“OSTEOMIELITIS”
Oleh :
Kelompok 5
Semester 3
Angkatan 2018
Ainur Rofik (20181880002)
Lazula Toya Damara (20181880006)
Damara Oky Caesario (20181880007)
Rahmawati (20181880019)
Melita Nurli Ristaka (20181880022)
Levina Rihadatul Aisy (20181880024)
Ahmad Fauzan Hamid (20181880034)
Ayu Nur As’ari (20181880035)
Novia Rahmawati (20181880058)
Sopia Sapitri (20181880045)
Dosen Tutor
2
DAFTAR ISI
HALAMAN PERSETUJUAN ...................................................................................2
DAFTAR ISI ..............................................................................................................3
BAB I PENDAHULUAN ..........................................................................................7
1.1 Skenario ................................................................................................7
1.2 Pemeriksaan Fisik .................................................................................7
1.3 Pemeriksaan Penunjang ........................................................................7
1.4 Tujuan Pembelajaran ............................................................................8
BAB II. TINJAUAN PUSTAKA...............................................................................10
2.1 Anatomi Tulang ...................................................................................9
2.2 Histologi Tulang ...................................................................................15
2.2.1 Struktur tulang………………………………………………..
2.2.2 Sel – Sel Tulang………………………………………………
2.2.3 Bahan Antar Sel : Matrix tulang……………………………...
2.2.4 Jenis-jenis Jaringan Tulang.......................................................
2.2.5 Proses osifikasi (proses penulangan)………………………....
4
BAB I
PENDAHULUAN
1.1 Skenario
5
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
8
Musculi pada kompartemen posterior regio cruralis tersusun atas dua
kelompokyaitu superficialis dan profundus yang dipisahkan oleh lapisan fascia
profundus.
a. Kelompok Superficialis
Pada kelompok ini terdiri dari tiga musculus yaitu musculus
gastrocnemius, musculus plantaris, dan musculus soleus yang seluruhnya
berinsertio pada regio calcanea/tumit (calcaneus) pedis dan bekerja untuk
plantar pedis pada sendi talocruralis. Musculus gastrocnemius berorigo di caput
medial permukaan posterior tulang femur bagian distal tepat di superior dari
condyles medialis dan pada capur lateral permukaan posterolateralis bagian
atas condyles lateralis femur. Musculus plantaris berorigo pada bagian inferior
linea supracondylaris lateralis tulang femur dan ligamnetum popliteum
obliquum genus. Musculus soleus berorigo pada linea musculi solei dan margo
medialis tulang tibia; aspectus posterior capitulum fibulae dan permukaan yang
berdampingan pada collum dan corpus ossis femoris bagian proximal; arcus
tendinous diantara perlekataan pada tibia dan fibula. Keseluruhan musculi pada
kompartemen ini dipersarafi oleh nervus tibialis. Musculi tersebut bekerja
dengan menggerakkan tubuh ke depan pada saat pedis menapak ketika berjalan
dan dapat mengelevasi tubuh ke atas dengan tumpuan digiti pedis ketika berdiri
(berjinjit) (Gray,2012).
b. Kelompok Profundus
Pada kelompok profundus terdapat empat musculus diantaranya
musculus popliteus, flexor hallucis longus, flexor digitorum longus, dan tibialis
posterior. Musculus popliteus bekerja pada genus, sedangkan ketiga musculi
lainnya bekerja terutama pada pedis. Musculus popliteus berorigo di condyles
lateralis femur dan berinsertio pada permukaan posterior tulang tibia bagian
proximal yang berfungsi untuk menstabilkan sendi genus. Musculus flexor
hallucis longus berorigo pada facies posterior dan fibulae dan membrana
interossei cruris di dekatnya dan berinsertio pada permukaan planta phalanx
distalis hallux yang berfungsi untuk flexi hallux. Musculus flexor digitorum
longus beorigo pada sisi medialis facies posterior tibiae dan berinsertio pada
permukaan planta basis phalangis distalis pada 4 digiti pedis lateral yang
9
berfungsi flexi digiti 4-5. Musculus tibialis posterior berorigo pada permukaan
posterior membrana interossei cruris dan daerah-daerah yang dekat tulang tibia
dan fibula dan berinsertio pada tuberositas ossis navicularis dan daerah yang
berdekatan tulang cuneiforme mediale yang berfungsi sebagai Gerakan inversi
dan plantarflexi pedis. Keseluruhan musculus pada kompartemen ini
dipersarafi oleh nervus tibialis(Gray,2012).
c. Arterialisasi
11
Gambar 5. Arterialisasi pada Regio Cruris
Arteri poplitea merupakan suplai arteri utama pada regio cruralis dan
pedis. Arteri poplitea berjalan menuju kompartemen posterior regio cruralis
diantara musculus gastrocnemius dan musculus popliteus. Memasuki daerah
profundus kompartemen posterior regio cruralis yang dengan segera arteria
poplitea terbagi menjadi arteri tibialis anterior dan arteri tibialis
posterior(Gray,2012).
