biasanya tidak dapat diantisipasi oleh ahli bedah
yang kurang berpengalaman, persiapan yang tepat sebaiknya dilakukan sebelum operasi.
Infeksi sinus diberikan metilen blue 24 jam sebelum operasi untuk memudahkan lokalisasi
dan eksisi.
Untuk melakukan teknik ini maka diperlukan torniket pneumatik. Buka daerah tulang
yang terinfeksi dan eksisi seluruh sinus sekitar. Insisi periosteum yang indurasi dan naikkan
1,3 hingga 2,5 cm pada tiap sisi. Gunakan bor untuk memberi jendela kortikal pada lokasi
yang tepat dan angkat dengan menggunakan osteotome. Buang seluruh sequestra, materi
purulenta, dan jaringan parut dan nekrotik. Jika tulang yang sklerotik membentuk kavitas
didalam kanal meduller, buka kanal tersebut pada kedua arah untuk memberikan tempat bagi
pembuluh darah untuk tumbuh didalam kavitas. Bor berkecepatan tinggi akan membantu
melokalisir perbatasan antara tulang iskemik dan sehat. Setelah membuang jaringan yang
mencurigakan, eksisi tepi tulang yang menggantung secara hati-hati dan hindari membuat
rongga kosong atau kavitas. Jika kavitas tidak dapat diisi dengan jaringan lunak sekitar, maka
flap muskuler lokal atau transfer jaringan bebas dapat dilakukan untuk mengisi ruang kosong
tersebut. Jika memungkinkan, tutupi kulit dengan renggang dan pastikan tidak ada tekanan
kulit yang berlebihan. Jika penutupan kulit tidak memungkinkan, tutup luka dengan renggang
atau berikan antibiotik dan rencanakan untuk penutupan kulit atau skin graft di masa yang
akan datang.
Setelah penanganan, tungkai dipasangkan splint sampai luka sembuh dan kemudian
dilindungi untuk mencegah fraktur patologis. Pemberian antibiotik dilanjutkan dalam periode
yang panjang dan dimonitor dengan ketat.
b. Graft Tulang Terbuka

Papineau et al menggunakan teknik graft tulang terbuka untuk penatalaksanaan

osteomyelitis kronik. Penggunaan prosedur ini berdasarkan prinsip sebagai berikut :
1. Jaringan granulasi dapat mencegah infeksi;
2. Graft tulang cancellous autogenous sangat cepat tervaskularisasi dan mencegah
terjadinya infeksi;
3. Daerah terinfeksi dieksisi dengan sempurna;
4. Drainase yang adekuat;
5. Immobilisasi yang adekuat;
6. Antibiotik diberikan dalam jangka panjang.
Panda et al melaporkan angka kesuksesan dengan menggunakan teknik Papineau untuk
penatalaksanaan 41 pasien dengan osteomyelitis kronik.Operasi tersebut dibagi menjadi tiga
tahap yaitu sebagai berikut; (1) eksisi jaringan terinfeksi dengan atau tanpa stabilisasi dengan
menggunakan fixator eksternal atau intramedullari rod, (2) cancellous autografting; dan (3)
penutupan kulit.
c. Antibiotik Rantai Plymethylmethacrylate (PMMA)
Klemm dan investigator lainnya melaporkan hasil yang cukup baik dengan penggunaan
antibiotik PMMA untuk penatalaksanaan osteomyelitis kronik. Rasionalisasi untuk
penatalaksanaan ini adalah untuk memberikan antibiotik kadar tinggi secara lokal dengan
konsentrasi yang melampaui konsentrasi inhibitorik minimal. Penelitian farmakokinetik telah
menunjukkan bahwa konsentrasi antibiotik lokal yang diperoleh mencapai 200 kali lebih
tinggi dibandingkan pemberian antibiotik sistemik. Penatalaksanaan ini memiliki keunggulan
dalam hal memperoleh antibiotik dengan konsentrasi sangat tinggi sementara menjaga kadar
toksisitas dalam serum dan sistemik tetap rendah. Antibiotik berasal dari PMMA bead ke
dalam luka hematoma post operasi dan sekresi, yang berfungsi sebagai media tranport.
Konsentrasi antibiotik yang sangat tinggi hanya dapat dicapai dengan penutupan luka primer;
jika penutupan seperti demikian tidak dapat dilakukan maka luka dapat ditutup dengan
perban kedap air. Sebelum PMMA bead diimplantasi, semua jaringan terinfeksi dan nekrotik
telah di debridement dengan adekuat sebelumnya dan semua benda asing dibuang. Drain isap
tidak direkomendasikan karena konsentrasi antibiotik dapat berkurang.
Golongan aminoglikosida merupakan jenis antibiotik yang digunakan bersama PMMA
bead. Penisilin, cephalosporin, dan clindamisin terlarut dengan baik paad PMMA bead;
vancomysin kurang terlarut dengan baik. Antibiotik seperti fluoroquinolon, tetrasiklin,
polymixin B dirusak selama proses exothermik pada pengerasan PMMA bead sehingga jenis
antibiotik tersebut tidak dapat digunakan.

