LAPORAN TUTORIAL SKENARIO 3

“OSTEOMIELITIS”

Oleh :
Kelompok 5
Semester 3
Angkatan 2018
Ainur Rofik (20181880002)
Lazula Toya Damara (20181880006)
Damara Oky Caesario (20181880007)
Rahmawati (20181880019)
Melita Nurli Ristaka (20181880022)
Levina Rihadatul Aisy (20181880024)
Ahmad Fauzan Hamid (20181880034)
Ayu Nur As’ari (20181880035)
Novia Rahmawati (20181880058)
Sopia Sapitri (20181880045)

PROGRAM STUDI S-1 KEDOKTERAN

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
SURABAYA
2019
 HALAMAN PERSETUJUAN

Laporan tutorial ini telah disetujui pada :

Hari :
Tanggal :

Dosen Tutor

dr. Nurma Yulianasari M.Si

2
 DAFTAR ISI

HALAMAN PERSETUJUAN ......................................................................... 2

DAFTAR ISI .................................................................................................... 3
DAFTAR GAMBAR ....................................................................................... 5
DAFTAR TABEL ............................................................................................ 6
BAB I PENDAHULUAN ................................................................................ 7
1.1 Skenario ...................................................................................... 7
1.2 Pemeriksaan Fisik ....................................................................... 7
1.3 Pemeriksaan Penunjang .............................................................. 8
1.4 Tujuan Pembelajaran .................................................................. 8
BAB II. TINJAUAN PUSTAKA..................................................................... 10
2.1 Anatomi Tulang ......................................................................... 10
2.2 Histologi Tulang ......................................................................... 18
2.2.1 Struktur tulang ................................................................. 18
2.2.2 Sel – Sel Tulang .............................................................. 19
2.2.3 Bahan Antar Sel .............................................................. 22
2.2.4 Jenis-jenis Jaringan Tulang ............................................. 22
2.2.5 Proses osifikasi (proses penulangan) .............................. 23

2.3 Fisiologi Tulang .......................................................................... 25

2.3.1 Proses Perbaikan Tulang ................................................. 26

2.4 Biokimia Metabolisme Tulang .................................................... 28
2.5 Osteomielitis ............................................................................... 30
2.5.1 Etiologi............................................................................ 31
2.5.2 Faktor Risiko .................................................................. 34
2.5.3 Patofisiologi .................................................................... 34
2.5.4 Manifestasi Klinis ........................................................... 39
2.5.5 Diagnosa Differential...................................................... 40
2.5.6 Penegakan Diagnosa ....................................................... 41
2.5.6.1 Anamnesa............................................................ 41

3
 2.5.6.2 Pemeriksaan fisik ............................................... 42
2.5.6.3 Pemeriksaan Penunjang ..................................... 42
2.5.7 Patologi Anatomi ............................................................ 44
2.6 Tata Laksana ............................................................................... 48
2.7 Komplikasi .................................................................................. 49
2.8 Prognosis ..................................................................................... 50
2.9 Kedokteran Islam ........................................................................ 50
BAB III. Final Concept Map ........................................................................... 52
BAB IV. PEMBAHASAN ............................................................................... 53
BAB V. PENUTUP ......................................................................................... 54
5.1 Simpulan...................................................................................... 54
DAFTAR PUSTAKA ...................................................................................... 55

4
 DAFTAR GAMBAR

Gambar 2.1 Tulang Regio Cruris ................................................................... 10

Gambar 2.2 Kompartemen Posterior Regio Cruris ......................................... 12
Gambar 2.3 Kompartemen Anterior Regio Cruris ......................................... 15
Gambar 2.4 Arterialisasi Regio Cruris ............................................................ 16
Gambar 2.5 Persarafan Regio Cruris .............................................................. 17
Gambar 2.6 Struktur Tulang ........................................................................... 20
Gambar 2.7 Tulang Matur ............................................................................... 21
Gambar 2.8 Distribusi Osteosit, Osteoblas, Osteoklas ................................... 21
Gambar 2.9 Sel-sel Tulang ............................................................................. 22
Gambar 2.10 Remodeling Tulang .................................................................... 26
Gambar 2.11 Proses Penyembuhan Fraktur ..................................................... 27
Gambar 2.12 Kategori Oateomielitis ............................................................... 35
Gambar 2.13 Mekanisme Terjadinya Osteomielitis......................................... 38
Gambar 2.14 Kalus dan Sequester ................................................................... 43
Gambar 2.15 Osteomielitis Kronik .................................................................. 43
Gambar 2.16 Kultur Bakteri ............................................................................. 43
Gambar 2.17 Involukrum pada Osteomielitis .................................................. 47
Gambar 2.18 Tanda-tanda Oateimielitis .......................................................... 47

5
 DAFTAR TABEL

Tabel 2.1 klasifikasi Osteomielitis .................................................................. 34

6
 BAB I
PENDAHULUAN
1.1 Skenario
Topik Skenario : Muskuloskeletal
Judul Skenario :Kaki Bernanah
An. D, 5 tahun dating ke poki Orthopedi RSSK Sepanjan dengan keluhan
keluar cairan nanahdi tungkai bawah sebelah kanan. Sudah sejak seminggu
yang lalu.
1.2 Pemeriksaan Fisik
- Kesadaran : Compos Mentis
- Keadaan umum : Tampak Sakit
- Tekanan Darah : 110/80
- Nadi : 110x/menit
- RR : 20x/menit
- Temperature : 37 oC (low fever)
- Berat badan : 25 kg
- Tinggi badan : 95 cm
- BMI : 27,7 (Obesitas I)
- Kepala : Dalam Batas Normal
- Leher : Dalam Batas Normal
- Thorax : Rh/Wh: -/-
- Abdomen : supel (-), meteorismus (-), H/L ttb
- Extremitas :
Cruris Dextra:
- Tumor : (-)
- Rubor : (+)
- Dolor : (+)
- Functiolesa : (+)
- Kalor : (-)
Sinus : (+)
Pus : (+)
Edema : (+)

7
1.3 Pemeriksaan Penunjang
a) Pemeriksaan Laboratorium
Hb : 13,5
PCU : 35.000/ ml
Leukosit : 30.000/ml
Trombosit : 20.000/ml
LED : 30
CRP : 20
b) Radiologi
X – ray : Dicontinuitas tibia
Callus : (-)
Squester : (+)
c) Kultur bakteri : Untuk mengetahui jenis bakteri yang menyebabkan
infeksi pada osteomyelitis.

1.4 Tujuan Pembelajaran

1. Mahasiswa dapat mengetahui dan memahami anatomi tulang
2. Mahasiswa dapat mengetahui dan memahami histologi tulang
3. Mahasiswa dapat mengetahui dan memahami fisiologi tulang
4. Mahasiswa dapat mengetahui dan memahami biokimia metabolisme
tulang
5. Mahasiswa dapat mengetahui dan memahami radiologo osteomielitis
6. Mahasiswa dapat mengetahui dan memahami epidemiologi osteomielitis
7. Mahasiswa dapat mengetahui dan memahami definisi osteomielitis
8. Mahasiswa dapat mengetahui dan memahami etiologi osteomielitis
9. Mahasiswa dapat mengetahui dan memahami faktor resiko osteomielitis
10. Mahasiswa dapat mengetahui dan memahami patofisiologi osteomielitis
11. Mahasiswa dapat mengetahui dan memahami klasifikasi osteomielitis

8
12. Mahasiswa dapat mengetahui dan memahami manifestasi klinis
osteomielitis
13. Mahasiswa dapat mengetahui dan memahami penegakan diagnosa
osteomielitis
14. Mahasiswa dapat mengetahui dan memahami tata laksana osteomielitis
15. Mahasiswa dapat mengetahui dan memahami differential diagnosis
16. Mahasiswa dapat mengetahui dan memahami komplikasi osteomielitis
17. Mahasiswa dapat mengetahui dan memahami prognosis osteomielitis
18. Mahasiswa dapat mengetahui dan memahami kedokteran Islam

9
 BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

2.1 ANATOMI TULANG REGIO CRURIS

Gambar 2.1: (Kiri) Os tibiae dan fibulae, (kanan) potongan melintang

pada region cruris
Regio cruralis / tungkai bawah merupakan bagian extremitas inferior
yang terletak diantara sendi genus dan sendi talocruralis. Regio ini terbagi
kedalam kompartemen – kompartemen anterior (extensor), posterior (flexor),
dan lateralis (fibular) oleh sebuah membrana interossei cruris dan dua septum
intermusculare cruris, yang berjalan diantara fibula dan fascia profundus yang
mengelilingi ekstremitas(Gray,2012).
A. Tulang
1. Os Tibia

10
 Corpus tibia berbentuk segitiga pada penampang lintang dan memiliki 3
margo serta 3 facies. Margo anterior dan margo medialis , dan keseluruhan
facies medialis terletak subcutaneous dan dapat diraba dengan mudah. Margo
interosseus tibia terhubung oleh membrana interossei cruris, di seluruh
panjangnya kepada margo interossei fibula. Facies posterior ditandai oleh suatu
linea obliqua (linea musculi solei). Corpus tibiae meluas pada kedua ujung atas
dan bawah untuk menopang berat tubuh pada sendi genus dan sendi
talocruralis. Ujung distal tibia berbentuk seperti kotak persegi Panjang dengan
penonjolan tulang pada sisi medial (malleolus medialis). Pada malleolus
medialis tersebut bersendi dengan os talus untuk membentuk sebagian besar
dari sendi talocruralis. Permukaan posterior dari tibia ditandai doleh sulcus
verticalis(sulcus maleolaris), yang berlanjut ke inferior dan medial menuju
permukaan posterior malleolus medialis. Sulcus tersebut merupakan tempat
bagi tendo musculus tibialis posterior. Permukaan lateral ujung distal tibia
ditempati oleh incisura yang dalam dan berbentuk segitiga (incisura fibularis),
tempat ujung distal fibula dilekatkan oleh bagian membrana interossei cruris
yang menebal(Gray,2012).
2. Os Fibula
Corpu fibula berbentuk berbentuk seperti segitiga pada penampang
melintang dan memiliki tiga margo dan tiga facies sebagai tempat perlekatan
musculi, septum intermusculare cruris, dan ligamenta. Margo interoseus
fibulae menghadapa dan dilekatkan pada margo interoseus tibiae oleh
membrana interossei cruris. Septum intermusculare cruris melekat pada margo
anterior dan posterior. Facies medialis yang sempit menghadap ke
kompartemen anterior regio cruralis, facies lateralis menghadap ke
kompartemen lateralis regio cruralis, dan facies posterior menghadap ke
kompartemen posterior regio cruralis. Facies posterior ditandai oleh suatu
crista verticalis (crista medialis), yang membagi facies posterior menjadi dua
bagian yang masing -masing dilekatkan pada sebuah musculus flexorum
profundus yang berbeda. Ujung distal fibula meluas untuk membentuk
malleolus lateralis yang berbentuk seperti sekop. Permukaan posterior
malleolus lateralis ditandai oleh sebuah sulcus / cekungan dangkal untuk tendo

11
musculus fibularis lungus/ peroneus longus dan musculus fibularis
brevis/peroneus brevis(Gray,2012).