a. Arteri tibialis anterior
Berjalan kearah depan melalui appertura di bagian atas membrana
interossei cruris dan memasuki dan menyuplai kompartemen anterior regio
cruralis dan berjalan ke arah inferior menuju dorsalis pedis. Ke arah distal
arteri tibialis anterior mengeluarkan cabang arteria malleolaris anterior
medialis dan arteri malleolaris anterior lateralis yang berjalan ke posterior,
disekitar ujung-ujung distal tibia dan fibula, dan berhubungan dengan
pembuluh-pembuluh darah dari arteria tibialis posterior dan arteria fibularis
untuk membentuk suatu jalinan anastomosis di sekitar regio talocruralis
(Gray,2012).
b. Arteri tibialis posterior
12
Berjalan turun melalui daerah profundus kompartemen posterior regio
cruralis pada permukaan superficialis musculus tibialis posterior dan musculus
flexor digitorum longus selanjutnya arteri ini berjalan melalui canalis tarsi
dibelakang malleolus medialis dan menuju regio plantaris pedis. Arteri ini
memiliki dua cabang utama yaitu arteri circumflexa fibularis yang berjalan ke
arah lateral melalui musculus soleus dan disekitar collum fibulae untuk
beranastomosis dengan pembuluh-pembuluh darah yang mengelilingi genu dan
arteri fibularis yang berjalan sejajar dengan arah arteri tibialis, namun berjalan
turun di sepanjang sisi lateral kompartemen posterior berdekatan dengan crista
medialis pada facies posterior fibula (Gray,2012).
d. Drainase Vena
Umumnya venae profundae pada kompertemen posterior menyertai
arteriae (Gray,2012).
e. Persarafan
13
Nervus tibialis merupakan sebuah cabang utama nervus ischiadicus
yang berjalan turun menuju kompartemen posterior dan fossa poplitea. Nervus
ini berjalan dibawah arcus tendinous yang terbentuk diantara capuit fibulare
dan caput tibiale musculus soleus dan berjalan ke arah verticalis mellui daerah
profundus kompartemen posterior regio cruralis, di permukaan musculus
tibialis posterior bersama vasa tibialis posterior. Pada region cruralis nervus
tibialis mengeluarkan cabang-cabang yang menyuplai seluruh musculus pada
kompartemen posterior region cruralis dan dua cabang-cabang cutaneus,
nervus suralis dan nervus calcaneus medialis/rami calcanei mediales. Nervus
suralis ini menyuplai kulit pada bagian bawah permukaan posterolateral region
cruralis dan sisi lateral pedis dan digitus minimus. Sedangkan nervus calcaneus
lateralis mempersarafi kulit pada permukaan medial dan planta regio calcanea
(Gray,2012).
Nervus fibularis superficialis merupakan salah satu dari dua cabang
utama nervus fibularis communs yang memasuki kompartemen lateralis region
cruralis dari fossa poplitea. Nervus ini berjalan mengelilingi collum fibulae dan
memasuki kompartemen lateralis dengan berjalan diantara perlekatan-
perlekatan dari musculus fibularis longus pada capitulum fibulae dan corpus
fibulae. Disini nervus fibularis communis terbagi menjadi dua cabang
terminalnya yaitu nervus fibularis superficialis dan nervus fibularis
profundus.nervus fibularis superficialis berjalan turun pada kompartemen
lateralis di sebelah dalam dari musculus fibularis longus dan fibularis brevis.
Sedangkan nervus fibularis profundus berjalan kearah anteromedial, melalui
septum intermusculare cruris menuju kompartemen anterior region
cruralis(Gray,2012).
14
Tulang merupakan bentuk kaku jaringan ikat yang membentuk sebagian
besar kerangka vertebrata yang lebih tinggi. Jaringan ini terdiri atas sel-sel dan
matriks intersel. Matriks mengandung unsur organik, yaitu terutama serat-serat
kolagen, dan unsur anorganik yang merupakan dua pertiga berat tulang itu.
Garam-garam anorganik yang bertanggungjawab atas kaku dan kejurnya tulang
ialah kalsium fosfat (kira-kira 85%), kalsium karbonat (10%), dan sejumlah
kecil kalsium florida serta magnesium florida. Serat-serat kolagen sangat
menambah kekuatan tulang itu.