Implantasi antibiotik PMMA jangka pendek, jangka panjang, atau permanen dapat
dilakukan. Pada implantasi jangka pendek, PMMA bead dibuang dalam 10 hari pertama, dan
pada implantasi jangka panjang PMMA bead ini diberikan hingga 80 hari. Henry et al
melaporkan hasil yang bagus pada 17 pasien dengan implantasi permanen antibiotik PMMA
bead. Rasionalisasi pembuangan PMMA ini dipertimbangkan atas beragam faktor. Kadar
bakteriosidal dari antibiotik ini hanya bertahan selama 2-4 minggu setelah impantasi dan
setelah seluruh isi antibiotik keluar, maka butir PPMA akan dianggap benda asing dan
merupakan tempat yang sesuai untuk kolonisasi bakteri pembentuk glykocalyx. PMMA juga
terbukti menghambat respon imun lokal dengan mengganggu beberapa jenis sel imun yang
fagositik. Setelah pemberian antibiotik PMMA ini maka kantong bead perlu diganti dalam
interval 72 jam dengan debridement berulang dan irigasi hingga luka siap ditutup.
d. Transfer Jaringan Lunak (Soft Tissue Transfer)
Transfer jaringan lunak untuk mengisi ruang kosong yang tertinggal setelah operasi
debridement luas dapat mencakupi flap muskuler terlokalisir pada pedikel vaskuler hingga
transfer jaringan lunak dengan mikrovaskuler. Transfer jaringan otot bervaskularisasi
memperbaiki lingkungan biologis lokal dengan membawa suplai darah yang penting bagi
mekanisme daya tahan tubuh, begitupula untuk pengangkutan antibiotik dan penyembuhan
osseus dan jaringan lunak. Angka keberhasilan untuk teknik ini dilaporkan oleh literatur
adalah sebesar 66% hingga 100%.
Kebanyakan flap muskuler lokal digunakan untuk penanganan osteomyelitis kronik pada
tibia. Otot gastrocnemius digunakan untuk defek sekitar 1/3 proximal tibia, dan otot soleus
digunakan untuk defek sekitar 1/3 medial tibia. Transfer jaringan lunak bebas dengan
mikrovaskuler dibutuhkan untuk defek sekitar 1/3 distal tibia.
e. Teknik Lizarof
Teknik lizarof telah terbukti bermanfaat untuk penatalaksanaan osteomyelitis kronik dan
nonunion yang terinfeksi. Teknik ini dilakukan dengan reseksi radikal pada tulang yang
terinfeksi. Kortikotomi dimulai dari proximal jaringan tulang normal dan distal daerah yang
terinfeksi. Tulang kemudian dipindahkan hingga union dicapai. 2
Kekurangan teknik ini yaitu waktu yang digunakan hingga terjadi union solid dan insiden
komplikasi yang terkait Dendrinos et al melaporkan diperlukan rata-rata 6 bulan hingga
terbentuknya union dengan beberapa komplikasi pada tiap pasien. Akan tetapi walaupun
dengan kekurangan tersebut Prosedur Lizarof menguntungkan pasien yang membutuhkan
reseksi luas dari tulang dan rekonstruksi untuk tercapainya stabilitas.
Komplikasi
Komplikasi osteomyelitis dapat terjadi akibat perkembangan infeksi yang tidak terkendali
dan pemberian antibiotik yang tidak dapat mengeradikasi bakteri penyebab. Komplikasi
osteomyelitis dapat mencakup infeksi yang semakin memberat pada daerah tulang yang

