MULTIPLE MYELOMA

Oleh
Verantika Indra Susetiyo
142011101036

Pembimbing
dr. Ali Santosa, Sp. PD

SMF ILMU PENYAKIT DALAM

RSD dr. Soebandi JEMBER
2018
 DEFINISI
Multiple Myeloma (MM) adalah penyakit
neoplastik dengan karakteristik ekspansi dari sel
plasma monoklonal yang menyebar pada tulang
sehingga menyebabkan lesi litik pada tulang dan
fraktur pada tulang.
Penyakit ini sering menyebabkan kelainan kronis
yang khas seperti gangguan fungsi ginjal,
anemia, gangguan sistim koagulasi dan gejala
neuropati perifer.

Tjokroprawiro, A. 2015. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. 2nd ed. Surabaya:
Airlangga University Press.
 EPIDEMIOLOGI

• Multiple myeloma merupakan 1% dari seluruh

keganasan hematologis.
• Di Amerika Serikat insidensi sekitar
4,5:100.000 dengan insidens lebih banyak
pada kulit hitam dibanding kulit putih.
• Insiden sangat jarang pada usia <40 tahun dan
semakin meningkat 7-8% pada usia >65 tahun.

Tjokroprawiro, A. 2015. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. 2nd ed. Surabaya:
Airlangga University Press.
 ETIOPATOGENESIS

• Abnormalitas sitogenik dan onkogen terjadi

pada sebagian besar penderita, antara lain
DNA hiperploidi pada 75% penderita,
abnormalitas multiple pada setiap kariotipe.

Sudoyo AW, Setiyohadi B, Alwi I, Simadibrata M, Setiati S. 2009. Buku Ajar Ilmu.
Penyakit Dalam Jilid II edisi V. Jakarta: Interna Publishing.
 ETIOPATOGENESIS (cont’d)
• Penyebab pasti belum diketahui, tetapi ada beberapa
faktor yang berhubungan yakni sebagai berikut:
1. Faktor genetik
2. Faktor lingkungan. Beberapa paparan agrikultur,
makanan, atau petrokimia memberikan predisposisi
penting.
3. Sekitar 19% kasus berhubungan dengan
perkembangan monoclonal gammopathy of
unknown significance (MGUS) pada sel plasma
4. Radiasi
5. Inflamasi kronik dan infeksi

Noor Helmi, Z. 2012. Buku Ajar Gangguan Muskuloskeletal; jilid 1.

Salemba. Medika: Jakarta.
 GEJALA KLINIS

• Manifestasi nonspesifik, mulai dari kelelahan,

nyeri tulang, mudah terjadi perdarahan dan
bruising, infeksi berulang, manifestasi anemia,
hiperkalsemia, lesi litik tulang, hiperviskositas,
trombositopenia, dan hipogamaglobulinemia.
• Gejala klinis tersering adalah nyeri punggung,
meskipun klinis juga dapat tidak terdapat pada
penderita MM.

Tjokroprawiro, A. 2015. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. 2nd ed. Surabaya:
Airlangga University Press.
 GEJALA KLINIS (cont’d)
• Anemia
Pertanda klinis tersering multiple mieloma adalah
anemia normokrom normositer, sering ditemukan
hapusan rouleaux formation. Kombinasi antara
anemia dan hiperproteinemia menyebabkan
peningkatan Laju Endap Darah.
Anemia sebagian disebabkan karena inflitrasi
langsung dan penggantian sumsum tulang.
Penyebab lain adalah defisiensi eritropietin relatif
karena gangguan ginjal.
Tjokroprawiro, A. 2015. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. 2nd ed. Surabaya:
Airlangga University Press.
 GEJALA KLINIS (cont’d)
• Kelainan tulang
Nyeri tulang merupakan gejala klinis tersering. Hampir
75% mempunyai gambarab punched out lesion,
osteoporosis atau fraktur pada pemeriksaan radiologi
dengan lokasi tersering di daerah vertebra, tengkorak,
costa dan sternum, proksimal humeri dan femur.
Lesi myeloma dapat menyebar melalui korteks vertebra
dan menyebabkan kompresi dengan retropulsi dan
plasmasitoma atau fragmen tulang pada kanalis medulla
spinalis sehingga menyebabkan terjadinya deficit
neurologis.
Tjokroprawiro, A. 2015. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. 2nd ed. Surabaya:
Airlangga University Press.
 GEJALA KLINIS (cont’d)
• Nefropati
Fungsi ginjal terganggu bila kapasitas absorbsi
menurun yang akan menyebabkan nefritis
interstitial. Penyebab lainnya adalah hiperkalsemia
dengan hiperkalsiuria yang menyebabkan azotemia
prarenal. Hiperkalsemia dapat menyebabkan
penimbunan di tubulus renal yang juga
menyebabkan nefritis interstitial. Penyebab lain
gagal ginjal pada MM adalah penggunaan NSAID
untuk mengatasi nyeri.