2.2.1 Struktur tulang
Secara makroskopik, tulang dapat dibedakan menjadi beberapa lapis:
periosteum, compact bone, spongy bone, endosteum, sumsum tulang
a. Periosteum
Pada lapisan pertama kita akan bertemu dengan yang namanya
periosteum. Periosteum merupakan selaput luar tulang yang tipis. Periosteum
mengandung osteoblas (sel pembentuk jaringan tulang), jaringan ikat dan
pembuluh darah. Periosteum merupakan tempat melekatnya otot-otot rangka
(skelet) ke tulang dan berperan dalam memberikan nutrisi, pertumbuhan dan
reparasi tulang rusak.
b. Tulang Kompak (Compact Bone)
Pada lapisan kedua ini kita akan bertemu dengan tulang kompak. Tulang
ini teksturnya halus dan sangat kuat. Tulang kompak memiliki sedikit rongga
dan lebih banyak mengandung kapur (Calsium Phosfat dan Calsium Carbonat)
sehingga tulang menjadi padat dan kuat. Kandungan tulang manusia dewasa
lebih banyak mengandung kapur dibandingkan dengan anak-anak maupun
bayi. Bayi dan anak-anak memiliki tulang yang lebih banyak mengandung
serat-serat sehingga lebih lentur.Tulang kompak paling banyak ditemukan
pada tulang kaki dan tulang tangan.
c. Tulang Spongiosa (Spongy Bone)
Pada lapisan ketiga ada yang disebut dengan tulang spongiosa.Sesuai
dengan namanya tulang spongiosa memiliki banyak rongga.Rongga tersebut
diisi oleh sumsum merah yang dapat memproduksi sel-sel darah.Tulang
spongiosa terdiri dari kisi-kisi tipis tulang yang disebut trabekula.
15
d. Sumsum Tulang (Bone Marrow)
Lapisan terakhir yang kita temukan dan yang paling dalam adalah
sumsum tulang. Sumsum tulang wujudnya seperti jelly yang kental. Sumsum
tulang ini dilindungi oleh tulang spongiosa seperti yang telah dijelaskan
dibagian tulangspongiosa.Sumsum tulang berperan penting dalam tubuh kita
karena berfungsi memproduksi sel-sel darah yang ada dalam tubuh.
2.2.2 Sel – Sel Tulang
Berikut adalah sel-sel yang terdpat pada tulang :
a. Osteoblast
Berasal dari sel mesenchym, tersusun berderet-deret secara epitelial
dipermukaan trabekula tulang muda. Bentuk kuboid sampai dengan piramid.
Inti besar, tampak nukleus. Sitoplasma sangat basofil. Memproduksi bahan
organik matrix tulang. Menghasilkan enzin alkaline fotfatase yang berperan
dalam proses kalsifikasi. Mepunyai juluran sitoplasma ke arah matrix dan antar
sel osteoblast.
b. Osteosit
Osteosit adalah osteoblast yang sudah terpendam di dalam matrix tulang.
Sitoplasma basofil, mepunyai cadangan makanan berupa glikogen. Osteosit
terletak di dalam lakuna, mepunyai juluran-juluran sitoplasma yang masuk ke
dalam kanalikuli. Inti gelap.
c. Osteoklast
Osteoklast adalah sel raksasa yang berinti banyak karena mempunyai fusi
dari beberapa sel monosit. Sitoplasma acidofil karena mengandung enzim acid
fosfatase. Sitoplasma tampak berbuih karena mempunyai banyak vakuola.
Banyak megandung lysosome.mengakibatkan demineralisasi matriks sehingga
terjadilah lekukan dipermukaan tulang yang di tempati olehnya (disebut lakuna
dari howship), anatar permukaan sel osteoklast dengan permukaan tulang
dihubungkan oleh fibril-fibril yang disebut ruffel’s fibers (Ruffled Border).
16
Gambar 8 Beda tulang kompakta dan spongiosa pada sebuah tulang
panjang. Bagian kiri mengilustrasikan pembagian tulang panjang berdasarkan
aksis longitudinalnya. Bagian kanan mengilustrasikan perbedaan antara tulang
kompakta dan tulang spongiosa. Sumber: Spence, 1990.
17
Gambar 10 Penampang longitudinal unit pertumbuhan tulang yang
memperlihatkan distribusi osteosit, osteoblas, dan osteoklas. Sumber: Di Fiore,
2003
18
2.2.3 Bahan Antar Sel : Matrix tulang
a. Unsur organik : 35%, terdiri atas serat-serat osteokolagen yang diikat oleh
substansi semen yang terdiri atas glikosaminoglikans. Kondroitin sulfat sedikit
sehingga matriks tampak acidofil.
b. Unsur anorganik : 65%, terdapat dibagian semen terutama kalsium fosfst
dan sedikit kalsium karbonat. Matriks tulang tersusun lamel-lamel yang terjadi
secara ritmik.
a. Zona Istirahat
Terdiri dari jaringan tulang rawan hyalin yang belum aktif
b. Zona Proliferasi
Zona yang aktif, kondrosit membelah diri, berjejal-jejal seperti berbaris
sejajar sumbu panjang model tulang rawan, dengan sedikit bahan antar sel dan
berbentuk pipih-pipih. Selama zona proliferasi ini masih aktif, model tulang
rawan terus bertambah panjang.
c. Zona Maturasi
Kondrosit gemuk-gemuk dan besar-besar, kaya Glykogen dan
menghasilkan enzym alkaline fosfatase.
