BAB I

PENDAHULUAN

1.1 KASUS
TRAUMA THORAKS
Tn. Bambang, 24 tahun di bawa ke IGD rumah sakit dengan luka tusuk di
dada kiri samping. Tn. X mengerang kesakitan, gelisah dan mengeluh sesak napas
yang semakin berat.
Pada pemeriksaan fisik ditemukan : TD: 90/70 mmHg, N: 120x/menit,
RR: 40x/menit, thorax: bentuk dan gerak asimetris, perkusi dada kiri hipersonor,
suara paru menghilang sedangkan suara jantung sulit dinilai. Dokter segera
melakukan needle torakosentesis. Beberapa saat kemudian Tn. X mengalami
perbaikan. TD: 100/70 mmHg, N: 110x/menit, RR: 30x/menit.
Tn. Bambang diberikan O2, dilakukan pemasangan infuse, kateter urine dan
dilakukan

pemeriksaan

darah

serta

foto

thorak.

Hasil

foto

thorak:

pneumohemathotorak sinistra. Dokter segera melakukan terapi selanjutnya dengan

pemasangan WSD dan setelah stabil dikonsulkan ke spesialis bedah thorak
kardiovaskular.
1.2 STEP 1 : CLARIFY UNFAMILIAR TERMS
1. Pneumohemathorax Adanya udara atau gas dan darah dalam cavum
pleura.
2. WSD (Water Sealed Drainage) Suatu system drainase yang
menggunakan water seal untuk mengalirkan udara atau cairan dalam
pleura dilakukan pada RIC 4 atau 5 linea axillaris anterior atau media.
3. Needle Torakosentesis Punksi bedah dinding dada ke dalam rongga
parietal untuk aspirasi cairan dan gas pada RIC 2 diatas costa 3 di linea
midclavikular.

4. Trauma Thorax Luka atau cedera yang mengenai rongga thorax yang
dapat menyebabkan kerusakan pada dinding thorax/cavum thorax yang
disebabkan oleh benda tajam atau tumpul.
5. Hipersonor Suara perkusi paru yang abnormal disebabkan oleh
peningkatan jumlah udara didalam paru-paru.
Keyword :

Tn. Bambang, 24 tahun (laki-laki).

KU
: Sesak nafas yang semakin berat.
RPS : Mengerang kesakitan, gelisah dan mengeluh sesak nafas semakin
berat setelah
RPD : RPK : Pemeriksaan Fisik :
a. Primary Survey :
A (Air way)
B (Breathing)
C (Circulation)

luka tusuk di dada kiri samping.

40 x/menit
TD
: 90/70 mmHg
N
: 120 x/menit
Kesadaran : sadar
Clear

D (Distability)
E (Exposure)
b. Secundary Survey :
Status Generalis :
- Kepala dan leher
: Dalam batas normal
- Thorax
: Status Localis
- Abdomen
: Dalam batas normal
- Pelvis dan genitalis : Dalam batas normal
- Ekstremitas
: Dalam batas normal
- Neurologis
: Dalam batas normal
Status Localis :
- Inspeksi
: Asimetris dan luka tusuk
- Palpasi
:- Perkusi
: Hipersonor dada kiri
- Auskultasi
: Suara paru menghilang dan suara jantung sulit di
nilai
c. Tatalaksana awal : Needle Thorakosentesis

Pemeriksaan Penunjang :
Pemeriksaan darah
Foto polos Thorax : Pneumohemathorax
Diagnosis
: Tension Pneumothorax
TTV
: - TD
: 100/70 mmHg
- N
: 110 x/menit

Tindakan lanjutan

RR
: 30 x/menit
: WSD, diberikan O2, pemasukan infuse, kateter

urine, dll.
1.3 STEP 2 : DEFINE THE PROBLEMS
1. Apa yang menyebabkan Tn. Bambang sesak nafas?
2. Apa yang menyebabkan perkusi dada kiri hipersonor?
3. Bagaimana Etiologi tension pneumothorax?
4. Sebutkan jenis-jenis Trauma Thorax?
5. Bagaimana urutan penatalaksaan pada pasien Pneumothorax?
6. Bagaimana Patofisiologi dari tension Pneumothorax?
7. Bagaimana gejala klinis dari tension Pneumothorax?
8. Bagaimana cara pemasangan WSD (Water Sealed Drainase)?
9. Bagaimana manifestasi klinis dari Trauma Thorax?
10. Bagaimana Terapi Emergency pada pasien Trauma Thorax?
11. Bagaimana komplikasi dan diagnosis banding dari Trauma Thorax?
12. Bagaimana cara merujuk pasien pada kasus Trauma Thorax?
1.4 STEP 3 : BRAINSTORM POSSIBLE HYPOTHESIS OR
EXPLANATION
1. L.O
2. Disebabkan oleh adanya cairan
3. L.O
4. L.O
5. L.O
6. L.O
7. -

Nyeri dada tajam yg ditimbulkan tiba-tiba

Sesak nafas

Dada terasa sempit

Mudah lelah

Denyut jantung yang cepat

Warna kulit menjadi kebiruan akibat kekurangan oksigen.

Gejala-gejala tersebut mungin timbul pada saat istirahat atau tidur.

Gejala lainnya dapat mungkin ditemukan :

-

Hidung tampak kemerahan

Cemas, stress, dan tegang

Tekanan darah rendah (hipotesi)

8. L.O
9. L.O
10. L.O
11. a. Komplikasi :
Tension Pneumothorax
Kegagalan respirasi akut
Piopneumothorax
Hidropneumothorax
Hemopneumothorax

Henti jantung dan paru

kematian

b. Diagnosis Banding :
Pneumothorax dapat memberikan gejala seperti infark miokard,
emboli paru,dan pneumonia. Pada pasien muda tinggi dan perokok jika
setelah difoto dapat diketahui adaya pneumothorax, umumnya diagnosis
kita mengarah ke pneumothorax spontan primer. Pneumothorax spontan
sekunder sulit dibedakan dengan pneumothorax yang terlokalisasi dari
suatu bleb atau bulla subpleura.
12. L.O
1.5

STEP 4

ARRANGE

EXPLANATIONS

INTO

TENTATIVE

SOLUTIONS (SPIDER WEB)