Sudoyo AW, Setiyohadi B, Alwi I, Simadibrata M, Setiati S. 2009. Buku Ajar Ilmu.
Penyakit Dalam Jilid II edisi V. Jakarta: Interna Publishing.
 GEJALA KLINIS (cont’d)
• Perdarahan Abnormal
Protein myeloma mengganggu fungsi trombosit
dan faktor pembekuan.

Sudoyo AW, Setiyohadi B, Alwi I, Simadibrata M, Setiati S. 2009. Buku Ajar Ilmu.
Penyakit Dalam Jilid II edisi V. Jakarta: Interna Publishing.
 GEJALA KLINIS (cont’d)
• Infeksi berulang
Berkaitan dengan kekurangan produksi antibodi
dan penyakit lanjut karena neutropenia.

Sudoyo AW, Setiyohadi B, Alwi I, Simadibrata M, Setiati S. 2009. Buku Ajar Ilmu.
Penyakit Dalam Jilid II edisi V. Jakarta: Interna Publishing.
 GEJALA KLINIS (cont’d)
• Laboratorium
1. Biasanya terdapat anemia normokrom normositik
atau makrositik. Pembentukan rouleaux menonjol
pada sebagian besar kasus. Neutropenia dan
trombositopenia ditemukan pada penyakit lanjut.
2. Peningkatan kalsium serum
3. Urea darah meningkat di atas 14 mmol/L dan
kreatinin serum meningkat.
4. Albumin serum rendah pada penyakit lanjut
5. Ada darah perifer ditemukan penurunan CD4 (T
helper limfosit) dan peningkatan CD8 (T supresor
limfosit)
Sudoyo AW, Setiyohadi B, Alwi I, Simadibrata M, Setiati S. 2009. Buku Ajar Ilmu. Penyakit Dalam Jilid II
edisi V. Jakarta: Interna Publishing.
Tjokroprawiro, A. 2015. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. 2nd ed. Surabaya: Airlangga University Press.
 Gambar 1 A. Plasmacytoma pada soft tissue; B. Aspirasi sumsum tulang multiple
myeloma, sel-sel plasma dan plasmablas menggantikan jaringan hematopoesis
norma

Bernadette, F., Rodak. 2002. Hematology Clinical Principles and Applications. 2 nd. Ed.
Philadelphia: Saunders. p. 502-39
Gambar 2 Apusan darah tepi pada multiple myeloma tampak pembentukan
Rouleaux
 DIAGNOSIS
Diagnosis MM ditegakkan mulai dari trias klasik
(sel plasma > 10%, M protein, lesi litik). Pada
98% protein monoklonal ditemukan dalam
serum atau urin atau keduanya. Paraprotein
serum adalah IgM pada dua pertiga, IgA pada
sepertiga, dengan jarang IgM atau IgD atau
kasus campuran.