d. Zona Kalsifikasi
Diendapkan bahan kapur didalam matrix sehingga matrix tampak lebih
gelap.
e. Zona Retrogresi
Kondrosit mati hancur karena kurang nutrisi, sebagian diresobsi sehingga
timbul lubang-lubang seperti sarang lebah yang disebut ruang sumsum primer.
f. Zona Osifikasi
Osteoblast memasuki ruang sumsum primer, meletakkan diri secara
epitelial ditepi sisa-sisa tulang rawan hyalin yang hancur. Dibentuk
jaringan tulang muda dengan kerangka sisa-sisa tulang rawan hyalin yang tidak
di resobsi.
g. Zona Resorbsi
21
Jaringan tulang muda yang dibentuk makin luas, kemudian tengahnya di
resorbsi sehingga terbentuk ruangan yang besar yang disebut ruang sumsum
sekunder yang dikelilingi oleh tulang muda.
22
2.3.1 Proses Perbaikan Tulang
Tulang yang patah akan menyebabkan kerusakan dan destruksi pada
matriks tulang, kematian sel, dan robeknya periosteum dan endosteum, dan
kemungkinan terjadinya perubahan lokasi pada bagian ujung tulang yang patah
(fragmen). Prmbuluh darah ikut robek pada bagian yang patah, dan pendarahan
yang terlokalisasi akan mengisi bagian yang patah, menghasilkan pembentukan
bekuan darah pada pada daerah yang cedera. Gumpalan darah yang mengisi
lokasi fraktur akan diinvasi oleh kapiler kecil dan fbroblas dari jaringan ikat di
sekitarnya, membentuk jaringan granulasi. Peristiwa yang sama terjadi pada
rongga sumsum tulang saat gumpalan darah terbentuk; gumpalan darah segera
di invasi oleh sel-sel osteoprogenitor dari endosteum dan sel multipoten dari
sumsum tulang membentuk kalus internal pada trabekula tulang dalam waktu
kurang lebuh satu minggu (Gambar 7-20).
23
Lapisan terdalam sel-sel osteoprogenitor yang sedang berproliferasi
pada periosteum (pada bagian yang paling dekat dengan tulang), dimana di
sekitarnya terdapat kapiler, akan berdiferensiasi menjadi osteoblas dan akan
mulai membentuk bagian collar dari tulang, melekatkannya pada tulang
yang mati di sekitar tempat cedera. Collars yang terbentuk pada bagian
ujung setiap fragmen akan menyatu menjadi satu collars, yang disebut kalus
eksternal, yang akan memulai penyatuan dari fragmen. Saat fragmen tulang
menyatu melalui hubungan dengan tulang berongga, maka penting untuk
memperbaiki tempat cedera melalui penggantian tulang primer dengan
tulang sekunder dan penyembuhan kalus.
Tulang yang pertama terbentuk akibat cedera tulang, berkembang
melalui proses pembentukan tulang intramembranosa, dan trabekula yang
baru secara mantap melekat pada tulang yang mati, terletak pada ruang
kosong di antar trabekula yang sedang berkembang, akan diserap, dan ruang
tersebut akan terisi oleh tulang baru. Pada akhirnya seluruh tulang yang mati
24
akan diresorpsi dan digantikan oleh tulang baru yang dibentuk oleh
osteoblas yang menginvasi area ini.
Pada skenario telah didapatkan bahwa pasien memiliki keluhan nyeri, luka
terbuka, keluar nanah, pasien mengalami osteomeilitis akibat bakteri (Sthylococcus
Aureus) penyebab terjadinya Osteomeilitis Patogenesis dari osteomielitis telah
dieksplorasi pada berbagai hewan percobaan; pada studi ini ditemukan bahwa tulang
yang normal sangat tahan terhadap infeksi, yang hanya bisa terjadi sebagian besar
diakibatkan oleh inokulum, trauma, atau adanya benda asing. (Daniel, 2012).
25
Kuman bisa masuk tulang dengan berbagai cara, termasuk beberapa cara dibawah
ini :
Melalui aliran darah.
Kuman di bagian lain dari tubuh misalnya, dari pneumonia atau infeksi
saluran kemih dapat masuk melalui aliran darah ke tempat yang melemah di tulang. Pada
anak-anak, osteomielitis paling umum terjadi di daerah yang lebih lembut, yang
disebut lempeng pertumbuhan,di kedua ujung tulang panjang pada lengan dan kaki.
Dari infeksi di dekatnya.
Luka tusukan yang parah dapat membawa kuman jauh di dalam tubuh. Jika luka
terinfeksi, kuman dapat menyebar ke tulang di dekatnya.
Kontaminasi langsung
Hal ini dapat terjadi jika terjadi fraktur sehingga terjadi kontak langsung tulang
yang fraktur dengan dunia luar sehingga dapat terjadi kontaminasi langsung. Selain itu
juga dapat terjadi selama operasi untuk mengganti sendi atau memperbaiki fraktur.