B. Membrana Interossea Cruris

Merupakan jaringan ikat fibrosum yang kuat dan membentang di
sepanjang jarak antara kedua margo interosseusdari corpus tibiae dan corpus
fibulae. Membrana interossei cruris juga menyediakan suatu perluasan area
permukaan bagi perlekatan musculus. Ujung distal dari fibula dan tibia
disatukan oleh aspectus inferior membrana interossei cruris. Perluasan ujung
membrana interossei cruris tersebut diperkuat oleh ligamentum
tibiofibulareanterius dan ligamentum tibiofibulare posterius(Gray,2012).

C. Musculi pada Regio Cruris

1. Kompartemen Posterior Regio Cruralis

Gambar 2.2: Regio Cruris kompartemen Posterior

12
 Musculi pada kompartemen posterior regio cruralis tersusun atas dua
kelompokyaitu superficialis dan profundus yang dipisahkan oleh lapisan fascia
profundus.
a. Kelompok Superficialis
Pada kelompok ini terdiri dari tiga musculus yaitu musculus
gastrocnemius, musculus plantaris, dan musculus soleus yang seluruhnya
berinsertio pada regio calcanea/tumit (calcaneus) pedis dan bekerja untuk
plantar pedis pada sendi talocruralis. Musculus gastrocnemius berorigo di caput
medial permukaan posterior tulang femur bagian distal tepat di superior dari
condyles medialis dan pada capur lateral permukaan posterolateralis bagian
atas condyles lateralis femur. Musculus plantaris berorigo pada bagian inferior
linea supracondylaris lateralis tulang femur dan ligamnetum popliteum
obliquum genus. Musculus soleus berorigo pada linea musculi solei dan margo
medialis tulang tibia; aspectus posterior capitulum fibulae dan permukaan yang
berdampingan pada collum dan corpus ossis femoris bagian proximal; arcus
tendinous diantara perlekataan pada tibia dan fibula. Keseluruhan musculi pada
kompartemen ini dipersarafi oleh nervus tibialis. Musculi tersebut bekerja
dengan menggerakkan tubuh ke depan pada saat pedis menapak ketika berjalan
dan dapat mengelevasi tubuh ke atas dengan tumpuan digiti pedis ketika berdiri
(berjinjit) (Gray,2012).
b. Kelompok Profundus
Pada kelompok profundus terdapat empat musculus diantaranya
musculus popliteus, flexor hallucis longus, flexor digitorum longus, dan tibialis
posterior. Musculus popliteus bekerja pada genus, sedangkan ketiga musculi
lainnya bekerja terutama pada pedis. Musculus popliteus berorigo di condyles
lateralis femur dan berinsertio pada permukaan posterior tulang tibia bagian
proximal yang berfungsi untuk menstabilkan sendi genus. Musculus flexor
hallucis longus berorigo pada facies posterior dan fibulae dan membrana
interossei cruris di dekatnya dan berinsertio pada permukaan planta phalanx
distalis hallux yang berfungsi untuk flexi hallux. Musculus flexor digitorum
longus beorigo pada sisi medialis facies posterior tibiae dan berinsertio pada
permukaan planta basis phalangis distalis pada 4 digiti pedis lateral yang

13
berfungsi flexi digiti 4-5. Musculus tibialis posterior berorigo pada permukaan
posterior membrana interossei cruris dan daerah-daerah yang dekat tulang tibia
dan fibula dan berinsertio pada tuberositas ossis navicularis dan daerah yang
berdekatan tulang cuneiforme mediale yang berfungsi sebagai Gerakan inversi
dan plantarflexi pedis. Keseluruhan musculus pada kompartemen ini
dipersarafi oleh nervus tibialis(Gray,2012).

2. Kompartemen Lateralis Regio Cruralis

Terdapat dua musculus pada kompartemen lateralis regio cruralis
diantaranya musculus fibularis longus dan musculus fibularis brevis. Musculus
fibularis longus berorigo pada facies lateralis fibulae bagian atas, capitulum
fibulae, dan terkadang condyles lateralis tibiae dan berinsertio pada permukaan
bawah sisi-sisi lateralis ujung distal tulang cuneiforme mediale dan basis
metatrsalis 1 yang berfungsi sebagai gerakan eversi dan plantarflexi pedis.
Musculus fibularis brevis berorigo pada 2/3 bagian bawah facies lateralis
fibulae dan berinsertio pada tuberositas pada basis metatarsalis V yang
berfungsi sebagai Gerakan eversi pedis. Kedua musculus ini dipersarafi oleh
nervus fibularis superficialis(Gray,2012).

3. Kompartemen Anterior Regio Cruralis

Terdapat empat musculus pada kompartemen anterior diantaranya
musculus tibialis anterior, extensor hallucis longus, extensor digitorum longus,
dan fibularis tertius/peroneus tertius. Musculus tibialis anterior berorigo pada
facies lateralis tibiae dan membrana interossea cruris didekatnya dan
berinsertio pada permukaan medialis dan inferior tulang cuneiforme mediale
dan permukaan yang berdekatanpada basis metatarsal 1 yang berfungsi sebagai
gerakan dorsoflexi pedis. Musculus extensor hallucis longus berorigo pada ½
bagian tengah facies medialis fibulae dan permukaan membrana interossea
cruris didekatnya dan berinsertio pada permukaan dorsal basis phalangis
distalis hallux yang berfungsi sebagai gerakan extensi hallux dan dorsoflexi
hallux. Musculus extensor digitorum longus berorigo pada ½ bagian proximal
facies medialis fibulae dan permukaan yang terkait condyles lateralis tibiae dan

14
 berinsertio melalui perluasan digitalis dorsal menuju basis phalangis distalis
dan basis phalangis media 4 digiti pedis paling lateral yang berfungsi sebagai
extensi 4 digiti pedis paling lateral dan dorsoflexi pes. Musculus fibularis
tertius berorigo pada bagian distalis facies medialis fibulae dan berinsertio pada
permukaan dorsomedialis basis metatarsalis V yang berfungsi sebagai gerakan
dorsoflexi dan eversi pedis(Gray,2012).

Gambar 2.3: (Kiri)Kompartemen Anterior dan (Kanan) Kompartemen

Lateralis

c. Arterialisasi

15
Gambar 2.4: Arterialisasi pada Regio Cruris
Arteri poplitea merupakan suplai arteri utama pada regio cruralis dan
pedis. Arteri poplitea berjalan menuju kompartemen posterior regio cruralis
diantara musculus gastrocnemius dan musculus popliteus. Memasuki daerah
profundus kompartemen posterior regio cruralis yang dengan segera arteria
poplitea terbagi menjadi arteri tibialis anterior dan arteri tibialis
posterior(Gray,2012).
a. Arteri tibialis anterior
Berjalan kearah depan melalui appertura di bagian atas membrana
interossei cruris dan memasuki dan menyuplai kompartemen anterior regio
cruralis dan berjalan ke arah inferior menuju dorsalis pedis. Ke arah distal
arteri tibialis anterior mengeluarkan cabang arteria malleolaris anterior
medialis dan arteri malleolaris anterior lateralis yang berjalan ke posterior,
disekitar ujung-ujung distal tibia dan fibula, dan berhubungan dengan
pembuluh-pembuluh darah dari arteria tibialis posterior dan arteria fibularis
untuk membentuk suatu jalinan anastomosis di sekitar regio talocruralis
(Gray,2012).
b. Arteri tibialis posterior
Berjalan turun melalui daerah profundus kompartemen posterior regio
cruralis pada permukaan superficialis musculus tibialis posterior dan musculus
flexor digitorum longus selanjutnya arteri ini berjalan melalui canalis tarsi
dibelakang malleolus medialis dan menuju regio plantaris pedis. Arteri ini
memiliki dua cabang utama yaitu arteri circumflexa fibularis yang berjalan ke
arah lateral melalui musculus soleus dan disekitar collum fibulae untuk
beranastomosis dengan pembuluh-pembuluh darah yang mengelilingi genu dan
arteri fibularis yang berjalan sejajar dengan arah arteri tibialis, namun berjalan
turun di sepanjang sisi lateral kompartemen posterior berdekatan dengan crista
medialis pada facies posterior fibula (Gray,2012).

d. Drainase Vena

16
 Umumnya venae profundae pada kompertemen posterior menyertai
arteriae (Gray,2012).

e. Persarafan

Gambar 2.5: Persarafan pada Regio Cruris

Nervus tibialis merupakan sebuah cabang utama nervus ischiadicus

yang berjalan turun menuju kompartemen posterior dan fossa poplitea. Nervus
ini berjalan dibawah arcus tendinous yang terbentuk diantara capuit fibulare
dan caput tibiale musculus soleus dan berjalan ke arah verticalis mellui daerah
profundus kompartemen posterior regio cruralis, di permukaan musculus
tibialis posterior bersama vasa tibialis posterior. Pada region cruralis nervus
tibialis mengeluarkan cabang-cabang yang menyuplai seluruh musculus pada
kompartemen posterior region cruralis dan dua cabang-cabang cutaneus,
nervus suralis dan nervus calcaneus medialis/rami calcanei mediales. Nervus
suralis ini menyuplai kulit pada bagian bawah permukaan posterolateral region
cruralis dan sisi lateral pedis dan digitus minimus. Sedangkan nervus calcaneus

17
 lateralis mempersarafi kulit pada permukaan medial dan planta regio calcanea
(Gray,2012).
Nervus fibularis superficialis merupakan salah satu dari dua cabang
utama nervus fibularis communs yang memasuki kompartemen lateralis region
cruralis dari fossa poplitea. Nervus ini berjalan mengelilingi collum fibulae dan
memasuki kompartemen lateralis dengan berjalan diantara perlekatan-
perlekatan dari musculus fibularis longus pada capitulum fibulae dan corpus
fibulae. Disini nervus fibularis communis terbagi menjadi dua cabang
terminalnya yaitu nervus fibularis superficialis dan nervus fibularis
profundus.nervus fibularis superficialis berjalan turun pada kompartemen
lateralis di sebelah dalam dari musculus fibularis longus dan fibularis brevis.
Sedangkan nervus fibularis profundus berjalan kearah anteromedial, melalui
septum intermusculare cruris menuju kompartemen anterior region
cruralis(Gray,2012).