PRIMARY

ETIOLOGI
DAN

SECUND

PENILAI
AN
AWAL

MANIFEST
ASI KLINIS

JENIS -

EPIDEMIOL

KOMPLIK

TRAUM
4
A
THORA

DEFENIS
PEMERIKSA
AN FISIK &
PENUNJAN

CARA
MERUJUK
PASIEN

TERAPI

DEFENITI

DIAGNOSI
S

EMERGE

1.6 STEP 5 : DEFINE LEARNING OBJECTIVES

Mahasiswa mampu mengetahui dan menjelaskan :
1. Defenisi Trauma Thorax (Pneumothorax dan Hemothorax)
2. Jenis-jenis Trauma Thorax
3. Penilaian awal dari Trauma Thorax (Primary dan secundary)
4. Etiologi dan Patofisiologi dari Trauma Thorax
5. Komplikasi dari Trauma Thorax
6. Manifestasi Klinis dari Trauma Thorax
7. Pemeriksaan Fisik dan Penunjang dari Trauma Thorax
8. Diagnosis Trauma Thorax
9. Epidemiologi Trauma Thorax
10. Penatalaksanaan / Terapi :

Defenitif

WSD ( Water Sealed Drainase)

Emergency

Needle Thorakosentesis

11. Cara merujuk pasien Trauma Thorax

BAB II
PEMBAHASAN

2.1 Pneumothorax
Pneumothorax adalah keadaan dimana terdapat udara atau gasdalam rongga
pleura.Pada kondisi normal, rongga pleura tidak terisiudara sehingga paru-paru dapat leluasa
mengembang terhadaprongga dada. Rongga pleura adalah rongga yang terletak diantara
selaputyang melapisi paru-paru dan rongga dada. Pneumotoraks adalah suatu keadaan
terdapatnya udara ataugas di dalam pleura yang menyebabkan kolapsnya paru yang
terkena.Tersering disebabkan oleh ruptur spontan pleura visceralisyang menimbulkan
kebocoran udarake rongga thorak pneumotorak juga dapat terjadi berulang kali. Udara dalam
cavum pleura dapat ditimbulkan oleh:

a. Robeknya pleura visceralis sehingga saat inspirasi udara yangberasal dari alveolus
akanmemasuki kavum pleura.Pneumothorax jenis ini disebut sebagai closed
6

pneumothorax. Apabila kebocoran pleura visceralis berfungsi sebagai katup,maka udara

yang masuk saatinspirasi tak akan dapat keluar dari kavum pleura pada saat ekspirasi.
Akibatnya,udarasemakin lama semakin banyak sehingga mendorongmediastinum
kearah kontralateral danmenyebabkan terjadinyatension pneumothorax.
b. Robeknya dinding dada dan pleura parietalis sehingga terdapathubungan antara
kavumpleura dengan dunia luar. Apabila lubang yang terjadi lebih besar dari 2/3
diameter trakea,makaudara cenderung lebih melewati lubang tersebut disbanding
traktus respiratorius yangseharusnya. Pada saat inspirasi,tekanan dalam rongga dada
menurun sehingga udara dariluar masuk ke kavum pleura lewat lubang tadi
danmenyebabkan kolaps pada paru ipsi lateral.Saat ekspirasi,tekanan rongga dada
meningkat, akibatnya udara dari kavumpleura keluar melalui lubang tersebut. Kondisi
ini disebut sebagai open pneumothorax.

Klasifikasi Menurut penyebabnya, pneumotoraks dapat dikelompokkan menjadi dua,

yaitu:
1. Pneumotoraks spontan yaitu setiap pneumotoraks yang terjadi secara tiba-tiba.
Pneumotoraks tipe ini dapat diklasifikasikan lagi kedalam dua jenis, yaitu:
a. Pneumotoraks spontan primer, yaitu pneumotoraks yang terjadi secara tibatiba tanpa diketahui sebabnya atau tanpa penyakit dasar yang jelas. Lebih
sering pada laki-laki muda sehat dibandingkan wanita. Timbul akibat ruptur
bulla kecil (12 cm) subpleural, terutama di bagian puncak paru.
b. Pneumotoraks spontan sekunder, yaitu pneumotoraks yangterjadi dengan
didasari oleh riwayat penyakit paru yang telahdimiliki sebelumnya, Tersering
pada pasien bronkitis danemfisema yang mengalami ruptur emfisema
subpleura atau bulla. Penyakit dasar lain: TB paru, asma lanjut,
pneumonia,abses paru atau Ca paru, fibrosis kistik, penyakit paruobstruktik
kronis (PPOK), kanker paru-paru, asma, dan infeksi paru.
2. Pneumotoraks traumatik, yaitu pneumotoraks yang terjadi akibatadanya suatu
trauma, baik trauma penetrasi maupun bukan, yangmenyebabkan robeknya pleura,
dinding dada maupun paru. Pneumotoraks tipe ini juga dapat diklasifikasikan lagi ke
dalam dua jenis, yaitu:
a. Pneumotoraks traumatik non-iatrogenik, yaitu pneumotoraksyang terjadi
karena jejas kecelakaan, misalnya jejas padadinding dada, barotrauma.

b. Pneumotoraks traumatik iatrogenik, yaitu pneumotoraks yangterjadi akibat

komplikasi dari tindakan medis. Pneumotoraks jenis ini pun masih dibedakan
-

menjadi dua, yaitu :

Pneumotoraks traumatik iatrogenik aksidental Adalahsuatu pneumotoraks
yang terjadi akibat tindakan mediskarena kesalahan atau komplikasi dari

tindakantersebut, misalnya pada parasentesis dada, biopsy pleura.

Pneumotoraks traumatik iatrogenik artifisial (deliberate)adalah suatu
pneumotoraks yang sengaja dilakukandengan cara mengisikan udara ke dalam
rongga pleura.Biasanya tindakan ini dilakukan untuk tujuanpengobatan,
misalnya pada pengobatan tuberculosis sebelum era antibiotik, maupun untuk
menilaipermukaan paru.