terkena infeksi atau meluasnya infeksi dari fokus infeksi ke jaringan sekitar bahkan ke aliran
darah sistemik. Secara umum komplikasi osteomyelitis adalah sebagai berikut:
a. Abses Tulang
b. Bakteremia
c. Fraktur Patologis
d. Meregangnya implan prosthetik (jika terdapat implan prosthetic)
e. Sellulitis pada jaringan lunak sekitar.
f. Abses otak pada osteomyelitis di daerah kranium.
Prognosis
Prognosis dari osteomyelitis beragam tergantung dari berbagai macam faktor seperti
virulensi bakteri, imunitas host, dan penatalaksanaan yang diberikan kepada pasien.
Diagnosis yang dini dan penatalaksanaan yang agressif akan dapat memberikan prognosis
yang memuaskan dan sesuai dengan apa yang diharapkan meskipun pada infeksi yang berat
sekalipun. Sebaliknya, osteomyelitis yang ringan pun dapat berkembang menjadi infeksi
yang berat dan meluas jika telat dideteksi dan antibiotik yang diberikan tidak dapat
membunuh bakteri dan menjaga imunitas host. Pada keadaan tersebut maka prognosis
osteomyelitis menjadi buruk.
Pencegahan
Osteomyelitis hematogenous akut dapat dihindari dengan mencegah pembibitan bakteri
pada tulang dari jaringan yang jauh. Hal ini dapat dilakukan dengan penentuan diagnosis
yang tepat dan dini serta penatalaksanaan dari fokus infeksi bakteri primer. Osteomyelitis
inokulasi langsung dapat dicegah dengan perawatan luka yang baik, pembersihan daerah
yang mengekspos tulang dengan lingkungan luar yang sempurna, dan pemberian antibiotik
profilaksis yang agresif dan tepat pada saat terjadinya cedera.

BAB III
PEMBAHASAN
Pada skenario disebutkan bahwa pasien merasakan nyeri pada tungkai bawahnya,
pyrexia, kemerahan dan sinus hilang timbul. Tiga gejala pertama yang dialami pasien merupakan

tanda-tanda bahwa pasien mengalami inflamasi (nyeri = dolor, pyrexia = kalor, kemerahan =
rubor). Sementara gejala sinus hilang timbulnya akan dijelaskan nanti.
Osteomielitis selalu dimulai dari daerah metafisis karena pada daerah tersebut peredaran
darahnya lambat dan banyak mengandung sinusoid. Penyebaran osteomielitis dapat terjadi :
1. @Penyebarannya ke arah korteks, membentuk abses subperiosteal dan selulitis pada jaringan
sekitarnya.
2. @ Penyebarannya menembus periosteum membentuk abses jaringan lunak. Abses dapat menembus
kulit melalui suatu sinus dan menimbulkan fistel. Abses dapat menyumbat atau menekan aliran
darah ke tulang dan mengakibatkan kematian jaringan tulang (sequester).
3.@Penyebaran ke arah medula
4. @Penyebarannya ke persendian, terutama bila lempeng pertumbuhannya intraartikuler misalnya
sendi panggul pada anak-anak. Penetrasi ke epifisis jarang terjadi. (Mansjoer dkk., 2000)
Setelah infeksi terjadi pada daerah metafisis, terbentuk nanah di bawah periosteum dan
periosteum akan terangkat. Nanah yang terbentuk juga mengakibatkan keluarnya discharge
seropurulen pada sinus yang terbentuk. Terangkatnya periosteum memperlihatkan gambaran
periosteum yang menebal pada hasil plain foto pasien. Selain itu juga karena terbentuk jaringan
granulasi pada periosteum dan lapisan tebal (kalus) di sekitar lokasi fraktur (Price, Wilson,
2005). Pembuluh darah akan mengalami trombosis, dan trombosis septik ini akan dapat
mengakibatkan septikhemi atau piemi. Oleh karena perubahan sekunder, adanya trombus pada
pembuluh darah yang mengakibatkan terganggunya aliran darah, maka tulang akan mengalami
nekrosis. Kadang-kadang proses ini akan menjalar ke epifisis, menembus tulang rawan sendi,
mengenai sendi sehingga terjadi arthritis suppurativa.
Tulang nekrotik ini kemudian akan terpisah dari tulang yang sehat oleh kerja osteoklas,
membentuk sequester, yang didapatkan pada hasil plain foto pasien. Bilamana masa akut
penyakit telah lewat, maka osteoblas yang berasal dari periosteum akan membentuk tulang baru
di sekitar sequester dan disebut involucrum. Involucrum mempunyai lubang disebut cloaca,