2.2 HISTOLOGI TULANG DEWASA

Tulang merupakan bentuk kaku jaringan ikat yang membentuk sebagian

besar kerangka vertebrata yang lebih tinggi. Jaringan ini terdiri atas sel-sel dan
matriks intersel. Matriks mengandung unsur organik, yaitu terutama serat-serat
kolagen, dan unsur anorganik yang merupakan dua pertiga berat tulang itu.
Garam-garam anorganik yang bertanggungjawab atas kaku dan kejurnya tulang
ialah kalsium fosfat (kira-kira 85%), kalsium karbonat (10%), dan sejumlah
kecil kalsium florida serta magnesium florida. Serat-serat kolagen sangat
menambah kekuatan tulang itu.
2.2.1 Struktur tulang
Secara makroskopik, tulang dapat dibedakan menjadi beberapa lapis:
periosteum, compact bone, spongy bone, endosteum, sumsum tulang
a. Periosteum
Pada lapisan pertama kita akan bertemu dengan yang namanya
periosteum. Periosteum merupakan selaput luar tulang yang tipis. Periosteum
mengandung osteoblas (sel pembentuk jaringan tulang), jaringan ikat dan

18
pembuluh darah. Periosteum merupakan tempat melekatnya otot-otot rangka
(skelet) ke tulang dan berperan dalam memberikan nutrisi, pertumbuhan dan
reparasi tulang rusak.
b. Tulang Kompak (Compact Bone)
Pada lapisan kedua ini kita akan bertemu dengan tulang kompak. Tulang
ini teksturnya halus dan sangat kuat. Tulang kompak memiliki sedikit rongga
dan lebih banyak mengandung kapur (Calsium Phosfat dan Calsium Carbonat)
sehingga tulang menjadi padat dan kuat. Kandungan tulang manusia dewasa
lebih banyak mengandung kapur dibandingkan dengan anak-anak maupun
bayi. Bayi dan anak-anak memiliki tulang yang lebih banyak mengandung
serat-serat sehingga lebih lentur.Tulang kompak paling banyak ditemukan
pada tulang kaki dan tulang tangan.
c. Tulang Spongiosa (Spongy Bone)
Pada lapisan ketiga ada yang disebut dengan tulang spongiosa.Sesuai
dengan namanya tulang spongiosa memiliki banyak rongga.Rongga tersebut
diisi oleh sumsum merah yang dapat memproduksi sel-sel darah.Tulang
spongiosa terdiri dari kisi-kisi tipis tulang yang disebut trabekula.
d. Sumsum Tulang (Bone Marrow)
Lapisan terakhir yang kita temukan dan yang paling dalam adalah
sumsum tulang. Sumsum tulang wujudnya seperti jelly yang kental. Sumsum
tulang ini dilindungi oleh tulang spongiosa seperti yang telah dijelaskan
dibagian tulangspongiosa.Sumsum tulang berperan penting dalam tubuh kita
karena berfungsi memproduksi sel-sel darah yang ada dalam tubuh.
2.2.2 Sel – Sel Tulang
Berikut adalah sel-sel yang terdpat pada tulang :
a. Osteoblas
Berasal dari sel mesenchym, tersusun berderet-deret secara epitelial
dipermukaan trabekula tulang muda. Bentuk kuboid sampai dengan piramid.
Inti besar, tampak nukleus. Sitoplasma sangat basofil. Memproduksi bahan
organik matrix tulang. Menghasilkan enzin alkaline fotfatase yang berperan
dalam proses kalsifikasi. Mepunyai juluran sitoplasma ke arah matrix dan antar
sel osteoblas.

19
b. Osteosit
Osteosit adalah osteoblast yang sudah terpendam di dalam matrix tulang.
Sitoplasma basofil, mepunyai cadangan makanan berupa glikogen. Osteosit
terletak di dalam lakuna, mepunyai juluran-juluran sitoplasma yang masuk ke
dalam kanalikuli. Inti gelap.
c. Osteoklas
Osteoklas adalah sel raksasa yang berinti banyak karena mempunyai fusi
dari beberapa sel monosit. Sitoplasma acidofil karena mengandung enzim acid
fosfatase. Sitoplasma tampak berbuih karena mempunyai banyak vakuola.
Banyak megandung lysosome.mengakibatkan demineralisasi matriks sehingga
terjadilah lekukan dipermukaan tulang yang di tempati olehnya (disebut lakuna
dari howship), anatar permukaan sel osteoklas dengan permukaan tulang
dihubungkan oleh fibril-fibril yang disebut ruffel’s fibers (Ruffled Border).

Gambar 2.6: Beda tulang kompakta dan spongiosa pada sebuah tulang
panjang. Bagian kiri mengilustrasikan pembagian tulang panjang berdasarkan
aksis longitudinalnya. Bagian kanan mengilustrasikan perbedaan antara tulang
kompakta dan tulang spongiosa. Sumber: Spence, 1990.

20
Gambar 2.7: Penampang melintang tulang matur. Tulang kompakta tersusun
lebih padat, berada di pinggiran tulang. Tulang spongiosa lebih longgar dengan
trabekula ireguler dan berada dekat sumsum tulang. Sumber: anonim.

Gambar 2.8: Penampang longitudinal unit pertumbuhan tulang yang

memperlihatkan distribusi osteosit, osteoblas, dan osteoklas. Sumber: Di Fiore,
2003

21
 Gambar 2.9: Histologi sel – sel tulang

2.2.3 Bahan Antar Sel : Matrix tulang

a. Unsur organik : 35%, terdiri atas serat-serat osteokolagen yang diikat oleh
substansi semen yang terdiri atas glikosaminoglikans. Kondroitin sulfat sedikit
sehingga matriks tampak acidofil.
b. Unsur anorganik : 65%, terdapat dibagian semen terutama kalsium fosfst
dan sedikit kalsium karbonat. Matriks tulang tersusun lamel-lamel yang terjadi
secara ritmik.

2.2.4 Jenis-jenis Jaringan Tulang :

a. Jaringan Tulang Muda = Jaringan Tulang Teranyam = Woven Bone =

Jaringan tulang bersabut kasar = Immature Bone
Terdiri atas sekat-sekat tulang muda atau trabekula tulang muda. Sabut-
sabut kolagen tersusun seperti anyaman dan kasar. Sistem Havers belum
terbentuk. Periosteum tebal terdiri atas dua lapis. Sel-sel Osteoblast banyak dan
tersusun dipermukaan trabekula. Sel osteosit terbenam di dalam matrix tulang
di dalam ruangna yang disebut lakuan. Sel Osteoklast terdapat di lakuna
howship.

22
b. Jaringan Tulang Dewasa = Jaringan Tulang bersabut Halus = Jaringan
Tulang Lameler = Mature Bone
Periosteum tipis, osteosit banyak, osteoblast sedikit, sabut kolagen halus.
Terdiri atas lamel-lamel. Sitem Havers sudah terbentuk. Lamel-lamel yang
terdapat pada tulang dewasa :
1. Lamel-lamel Havers
Adalah lamel-lamel yang melingkupi saluran havers secara kosentris.
Berbentuk bulat dan padat.
2. Lamel Intertitial
Adalah lamel-lamel yang terselip dinara sistem havers yang satu
dengan yang lain. Merupakan sisa-sisa sistem havers yang sudah rusak.
3. Outer Circmferential lamela = General Lamel
Adalah Lamel-lael yang yang terletak dipinggir tulang, sejajar dengan
tulang periosteum.
4. Inner Circumferential Lamel
Adalah lamel-lamel yang berdekatan dengan permukaan dalam tulang,
sejajar dengan endosteum.

2.2.5 Proses osifikasi (proses penulangan)

1. Proses Osifikasi Primer

Untuk membentuk tulang pipih. Proses ini berlangsung didalam
membran mesenchymal. Membran mesenchymal menjadi sangat vaskuler. Sel-
sel mesenchym berdiferensiasi menjadi sel-sel osteoblast. Sel osteoblast
menghasilkan matrix tulang yang organik sehingga sel osteoblast terkurung
didalam matrix yang dihasilkannya sendiri dan dia menjadi sel osteosit. Matrix
tulang yang belum mengapurini disebut osteoid.sel osteoblast juga
menghasilkan enzym alkaline fosfatase sehingga terjadi pengapuran bahan
dasar dan osteosit terletak didalam ruangan yang disebut lakuna, dikelilingi
oleh matrix tulang yang sudah mengapur. Maka terbentuklah jaringan tulang
muda yang berbentuk trabekula.

23
 Ujung-ujung juluran sitoplasma dari sel osteosit ditarik kembali ke
badan sel sehingga terbentuklah saluran-saluran halus yang kosong yang
disebut kanalikuli. Sebagian sel osteoblast mengalami pembelahan diri,
menjauhi pusat osifikasi dan membentuk jaringan tulang muda yang baru
sehingga akhirnya seluruh membran mengalami penulangan dan terjadilah
tulang yang berbentuk pipih.
2. Proses Osifikasi Sekunder
Terjadi pada pembentukan tulang panjang, perlu cetakan/model tulang
rawan hyalin. Menurut lokasinya dibedakan :
a. Proses Osifikasi pada daerah diafisis
 Terbentuklah Periostal Bone Colar, ialah jaringan tulang yang
berbentuk manset yang mengitari bagian diafisis dari odel tulang rawan hyalin.
 Proses ini di prakarsai oleh perikondrium sehingga disebut proses
Osifikasi Prikondral. Karena prosesnya berlangsung didalam membran
perikondrium, maka proses ini masih termasuk osifikasi primer.
Perikondriummenjadi sangat vaskuler, terbentuklah sel-sel osteogenik yang
akan berdiferensiasi menjadi sel-sel osteoblast, sehingga terjadilah proses
osifikasi primer yang mengelilingi bagian diafisis model tulang rawan.
b. Proses Osifikasi pada daerah epifisis
 Tidak dibentuk Periostal Bone Colar.
 Proses berjalan secara radier.

Pada daerah Epiphyseal Disc (perbatasan antara diafisis dan epifisis)

terdapat jaringan tulang rawan hyalin yang terbagi dalam zona zona:

a. Zona Istirahat
Terdiri dari jaringan tulang rawan hyalin yang belum aktif
b. Zona Proliferasi
Zona yang aktif, kondrosit membelah diri, berjejal-jejal seperti berbaris
sejajar sumbu panjang model tulang rawan, dengan sedikit bahan antar sel dan
berbentuk pipih-pipih. Selama zona proliferasi ini masih aktif, model tulang
rawan terus bertambah panjang.
c. Zona Maturasi

24
 Kondrosit gemuk-gemuk dan besar-besar, kaya Glykogen dan
menghasilkan enzym alkaline fosfatase.
d. Zona Kalsifikasi
Diendapkan bahan kapur didalam matrix sehingga matrix tampak lebih
gelap.
e. Zona Retrogresi
Kondrosit mati hancur karena kurang nutrisi, sebagian diresobsi sehingga
timbul lubang-lubang seperti sarang lebah yang disebut ruang sumsum primer.
f. Zona Osifikasi
Osteoblast memasuki ruang sumsum primer, meletakkan diri secara
epitelial ditepi sisa-sisa tulang rawan hyalin yang hancur. Dibentuk jaringan
tulang muda dengan kerangka sisa-sisa tulang rawan hyalin yang tidak di
resobsi.
g. Zona Resorbsi
Jaringan tulang muda yang dibentuk makin luas, kemudian tengahnya di
resorbsi sehingga terbentuk ruangan yang besar yang disebut ruang sumsum
sekunder yang dikelilingi oleh tulang muda.