2.5 OSTEOMIELITIS
Osteomielitis adalah penyakit peradangan tulang dan sumsumnya yang
disebabkan oleh infeksi mikroorganisme yaitu bakteri, mycobacterium, atau
jamur. Selain tulang, infeksi dapat meluas kejaringan sekitarnya. Osteomielitis
kebanyakan terjadi pada satu lokasi region tubuh, namun dapat terjadi
bersamaan pada lebih dari satu regio (multifokal), terutama pada pasien dengan
gangguan metabolic maupun sistem imun. Adanya proses infeksi maka tubuh
akan memberikan respon perlawanan dengan mengisolasi dan
menghancurkannya. Tanda-tanda osteomielitis yaitu berupa, nyeri, kemerahan
dan bengkak sekitar tulang yang terinfeksi serta berkurangnya fungsi (Butar-
Butar, 2018).
2.5.1 Etiologi
Penyebab tersering osteomielitis adalah Staphylococcus aureus. Pada
bayi baru lahir dan infant, selain S.aureus, penyebab lainya adalah
27
S.epidermidis, Streptococcus b hemoliticus dan E coli. Sumber infeksi
biasanya adalah pemasangan central venous catheters.Infeksi dapat terjadi
multifokal, dan setengah dari kasus menyebabkan septic arthritis sendi di
dekatnya. Pada anak, penyebab tersering adalah S.aureus, diikuti oleh
Streptococcus pneumonia, Haemophilus influenza type B dan Kinsella kingae.
Anak dengan penyakit sickle cell memiliki resiko lebih tinggi mengalami
osteomielitis, dengan penyebab utama Salmonela species, Saureus, Serratia
species, dan Proteus mirabilis (Butar-Butar, 2018).
Klasifikasi Osteomielitis
Kondisi akut terjadi pada infeksi baru (beberapa hari sampai minggu
pertama) dimana tanda- tanda radang akut terlihat jelas disertai demam,
malaise, dan iritabilitas pasien.
2. Kondisi Subakut
28
Akibat trauma, fraktur terbuka, tusukan benda tajam ke tulang,
maupun tindakan operasi pemasangan implant dan prostesis pada tulang.
Biasanya terjadi pada orang dewasa dan mengenai tulang tibia.
Luka di kulit yang terinfeksi dan infeksinya menyebar langsung ke
tulang di dekatnya (selulitis,abses).
Gangguan dari kulit di sekitar tulang akibat kerusakan pembuluh
darah dan saraf (angiopathy dan neuropathy).Osteomielitis pada pasien dengan
gangguan vaskuler maupun neuropati didominasi oleh pasien diabetes mellitus,
dimana luka pada kulit kaki menjadi pintu masuk mikroorganisme untuk
mencapai tulang. Luka mudah timbul akibat gangguan mekanisme daya tahan
tubuh, berkurangnya atau memburuknya aliran darah perifer, dan penurunan
sensibilitas kulit.
Pada tipe contiguous-focus ini, infeksi dimulai dari korteks tulang bagian
luar, kemudian menyebar ke arah medulla tulang. Pada orang tua, septic
arthritis (paling sering lutut) dapat menyebabkan osteomielitis melalui
penyebaran dan infiltrasi panus ke epifisis dan metafisis sendi. Demam ringan,
nyeri di tempat infeksi dan luka berair mungkin terjadi.
2. Osteomielitis akibat penyebaran kuman melalui aliran darah
(hematogenik)
Pada anak-anak, metafisis tulang panjang tibia dan femur adalah yang
paling sering terkena, sedangkan pada orang dewasa, korpus vertebra lumbal,
diikuti torakal kemudian servikal secara berurutan menurut frekuensi adalah
yang sering terlibat. Osteomielitis vertebral pada orang dewasa memiliki gejala
yang tidak spesifik sehingga diagnosisnya sering terlambat. Pada orang muda
kondisi jarang fatal, namun pada orang tua, osteomielitis vertebral dapat
menjadi sumber bakteremia dan endokarditis dan menimbulkan kematian.
29
(sendi panggul dan sendi radiocapitular elbow). Pada neonatus, masih terdapat
pembuluh
darah dari metafisis yang menembus lempeng epifise, sehingga infeksi
metafisis dapat langsung menyebar ke epifisis dan langsung ke sendi.
Sumber infeksi dapat berasal dari infeksi saluran napas, kulit maupun
saluran kemih, maupun pencernaan. Jenis ini kebanyakan terjadi pada anak
prepubertal dan pada orang tua. Pada anak-anak, bagian yang sering terinfeksi
adalah metafisis tulang panjang femur dan tibia. Pada orang tua, vertebra
lumbal
diikuti thorakal adalah bagian yang umumnya terlibat.