Sudoyo AW, Setiyohadi B, Alwi I, Simadibrata M, Setiati S. 2009. Buku Ajar Ilmu.
Penyakit Dalam Jilid II edisi V. Jakarta: Interna Publishing.
 Gambar 3 Foto skull lateral yang menggambarkan sejumlah lesi litik yang khas
pada myeloma

Sorenson, Steven M., Amilcare Gentili, Sulabha Masih. Multiple Myeloma [online].
available from http://emedicine.medscape.com/article/391742-overview. Diakses tanggal
17 April 2018
 Gambar 4 Gambaran radiologi pada os femur dekstra. Tampak gambaran khas
suatu lesi myeloma tunggal berupa gambaran lusen berbatas tegas pada regio
interocanter. Lesi-lesi lebih kecil tampak pada trocanter mayor

Sorenson, Steven M., Amilcare Gentili, Sulabha Masih. Multiple Myeloma [online].
available from http://emedicine.medscape.com/article/391742-overview. Diakses tanggal
17 April 2018
 Gambar 5 Lesi osteolitik pada os humerus dekstra

Beutler, E., et al. 2001. Williams Hematology. 6th. Ed. New York: Mc Graw Hill. p. 1279-98.
 KRITERIA DIAGNOSIS
• Kriteria Mayor • Kriteria Minor
1. Plasmasitoma pada A. Sel plasma sumsum
biopsi jaringan tulang 10%-30%
2. Sel plasma sumsun B. M protein pada serum
tulang > 30% dan urin
3. M Protein: IgG > 35% C. Lesi litik pada tulang
g/dL, IgA > 20g/dL, D. Normal residual IgG <
kappa atau lambda 500 mg/L, IgA < 1 g/L,
rantai ringan pada atau IgG < 6 g/L
elektroforesis protein
Diagnosis MM apabila terdapat 1 kriteria mayor dan 1 minor
atau 3 kriteria yang harus meliputi kriteria A = B
Sudoyo AW, Setiyohadi B, Alwi I, Simadibrata M, Setiati S. 2009. Buku Ajar
Ilmu. Penyakit Dalam Jilid II edisi V. Jakarta: Interna Publishing.
 Stadium MM menurut Durie-Salmon

1. Stadium I, bila memenuhi seluruh kriteria berikut:

a. Foto rongent normal atau osteolitik soliter.
b. Kadar Hb > 10 g/dl, kalsium serum 12 mg/dl dan IgG < 5 g/dl
atau IgA < 3 g/dl dalam serum atau rantai ringan dalam urine <
4 g/24 jam.
2. Stadium II, bila tidak memenuhi kriteria stadium I atau III.
3. Stadium III, jika memenuhi satu atau lebih kriteria berikut:
a. Ditemukan lesi osteolitik luas dengan foto rontgen
b. b. Kadar Hb < 8,5 g/dl, kalsium serum > 12 mg/dl, dan IgG
> 7 g/dl atau IgA > 5 g/dl atau light chain dalam urin > 12
g/24 jam.

Sudoyo AW, Setiyohadi B, Alwi I, Simadibrata M, Setiati S. 2009. Buku Ajar Ilmu.
Penyakit Dalam Jilid II edisi V. Jakarta: Interna Publishing.
 TERAPI
I. Terapi Su-Si-Ko (Suportif, Simptomatik, Komplikasi)
Untuk menghilangkan rasa nyeri pada tulang pemberian
NSAID dan bila perlu dengan radioterapi. Mobilisasi
maksimal untuk mencegah demineralisasi, pemakaian
korset dan braces untuk stabilisasi vertebra dan
mengurangi nyeri. Hidrasi adekuat: 2-3L/hari, untuk
meningkatkan ekskresi light chain, kalsium, dan asam
urat. Remineralisasi tulang menggunakan obat bifosfonat
yaitu Pamidronat 90 mg IV selama 2 jam/3-4minggu;
Zoledronat 4 mg IV