kadang-kadang sequester dapat keluar melalui lubang itu. Cloaca inilah yang diduga
menyebabkan gejala sinus hilang timbul pada pasien. Jadi, tubuh hanya dapat menutupi tulang
yang nekrotik itu dengan tulang baru tanpa dapat mengabsorpsinya. Juga pada sumsum tulang
ditempatkan tulang baru sehingga densitas tulang bertambah dan terjadi sclerosis tulang, yang
juga ada pada hasil plain foto pasien. Proses neoosteogenesis ini menimbulkan gambaran Garres
sclerosing osteomyelitis. (Hirmawan, 1973)
Bila osteomielitis akut tidak diobati dengan baik, akan terjadi osteomielitis chronica,
keadaan ini dapat berlangsung terus menerus sehingga penderita akhirnya meninggal karena
amiloidosis. Pada skenario diceritakan bahwa setelah kecelakaan, pasien pergi ke dukun tulang.
Hal ini menjelaskan bahwa pengobatan pada pasien kurang baik dan sterilitasnya pun kurang
terjaga sehingga patah tulang yang dialami pasien menimbulkan osteomielitis akut dan karena
sudah berlangsung selama dua tahun tanpa pengobatan lebih lanjut, maka osteomielitis yang
dialami pasien berlanjut menjadi osteomielitis kronik.
Pada pasien juga didapatkan deformitas pada pemeriksaan fisik dan angulasi tibia dan
fibula (varus) serta ekskoriasi kulit di sekitar sinus. Ketiga hal ini terjadi disebabkan karena
kecelakaan yang dialami pasien dan tampaknya, pasien mengalami fraktur terbuka, yang
memungkinkan risiko terjadinya osteomielitis semakin besar dan kulit ekstremitas yang terlibat
telah ditembus oleh patahan tulang sehingga mengakibatkan terjadinya ekskoriasi pada kulit.
Derajat dan arah angulasi dari posisi normal suatu tulang panjang (tulang tibia dan fibula pada
kasus ini), dapat menunjukkan derajat keparahan fraktur dan tipe penatalaksanaan yang harus
diberikan. Angulasi dijelaskan dengan memperkirakan derajat deviasi fragmen distal dari sumbu
longitudinal normal, menunjukkan arah apeks dari sudut tersebut (Price, Wilson, 2005).
Untuk menegakkan diagnosis pada penderita osteomielitis, perlu dilakukan anamnesis,
pemeriksaan fisik , dan beberapa pemeriksaan penunjang, yang meliputi pemeriksaan
laboratorium (CRP yang meninggi, laju endap darah yang meninggi, dan leukositosis) dan
pemeriksaan radiologik (pada fase akut tidak ditemukan kelainan. Pada fase kronik ditemukan
suatu involucrum dan sequester). (Mansjoer dkk., 2000)