Klasifikasi berdasarkan jenis fistulanya, pneumothorax dapat dibagi menjadi 3

yaitu :
1. Pneumotoraks tertutup (Simple Pneumothorax) pada tipe ini,pleura dalam keadaan
tertutup (tidak ada jejas terbuka pada dinding dada), sehingga tidak ada hubungan
dengan dunia luar.Tekanan di dalam rongga pleura awalnya mungkin positif,namun
lambat laun berubah menjadi negatif karena diserap olehjaringan paru disekitarnya.
Pada kondisi tersebut paru belummengalami re-ekspansi, sehingga masih ada rongga
pleura,meskipun tekanan di dalamnya sudah kembali negatif. Padawaktu terjadi
gerakan pernapasan, tekanan udara di ronggapleura tetap negatif.
2. Pneumotoraks Terbuka (Open Pneumothorax), yaitupneumotoraks dimana terdapat
hubungan antara rongga pleuradengan bronkus yang merupakan bagian dari dunia
luar (terdapat luka terbuka pada dada). Dalam keadaan ini tekananintrapleura sama
dengan tekanan udara luar. Padapneumotoraks terbuka tekanan intrapleura sekitar
nol.Perubahan tekanan ini sesuai dengan perubahan tekanan yangdisebabkan oleh
gerakan pernapasan. Pada saat inspirasitekanan menjadi negatif dan pada waktu
ekspirasi tekananmenjadi positif. Selain itu, pada saat inspirasi mediastinumdalam
keadaan normal, tetapi pada saat ekspirasi mediastinumbergeser ke arah sisi dinding
dada yang terluka (sucking wound chest).
3. Pneumotoraks Ventil (Tension Pneumothorax) adalah pneumotoraks dengan tekanan
intrapleura yang positif danmakin lama makin bertambah besar karena ada fistel di
pleuraviseralis yang bersifat ventil. Pada waktu inspirasi udara masukmelalui trakea,

bronkus serta percabangannya dan selanjutnyaterus menuju pleura melalui fistel yang
terbuka.Waktuekspirasi udara di dalam rongga pleura tidak dapat keluar.Akibatnya
tekanan di dalam rongga pleura makin lama makin tinggi dan melebihi tekanan
atmosfer. Udara yang terkumpuldalam rongga pleura ini dapat menekan paru sehingga
seringmenimbulkan gagal napas. Sedangkan menurut luasnya paru yang mengalami
kolaps, makapneumotoraks dapat diklasifikasikan menjadi dua, yaitu:
a. Pneumotoraks parsialis, yaitu pneumotoraks yang menekanpada sebagian kecil paru (<
50% volume paru).
b. Pneumotoraks totalis, yaitu pneumotoraks yang mengenaisebagian besar paru (> 50%
volume paru).
2.1.1 Epidemiologi
Diperkirakan terdapat 20.000 kasus pneumotoraks spontan setiap
tahunnya di Amerika serikat. Berdasarkan penelitian Takeno dari Jepang,
mulai dari tahun 1986 sampai dengan 1997, jika dibandingkan kasus tahun
1986 dengan tqhun 1995 terjadi peningkatan 1,7 kali dan hasil survei tahun
1998 memperlihatkan terjadinya peningkatan 1,5 kali pada data kasus 5
tahunan ( periode 1993-1997 ). Di Instalasi Gawat Darurat ( IGD)
Persahabatan Jakarta pada tahun 1999didapat 253 penderita pneumotoraks
dan angka ini merupakan 5,5 % kunjungan dari seluruh kasus respirasi yang
datang.
Peningkatan angka kejadian kasus pneumotoraks berdasarkan
penelitian setiap tahunnya, belum dapat dijelaskan dengan pasti.Habitus
seseorang

mempengaruhi

kecenderungan

dirinya

untuk

menderita

pneumotoraks spontan.Seseorang dengan habitus tinggi dan kurus cenderung

lebih mudah menderita pneumotorak spontan, lebih tepatnya pneumotoraks
spontan primer.Selain itu, peningkatan angka kejadian ini mungkin
berhubungan dengan polusi udara perubahan tekanan atmosfir, rokok,
peningkatan

luas

tubuh

yang

cepat,

terutama

pada

keadaan

ketidakseimbangan antara penambahan berat dengan tinggi tubuh, dan

belakangan ini dikatakan juga dipengaruhi oleh genetik.

Terdapat hubungan antara insiden pneumotoraks spontan dengan jenis

kelamin, umur, dan penyakit penyerta.Pneumotoraks Spontan lebih banyak
terjadi pada laki-laki dibandingkan perempuan. Berdasarkan umur, terlihat 2
kali penambahan kecenderungan pneumotoraks.Pada usia 20-30an dengan
pneumotoraks spontan primer (PSP) dan 50-60an dengan pneumotoraks
spontan sekunder ( PSS).
Insiden pneumotoraks berulang setelah pneumotoraks spontan
pertama sangat bervariasi. Angka estimasi terjadinya pneumotoraks berulang
pada PSP adalah 28 % ( 20 %- 60 %), dan pada PSS adalah 43 % ( 49% -47
%), setelah observasi 5 tahun dan terutama terjadi pada bulan pertama setelah
pneumotoraks spontan pertama. Terdapat korelasi antara fibrosis paru, usia
lebih dari 60 tahun dan peningkatan rasio tinggi/ berat badan, jenis kelamin
dan kebiasaan merokok dengan rekurensi . Walaupun angka kejadian PSP
pada perempuan lebih kecil daripada laki-laki namun angka rekurensinya
lebih besar dibandingkan laki-laki yaitu 71,4 % : 46,2 %.
2.1.2 Etiologi

Etiologi Trauma thorax kebanyakan diakibatkan oleh kecelakaan lalulintas yang

umumnya berupa trauma tumpul.Trauma tajamterutama disebabkan oleh tikaman dan
tembakan.Trauma padabagian ini juga sering disertai dengan cedera pada tempat lainmisalnya
abdomen, kepala, dan ekstremitas sehingga merupakancedera majemuk. Kelainan yang sering
timbul secara umum padasetiap trauma thorax baik tajam maupun tumpul yaitu :
a. Kulit dan jaringan lunak Luka, memar, dan emfisema subkutis
b. Tulang Fraktur costa, sternum, pernapasan paradoksal.
c. Pleura Pneumothorax, hemothorax, hemopneumothorax,kilothorax,
serothorax
d. Jaringan paru Traumatic wet lug
e. Mediastinum Pneumomediastinum, robekan esofagus, robekan bronkus
f. Jantung Hemoperikardium, luka jantung.
2.1.3 Manifestasi Klinis

10

Gejala-gejalanya sangat bervariasi, tergantung kepada jumlah udarayang masuk ke

dalam rongga pleura dan luasnya paru-paru yang mengalami kolaps (mengempis).Gejalanya
bisa berupa:
-

Nyeri dada tajam yang timbul secara tiba-tiba, dan semakinnyeri jika penderita menarik

nafas dalam atau terbatuk.