2.3 FISIOLOGI TULANG

Tulang adalah organ keras yang berfungsi sebagai alat gerak pasif,
menjadi tempat pertama otot, tendo dan ligamentum (Leeson dkk., 1996).
Menurut Martin (1993), tulang selain berfungsi sebagai kerangka penopang
sistem muskulo-skeletal, pendukung lokomotif dan pelindung organ vital, juga
berfungsi sebagai tempat penyimpanan sebagian besar kalsium (Ca) tubuh,
berperan mempertahankan Ca darah dalam kisaran normal melalui
keseimbangan antara resorpsi tulang oleh osteoklas dan pembentukan osteoblas
selama proses remodeling tulang.
Sepanjang hidup, tulang secara berkala akan mengalami pembentukan
kembali (remodeling). Proses remodeling merupakan dua tahapan aktivitas
seluler yang terjadi secara siklik, yakni resorpsi tulang lama oleh osteoklas dan
formasi tulang oleh osteoblas. Pertama-tama, osteokla akan melakukan resorpsi
melalui proses asidifiksasi dan digesti proteolitik. Segera setelah osteoklas

25
meninggalkan daerah resorpsi, osteoblas akan menginvasi area tersebut dan
mulai proses formasi dengan cara menyekresi osteoid ( matriks kolagen dan
protein lain) yang kemudian mengalami mineralisasi (Gambar 6).

Gambar 2.10: Skema proses remodeling tulang. Dalam siklus ini, aktivitas
yang konstan dalam diferensiasi osteoblas dan osteoklas dari sel-sel
progenitornya merupakan tahap esensial dalam menjaga keseimbangan antara
resorpsi tulang lama dan formasi tulang baru. Sumber: Epstein,1995.

2.3.1 Proses Perbaikan Tulang

Tulang yang patah akan menyebabkan kerusakan dan destruksi pada
matriks tulang, kematian sel, dan robeknya periosteum dan endosteum, dan
kemungkinan terjadinya perubahan lokasi pada bagian ujung tulang yang patah
(fragmen). Prmbuluh darah ikut robek pada bagian yang patah, dan pendarahan
yang terlokalisasi akan mengisi bagian yang patah, menghasilkan pembentukan
bekuan darah pada pada daerah yang cedera. Gumpalan darah yang mengisi
lokasi fraktur akan diinvasi oleh kapiler kecil dan fbroblas dari jaringan ikat di
sekitarnya, membentuk jaringan granulasi. Peristiwa yang sama terjadi pada
rongga sumsum tulang saat gumpalan darah terbentuk; gumpalan darah segera
di invasi oleh sel-sel osteoprogenitor dari endosteum dan sel multipoten dari

26
sumsum tulang membentuk kalus internal pada trabekula tulang dalam waktu
kurang lebuh satu minggu (Gambar 7-20).

Gambar 2.11: Berbagai peristiwa yang terjadi pada penyembuhan fraktur

tulang.

Lapisan terdalam sel-sel osteoprogenitor yang sedang berproliferasi

pada periosteum (pada bagian yang paling dekat dengan tulang), dimana di
sekitarnya terdapat kapiler, akan berdiferensiasi menjadi osteoblas dan akan
mulai membentuk bagian collar dari tulang, melekatkannya pada tulang
yang mati di sekitar tempat cedera. Collars yang terbentuk pada bagian
ujung setiap fragmen akan menyatu menjadi satu collars, yang disebut kalus
eksternal, yang akan memulai penyatuan dari fragmen. Saat fragmen tulang
menyatu melalui hubungan dengan tulang berongga, maka penting untuk
memperbaiki tempat cedera melalui penggantian tulang primer dengan
tulang sekunder dan penyembuhan kalus.
Tulang yang pertama terbentuk akibat cedera tulang, berkembang
melalui proses pembentukan tulang intramembranosa, dan trabekula yang

27
 baru secara mantap melekat pada tulang yang mati, terletak pada ruang
kosong di antar trabekula yang sedang berkembang, akan diserap, dan ruang
tersebut akan terisi oleh tulang baru. Pada akhirnya seluruh tulang yang mati
akan diresorpsi dan digantikan oleh tulang baru yang dibentuk oleh
osteoblas yang menginvasi area ini.

2.4 BIOKIMIA TULANG

Tulang merupakan jaringan dinamis yang memiliki sistem regenerasi
seluler yang kompleks. Sel-sel lama dirombak untuk kemudian diganti dengan
sel-sel baru. Tulang terdiri dari dua jenis yaitu tulang kompak atau kortikal,
yang
menyusun lapisan luar dari hampir semua tulang dan merupakan 80% dari
tulang tubuh, dan tulang trabekular atau spongiosa di sebelah dalam tulang
kortikal yang menyusun 20% sisa tulang tubuh. Tulang terdiri dari komponen
matriks sel yang terdiri dari serat-serat kolagen dan protein non kolagen. Sel
tulang terdiri dari osteoblast yang bertanggung jawab dalam proses formasi
tulang dan osteoklas yang bertanggung jawab dalam resorpsi tulang. Sel-sel
osteoblas bereaksi terhadap berbagai stimuli untuk menghasilkan matriks
tulang atau osteoid. Masa tulang sehat tergantung dari keseimbangan proses
formasi dan resorpsi tulang. ( Sihombing, Wangko, & Kalangi, 2012).
Tulang juga memiliki Bahan Antar Sel : Matrix tulang
a. Unsur organik : 35%, terdiri atas serat-serat osteokolagen yang
diikat oleh substansi semen yang terdiri atas glikosaminoglikans. Kondroitin
sulfat sedikit sehingga matriks tampak acidofil.
b. Unsur anorganik : 65%, terdapat dibagian semen terutama kalsium
fosfst dan sedikit kalsium karbonat. Matriks tulang tersusun lamel-lamel yang
terjadi secara ritmik.

Pada skenario telah didapatkan bahwa pasien memiliki keluhan nyeri, luka
terbuka, keluar nanah, pasien mengalami osteomeilitis akibat bakteri
(Sthylococcus Aureus) penyebab terjadinya Osteomeilitis Patogenesis dari
osteomielitis telah dieksplorasi pada berbagai hewan percobaan; pada studi

28
ini ditemukan bahwa tulang yang normal sangat tahan terhadap infeksi, yang
hanya bisa terjadi sebagian besar diakibatkan oleh inokulum, trauma, atau
adanya benda asing. (Daniel, 2012).
Kuman bisa masuk tulang dengan berbagai cara, termasuk beberapa cara
dibawah ini :
Melalui aliran darah. Kuman di bagian lain dari tubuh misalnya,
dari pneumonia atau infeksi saluran kemih dapat masuk melalui aliran darah ke
tempat yang melemah di tulang. Pada anak-anak, osteomielitis paling umum
terjadi di daerah yang lebih lembut, yang disebut lempeng pertumbuhan,di kedua
ujung tulang panjang pada lengan dan kaki.Dari infeksi di dekatnya.Luka tusukan
yang parah dapat membawa kuman jauh di dalam tubuh. Jika luka terinfeksi,
kuman dapat menyebar ke tulang di dekatnya. Kontaminasi langsung. Hal ini
dapat terjadi jika terjadi fraktur sehingga terjadi kontak langsung tulang yang
fraktur dengan dunia luar sehingga dapat terjadi kontaminasi langsung. Selain itu
juga dapat terjadi selama operasi untuk mengganti sendi atau memperbaiki
fraktur.
Beberapa penyebab utama infeksi, seperti s.aureus, menempel pada
tulang dengan mengekspresikan reseptor (adhesins) untuk
komponen tulang matriks (fibronektin, laminin,
kolagen, dan sialoglycoprotein tulang); Ekspresi kolagen– binding adhesin
memungkinkan pelekatan patogen pada tulang rawan. Fibronektin–
binding adhesin dari S. Aureus berperan dalam penempelan bakteri untuk
perangkat operasi yang akan dimasukan dalam tulang, baru-baru ini
telah dijelaskan (Daniel, 2012).
S. Aureus yang telah dimasukan ke dalam kultur osteoblas dapat bertahan
hidup secara intraseluler. Bakteri yang dapat bertahan hidup secara intraseluler
(kadang-kadang merubah diri dalam hal metabolisme, di mana mereka muncul
sebagai apa yang disebut varian koloni kecil) dapat menunjukan adanya infeksi
tulang persisten. Ketika mikroorganisme melekat pada tulang pertama kali,
mereka akan mengekspresikan fenotip yang resiten terhadap pengobatan
antimikroba, dimana hal ini mungkin dapat menjelaskan tingginya angka
kegagalan dari terapi jangka pendek. (Daniel, 2012).

29
 Remodeling ulang yang normal membutuhkan interaksi koordinasi yang
baik antara osteoblas dan osteoklas. Sitokin (seperti IL-1, IL-6, IL-15, IL
11dan TNF) yang dihasilkan secara lokal oleh sel inflamasi dan sel
tulang merupakan factor osteolitik yang kuat. Peran dari faktor pertumbuhan
tulang pada remodeling tulang normal dan fungsinya sebagai terapi masih belum
jelas. Selama terjadi infeksi, fagosit mencoba menyerang sel yang
mengandung mikroorganisme dan, dalam proses pembentukan
radikal oksigen toksik dan melepaskan enzim proteolitik yang melisiskan jaringan
sekitarnya. Beberapa komponen bakteri secara langsung atau tidak langsung
digunakan sebagai factor-faktor yang memodulasi tulang (bone modulating
factors) (Daniel,2012).
Kehadiran metabolit asam arakidonat, seperti prostaglandin E, yang
merupakan agonis osteoklas kuat dihasilkan sebagai respon terhadap patah
tulang, menurunkan jumlah dari inokulasi bakterial yang dibutuhkan untuk
menghasilkan infeksi. (Daniel,2012).
Nanah menyebar ke dalam pembuluh darah, meningkatkan tekanan intraosseus
dan mengganggu aliran darah. Nekrosis iskemik tulang
pada hasil pemisahan fragmen yang mengalami devaskularisasi, disebut sequestra.
Mikroorganisme, infiltrasi neutrofil, dan congesti atau thrombosis pembuluh
darah merupakan temuan histologis utama dalam osteomielitis akut. Salah satu
penampakan yang membedakan dari osteomielitis kronis adalah tulang yang
mengalami nekrotik, yang dapat diketahui dengan tidak adanya osteosit yang
hidup. (Daniel, 2012).

2.5 OSTEOMIELITIS
Osteomielitis adalah penyakit peradangan tulang dan sumsumnya yang
disebabkan oleh infeksi mikroorganisme yaitu bakteri, mycobacterium, atau
jamur. Selain tulang, infeksi dapat meluas kejaringan sekitarnya. Osteomielitis
kebanyakan terjadi pada satu lokasi region tubuh, namun dapat terjadi
bersamaan pada lebih dari satu regio (multifokal), terutama pada pasien dengan

30
gangguan metabolic maupun sistem imun. Adanya proses infeksi maka tubuh
akan memberikan respon perlawanan dengan mengisolasi dan
menghancurkannya. Tanda-tanda osteomielitis yaitu berupa, nyeri, kemerahan
dan bengkak sekitar tulang yang terinfeksi serta berkurangnya fungsi (Butar-
Butar, 2018).