Untuk penatalaksanaan pada penderita, perlu dilakukan perawatan di rumah sakit,

pengobtan suportif dengan pemberian infus, pemeriksaan biakan darah, antibiotik spektrum luas
yang efektif terhadap gram positif maupun gram negatif diberikan langsung tanpa menunggu
hasil biakan darah secara parenteral selama 3-6 minggu, imobilisasi anggota gerak yang terkena,
dan tindakan pembedahan. Indikasi tindakan pembedahan adalah adanya abses, rasa sakit yang
hebat, adanya sequester, dan bila mencurigakan adanya perubahan ke arah keganasan (karsinoma
epidermoid). Saat yang terbaik untuk melakukan tindakan pembedahan adalah bila involucrum
telah cukup kuat untuk mencegah terjadinya fraktur pascapembedahan. (Mansjoer dkk., 2000)
Prognosis pasien untuk skenario pertama ini cukup baik apabila langsung dilakukan
tindakan pembedahan. Pemberian antibiotika untuk penderita osteomielitis tidak cukup efektif
karena sifat korteks tulang yang tidak memiliki pembuluh darah sehingga tidak cukup banyak
antibodi yang dapat mencapai daerah korteks tulang. Infeksi tulang sangat sulit untuk dibasmi,
bahkan tindakan drainase dan debridemen, serta pemberian antibiotika sering tidak cukup untuk
menghilangkan penyakit (Price, Wison, 2005). Mengenai kartu Askes pasien yang tidak bisa
digunakan, sebaiknya pasien berobat ke rumah sakit pemerintah, atau apabila masa berlakunya
sudah habis, pasien dapat meminta untuk memperpanjang masa berlaku kartu Askesnya. Bila
untuk tindakan operasi pemebedahan diperlukan biaya yang cukup besar, dokter dapat membantu
mencarikan pasien donatur yang bersedia untuk membantu biaya tindakan pembedahan pasien.
BAB IV
PENUTUP
A. Kesimpulan
Pasien pada skenario pertama ini disimpulkan mengalami osteomielitis kronik yang
terjadi karena kecelakaan yang dialaminya dua tahun yang lalu dan tidak melakukan tindakan
pengobatan lanjut, tetapi malah pergi ke dukun tulang yang memperbesar risiko terjadinya
osteomielitis pada pasien. Osteomielitis dapat digolongkan menjadi osteomielitis primer dan
sekunder berdasarkan penyebarannya. Atau, berdasarkan agen etiologinya menjadi
osteomielitis piogenik dan osteomielitis tuberkulosa.

Tindakan drainase, debridemen, dan pemberian antibiotika pada penderita osteomielitis

tidak cukup untuk menghilangkan penyakit karena sifat korteks tulang yang tidak memiliki
pembuluh darah.
B. Saran
Pada

pasien

sebaiknya

dilakukan

tindakan

pembedahan

berdasarkan

indikasi

dilakukannya tindakan pembedahan yang sudah dijelaskan pada bagian Pembahasan

masalah. Selain itu juga agar prognosisnya lebih baik. Pasien juga sebaiknya berobat ke
rumah sakit pemerintah saja untuk keringanan biaya yang ditanggung dan agar pamakaian
kartu Askesnya dapat diterima.

DAFTAR PUSTAKA
Dorland, W. A. Newman, 2002. KAMUS KEDOKTERAN Edisi 29. Alih bahasa : Andy Setiawan,
et al. Jakarta : EGC, pp : 1565, 1
Guyton, Arthur C., Hall, John E., 2007. BUKU AJAR FISIOLOGI KEDOKTERAN Edisi 11. Alih
bahasa : Irawati, et al. Jakarta : EGC, pp : 1032, 1
Hirmawan, Sutisna., 1973. PATOLOGI. Jakarta : Bagian Patologi Anatomik Fakultas Kedokteran
Universitas Indonesia, pp : 437, 1
Kumar, V., Cotran, R. S., Robbins, S. L., 2007. BUKU AJAR PATOLOGI Edisi 7. Jakarta : EGC,
pp: 850, 852, 2
Mansjoer, A., Suprohaita, Wardhani, Wahyu I., Setiowulan, W., 2000. KAPITA SELEKTA
KEDOKTERAN Edisi Ketiga Jilid Kedua. Jakarta : Media Aesculapius, pp : 358-359, 2
Price, Sylvia A., Wilson, Lorraine M., 2005. PATOFISIOLOGI : Konsep Klinis Proses-Proses
Penyakit Edisi 6. Alih bahasa : Brahm U. Pendit, et al. Jakarta : EGC, pp : 1358-1359,
1367-1368, 1371, 5

Tim Laboratorium Histologi Fakultas Kedokteran Universitas Sebelas Maret., 2008. BUKU
PETUNJUK PRAKTIKUM BLOK MUSKULOSKELETAL. Surakarta : Departemen
Pendidikan dan Kebudayaan Fakultas Kedokteran Universitas Sebelas Maret, pp : 13-14, 2