Tjokroprawiro, A. 2015. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. 2nd ed. Surabaya:
Airlangga University Press.
 TERAPI (Cont’d)
II. Terapi Etiopatogenesis
A. Penderita yang memenuhi syarat untuk
Autologous Stem Cell Transplantation
(ASCT)
1. VAD (Vincristine, Adriamycin (doxorubicin),
Dexamethasone)
2. Bortezomib-containing regimens
dexamethasone,
bortezomib-cyclophosphamide
dexamethasone (VCD).
Tjokroprawiro, A. 2015. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. 2nd ed. Surabaya:
Airlangga University Press.
 TERAPI (Cont’d)
B. Penderita yang tidak memenuhi
syarat ASCT
a. Dexamethason 40mg/PO/hari
1-4, 9-12, 17-20
b. Melphalan-Prednison
Melphalan 9 mg/m2/PO hari 1-4
Prednison 100mg PO hari 1-4
c. Thalidomide – dexamethasone
Thalidomide dosis 50 mg/ hr peros,
kemudian dinaikkan 200mg/hr peros
Dexamethason 40 mg/PO/hari 1-4
d. DVD
Vincristin 2 mg IVP, hari 1
Pegylated liposomal doxorubicin
Dexamethason 40 mg/PO/hari 1-4
Tjokroprawiro, A. 2015. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. 2nd ed. Surabaya:
Airlangga University Press.
e. Bortezomib-Dexamethason
Bortezomib 1,3 mg/m2/IV, hari 1, 4,
8, 11, siklus 21 hari
Dexamethason 20 mg/PO sebelum
bortezomib, dan pada hari pemberian
bortezomib
f. Lenalidomide-low dose
dexamthason
Lenalidomide 25 mg/hr selama 3
minggu diselingi 1 minggu istirahat
Dexamethason 40 mg/PO/hari 1-4,
9-12, 17-20
 TERAPI (Cont’d)
C. Untuk penderita yang termasuk kelompok risiko
tinggi
1. Melphalan-Prednison
Dosis: Melphalan: 9 mg/m2/hr pada hari 1-4 dan
kortikosteroid 100mg/hr/dengan siklus 4-6minggu
atau Melphalan 0,15 mg/kgBB/hari dan
kortikosteroid 60 mg/hr pada hari 1-7 dengan siklus
6 minggu
2. Melphalan-Prednison + Bortezomib
3. Melphalan-Prednison + Thalidomide

Tjokroprawiro, A. 2015. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. 2nd ed. Surabaya:
Airlangga University Press.
 PROGNOSIS
Survival pada Multiple Myeloma berkisar dari
beberapa bulan sampai beberapa tahun dengan
median survival 3 tahun.

Tjokroprawiro, A. 2015. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. 2nd ed. Surabaya:
Airlangga University Press.
 DAFTAR PUSTAKA
• A.V. Hoffbrand, J.E. Petit, P.A.H. Moss. 2011. Kapita Selekta Hematologi Edisi 6.
Penerbit Buku Kedokteran EGC: Jakarta.
• Bernadette, F., Rodak. 2002. Hematology Clinical Principles and Applications. 2 nd.
Ed. Philadelphia: Saunders. p. 502-39
• Beutler, E., et al. 2001. Williams Hematology. 6th. Ed. New York: Mc Graw Hill. p.
1279-98.
• Noor Helmi, Z. 2012. Buku Ajar Gangguan Muskuloskeletal; jilid 1. Salemba. Medika:
Jakarta.
• Sorenson, Steven M., Amilcare Gentili, Sulabha Masih. Multiple Myeloma [online].
available from http://emedicine.medscape.com/article/391742-overview. Diakses
tanggal 17 April 2018
• Sudoyo AW, Setiyohadi B, Alwi I, Simadibrata M, Setiati S. 2009. Buku Ajar Ilmu.
Penyakit Dalam Jilid II edisi V. Jakarta: Interna Publishing.
• Tjokroprawiro, A. 2015. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. 2nd ed. Surabaya: Airlangga
University Press.
• Zapater E, Bagan JV, Carbonell F, Basterra J. 2010. Malignant lymphoma of the head
and neck. Oral Dis. 16(2):119-28.