Sesak nafas
Dada terasa sempit
Mudah lelah
Denyut jantung yang cepat
Warna kulit menjadi kebiruan akibat kekurangan oksigen.
Gejala-gejala tersebut mungkin timbul pada saat istirahat atau tidur. Gejala lainnya yang

mungkin ditemukan:
-

Hidung tampak kemerahan

Cemas, stres, dan tegang
Tekanan darah rendah (hipotensi).

2.1.4 Patofisiologi

Mekanisme pembentukkan bila masih merupakan spekulasi namun sebuah

teori menjelaskan bahwa terjadi degradasi serat elastin paru yang diinduksi oleh
rokok yang kemudian diikuti oleh serbukan netrofil dan makrofag. Proses ini
menyebabkan ketidakseimbangan protease-antiprotease dan sistem oksidan
antioksidan serta menginduksi terjadinya obstruksi saluran nafas akibat proses
inflamasi. Hal ini akan meningkatkan tekanan alveolar sehingga terjadi kebocoran
udara

ke

jaringan

interstitial

paru

menuju

hilus

dan

menyebabkan

pneumomediastinum. tekanan di mediastinum akan meningkat dan pleura

parietalis pars mediastinum ruptur sehingga terjadi pneumotoraks.
Rongga pleura memiliki tekanan negatif, sehingga bila rongga ini terisi
oleh udara akibat rupturnya bula subpleural, paru-paru akan kolaps sampai
tercapainya keseimbangan tekanan tercapai atau bagian yang ruptur tersebut
ditutup.

Paru-paru

akan

bertambah

kecil

dengan

bertambah

luasnya

pneumotoraks. Konsekuensi dari proses ini adalah timbulnya sesak akibat

berkurangnya kapasitas vital paru dan turunnya PO2.
Sebuah penelitian lain menunjukkan bahwa faktor genetik berperan dalam
patogenesis

terjadinya

pneumotoraks

11

spontan

primer.

Beberapa

kasus

pneumotoraks spontan primer ditemukan pada kelainan genetik tertentu, seperti:

sindrom marfan, homosisteinuria, serta sindrom Birt-Hogg-Dube.
Pneumotorakas spontan sekunder terjadi akibat kelainan/ penyakit paru
yang sudah ada sebelumnya (1,2). Mekanisme terjadinya adalah akibat
peningkatan tekanan alveolar yang melebihi tekanan interstitial paru. Udara dari
alveolus akan berpindah ke interstitial menuju hilus dan menyebabkan
pneumomediastinum. Selanjutnya udara akan berpindah melalui pleura parietalis
pars mediastinal ke rongga pleura dan menimbulkan pneumotoraks. (1). Beberapa
penyebab terjadinya pneumotoraks spontan sekunder adalah:

Penyakit saluran napas

o PPOK
o Kistik fibrosis
o Asma bronchial

Penyakit infeksi paru

o Pneumocystic carinii pneumonia
o Necrotizing pneumonia (infeksi oleh kuman anaerobik, bakteri gram
negatif atau staphylokok)

Penyakit paru interstitial

o Sarkoidosis
o Fibrosis paru idiopatik
o Granulomatosis sel langerhans
o Limfangioleimiomatous
o Sklerosis tuberus

Penyakit jaringan penyambung

o Artritis rheumatoid
o Spondilitis ankilosing
o Polimiositis dan dermatomiosis
o Sleroderma
o Sindrom Marfan

12

o Sindrom Ethers-Danlos

Kanker
o Sarkoma
o Kanker paru

Endometriosis toraksis (1)

Pneumotoraks traumatik dapat disebabkan oleh trauma penetrasi maupun

non-penetrasi.Trauma tumpul atau kontusio pada dinding dada juga dapat

menimbulkan pneumotoraks. Bila terjadi pneumotoraks, paru akan mengempes
karena tidak ada lagi tarikan ke luar dnding dada. Pengembangan dinding dada
pada saat inspirasi tidak diikuti dengan pengembangan paru yang baik atau
bahkan paru tidak mengembang sama sekali. Tekanan pleura yang normalnya
negatif akan meningkat hingga menyebabkan gangguan ventilasi pada bagian
yang mengalami pneumotoraks.
Pneumotoraks iatrogenik merupakan komplikasi dari prosedur medis atau
bedah.Salah satu yang paling sering adalah akibat aspirasi transtorakik
(transthoracic needle aspiration), torakosentesis, biopsy transbronkial, ventilasi
mekanik tekanan positif (positive pressure mechanical ventilation).Angka
kejadian kasus pneumotoraks meningkat apabila dilakukan oleh klinisi yang tidak
berpengalaman.
Pneumotoraks ventil (tension pneumothorax) terjadi akibat cedera pada
parenkim paru atau bronkus yang berperan sebagai katup searah.Katup ini
mengakibatkan udara bergerak searah ke rongga pleura dan menghalangi adanya
aliran balik dari udara tersebut.Pneumotoraks ventil biasa terjadi pada perawatan
intensif yang dapat menyebabkan terperangkapnya udara ventilator (ventilasi
mekanik tekanan positif) di rongga pleura tanpa adanya aliran udara balik.
Udara yang terperangkap akan meningkatkan tekanan positif di rongga
pleura sehingga menekan mediastinum dan mendorong jantung serta paru ke arah
kontralateral. Hal ini menyebabkan turunnya curah jantung dan timbulnya
hipoksia. Curah jantung turun karena venous return ke jantung berkurang,
sedangkan hipoksia terjadi akibat gangguan pertukaran udara pada paru yang
13

kolaps dan paru yang tertekan di sisi kontralateral. Hipoksia dan turunnya curah
jantung akan menggangu kestabilan hemodinamik yang akan berakibat fatal jika
tidak ditangani secara tepat.