2.5.1 Etiologi
Penyebab tersering osteomielitis adalah Staphylococcus aureus. Pada
bayi baru lahir dan infant, selain S.aureus, penyebab lainya adalah
S.epidermidis, Streptococcus b hemoliticus dan E coli. Sumber infeksi
biasanya adalah pemasangan central venous catheters.Infeksi dapat terjadi
multifokal, dan setengah dari kasus menyebabkan septic arthritis sendi di
dekatnya. Pada anak, penyebab tersering adalah S.aureus, diikuti oleh
Streptococcus pneumonia, Haemophilus influenza type B dan Kinsella kingae.
Anak dengan penyakit sickle cell memiliki resiko lebih tinggi mengalami
osteomielitis, dengan penyebab utama Salmonela species, Saureus, Serratia
species, dan Proteus mirabilis (Butar-Butar, 2018).

Klasifikasi Osteomielitis

Osteomielitis Berdasarkan Durasi :

1. Kondisi Akut

Kondisi akut terjadi pada infeksi baru (beberapa hari sampai minggu
pertama) dimana tanda- tanda radang akut terlihat jelas disertai demam,
malaise, dan iritabilitas pasien.
2. Kondisi Subakut

Kondisi subakut terjadi dalam minggu pertama sampai beberapa bulan,

dimana kondisi inflamasi lokal terlihat ringan dan tidak terdapat gejala sistemik
yang jelas.
3. Kondisi Kronis
Kondisi kronis terjadi dalam beberapa bulan, ditandai dengan kondisi
inflamasi lokal kronis dengan perubahan warna kulit, jaringan parut, bengkak

31
hilang timbul, dan keluarnya cairan dari lubang di kulit (draining sinus)
berulang. Deteksi dini saat kondisi akut dan terapi antibiotika spesifik yang
sesuai dapat berhasil. Untuk kondisi subakut dan kronis, diperlukan tindakan
bedah eksisi jaringan mati tulang.

Osteomielitis Berdasarkan Pathogenesis

1. Osteomielitis akibat penyebaran kuman langsung ke tulang (contiguous-
focus). Mekanisme terjadinya infeksi berupa sebagai berikut:

 Akibat trauma, fraktur terbuka, tusukan benda tajam ke tulang,

maupun tindakan operasi pemasangan implant dan prostesis pada tulang.
Biasanya terjadi pada orang dewasa dan mengenai tulang tibia.
 Luka di kulit yang terinfeksi dan infeksinya menyebar langsung ke
tulang di dekatnya (selulitis,abses).
 Gangguan dari kulit di sekitar tulang akibat kerusakan pembuluh
darah dan saraf (angiopathy dan neuropathy).Osteomielitis pada pasien dengan
gangguan vaskuler maupun neuropati didominasi oleh pasien diabetes mellitus,
dimana luka pada kulit kaki menjadi pintu masuk mikroorganisme untuk
mencapai tulang. Luka mudah timbul akibat gangguan mekanisme daya tahan
tubuh, berkurangnya atau memburuknya aliran darah perifer, dan penurunan
sensibilitas kulit.

Pada tipe contiguous-focus ini, infeksi dimulai dari korteks tulang bagian
luar, kemudian menyebar ke arah medulla tulang. Pada orang tua, septic
arthritis (paling sering lutut) dapat menyebabkan osteomielitis melalui
penyebaran dan infiltrasi panus ke epifisis dan metafisis sendi. Demam ringan,
nyeri di tempat infeksi dan luka berair mungkin terjadi.
2. Osteomielitis akibat penyebaran kuman melalui aliran darah
(hematogenik)
Pada anak-anak, metafisis tulang panjang tibia dan femur adalah yang
paling sering terkena, sedangkan pada orang dewasa, korpus vertebra lumbal,
diikuti torakal kemudian servikal secara berurutan menurut frekuensi adalah
yang sering terlibat. Osteomielitis vertebral pada orang dewasa memiliki gejala

32
yang tidak spesifik sehingga diagnosisnya sering terlambat. Pada orang muda
kondisi jarang fatal, namun pada orang tua, osteomielitis vertebral dapat
menjadi sumber bakteremia dan endokarditis dan menimbulkan kematian.

Pada anak, infeksi dapat menyebar ke sendi di dekatnya, menyebabkan

terjadinya septic arthritis. Hal ini mudah terjadi pada sendi dimana
metafisisnya terletak di dalam kapsul sendi, sehingga destruksi infeksius
korteks metafisis langsung menyebarkan mikroorganisme ke dalam sendi
(sendi panggul dan sendi radiocapitular elbow). Pada neonatus, masih terdapat
pembuluh
darah dari metafisis yang menembus lempeng epifise, sehingga infeksi
metafisis dapat langsung menyebar ke epifisis dan langsung ke sendi.

Pada tipe osteomielitis hematogenik, mikroorganisme turut dalam

peredaran darah dan kemudian berkoloni di metafisis tulang. Kesempatan
untuk menempel di metafisis diakibatkan melambatnya aliran darah di
metafisis akibat looping arteri mendekati dan menjauhi epiphyseal plate pada
anak-anak, ditambah dengan trauma yang mengakibatkan edema local.

Sumber infeksi dapat berasal dari infeksi saluran napas, kulit maupun
saluran kemih, maupun pencernaan. Jenis ini kebanyakan terjadi pada anak
prepubertal dan pada orang tua. Pada anak-anak, bagian yang sering terinfeksi
adalah metafisis tulang panjang femur dan tibia. Pada orang tua, vertebra
lumbal
diikuti thorakal adalah bagian yang umumnya terlibat.
Dari sisi praktikal, klasifikasi yang banyak saat ini adalah berdasarkan
Cierny-Madder / University of Texas Medical Branch, yang menggabungkan
antara tipe infeksi dengan status imun dari pasien. Klasifikasi ini membantu
ahli bedah untuk menentukan jenis tindakan dan kapan harus dilakukan (Butar-
Butar, 2018).

33
 The UTMB Staging System for Adult Osteomyelitis
Anatomic Type
I Medullary Osteomyelitis
II Superficial Osteomyelitis
III Localized Osteomyelitis
IV Diffuse Osteomyelitis
Physiologic Class
A Good Immune System and
Delivery
B Compromised locally (BL) or
systematically (BS)
C Requires suppressive or no
treatment; minimal disability;treatment
worse than disease; not a surgical
candidate
Clinical Stage
Type + Class = Clinical Stage
Example: Stage IV BS = a diffuse lesion in a systematically compromised host
Table 2.1: klasifikasi osteomielitis berdasarkan anatomi dan fisiologi.

2.5.2 Faktor Risiko

Faktor risiko penyakit osteomielitis meliputi diabetes mellitus, penyakit
sickle cell, AIDS, penyalahgunaan obat-obatan secara intra vena, alkohol, dan
penggunaan steroid jangka panjang (Butar-Butar, 2018).

2.5.3 Patofisiologi

34
 Gambar 2.12: kategori osteomielitis.
Osteomeilitis merupakan infeksi tulang yang ditandai khas dengan
adanya kerusakan progresif akibat inflamasi setelah pembentukan tulang baru.
Osteomeilitis kronis dapat terjadi setelah fraktur terbuka atau setelah tindakan
operasi pada tulang. Dikatakan kroniis apabila infeksi tulang sudah berjalan
lama. Osteomeilitis ini ditandai dengan adanya nekrosis tulang pada pada
episentral yang disebut skuester yang kemudian di tutup oleh tulang baru
involucrum. (King, Rw.2013)
Infeksi pada tulang dapat menyebabkan terjadinya skuestrum yang
menghambat terjadinya resolusi dan penyembuhan spontan pada tulang.
Skuestrum ini merupakan tulang yang telah mati dan menjadi benda asing bagi
tulang dan mencegah terjadinya penutupan kloaka ( pad tulang) dan sinus
(pada kulit). Skuestrum diselimuti oleh involucrum yang tidak dapat keluar ata
dibersihkan dari medulla tulang kecuali dengan tindakan operasi. Proses
selanjutnya akan terjadi destruksi dan sklerosis tulang yang dapat terlihat pada
foto rontgen. (King, Rw.2013)

Fase osteomeilitis kronis

a. Inflamasi

Penyebaran bakteri pada osteiomeilitis ini terjadi secara hematogen atau

melalui pembuluh darah. Bakteri masuk ke dalam pembuluh darah dan

35
mengendap pada area dimana aliran pembuluh darah tersebut melambat. Ketika
bakteri telah menetap di daerah metafisis maka bakteri tersebut akan
berkembak biak dan menginvasi jaringan tulang dari daerah tersebut sehingga
terjadilah infeksi pada tulang (osteomeilitis) yang menyebabkan adanya reaksi
inflamasi. Pada saat reaksi inflamasi tubuh kita akan mengeluarkan respon
imunnya dengan mengeluarkan IL2 dan Makrofag Imflamasi Protein sebagai
tentara yang perperan pada saat terjadi peradangan (Mitchell. 2016). Cara kerja
kedua komponen ini adalah dengan melakukan fagositosis. Selain itu, reaksi
inflamasi juga mampuh menimbulkan rasa nyeri dikarenakan respon imun
tubuh kita mengeluarkan komponen imunnya berupa bradikinin, proteoglandin
dan sitokin sebagai mediato untuk aktivasi nosiseptor dimana nosiseptor ini
akan mengirimkan potensial aksi terhadap saraf sensorik yang berperan
merangsang nyeri. Tidak hanya itu, inflamasi ini juga menyebabkan reaksi
iskemik sehingga pasien merasakan demam.
b. Supuratif
Radang supuratif adalah radang yang menimbulkan nekrosis luquatif.
Nekrosis luquatif alah jaringan nekrosis yang sedikit sedikit mencair akibat
enzim untuk memberuk nanah. Radang supuratif ini terjadi setelah adanya
inflamasi pada area yang mengalami cidera ataupun luka. Ketika inflamasi
akan terjadi fagositosis oleh tentara imun kita terhadap bakteri-bakteri yang
menginvasi daerah yang terinfeksi tersebut sehingga sisa-sisa perlawanan yang
sudah mengalami nekrosis akan menumpuk dan berubah menjadi PUS(nanah)
yang kemudian terkumpul pada area luka tersebut tepatnya pada area medulla
tulang dan akan mencari celah untuk dapat keluar melalu berbagai cara, salah
satu caranya yaitu dengan membuat saluran sendiri yang disebuk juga denga
kloaka (King, Rw.2013).

c. Nekrosis

Nekrosis adalah kematian yang sebabkan oleh reaksi patogenik, nekrosis

pada pasien Ostieiomeilitis kronis umum nya terjadi pada tulang yang tidak
mendapatkan suplai darah sehingga meyebabkan kematian tulang tersebut.
Adanya penumpukan nanah pada daerah medula tulang menandakan terjadinya

36
perluasan infeksi yang juga mengakibatkan penyempitan padaza area tersebut,
sehinga tekanan pada daerah intermedularis tersebut meningkat. Hal tersebut
menyebakan kolaps nya pembuluh darah kapiler pada area itu sehingga
terjadilah nekrosis pada tulang tersebut. (King, Rw.2013)
d. New bone formation