Dari sisi praktikal, klasifikasi yang banyak saat ini adalah berdasarkan
Cierny-Madder / University of Texas Medical Branch, yang menggabungkan
antara tipe infeksi dengan status imun dari pasien. Klasifikasi ini membantu
ahli bedah untuk menentukan jenis tindakan dan kapan harus dilakukan (Butar-
Butar, 2018).
The UTMB Staging System for Adult Osteomyelitis
Anatomic Type
I Medullary Osteomyelitis
II Superficial Osteomyelitis
III Localized Osteomyelitis
IV Diffuse Osteomyelitis
Physiologic Class
A Good Immune System and
Delivery
B Compromised locally (BL) or
30
systematically (BS)
C Requires suppressive or no
treatment; minimal disability;treatment
worse than disease; not a surgical
candidate
Clinical Stage
Type + Class = Clinical Stage
Example: Stage IV BS = a diffuse lesion in a systematically compromised host
2.5.3 Patogenesis
2.5.4 Patofisiologi
32
dan sitokin sebagai mediato untuk aktivasi nosiseptor dimana nosiseptor ini
akan mengirimkan potensial aksi terhadap saraf sensorik yang berperan
merangsang nyeri. Tidak hanya itu, inflamasi ini juga menyebabkan reaksi
iskemik sehingga pasien merasakan demam.
b. Supuratif
Radang supuratif adalah radang yang menimbulkan nekrosis luquatif.
Nekrosis luquatif alah jaringan nekrosis yang sedikit sedikit mencair akibat
enzim untuk memberuk nanah. Radang supuratif ini terjadi setelah adanya
inflamasi pada area yang mengalami cidera ataupun luka. Ketika inflamasi
akan terjadi fagositosis oleh tentara imun kita terhadap bakteri-bakteri yang
menginvasi daerah yang terinfeksi tersebut sehingga sisa-sisa perlawanan yang
sudah mengalami nekrosis akan menumpuk dan berubah menjadi PUS(nanah)
yang kemudian terkumpul pada area luka tersebut tepatnya pada area medulla
tulang dan akan mencari celah untuk dapat keluar melalu berbagai cara, salah
satu caranya yaitu dengan membuat saluran sendiri yang disebuk juga denga
kloaka (King, Rw.2013).
c. Nekrosis
33
remodelling tulang dan membentuk tulang yang baru dimana tulang tersebut
akan menutupi skuester tersebut disebut involucrum. Squester yang
terperangkap didalam involucrum akan bercampur dengan nanah yang akan
keluar melalui kloaka. Sehingga pada saat nanah tersebut keluar dan mencapai
daerah subperiosteium, maka nanah tersebut akan mengangkat periosteium
sehingga mencapai jaringan lunak. Ketika sampai di jaringan lunak makan
nanak atau pus tersebut akan mebuat rongga (sinus) yang akan terisi oleh nanah
tersebut. (King, Rw.2013)
e. Resolution
34
2.5.5 Manifestasi Klinis
Gejala umum penderita osteomyelitis seperti demam, malaise, anoreksia,
rasa nyeri pada daerah tulang yang terlibat, kemerahan, berdenyut karena pus
yang tertekan, dan pembengkakan. (Overdoff, 2002)
Osteomielitis hematogenik akut pada anak
keluhan awal berupa nyeri di ujung tulang panjang yang persisten dengan
intensitas yang semakin berat, diikuti oleh demam, rewel, malaise. Biasanya
anak memiliki kecenderungan untuk tidak menggunakan atau menggerakan
ekstremitas yang terinfeksi, dan tidak membiarkan area yang terinfeksi
disentuh. Bisa didapatkan adanya riwayat cedera muskuloskeletal beberapa
hari sebelumnya, sehingga kadang keluarga pasien menyangka nyeri adalah
sprain atau patah tulang akibat cedera. Pada pemeriksaan lab ditandai adanya
peningkatan CRP, LED, dan Leukosit. Sesudah itu tanda peradangan mulai
35
nampak seperti edema, kemerahan, hangat, nyeri tekan pada jaringan tulang
sekitar sendi. Tanda- tanda lokal tersebut biasanya mereda setelah 5 sampai 7
hari, sehingga kadang disangka infeksi sudah membaik. (Chiappini E, 2012)
Osteomielitis hematogenik subakut
Pada kasus yang mendekati kronis didapatkan pus yang keluar dari kulit
melalui lubang yang dinamakan sinus. Sejalan dengan progresivitas menjadi
kronis, terjadi perubahan bentuk tulang, hiperpigmentasi kulit, jaringan parut
pada sinus yang menutup. Draining sinus berulang merupakan konfirmasi telah
terjadi proses kronik infeksi. Adanya squertum dan kalus pada tulang
Limfadenopati juga sering ditemukan walaupun bersifat tidak spesifik pada
osteomielitis. Perlu diingat bahwa gambaran klinis ini dapat berubah bila
pasien sudah mendapatkan antibiotik. (Chiappini E, 2012)
Osteomielitis pasca Trauma
36
2.5.6 Diagnosa Banding
1. Fraktur
37
artritis septik khasnya adalah nyeri berat dan terjadi saat istirahat maupun
dengan gerakan aktif maupun pasif. (Wayan, 2012)
Keluar cairan nanah di antero lateral 1/3 tengah cruris dextra sejak 1 minggu
lalu dan dirasakan semakin banyak 3 hari terakhir.