2.1.5

Diagnosis banding
Pneumothorak dapat memberikan gejala seperti infark miokard, emboli

paru, dan pneumonia.Pada pasien muda tinggi, dan perokok jika setelah difoto
diketahui

adanya

pneumothorax,

umunya

diagnosis

kita

mengarah

ke

pneumothorax spontan primer.Pneumothorax spontan sekunder sulit dibedakan

dengan pneumothorax yang terlokalisasi dari suatu bleb atau bulla subpleura.
2.1.6 komplikasi

Iga : Fraktur multiple dapat menyebabkan kelumpuhan rongga dada

Pleura, paru, bronki : Hemo/hemopneumothoraks-emfisema

pembedahan
Jantung : Temponade jantung, rupture jantung, rupture otak papiler,

rupture klep jantung

Pembuluh darah besar : Hematothoraks
Esophagus : Mediastinitis
Diafragma : Herniase viscera dan perlukaan hati, limpa dan ginjal

14

2.1.7 Pemeriksaan fisik dan penunjang

a. Pemeriksaan Fisik

Pemeriksaan fisik dapat berupa sesak nafas dan takikardi yang dapat disertai
sianosis pada pneumotorak ventil atau ada penyakit dasar paru.
-

Inspeksi : Dapat terjadi pencembungan pada sisi yang sakit (hiperekspansi dinding
dada), Pada waktu respirasi, bagianyang sakit gerakannya tertinggal, trakea dan jantung

terdorong kesisi yang sehat, deviasi trakhea, ruang interkostal melebar.

Palpasi : Pada sisi yang sakit, ruang antar iga dapat normalatau melebar, iktus jantung
terdorong ke sisi toraks yang sehat,fremitus suara melemah atau menghilang pada sisi

yang sakit.
Perkusi : Suara ketok pada sisi sakit, hipersonor sampaitimpani dan tidak menggetar,

batas jantung terdorong ke arah

toraks yang sehat, apabila tekanan intrapleura tinggi.
Auskultasi : Pada bagian yang sakit, suara napas melemah sampai menghilang, suara
vokal melemah dan tidak menggetar serta bronkofoni negative.

b. Pemeriksaan Penunjang

1. Foto thorax pada pneumothorax

a. bagian pneumothorax akan tampak lusen (hitam),rata dan paru yang
kolaps akan tampak garis yang merupakan tepi paru.
b. adakalanya rongga ini sangat sempit sehingga hampir tidak tampak seperti
massa yang berada didaerah hilus
c. perlu diamati ada tidaknya pendorongan, apabila ada pendorongan jantung
atau trakea kearah paru-paru yang sehat,kemungkinan besar telah terjadi
pneumonthorax ventil dengan tekanan intrapleura yang tinggi.
d. pada pneumothorak juga perlu diperhatikan kemungkinan terjadi keadaan:

Pneumomediastinum,terdapat ruang atau celah hitam pada tepi

jantung,mulai dari basis sampai keapeks.

Empisema subkutan

15

Bilaada cairan dirongga pleura,akan tampak permukaan cairan

sebagai garis datar diatas diafragma

Foto thorax pada pneumothorax

Gambaran paru-paru kolaps

2. Pemeriksaan Darah
Dilakukan analisis gas darah, langkah-langkah untuk menilai gas darah:
a. Pertama-tama perhatikan pH (jika menurun klien mengalami asidemia,
dengan dua sebab asidosis metabolik atau asidosis respiratorik; jika
meningkat klien mengalami alkalemia dengan dua sebab alkalosis
metabolik atau alkalosis respiratorik; ingatlah bahwa kompensasi ginjal
dan pernafasan jarang memulihkan pH kembali normal, sehingga jika
ditemukan pH yang normal meskipun ada perubahan dalam PaCO 2 dan
HCO3 mungkin ada gangguan campuran)
b. Perhatikan variable pernafasan (PaCO2) dan metabolik (HCO3) yang
berhubungan dengan pH untuk mencoba mengetahui apakah gangguan
primer bersifat respiratorik, metabolik atau campuran (PaCO2 normal,
meningkat atau menurun; HCO3 normal, meningkat atau menurun; pada
gangguan asam basa sederhana, PaCO2 dan HCO3 selalu berubah dalam
arah yang sama; penyimpangan dari HCO3 dan PaCO2 dalam arah yang
berlawanan menunjukkan adanya gangguan asam basa campuran).
16

c. Langkah berikutnya mencakup menentukan apakah kompensasi telah

terjadi (hal ini dilakukan dengan melihat nilai selain gangguan primer, jika
nilai bergerak yang sama dengan nilai primer, kompensasi sedang
berjalan).
d. Buat penafsiran tahap akhir (gangguan asam basa sederhana, gangguan
asam basa campuran)
Rentang nilai normal:
pH

: 7, 35-7, 45

TCO2

PCO2

: 35-45 mmHg

PO2

: 80-100 mmHg

HCO3

: 22-26 mEq/L

BE
saturasi O2

: 23-27 mmol/L
: 0 2 mEq/L
: 95 % atau lebih

Tabel gangguan asam basa:

Jenis gangguan

pH

PCO2

Asidosis respiratorik akut

HCO3
N

Asidosis respiratorik terkompensasi sebagian

Asidosis respiratorik terkompensasi penuh
Asidosis metabolik akut

N
N

Asidosis metabolik terkompensasi sebagian

17

Asidosis metabolik terkompensasi penuh

Asidosis respiratorik dan metabolic

Alkalosis respiratorik akut

Alkalosis respiratorik tekompensasi sebagian

Alkalosis respiratorik terkompensasi penuh

Alkalosis metabolik akut

Alkalosis metabolik terkompensasi sebagian

Alkalosis metabolic terkompensasi penuh

Alkalosis metabolik dan respiratorik

2.1.8

Penatalaksanaan / Terapi

1. Water Seal Drainage (WSD)

Adalah Suatu sistem drainage yang menggunakan water seal untuk
mengalirkan udara atau cairan dari cavum pleura (rongga pleura)
a. Tujuannya :

Mengalirkan / drainage udara atau cairan dari rongga pleura untuk

mempertahankan tekanan negatif rongga tersebut
18

Dalam keadaan normal rongga pleura memiliki tekanan negatif dan hanya
terisi sedikit cairan pleura / lubrican.