Pembentukan tulang yang baru umumnya memang terjadi pada pasien

osteiomeilitis karena adanya nekrosis pada tulang mereka. Tulang- tulang yang
telah mengalami nekrosis akan melepaskan diri dari tulang yang masih hidup
disebut dengan skuester, karena bagian tulang yang masih hidup masih
memiliki sel-sel yang lengkap sehingga sel-sel tersebut akan melakukan
remodelling tulang dan membentuk tulang yang baru dimana tulang tersebut
akan menutupi skuester tersebut disebut involucrum. Squester yang
terperangkap didalam involucrum akan bercampur dengan nanah yang akan
keluar melalui kloaka. Sehingga pada saat nanah tersebut keluar dan mencapai
daerah subperiosteium, maka nanah tersebut akan mengangkat periosteium
sehingga mencapai jaringan lunak. Ketika sampai di jaringan lunak makan
nanak atau pus tersebut akan mebuat rongga (sinus) yang akan terisi oleh nanah
tersebut. (King, Rw.2013)
e. Resolution

pada umumnya ketika tulang mengalami fraktur maka tulang tersebut

akan berusaha untuk memperbaiki diri sendiri yaitu dengan membentuk sebuh
callus. Callus adalah penebalan pada setiap sisi patahan tulang tersebut dan
akan berusaha untuk menyatukan kembali tulang tersebut dengan membentuk
jembatan- jembatan tulang agar mudah untuk menyatu. Hal ini merupan reaksi
tulang yang normal apabila terjadi fraktur dan bisa juga merupakan tanda
bahwa osteiomeilitis sudah memasuki tahap kronis. Sehingga apabila sudah
sampai muncul callus yang terlihat pada X-Ray maka pasien sebaiknya segera
melakukan operasi untuk menghindari terjadinya fraktur patogenik dan
komplikasi lainnya. (King, Rw.2013)

37
Gambar 2.13: Mekanisme terjadinya osteomyelitis.

38
2.5.4 Manifestasi Klinis
Gejala umum penderita osteomyelitis seperti demam, malaise, anoreksia,
rasa nyeri pada daerah tulang yang terlibat, kemerahan, berdenyut karena pus
yang tertekan, dan pembengkakan. (Overdoff, 2002)
 Osteomielitis hematogenik akut pada anak
keluhan awal berupa nyeri di ujung tulang panjang yang persisten dengan
intensitas yang semakin berat, diikuti oleh demam, rewel, malaise. Biasanya
anak memiliki kecenderungan untuk tidak menggunakan atau menggerakan
ekstremitas yang terinfeksi, dan tidak membiarkan area yang terinfeksi
disentuh. Bisa didapatkan adanya riwayat cedera muskuloskeletal beberapa
hari sebelumnya, sehingga kadang keluarga pasien menyangka nyeri adalah
sprain atau patah tulang akibat cedera. Pada pemeriksaan lab ditandai adanya
peningkatan CRP, LED, dan Leukosit. Sesudah itu tanda peradangan mulai
nampak seperti edema, kemerahan, hangat, nyeri tekan pada jaringan tulang
sekitar sendi. Tanda- tanda lokal tersebut biasanya mereda setelah 5 sampai 7
hari, sehingga kadang disangka infeksi sudah membaik. (Chiappini E, 2012)
 Osteomielitis hematogenik subakut

Gambaran klinis yang ditunjukkan bersifat lebih ringan, bisa diakibatkan

virulensi rendah dari patogen atau daya tahan tubuh pasien yang lebih resisten
atau kombinasi keduanya dengan lokasi predileksi yang sama dengan
osteomielitis hematogenik akut. Gambaran klinis bisa berupa nyeri pada area
mendekati sendi untuk beberapa minggu. Dari pemeriksaan fisik bisa
didapatkan terlihat lemas, bengkak minimal, atrofi otot, dan nyeri tekan lokal.
Suhu tubuh biasanya normal. (Chiappini E, 2012)
 Osteomielitis Kronis

Pada kasus yang mendekati kronis didapatkan pus yang keluar dari kulit
melalui lubang yang dinamakan sinus. Sejalan dengan progresivitas menjadi
kronis, terjadi perubahan bentuk tulang, hiperpigmentasi kulit, jaringan parut
pada sinus yang menutup. Draining sinus berulang merupakan konfirmasi telah
terjadi proses kronik infeksi. Adanya squertum dan kalus pada tulang
Limfadenopati juga sering ditemukan walaupun bersifat tidak spesifik pada

39
osteomielitis. Perlu diingat bahwa gambaran klinis ini dapat berubah bila
pasien sudah mendapatkan antibiotik. (Chiappini E, 2012)
 Osteomielitis pasca Trauma

Pada kasus osteomielitis pasca trauma dapat ditemukan deformitas tulang

atau nonunion, Sedangkan pada osteomielitis akibat pemasangan prostesis atau
implan biasanya tandatanda infeksi baru akan mulai muncul antara 3 minggu –
1 tahun pasca operasi. Pada awalnya, nyeri yang ditimbulkan sulit dibedakan
dengan nyeri akibat instabilitas atau loosening dari implant. Yang memperkuat
terjadinya infeksi adalah tanda-tanda peradangan lokal dengan adanya cairan
purulen saat diaspirasi, atau terbentuknya sinus yang berhubungan dengan
prostesis. (Chiappini E, 2012).

2.5.5 Diagnosa Banding

1. Fraktur

Fraktur merupakan hilangnya kontinuitas tulang. biasanya disebabkan oleh

trauma. Secara umum fraktur diklasifikasikan sebagai fraktur terbuka, fraktur
tertutup dan fraktur dengan komplikasi. Fraktur terbuka adalah fraktur yang
mempunyai hubungan dengan dunia luar melalui luka pada kulit dan jaringan
lunak, dapat terbentuk dari dalam maupun luar. Fraktur tertutup adalah fraktur
dimana kulit tidak ditembus fragmen tulang, sehingga tempat fraktur tidak
tercemar oleh lingkungan atau dunia luar, dan fraktur dengan komplikasi
adalah fraktur yang disertai dengan komplikasi seperti malunion, delayed
union, dan infeksi tulang. Gejala dari fraktur adalah riwayat trauma, rasa nyeri
dan bengkak dibagian tulang yang patah, deformitas (angulasi, rotasi,
diskrepansi), gangguan fungsi muskuloskeletal akibat nyeri, putusnya
kontinuitas tulang, dan gangguan neurovaskular. (Fathur,2015)
2. Selulitis
Suatu infeksi kulit dan jaringan subkutan yang disebabkan oleh bakteri
streptococcus dan staphylococcus melalui suatu area yang robek pada kulit dan
umumnya terjadi pada ekstremitas bawah, dengan keluhan umum nyeri. Nyeri
dikarenakan adanya respon inflamasi yang menyebabkan pembengkakan,

40
 Nyeri tekan, dan terasa hangat saat diraba, muncul bitnik-bintik merah, bahkan
menyebabkan kulit melepuh disertai bernanah atau berair berupa cairan kuning
atau bening. Pada orang yang memiliki riwayat trauma pada kulit, diabetes, dan
peredaran darah yang kurang lancar yakni kurangnya pasokan darah ke tungkai
memiliki risiko mengalami selulitis. (Tucker, 1998)
3. Septic Arthritis
Septik arthritis karena infeksi bacterial merupakan penyakit serius yang
cepat merusak kartilago hyaline articular dan kehilangan fungsi sendi yang
ireversibel. Kebanyakan septic arthritis terjadi pada sendi. Gejala klasik artritis
septik adalah demam yang mendadak, malaise, nyeri lokal pada sendi yang
terinfeksi, pembengkakan sendi, dan penurunan kemampuan ruang lingkup
gerak sendi. Sejumlah pasien hanya mengeluh demam ringan saja. Nyeri pada
artritis septik khasnya adalah nyeri berat dan terjadi saat istirahat maupun
dengan gerakan aktif maupun pasif. (Wayan, 2012)

2.5.6 Penegakan Diagnosa

Pada seseorang yang mengalami osteomielitis, diagnosis pasti ditegakkan
berdasarkan gejala, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang.
Pemeriksaan lebih lanjut mungkin diperlukan untuk menyingkirkan keadaan
lain yang dapat menyebabkan osteomielitis. Beberapa pemeriksaan yang dapat
dilakukan adalah pemeriksaan radiologi( X-Ray/ Rontgen), dan kultur bakteri
untuk mengetahui jenis bakteri yang menyebabkan osteomyelitis. Dikatakan
mengalami osteomyelitis kronis karena pada pemeriksaan tampak adanya
sequestrum dan kalus serta riwayat trauma yang dirasakan sejak 3 minggu yang
lalu.
2.5.6.1 Anamnesa :
5th jatuh pada saat naik motor 3 minggu yang lalu.
Keluar cairan nanah di antero lateral 1/3 tengah cruris dextra sejak 1 minggu
lalu dan dirasakan semakin banyak 3 hari terakhir.
Ada luka terbuka dan keluar darah sekitar 1 cm.
Disertai lemas, demam, ROM terbatas sulit digerakkan, nyeri tekan,
pembengkakan, Nafsu makan menurun.

41
 Dibawa ke sangkal putung hanya diberi bobok.

2.5.6.2 Pemeriksaan fisik :

Pada kasus ini diagnosis pasien adalah sebagai berikut :
 Keadaan umum : cukup, tampak kesakitan
 Compos Mentis
 TD = 110/80
 Rr = 20x/menit
 Hr = 110x/menit
 T = 37,8 ˚C

 Kepala leher = dalam batas normal

 Thorax = Wheezing (-), Ronkhi (-)
 Abdomen = Supel (+), Meteorismus (-), Hepar dan Lien tidak teraba
 Extremitas Inferior = Tumor, dolor, kalor, rubor, fungtiolesa pada cruris dextra,
Sinus (+), Pus (+), Edema (+)
 Cruris Dextra : Tumor (-), Kalor (+), Dolor (+), Rubor (+), Functiolesa (+),
Sinus (+), Pus (+), Edema (+)

2.5.6.3 Pemeriksaan Penunjang

1. Pemeriksaan Lab :
 HB : 13,5
 PCV : 35.000/ ml
 Leukosit : 30.000 ( Tidak normal dikarenakan leukosit normal pada anak-anak
4500-13500/ml)
 Trombosit : 200.000/ mL
 LED : 30 ( tidak normal dikarenakan LED normal pada anak-anak 3-13 )
 CRP : 20 ( tidak normal dikarenakan CRP normal pada anak-anak dibawah 10)
Peningkatan LED, CRP, dan Leukosit yang tidak normal ini
dikarenakan infeksi kuman yang menyerang.
2. Pemeriksaan Radiologi : Merupakan golden standard untuk kasus
osteomyelitis. Pemeriksaan ini bertujuan untuk mengetahui daerah tulang yang

42
terinfeksi (panjang infeksi intramedular yang aktif atau abses pada area yang
nekrosis, sequestrum dan fibrosis) dan untuk mengetahui jaringan kulit yang
terlibat contohnya area selulitis, abses dan sinus (Spiegel, 2014).