Pemeriksaan fisik :
Cruris Dextra : Tumor (-), Kalor (+), Dolor (+), Rubor (+), Functiolesa
(+), Sinus (+), Pus (+), Edema (+)
Pemeriksaan Lab :
HB : 13,5
PCV : 35.000/ ml
Leukosit : 30.000 ( Tidak normal dikarenakan leukosit normal pada anak-anak
4500-13500/ml)
Trombosit : 200.000/ mL
38
LED : 30 ( tidak normal dikarenakan LED normal pada anak-anak 3-13 )
CRP : 20 ( tidak normal dikarenakan CRP normal pada anak-anak dibawah 10)
Peningkatan LED, CRP, dan Leukosit yang tidak normal ini
dikarenakan infeksi kuman yang menyerang.
Pemeriksaan Penunjang :
1. Pemeriksaan Radiologi : Merupakan golden standard untuk kasus
osteomyelitis. Pemeriksaan ini bertujuan untuk mengetahui daerah tulang yang
terinfeksi (panjang infeksi intramedular yang aktif atau abses pada area yang
nekrosis, sequestrum dan fibrosis) dan untuk mengetahui jaringan kulit yang
terlibat contohnya area selulitis, abses dan sinus (Spiegel, 2014).
39
Gambar 5 : (A) Media agar pada cawan petri. (B)
41
karena itu, abses subperiosteal yang cukup besar dapat terbentuk dan
meluas ke tempat jauh sepanjang permukaan tulang. Terangkatnya periosteum
lebih lanjut merusak suplai darah ke tempat yang terkena, dan kedua
jenis luka supuratif dan luka iskemik dapat mengakibatkan nekrosis
sebagian tulang. Ruptur dari periosteum dapat menyebabkan abses pada
jaringan lunak di sekitarnya yang bisa membentuk draining sinus. Kadang-
kadang sekuester yang hancur, berupa fragmen dikeluarkan melalui traktus
sinus.Pada bayi (jarang pada dewasa), infeksi epifisis dapat menyebar ke
dalam sendi membentuk artritis supuratif, kadang-kadang dengan destruksi
yang ekstensif dari tulang rawan sendi dan cacat permanen. Proses yang sama
dapat mengenai vertebra, dengan infeksi yang merusak diskus
intervertebral dan menyebar masuk ke dalam vertebra didekatnya.Setelah
minggu pertama infeksi, sel radang kronik menjadi lebih banyak.
Pelepasan sitokin leukosit merangsang resorpsi tulang oleh osteoklas,
pertumbuhan jaringan ikat, dan pembentukan tulang di perifer. Tulang
reaktif atau tulang lamela dapat dideposit; apabila membentuk kerangka
jaringan yang hidup di sekitar sekuestrum, dinamakan involukrum.
Organisme yang hidup dapat menetap di dalam sekuestrum selama
bertahun-tahun setelah infeksi semula.
42
2. Perubahan jaringan lunak: Nekrosis jaringan lunak: Kriteria untuk
nekrosis jaringan lunak adalah apoptosis, eosinofilia jaringan, eksudasi fibrin
dan tekstur jaringan yang terbatas.
3. Pola infiltrat inflamasi: Neutrofilik granulosit infiltrat: Deposit difus
dan dikelompokkan (disebut mikroabses, ≥5 granulosit) dari granulosit
neutrofilik tersegmentasi dalam ruang medula yang biasanya sangat edema.
Granulosit neutrofilik adalah sitoplasmik PAS, positif granular kasar dan
menampilkan tekstur kromatin pyknotic yang montok. (Apoptosis granulosit
dengan fagositosis patogen dan NETosis). Secara imunohistokimia ada CD15
intensif, butiran kasar, dominan positif sitoplasma. Osteoklas juga dapat
dideteksi bersamaan dengan granulosit neutrofilik pada permukaan trabekuler
yang tidak teratur.
43
Keterangan :
44
2.6 TATA LAKSANA
Prinsip tata laksana meliputi :
1. Mengistirahatkan bagian yang terinfeksi
2. Pemberian antibiotik spektrum luas
3. Mengurangi nyeri dan sebagai tata laksana suportif
4. Mengidentifikasi organisme yang menginfeksi
5. Mengeluarkan pus secepat dan sebersih mungkin serta mengurangi
tekanan intraoseus
6. Stabilisasi tulang apabila terjadi fraktur
7. Mengeradikasi jaringan avaskular dan nekrotik serta
mengembalikan kontinuitas apabila terjadi gap pada tulang
8. Memperthankan jaringan tulang pada kulit.
2.7 KOMPLIKASI
Komplikasi pada penderita dapat ditemukan pada saat osteomielitis kronisyang
tak diobati atau setelah mendapat pengobatan penyakit. Ini termasuk fraktur
patologi, arthritis septik dengan destruksi sendi, kerusakan physeal, nonunion atau
kehilangan tulang segmental, dan perbedaan panjang tulang (memendek atau terlalu
panjang).