Perubahan Tekanan Rongga Istirahat

Inspirasi

Ekspirasi

Pleura Tekanan
Atmosfir
Intrapulmoner
Intrapleural

760
757
750

760
763
756

760
760
756

b. Indikasi pemasangan WSD:

Hemotoraks, efusi pleura

Pneumotoraks ( > 25 % )

Profilaksis pada pasien trauma dada yang akan dirujuk

Flail chest yang membutuhkan pemasangan ventilator

c. Kontra indikasi pemasangan :

Infeksi pada tempat pemasangan

Gangguan pembekuan darah yang tidak terkontrol.

d. Cara Pemasangan WSD

1. Bersihkan bagian yang akan dilakukan insisi dengan diberikan cairan
desinfektan dan dilakukan suntikan anestesi lokal dengan xilokain/prokain
2%, kemudian ditutup dengan kain duk steril.
2. Lakukan insisi kulit pada RIC 6 linea axillaris media, insisi kulit juga bisa
pada RIC 2 linea mid-clavicularis.
3. Setelah trokar masuk kedalam rongga pleura, pipa khusus (kateter urine)
segera dimasukkan ke rongga pleura dan kemudian trokar dicabut
sehingga hanya pipa khusus yang tertinggal di ruang pleura. Pipa khusus
akan mengarah keatas jika lubang insisi di RIC 6 dan mengarah ke bawah
jika di RIC 2.
4. Pipa khusus tersebut kemudian dihubungkan dengan pipa yang lebih
panjang terakhir dengan pipa kaca yang dimasukkan ke dalam air didalam
botol.
19

5. Masukkan pipa kaca ke dalam air, sebaiknya 2 cm dari permukaan air,

supaya gelembung udara mudah keluar.
6. Apabila tekanan rongga pleura masih tetap positif, perlu dilakukan
penghisapan udara secara aktif dengan memberi tekanan -10cm-20cm H 2O
agar paru cepat mengembang. Apabila paru sudah mengembang penuh dan
tekanan rongga pleura sudah negatif, maka sebelum di cabut di lakukan uji
coba dengan menjepit pipa selama 24 jam.
7. Tindakan selanjutnya adalah melakukan evaluasi dengan foto thorax.

Botol WSD
e. Macam-macam WSD
1. WSD dengan satu botol

Merupakan sistem drainage yang sangat sederhana

Botol berfungsi selain sebagai water seal

juga berfungsi sebagai botol penampung.

Drainage berdasarkan adanya grafitasi.

Umumnya digunakan pada pneumotoraks

20

2. WSD dengan dua botol

Botol pertama sebagai penampung / drainase

Botol kedua sebagai water seal

Keuntungannya adalah water seal tetap pada satu

level.

Dapat dihubungkan sengan suction control

3. WSD dengan 3 botol

Botol pertama sebagai penampung / drainase

Botol kedua sebagai water seal

Botol ke tiga sebagai suction control

tekanan dikontrol dengan manometer

2. Needle Toracosentesis
a. Cara melakukan needle thoracosentesis
1. Cari lokasi tempat melakukan needle thoracosentesis, biasanya pada SIC 2
linea midclavicularis.
2. Bersihkan lokasi tersebut dengan menggunakan desifektan, mis : betadine
3. Masukkan kateter jarum besar (ukuran 14g) pada tempat tadi, usahakan
ditusukkan

pada

bagian

atas

costae

ke-3

untuk

menghindari

arteri,vena,nervus subcostalis yang terletak di bawah costae ke-2.

4. Tahan jarum tegak lurus terhadap dinding dada
5. Setelah jarum masuk ke rongga pleura (ditandai dengan terdengarnya
suara desisan suara), buatlah katup satu arah yang disebut sebagai glove
tip atau katup Heimlich
b. Indikasi melakukan needle thoracosentesis
Needle thoracosentesis ini sering diindikasikan pada kelainan-kelainan
yang menyebabkan adanya udara yang berlebihan pada rongga pleura dan
menyebabkan sesak nafas dan bahkan mengancam nyawa pada akhirnya, salah
satu contohnya adalah tension pneumothorax
c. Diagnosis

21

menegakkan diagnosis cairan pleura dilakukan pemeriksaan warna cairan :

1. Normal Agak kekuningan
2. Kemerahan Adanya trauma,infark paru,keganasan dan adanya kebocoran
anuerisma aorta
3. Kuning kehijauan dan agak purulen Adanya empiema
4. Merah coklat Adanya abses karena amoeba.

Needle Toracosentesis
3.1 Hemothorak
Perdarahan yang berasal dari parenkim puang menandai adanya pulmonal
cenderung untuk brhenti sendiri.perdarahan yang berlanju biasanya berasal dari

22

dindin dada,diafragma,mediastinum atau hilus. Beberapa literdarah dapat

terkumpul pada toraks.pada 75% penderita,darah ini masih brbentuk cairan.
1. Gejala dan tanda
Bergantung pada luasnya hemothoraks dan luka yang terjadi.bila terdapat
kumpulan darah yang banyak, terjadilah syok dan tanda-tanda fisik lainnya, yang
menandakan adanya penimbunan cairan di dada.
2. Terapi
Adalah penggantian darah yang hilang dan pengaliran tertutup dengan
torasoktomi tabung dengan segera. Tidak lupa upaya yang suportif

lainnya.

Bilaperdarahan tetap berlanjut atau berulang(ditunjukkan dengan adannya syok

atau kehilangan darah 100-200 ml ataulebih tiap jam melalui tabung
torosoktomi),harus dipertimbangkan tindakan bedahnya bisanya perdarahanperdarahan ini berasal dari pembuluh darah intrkostal. Hanya 10-20% kasus yang
memerlukan tindakan bedah.
Bila terjadi hemopnemothoraks, diperlukan perlubangan dinding dada
untuk lewatnya pipa melalui dinding dada anterior atas dan anterolateral
bawah,untuk mendapatkan evaluasi lengkap udara dan darah, serta ekspirasi
sempurna

paru.

Keadaan

intratorakal

dimonitor

melalui

tanda-tanda

hemodinamika.beberapa penderita memerlukan penyelidikan khusus seperti

arteriografi, untuk diagnose defenitifnya
3.1.1 Patofisiologi
Perdarahan cavum pleura dapat timbul akibat kerusakan jaringan diding
thoraks dan pleura atau struktur intrathoraks

Respon fisiologis terhadap hemothoraks tampak pada 2 area besar

1. Hemodinamik: derajat hemodinamik ditentukan oleh jumlah dan kecepatan
hilangnya darah

23

2. Respirasi

Kehilangan darah hingga 750-1500 ml pada individu yang sama akan menunjukan
gejala syok seperti taki kardi, takipnea, dan penurunan tekanan darah

Tanda yang signitifikan dengan perfusi yang buruk dan kehilangan volume arah
30% atau lebih (1500-2000ml)