Gambar 2.15: Osteomyelitis yang kronis dapat

Gambar 2.14 : Rongent menunjukkan
menyebabkan kegagalan pembentukan involucrum
adanya kalus dan sequestrum pada
yang adekuat akan menyebabkan “segmented
tulang.
bone loss”

3. Kultur Bakteri : Untuk mengetahui jenis bakteri yang menyebabkan

infeksi pada osteomyelitis.

Gambar 2.16: (A) Media agar pada cawan petri. (B) terlihat koloni bakteri
yang tumbuh pada media agar.

43
 2.5.7 Patologi Anatomi
Osteomielitis didefinisikan sebagai inflamasi tulang dan sumsum
tulang, tetapi umumnya disamakan dengan infeksi.
Osteomielitis bisa sekunder dari infeksi sistemik tetapi lebih sering
sebagai satu fokus penyakit primer; bisa berupa proses akut atau proses
kronik dari penyakit yang melemahkan. Walaupun setiap mikroorganisme
dapat menyebabkan osteomielitis, tetapi agen etiologik yang paling sering
ialah bakteri piogenik dan Mycobacterium tuberculosis.
Kasus osteomielitis akut paling banyak disebabkan oleh bakteri.
Organisme penyebab penyakit dapat mencapai tulang melalui tiga jalan
yaitu
(1) penyebaran hematogen (paling sering);
(2) perluasan dari infeksi jaringan lunak dan sendi di dekatnya;
(3) implantasi traumatik sesudah fraktur terbuka atau sesudah prosedur
ortopedik.
Secara keseluruhan, Staphylococcus aureus merupakan organisme
penyebab yang paling sering;
kecenderungan untuk menginfeksi tulang mungkin berhubungan
dengan ekspresi protein permukaan yang memungkinkan perlengketan ke
matriks tulang. Escherichia coli dan streptokokus grup B merupakan
penyebab osteomielitis akut yang penting pada neonatus dan Salmonella
merupakan patogen yang sering terutama pada orang dengan penyakit sel sabit.
Infeksi bakteri campuran, termasuk bakteri anaerob, khas bertanggung jawab
terhadap osteomielitis sekunder pada trauma tulang. Pada 50% kasus,
organismenya tidak bisa diisolasi.
 Morfologi

Perubahan morfologi pada osteomielitis bergantung kepada kronisitas

dan lokasi infeksi. Bakteri penyebabnya yang proliferatif, menginduksi
reaksi inflamasi akut, yang mengakibatkan kematian sel. Tulang yang
terperangkap segera menjadi nekrotik dinamakan sekuestrum. Bakteri dan
inflamasi dapat merembes melalui sistem Havers untuk mencapai
periosteum. Pada anak-anak, periosteum menempel lemah ke korteks; oleh

44
karena itu, abses subperiosteal yang cukup besar dapat terbentuk dan
meluas ke tempat jauh sepanjang permukaan tulang. Terangkatnya periosteum
lebih lanjut merusak suplai darah ke tempat yang terkena, dan kedua
jenis luka supuratif dan luka iskemik dapat mengakibatkan nekrosis
sebagian tulang. Ruptur dari periosteum dapat menyebabkan abses pada
jaringan lunak di sekitarnya yang bisa membentuk draining sinus. Kadang-
kadang sekuester yang hancur, berupa fragmen dikeluarkan melalui traktus
sinus.Pada bayi (jarang pada dewasa), infeksi epifisis dapat menyebar ke
dalam sendi membentuk artritis supuratif, kadang-kadang dengan destruksi
yang ekstensif dari tulang rawan sendi dan cacat permanen. Proses yang sama
dapat mengenai vertebra, dengan infeksi yang merusak diskus
intervertebral dan menyebar masuk ke dalam vertebra didekatnya.Setelah
minggu pertama infeksi, sel radang kronik menjadi lebih banyak.
Pelepasan sitokin leukosit merangsang resorpsi tulang oleh osteoklas,
pertumbuhan jaringan ikat, dan pembentukan tulang di perifer. Tulang
reaktif atau tulang lamela dapat dideposit; apabila membentuk kerangka
jaringan yang hidup di sekitar sekuestrum, dinamakan involukrum.
Organisme yang hidup dapat menetap di dalam sekuestrum selama
bertahun-tahun setelah infeksi semula.

 Kriteria diagnostik histopatologis untuk infeksi bakteri pada

osteomielitis

Pola osteomielitis akut

1. Perubahan pada tulang: Osteonecroses: Trabekula tulang dengan
rongga osteosit yang secara visual kosong dapat dideteksi sebagai kriteria
untuk jaringan tulang nekrotik terutama dengan dekalsifikasi EDTA. Trabekula
tulang memiliki kontur tidak teratur dan terfragmentasi. Mereka mungkin patah
dan sepenuhnya nekrotik (disebut sekuens tulang). Ada infiltrat granulosit
intramedullary dan eksudat fibrin. Di jaringan tulang dengan fungsi
hemopoietik (mis .: kerangka aksial) ada kekurangan atau kekurangan
hemopoiesis.

45
 2. Perubahan jaringan lunak: Nekrosis jaringan lunak: Kriteria untuk
nekrosis jaringan lunak adalah apoptosis, eosinofilia jaringan, eksudasi fibrin
dan tekstur jaringan yang terbatas.
3. Pola infiltrat inflamasi: Neutrofilik granulosit infiltrat: Deposit difus
dan dikelompokkan (disebut mikroabses, ≥5 granulosit) dari granulosit
neutrofilik tersegmentasi dalam ruang medula yang biasanya sangat edema.
Granulosit neutrofilik adalah sitoplasmik PAS, positif granular kasar dan
menampilkan tekstur kromatin pyknotic yang montok. (Apoptosis granulosit
dengan fagositosis patogen dan NETosis). Secara imunohistokimia ada CD15
intensif, butiran kasar, dominan positif sitoplasma. Osteoklas juga dapat
dideteksi bersamaan dengan granulosit neutrofilik pada permukaan trabekuler
yang tidak teratur.

Pola osteomielitis kronis

1.Perubahan Osseous: Neogenesis tulang: Jaringan osseous seperti spons
dengan neogenesis tulang jaringan reaktif (deteksi POL dari fibril yang
berjalan tidak teratur), permukaan tulang dibatasi oleh osteoblas. Fibrosis
ruang meduler dengan sinus ectatic. Jaringan ruang meduler menunjukkan
fibrosing dengan pembentukan jaringan granulasi. Infiltrat terdiri dari
makrofag, limfosit, sel plasma, dan beberapa granulosit neutrofilik.
2. Perubahan jaringan lunak: Ada fibrosing dengan pembentukan
jaringan granulasi, infiltrat terdiri dari makrofag, limfosit, sel plasma dan
beberapa granulosit neutrofilik.
3. Pola infiltrasi inflamasi: Limfosit / makrofag / infiltrasi sel plasma: Di
ruang medula yang sangat berserat terdapat limfosit dan makrofag yang kaya,
kadang-kadang juga kaya sel plasma, kadang-kadang fokal, kadang-kadang
infiltrasi inflamasi dengan beberapa granulosit neutrofilik.

46
Gambar 2.17: Reaksi femur dari seorang pasien dengan ostemielitis kronik.
Tulang yang nekrotik (sekunder) terlihat di tengah dari sebuah draining sinus
yang dikelilingi oleh sebuah lingkaran tulang baru (involukrum).

Gambar 2.18: (I) Tanda-tanda osteitis akut/osteomielitis. (II) Tanda-tanda

kemerahan kronis, artinya osteitiselitis aktif. (III) Tanda-tanda osteitis
kronis/osteomyelitis. (IV) Tanda-tanda osteitis/osteomielitis yang sudah
surut/tenang.

47
2.6 TATA LAKSANA
Prinsip tata laksana meliputi :
1. Mengistirahatkan bagian yang terinfeksi
2. Pemberian antibiotik spektrum luas
3. Mengurangi nyeri dan sebagai tata laksana suportif
4. Mengidentifikasi organisme yang menginfeksi
5. Mengeluarkan pus secepat dan sebersih mungkin serta mengurangi
tekanan intraoseus
6. Stabilisasi tulang apabila terjadi fraktur
7. Mengeradikasi jaringan avaskular dan nekrotik serta
mengembalikan kontinuitas apabila terjadi gap pada tulang
8. Memperthankan jaringan tulang pada kulit.

Pemberian antibiotik intravena biasanya diberikan selama 3 minggu,

selanjutnya dilanjutkan dengan antibiotik oral selama 3 minggu. Dibutuhkan
pemberian antibiotik dosis tinggi untuk mencapai konsentrasi terapeutik dari
obat tersebut didalam tulang yang akan sejalan dengan hal tersebut dapat
meningkatkan juga efek toksik sistemik dari penggunaan antibiotik jangka
panjang dalam terapi.Osteomielitis yang disebabkan oleh Methicillin
susceptible Staphylococcus aureus (MSSA) sering diterapi secara parenteral
dengan antibiotik yang sesuai seperti misalnya,
1. Nafcillin, oxacillin, cefazolin, vancomycin, penicillin G dengan
alternatif daptomycin 6 mg/kg berat badan sekali sehari
2. Linezolid, quinupristin-daltopristin, trimetrophrim-sulfametoxazole
dengan dosis trimetrophrim 5 mg/kg berat badan setiap 12 jam
3. Mynociclyn 100 mg sekali sehari
4. Levofloxacin 500 mg sekali sehari
5. Clyndamcin 600 mg setiap 8 jam
6. Teicoplanin 10 mg/kg berat badan sekali sehari secara intravena
Kombinasi nafcillin dan gentomicin yang ternyata lebih baik dari pada
penggunaan nafcillin saja. Lama terapi antibiotik oleh beberapa ahli dikatakan

48
 diberikan sampai sekurang-kurangnya tulang yang didebridement telah ditutupi
oleh jaringan lunak yang sudah ada vaskularisasinya, biasanya sekurang-
kurangnya selama 6 minggu setelah tindakan debridemen. Terapi adjuvan
untuk osteomielitis meliputi hyperbaric oxygen (HBO) dan terapi luka dengan
(NPWT).

Prosedur surgery (debridement) dilakukan dengan membuang seluruh

jaringan lunak yang mati dan terinfeksi, termasuk jaringan tulang yang
devitalisasi. Identifikasi tulang yang telah mati dapat dilakukan dengan
menggunakan injeksi dari sulphan blue dimana, tulang yang telah mati tidak
berwarna sementara tulang yang masih hidup akan berwarna hijau, dan
mengenai kemungkinan kulit pasien akan berwarna hijau untuk sementara
harus diberitahukan ke pasien. Double-lumen tubes diletakkan pada kavitas
yang memproduksi pus, dan setiap 4 jam sekali dilakukan penyuntikan
antibiotik yang sesuai kedalam tube dengan sebelumnya mengeluarkan cairan
yang ada didalam tube menggunakan suction bertekanan rendah (ini lebih rapi
dibandingkan dengan continuous irigasi, dimana biasanya lebih sering gagal
karena dapat gagal beberapa hari kemudian diakibatkan leakage dari lukanya).
Injeksi kedalam kavitas dan drainase harus dilakukan secara terus menerus
sampai discharge yang keluar steril (biasanya 3-6 minggu).