Fraktur patologis diakibatkan dari kehilangan integritas struktur tulang. Resiko
paling besar yang dapat terjadi selama tahap awal infeksi, sebelum involucrum
dibentuk, dan setelah sequestrektomi adanya involucrum yang tidak adekuat. Fraktur
mungkin dapat menjadi komplikasi lebih lanjut disebabkan karena nonunion. Artritis
septik dapat disebabkan karena destruksi sendi, dengan atau tanpa sebluksasi atau
46
dislokasi. Infeksi dapat secara langsung merusak physis, menghasilkan sebagian atau
seluruh physeal rusak, penyebab utama deformitas angular progresif, perbedaan
panjang tungkai, atau keduanya. Pertumbuhan tulang berlebih dari stimulasi physeal
dihubungkan dengan hiperemia yang dapat menyebabkan perbedaan panjang
tungkai. Jika respon periosteal inadekuat, lalu nonunion dengan atau tanpa
kehilangan tulang segmental mungkin dapat diamati. Akhirnya, resiko jangka panjang
dari osteomielitis kronis adalah transformasi maligna (<1% dari kasus) dengan sinus
yang terjadi 20 sampai 30 tahun setelahnya. Diagnosis yang paling umum adalah
squamous cell carcinoma. Lesi tipe ini agresif, dan amputasi seringkali diperlukan
(Spiegel & Penny, 2014).
2.8 PROGNOSIS
Dubia et Bonam
Diagnosa yang dini serta penatalaksanaan yang tepat dan sesuai maka pasien
akan membaik.
"Dan Kami pasti akan menguji kamu dengan sedikit ketakutan, kelaparan,
kekurangan harta, jiwa, dan buah-buahan. Dan sampaikanlah kabar gembira kepada
orang-orang yang sabar,"
(QS. Al-Baqarah 2: Ayat 155)
"Mereka itulah yang memperoleh ampunan dan rahmat dari Tuhannya dan
mereka itulah orang-orang yang mendapat petunjuk."
(QS. Al-Baqarah 2: Ayat 157)
48
BAB III
FINAL CONCEPT MAP
Patofisiologi
49
Prognosis :
Pemeriksaan Diagnosis Banding : Komplikasi :
BAB IV ●Dubia ad bonam
Penunjang : ●Fraktur ●Fraktur
Apabila tatalaksana dilakukan dengan
●Radiologi ●selulitis PEMBAHASAN
●Disabilitas baik, maka psien baik
●kultur bakteri ● septic arthritis ●Kematian .
● pemeriksaan Lab
BAB V
PENUTUP
5.1 Simpulan
50
DAFTAR PUSTAKA
Al- Qur’an
Drake, Richard L. dkk.2012. Dasar-Dasar Anatomy Gray. Indonesia: Elsevier.
Netter, Frank H. 2011. Netter Anatomy of Human 6. Philadelphia: Saunders
Elsevier.
Standring, Susan. 2016. Gray’s Anatomy The Anatomical Basis of Clinical
Practice Forty-First Edition. London, UK: Elsevier.
Amindariati, Sri. 2016. Diktat Histologi. Surabaya: Airlangga University Press.
Eroschenko,Victor P. 2016. Atlas Histologi diFiore dengan korelasi fungsionalya,
Ed 12. Jakarta :EGC.
Gartner, L.P., Hiaat, J.L., 2007. The Edition Of Color Text Book Of Histology.
Third Edition. Elsevier Inc. Singapore. Terjemahan Elsevier Singapore.
Buku Ajar Berwarna Histologi. Edisi Ketiga. Elsevier Inc. Singapore.
Sabri, M., Ayumi, D.N., Jalaludin, M., Hamny, Iskandar, C.D., Herrialfian.
(2019). The Effect Of Sipatah-patah ( Cissus quadrangularis Salisb) Extract
On The Femur Bone Density Of White Rat ( Rattus norvegicus) with Model
Ovariectomy, Jurnal Medika Veterinaria, 13(1), 5.
Sihombing, I., Wangko, S., Kalangi, S.J.R. (2012). Peran Estrogen Pada
Remodeling Tulang, Jurnal Biomedik, 4(3), S22-23.
Daniel, Lew, et al. 2012. “Review Article Current Concepts OSTEOMYELITIS”
available from
“http://www.nejm.org/doi/pdf/10.1056/nejm199704033361406”
Sihombing, Wangko, Kalangi. 2012. Peran Estrogen Pada Remodeling Tulang.
Jurnal Biomedik, Volume 4, Nomor 3, Suplemen, Hlm. S18-28
52