Abnormal ventilasi dan oksigenasi timbul pada kasus trauma

Pada kasus nontraumatik,terutama degan pneumothoraks,dan perdarahan yang

sedikit,gejala respirasi mungkin peredoinate
3.1.2 Klasifikasi
Hemothoraks kecil atau ringan
Yang tamapak sebagian bayangan lebih 15% pada foto rontgen,pekusi
pekak sampai iga stu kali jumlah daerah sampai 300ml
Hemathorak sedang
15-35% tertutup bayangan pada foto rontgen,perkusi pekak sampai iga 6
Jumlah darah sampai 800 ml
Hemathoraks besar
Lebih 35% pada foto rontgen,perkusi pekak sampai cranial iga 4 jumlah
darah sampai lebih dari 800ml
3.1.3 Menifestasi klinis
Hemathoraks tidak menimbulkan nyeri selain dari luka yang berdarah di
dinding dada.luka di pleura veseralis umumnya juga tidak menimbulkan
nyeri.kadang-kaang anemia dan syok hipovalemik merupakan kluhan dan gejala
yang pertama mncul.
Secara klnis pasien menunjukan
24

Agitasi
Sianosis
Meningkat tekanan darah
Hipotensi sesuai penrunan curah jantung
Dispneu
Anemia
Perkusi redup di basal di sisi yang berisi darah

4.1 Trauma thoraks

Trauma thoraks adalah trouma yang terjadi pada thoraks yang
menimbulkan kelainan pada organ-organ di dalam thoraks.
1. Kelainan akibat trauma pada thoraks

Open pneumothorax
Tension pneumothorax
Hematothorax
Hemathopneumothorax
Laserasi struktur vascular
Laserasi tracheobronkhial
Perokardial temponade
Trauma diafragma

2. Jenis cedera thoraks xy penting yang mempunyai breathing dab harus

dikenali pada primary survey

Tension pneumothorax
Open pneumothorax
Flial chest
Hematothorax massif
Temponade jantung

4.1.1 Jenis-jenis Trauma Thoraks

a. Fraktur iga: paling sering iga bagian tengah iga ke 4-9 nyeri pada
pergerakan akibat terbidainya iga terhadap dinding thoraks
menyebabka gangguan ventilasi batuk yang tidak efektif untuk
mengeluarkan secret mengakibatkan insiden etelaktasis dan
pneumonia meningkat secara bermakna dan disertai timbulny
penyebab paru-paru fraktur sternum dan scapula secara umum

25

disebabkan oleh benturan lansung trauma tumpu jantung harus

selalu dipertimbangkan bila ada asa fraktur sternum.
b. Flail chest (segmen mengambang) terjadi ketika segmen dinding
dada tidak lagi mempunyai kontuinitas dengan keseluruh dinding
dada terjadi karena fraktur iga multiple pada dua atau lebi tulang
iga dengan lebih garis fraktur fail chest segmen mengambang
gangguan dinding dada
c. Kontusio paru memar atau jejas tanpa robekan kulit kegagalan
bernafas dapat timbul perlahan dan berkembang sesuai waktu tidak
lansung terjadi setelah kejadian.
d. Pneumothorax terbuka: defek atau luka besar pada dinding dada
yang terbuka tekanan dalam rongga pleura akan sama dengan
tekanan atmosfer 760, tekanan inftra fulmoner 760, inspirasi 757,
ekspirasi 763, intrapleural istirahat 756, inspirasi 750, ekspirasi
756. Jika defek pada dinding dada mendekati dari diameter trekea
maka udara Akan cendrung mengalir melalui karena mempunyai
tekanan yang kurang atau lebih trakea, fentilasi terganggu terjadi
hipoksia dan hiperkoknia.
e. Tension pneumothorax: penekanan vena cafa ke bocoran udara
yang berasal dari paru-paru atau melalui dinding dada masuk
kedalam rongga dan tidak dapat keluar lagi cone-way-valve,
tekanan intra pleural meningkat menuju paru-paru menjadi kolaps,
mediastinum

terdorong

kesisi

berlawanan

menghambat

pengembalian darah vena kejantung serta akan menekan peru-peru

kontralateral.
4.1.2 Penilaian awal status pasien Trauma Thorax
Primary Survey

ABCDE

a. Airway (nafas)
Assessment

Perhatikan potensi airway (jalan udara tidak tertutup)

Dengan suara nafas

26

Perhatikan adanya refraksi otot pernafasan dengan gerakan

dinding dada

Management

Inspeksi orofaring secara cepat dan menyeluruh, chin-lift dan

jawthirust, hilangkan benda yang menghalangi jalan nafas

Re-posisi kpl-psg collar-neck

Lakukan cricothyroidotomy / trahues / inkubasi (oral masal)

b. Breathing
Assessment

Periksa frekuensi nafas

Perhatikan gerakan respirasi

Palpasi thorax

Auskultasi dan gerakan bunyi nafas

Management

Lakukan bantuan ventilasi bila perlu

Lakukan tindakan bedah emergency untuk atasi tension

c. Circulation (sirkulasi jantung)

Assessment

Periksa frekuensi denyut jantung dan denyut nadi

Periksa tekanan darah

Pembentukan pulse oxymetri

Management

Resusitasi cairan dengan memasang 21v lines

Torakoami emergency bila diperlukan

Opersieksilorasi vaskular emergency

27

 Tindakan bedah emergency

Krikotirul dotomi
Tracheostomi
Tube torakostomi
Torakotomi
Eksplulorasi vaskular
d. Dissability (neurologic evaluation)

Menjelang akhir primary survey dilakukan evaluasi terhadap

satu keadaan neurologic secara cepat (glascow coma scale)

Yang dinilai disini adalah tingkat kesadaran, ukuran dan Rx

pupit, tanda-tanda lateralisasi dan tingkat (level) cedera spinal.

e. Expossure (kontrol lingkungan)

Penderita harus dibuka seluruh pakaiannya, sering dengan cara

menguntungkan guna memeriksa dan mengevaluasi penderita

Penderita di selimuti dengan selimut hangat, ruangan cukup

hangat dan diberikan cairan intravena yang sudah dihangatkan.