2.7 KOMPLIKASI
Komplikasi pada penderita dapat ditemukan pada saat osteomielitis
kronisyang tak diobati atau setelah mendapat pengobatan penyakit. Ini
termasuk fraktur patologi, arthritis septik dengan destruksi sendi, kerusakan
physeal, nonunion atau kehilangan tulang segmental, dan perbedaan panjang
tulang (memendek atau terlalu panjang).
Fraktur patologis diakibatkan dari kehilangan integritas struktur tulang.
Resiko paling besar yang dapat terjadi selama tahap awal infeksi, sebelum
involucrum dibentuk, dan setelah sequestrektomi adanya involucrum yang
tidak adekuat. Fraktur mungkin dapat menjadi komplikasi lebih lanjut

49
 disebabkan karena nonunion. Artritis septik dapat disebabkan karena destruksi
sendi, dengan atau tanpa sebluksasi atau dislokasi. Infeksi dapat secara
langsung merusak physis, menghasilkan sebagian atau seluruh physeal rusak,
penyebab utama deformitas angular progresif, perbedaan panjang tungkai, atau
keduanya. Pertumbuhan tulang berlebih dari stimulasi physeal dihubungkan
dengan hiperemia yang dapat menyebabkan perbedaan panjang tungkai. Jika
respon periosteal inadekuat, lalu nonunion dengan atau tanpa kehilangan tulang
segmental mungkin dapat diamati. Akhirnya, resiko jangka panjang dari
osteomielitis kronis adalah transformasi maligna (<1% dari kasus) dengan
sinus yang terjadi 20 sampai 30 tahun setelahnya. Diagnosis yang paling umum
adalah squamous cell carcinoma. Lesi tipe ini agresif, dan amputasi seringkali
diperlukan (Spiegel & Penny, 2014).

2.8 PROGNOSIS

Dubia et Bonam
Diagnosa yang dini serta penatalaksanaan yang tepat dan sesuai maka
pasien akan membaik.

2.9 KEDOKTERAN ISLAM

Allah SWT berfirman:

‫ش ْيء َولَـنَ ْبلُ َونَّ ُك ْم‬

َ ‫ف ِمنَ ِب‬ ْ ‫ت َوا ْنفُ ِس ْلَ َوا ِل ْم َوا ْالَ ِمنَ َونَ ْقص ْل ُج ْـوعِ َوا ْالخ‬
ِ ‫َـو‬ ِ ‫َوبَش ِِر ۗ لث َّ َم ٰر‬
َ‫صبِ ِريْن‬
ّٰ ‫ۙ ال‬
wa lanabluwannakum bisyai`im minal-khoufi wal-juu'i wa naqshim
minal- amwaali wal-anfusi was-samaroot, wa basysyirish-shoobiriin

"Dan Kami pasti akan menguji kamu dengan sedikit ketakutan,

kelaparan, kekurangan harta, jiwa, dan buah-buahan. Dan sampaikanlah kabar
gembira kepada orang-orang yang sabar,"
(QS. Al-Baqarah 2: Ayat 155)

50
 َ‫صا اِذَا الَّ ِذيْن‬ ِ ‫ٰۗ ر ِجعُ ْونَ اِلَ ْي ِه نَّـا َواِ ِ ّٰلِلِ اِنَّا لُ ْوا قَا ۙ  ُّم‬
َ َ ‫ص ْيبَة بَتْ ُه ْم ا‬
allaziina izaaa ashoobat-hum mushiibah, qooluuu innaa lillaahi wa innaaa
ilaihi rooji'uun

"(yaitu) orang-orang yang apabila ditimpa musibah, mereka berkata Inna

lillahi wa inna ilaihi raji'un (sesungguhnya kami milik Allah dan kepada-
Nyalah kami kembali)."
(QS. Al-Baqarah 2: Ayat 156)

ٰٓ ٰ ُ ‫ولئِكَ وا ُ ۗ ورحْ مة َّربهم ِم ْن صلَ ٰوت علَ ْيهم ا‬

ٰٓ
َ‫ولئِك‬ ِْ َ َ ْ ِ ِ َ َ َ َ ٰ ‫ْال ُم ْهتَد ُْونَ ُه ُم‬
ulaaa`ika 'alaihim sholawaatum mir robbihim wa rohmah, wa ulaaa`ika
humul-muhtaduun

"Mereka itulah yang memperoleh ampunan dan rahmat dari Tuhannya

dan mereka itulah orang-orang yang mendapat petunjuk."
(QS. Al-Baqarah 2: Ayat 157)

ِ‫ضتُ ذَا َوا‬

ْ ‫ۙ يَ ْش ِفي ِْن فَ ُه َو َم ِر‬
wa izaa maridhtu fa huwa yasyfiin

"dan apabila aku sakit, Dialah yang menyembuhkan aku,"

(QS. Asy-Syu'ara' 26: Ayat )

51
 BAB III
FINAL CONCEPT MAP

Definisi : Etiologi : KDI : Faktor Risiko :

Osteomielitis adalah penyakit - Bakteri ِ‫ۙ  َي ْشفيْنِ فَه َِو َمرضْتِ ذَا َوا‬ 1. Usia
(Staphylococcus Aureus, 2. JenisKelami
peradangan tulang dan
E. Coli, Pseudomonas,
wa izaa maridhtu fa huwa n
sumsumnya yang disebabkan 3. Trauma
oleh infeksi mikroorganisme Salmonella) yasyfiin 4. Cuci darah
5. Diabetes
yaitu bakteri, mycobacterium, - Virus
"dan apabila aku sakit, Dialah melitus
atau jamur. Selain tulang, infeksi - Jamur
dapat meluas kejaringan yang menyembuhkan aku,"

IKD : (QS. Asy-Syu'ara' 26: Ayat 80)

1. Anatomi
Tulang Tata Laksana :
2. Fisiologi
Tulang
OSTEMIELITIS - Farmakologi
3. Histologi ●Antibiotik
Tulang
● Analgetik
4. Biokimia
Tulang - Non-Farmakologi
●Stabilitas tulang ketika fraktur
● mengeluarkan pus sedini mungkin

Patofisiologi

Pemeriksaan Diagnosis Banding : Komplikasi : Prognosis :

●Fraktur ●Fraktur ●Dubia ad bonam
Penunjang :
Apabila tatalaksana
●Radiologi ●selulitis ●Disabilitas
dilakukan dengan
●kultur bakteri ● septic arthritis ●Kematian
baik, maka psien
baik

52
 BAB IV
PEMBAHASAN
Seorang anak D, usia 5 tahun datang bersama ibunya ke RSSK Sepanjang dengan
keluahan keluar nanah pada kaki sebelah kiri tepatnya pada 1/3 cruris dextra. Pada
hasil anamnesis pasien didapatkan bahwa pasien telah mengalami cidera pada tiga
minggu sebelumnya dan mengalami luka dan patah tulang terbuka. Pasien tidak
langsung dibawa ke rumah sakit oleh orang tuanya melaikan di bawa ke tukan
urut dan diberikan bobok dengan tujuan luka dan patah tulang dapat sembuh.
Kemudia diketahui setelan melakukan pemeriksaan fisik terhadap pasien terdapat
diskontinuitas pada tulang tibia pasien tersebut, selain itu juga terdapat skuester
dan callus pada hasil X-ray pasien tersebut juga terdapat nanah seraah sinur pada
daerah superficial kaki pasien. Berdasarkan hasil anamnesis diduga pasien
mengalami osteomeilitis kronis yaitu radang infeksi pada tulang yang disebabkan
oleh bakteri staphylococcus aerus yang menyebar secara hematogen atau melalui
aliran darah.

53
 BAB V
PENUTUP

5.1 Simpulan
Pada skenario ini dapat disimpulkan bahwa pasien tersebut mengalami fraktur
terbuka yang disebabkan oleh trauma. Karena penanganan yang kurang tepat luka
pada fraktur tersebut menyebabkan bakteri masuk melalui pembuluh darah
sehingga terjadi infeksi pada tulang yang disebut dengan osteomyelitis.
Osteomyelitis pada pasien tersebut merupakan osteomyelitis kronis karena sudah
berlangsung lama.

54
 DAFTAR PUSTAKA
Al- Qur’an
Drake, Richard L. dkk.2012. Dasar-Dasar Anatomy Gray. Indonesia: Elsevier.
Netter, Frank H. 2011. Netter Anatomy of Human 6. Philadelphia: Saunders
Elsevier.
Standring, Susan. 2016. Gray’s Anatomy The Anatomical Basis of Clinical
Practice Forty-First Edition. London, UK: Elsevier.
Amindariati, Sri. 2016. Diktat Histologi. Surabaya: Airlangga University Press.
Eroschenko,Victor P. 2016. Atlas Histologi diFiore dengan korelasi fungsionalya,
Ed 12. Jakarta :EGC.
Gartner, L.P., Hiaat, J.L., 2007. The Edition Of Color Text Book Of Histology.
Third Edition. Elsevier Inc. Singapore. Terjemahan Elsevier Singapore.
Buku Ajar Berwarna Histologi. Edisi Ketiga. Elsevier Inc. Singapore.
Sabri, M., Ayumi, D.N., Jalaludin, M., Hamny, Iskandar, C.D., Herrialfian.
(2019). The Effect Of Sipatah-patah ( Cissus quadrangularis Salisb) Extract
On The Femur Bone Density Of White Rat ( Rattus norvegicus) with Model
Ovariectomy, Jurnal Medika Veterinaria, 13(1), 5.
Sihombing, I., Wangko, S., Kalangi, S.J.R. (2012). Peran Estrogen Pada
Remodeling Tulang, Jurnal Biomedik, 4(3), S22-23.
Daniel, Lew, et al. 2012. “Review Article Current Concepts OSTEOMYELITIS”
available from
“http://www.nejm.org/doi/pdf/10.1056/nejm199704033361406”
Sihombing, Wangko, Kalangi. 2012. Peran Estrogen Pada Remodeling Tulang.
Jurnal Biomedik, Volume 4, Nomor 3, Suplemen, Hlm. S18-28

Butar-Butar, D. (2018). Osteomielitis. Jurnal Biomedik , 2-4.

King, Rw.2013. Osteomyelitis. Available at :
http://emedicene.medscape.Com/article/785020-overview
Mitchell, C. etc. 2016. Osteiomyelitis: Recent advance in pathophysiology
and therapeutic strategies.’Journal of Orthopaedics’.
Lew PD, Wadvogel FA. 2004. Osteomyelitis. Lancet;364:369-79.
Available from

55
 http://medwalk.co.id/images/other/files/Diktat%20Osteomielitis.pdf

I Wayan Darya. 2012. Diagnosis dan penatalaksanaan Septik Arthritis. Denpasar.

SMF Ilmu Penyakit Dalam FK Unud.
Abbas, A. K., Aster, J. C., Kumar, V., & Robbins, S. L. 1. 2013. Robbins basic
pathology (Ninth edition.). Philadelphia, PA: Elsevier Saunders.
Spiegel, David A., dan. Penny John Norgrove, 2014. Osteomielitis Kronis pada
Anak. Departemen bedah orthopaedi.

56