Secundary Survey

serta ABC penderita telah di pastikan membaik

a. Anamnesis
Pemeriksaan yang lengkap memerlukan anamnesis mengenai riwayat
perlukaan riwayat AMPLE harus diingat :
A = Alergi
M = Medikasi (obat yang diminum saat ini)
P = Past/uness (penyebab penyerta/pregnancy)
L = Last : meal
E =Event/enviroment
kejadian perlukaan

(lingkungan)

b. Pemeriksaan Fisik
Kepala (trauma capitis)
28

yang

berhubungan

dengan

Seluruh kulit kepala dan kepala harus di periksa akan adanya

luka, kontusio atau frak

Karena kemungkinan bengkaknya mata akan mempersulit

pemeriksaan teliti, mata harus diperiksa akan adanya :
a. Ketajaman visus diperiksa dengan membaca gambar sneken
b. Ukuran pupil
c. Perdarahan konjungtiva dan fundus
d. Luka embus pada mata
e. Lensa kontak (ambil sebelum terjadi edema)
f. Dislocatiolentia

4.1.3 Diagnosis

Pneumothorax
Nyeri dada pleuritik sesi lateral
Nafas pendek
Pemeriksaan fisik
Small pneumothorax
Pneumothorax > dyspnea & takikardi
Fisik paru yang terkena :
- Inspeksi : Paru tertinggal, lebih cembung
- Palpasi : Suara fremitus menurun
- Perkusi : Hipersonor
- Auskultasi: Suara denyut jantung menurun sampai menghilang
Hemothorax
- Anemia
- Syok hipovolemik
- Dyspnea
- Pekak pada perkusi
- Suara nafas menghilang
- Tekanan vena sentral tidak meninggi
- Hipotensi / takikardi
4.1.4 Cara merujuk pasien Trauma Thorax
Pasien yang akan dirujuk harus sudah diperiksa dan layak untuk dirujuk.
Adapun kriteria pasien yang dirujuk adalah bila memenuhi salah satu dari :
1. Hasil pemeriksaan fisik sudah dapat dipastikan tidak mampu diatasi.
2. Hasil pemeriksaan fisik dengan pemeriksaan penunjang medis ternyata

29

tidak mampu diatasi.

3. Memerlukan pemeriksaan penunjang medis yang lebih lengkap, tetapi
pemeriksaan harus disertai pasien yang bersangkutan.
4. Apabila telah diobati dan dirawat ternyata memerlukan pemeriksaan,
pengobatan dan perawatan di sarana kesehatan yang lebih mampu.
Tata Cara Pelaksanaan Sistem Rujukan
Dalam prosedur merujuk dan menerima rujukan pasien ada dua pihak
yang terlibat yaitu pihak yang merujuk dan pihak yang menerima rujukan
dengan rincian beberapa prosedur sebagai berikut :
1. Prosedur standar merujuk pasien
2. Prosedur standar menerima rujukan pasien,
3. Prosedur standar memberi rujukan balik pasien,
4. Prosedur standar menerima rujukan balik pasien.
Prosedur standar merujuk pasien
a. Prosedur Klinis :
1. Melakukan anamnesa, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan
penunjang medik untuk menentukan diagnosa utama dan diagnosa
banding.
2. Memberikan tindakan pra rujukan sesuai kasus berdasarkan
Standar Prosedur Operasional (SPO).
3. Memutuskan unit pelayanan tujuan rujukan.
4. Untuk pasien gawat darurat harus didampingi petugas Medis /
Paramedis yang kompeten dibidangnya dan mengetahui kondisi
pasien.
5. Apabila pasien diantar dengan kendaraan Puskesmas keliling atau
ambulans, agar petugas dan kendaraan tetap menunggu pasien
di IGD tujuan sampai ada kepastian pasien tersebut mendapat
pelayanan dan kesimpulan dirawat inap atau rawat jalan.
b. Prosedur Administratif :

30

1. Dilakukan setelah pasien diberikan tindakan pra-rujukan.

2. Membuat catatan rekam medis pasien.
3. Memberikan Informed Consent (persetujuan/penolakan rujukan)
4. Membuat surat rujukan pasien rangkap 2 (form R/1/a terlampir).
Lembar pertama dikirim ke tempat rujukan bersama pasien yang
bersakutan. Lembar kedua disimpan sebagai arsip.
5. Mencatat identitas pasien pada buku register rujukan pasien.
6. Menyiapkan sarana transportasi dan sedapat mungkin menjalin
komunikasi dengan tempat tujuan rujukan.
7. Pengiriman pasien ini sebaiknya dilaksanakan setelah diselesaikan
administrasi yang bersangkutan.

BAB III
PENUTUP

31

KESIMPULAN
Pneumothorax merupakan keadaan yang disebabkan oleh akumulasi udara
dalam rongga pleura, sebagai akibat dari proses penyakit atau cedera.
Pneumothorax

dibagi

menjadi

Tension

Pneumothorax

dan

non-tension

pneumothorax. Semakin lama tekanan udara di dalam rongga pleura akan

meningkatkan dan melebihi tekanan atmosfir. Udara yang terkumpul dalam
rongga pleura ini dapat menekan paru sehingga sering menimbulkan gagal nafas.
Pada pembahasan kasus diatas dapat disimpulkan bahwasanya kasus
tersebut adalah pneumothorax ventil/tension pneumothorax, penderita sering
sesak nafas berat dan keadaan ini dapat mengancam jiwa apabila tidak cepat
dilakukan tindakan perbaikan. Tekanan intrapleura tinggi, bisa terjadi kolaps paru
dan ada penekanan pada mediastinum dan jantung. Himpitan pada jantung
menyebabkan kontraksi terganggu dan venous return juga terganggu. Jadi,
selain menimbulkan gangguan pada pernafasan, juga menimbulkan gangguan
pada sirkulasi darah (hemodinamik).

DAFTAR PUSTAKA

32

Sudowo A.W. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Jilid III Edisi IV. Pusat

2
3

Penerbitan FKUI. Jakarta. 2006

Arief Nirwan, Elisna Syahruddin. Pneumotoraks.Hal 1-2. Jakarta.Tahun.)
Price, Selvia Anderson. Patofisiologi Konsep Klinis Proses-Proses

Penyakit. Jakarta: EGC.2007.

(Sahn SA, Heffner JE. Spontaneuos pneumothorax. N Eng J Med 2000;
342: 868-74)

Chang AK. Pneumothorax, Iatrogenic, Spontaneous and

Pneumomediastinum. 2007. Available from:
http://www.emedicine.com/emerg/TOPIC469.HTM

ATLS ( Advaced Trauma Life Support) untuk Dokter. Edisi 7.

Jay Bresler, Micheal. Manual Kedokteran Darurat. Edisi 6. Jakarta:

EGC.2006.

33