PNEUMOTHORAX (TENSION)

DEFINISI Pneumothoraks adalah akumulasi udara di dalam rongga pleura dengan kolaps paru sekunder. Tension pneumothorax adalah kegawatdaruratan medis dimana udara semakin berakumulasi di dalam rongga pleura setiap kali bernapas. EPIDEMIOLOGI Insidensi tension pneumothorax di luar rumah sakit sulit untuk ditentukan. Dari 2000 insidens yang dilaporkan ke Australian Incident Monitoring Study (AIMS), 17 merupakan penderita atau suspect penumothorax, dan 4 diantaranya didiagnosis sebagai tension pneumothorax. Data militer menunjukan bahwa lebih dari 5% korban pertemburan dengan trauma dada mempunyai tension pneumothorax saat kematian. ETIOLOGI Etiologi tersering tension penumothorax adalah iatrogenik serta pneumothorax yang disebabkan trauma Klasifikasi Berdasarkan penyebab : Pneumothoraks Spontan Primer (PSP) Tidak ada riwayat penyakit paru sebelumnya Tidak ada riwayat trauma Biasanya terjadi pada umur 18-40 tahun Biasanya terjadi saat istirahat Pneumothoraks Spontan Sekunder (PSS) Karena penyakit paru yang mendasari (TB, PPOK, Asma bronchial, Pneumonia, tumor paru, dll) Pneumothoraks Traumatik Iatrogenik Karena komplikasi tindakan medis (penggunaan ventilator) Aksidental (tidak sengaja) parasentesis dada, biopsy pleura, barotraumas, dll Artifisial (sengaja) mengisi udara pada cavitas pleura, ex; pada terapi Tb Pneumothoraks Traumatik Bukan Iatrogenik Karena jejas kecelakaan, ex; jejas dinding dada baik terbuka maupun tertutup, barotraumas, dll. Berdasarkan jenis fistula : Tertutup (simple) Tekanan udara pada sisi hemithoraks kontralateral kurang dari tekanan udara di cavitas pleura kurang dari tekanan udara atmosfir Tidak terdapat defek / luka terbuka pada dinding dada Terbuka (open)

 Karena luka terbuka pada dinding dada udara dapat keluar lewat luka tersebut saat inspirasi Keadaan mediastinum: saat inspirasi normal, saat ekspirasi bergeser ke dinding dada yang terluka Tension pneumothoraks (pneumothoraks ventil) Akibat mekanisme Check valve saat inspirasi udaraa masuk ke cavitas pleura, saat ekspirasi udara tidak bisa keluar FISIOLOGI Dalam keadaan normal rongga toraks dipenuhi oleh paru-paru yang pengembangannya sampai dinding dada oleh karena adanya tegangan permukaan (tekanan negatif) antara permukaan pleura parietal dan pleura visceral. Rongga pleura normalnya berisi sedikit cairan pleura (sebagai pelumas) dan tidak berisi udara. Adanya udara di dalam rongga pleura menyebabkan kolapsnya jaringan paru. PATOGENESIS Tension pneumothorax terjadi kapan saja ada gangguan yang melibatkan pleura visceral, parietal, atau cabang trakeobronkiial. Gangguan terjadi ketika terbentuk katup 1 arah, yang memungkinkan udara masuk ke rongga pleura tapi tidak memungkinkan bagi keluarnya udara. Volume udara ini meningkat setiap kali inspirasi karena efek katup 1 arah. Akibatnya, tekanan meningkat pada hemitoraks yang terkena. Saat tekanan naik, paru ipsilateral kolaps dan menyebabkan hipoksia. Peningkatan tekanan lebih lanjut menyebabkan mediastinum terdorong ke arah kontralateral dan menekan jantung serta pembuluh darah besar. Kondisi ini memperburuk hipoksia dan mengurangi venous return. Akibat trauma tajam: luka tusuk menembus pleura parietal lubang kecil membuat katup 1 arah (one way valve) hal ini membuat udara masuk ke rongga pleura saat inspirasi, tetapi tidak bisa keluar saat ekspirasi rongga pleura semakin mengembang seiring waktu dan tekanannya terus bertambah tension pneumothorax tension pneumothorax tekanan udara kesegala arah mendesak organ sekitar MANIFESTASI KLINIS Ada 2 mekanisme yang menyebabkan tidak adekuatnya suplai oksigen ke jaringan pada pneumothoraks. Paru yang mengalami pneumothoraks kolaps dan paru sebelahnya terkompresi sehingga tidak bisa melakukan pertukaran gas secara efektif, terjadi hipoxemia yang selanjutnya menyebabkan hipoksia. Tekanan udara yang tinggi pada pneumothorax mendesak jantung dan pembuluh darah besar. Pendorongan vena cava superior dan inferior menyebabkan darah yang kembali ke jantung berkurang sehingga cardiac output juga berkurang. akibatnya perfusi jaringan menurun dan terjadi hipoksia. Temuan awal: Sesak napas

Akibat penurunan fungsi paru: menurunnya compliance paru yang mengalami penumothoraks pertukaran udara tidak adekuat hipoxemia hipoksia sesak napas serta paru sebelahnya yang terdorong menyebabkan sesak napas. Selain itu peningkatan kerja pernapasan: hipoksia takipneu sesak napas Nyeri dada Trauma dada tembus hingga ke pleura peregaangan pleura nyeri Trauma dada kerusakan jaringan impuls nyeri pada daerah yang luka (kulit, otot) Takikardia Tension pneumothorax hipoksia kompensasi tubuh SS simpatis takikardia Takipneu Tension pneumothorax hipoksia kompensasi tubuh SS simpatis takipneu Perkusi hipersonor akumulasi udara dalam rongga pleura suara yang lebih nyaring saat perkusi / hipersonor (udara merupakan penghantar gelombang suara yang baik) Suara napas lemah sampai hilang Suara napas adalah suara yang terdenger akibat udara yang keluar dan masuk paru saat bernapas. Paru kolaps pertukaran udara tidak berjalan baik suara napas berkurang atau hilang. Temuan lanjut: Penurunan kesadaran Hipoksia yang terus berlanjut kurangnya suplai O2 ke otak gangguan fungsi otak penurunan kesadaran Trakea terdorong (deviasi trakea) menjauhi paru yang mengalami tension pneumothorax: Tension pneumothorax tekanan udara yang tinggi menekan kesegala arah trakea terdorong ke arah kontralateral Distensi vena leher (bisa terjadi bila hipotensi berat) Tension pneumothorax penekanan vena cava superior tahanan darah yang kembali ke jantung JVP meningkat vena leher terdistensi Hipotensi Tension pneumothorax penekanan jantung dan vena cava superior serta inferior darah yang kembali ke jantung berkurang caridiac output berkurang tekanan darah turun (hipotensi akibat shock obstruktif) Sianosis Tension pneumothorax pertukaran udara tidak adekuat darah mengandung sedikit O2 pewarnaan yang kebiruan pada darah tampak warna kebiruan pada kulit dan mukosa

MEKANISME GEJALA - GEJALa

PENEGAKKAN DIAGNOSIS Diagnosis tension pneumothorax ditegakkan secra klinis, dan terapi tidak boleh terlambat oleh karena menunggu konfirmasi radiologis. Anamnesis Riwayat trauma Mekanisme trauma Pemeriksaan Fisik Inspeksi: dada cembung pada sisi yang sakit Palpasi: Fremitus turun sampai hilang Perkusi : Hipersonor Auskultasi: Suara napas lemah sampai hilang Temuan Awal Nyeri dada, sesak napas, cemas, takikardia, takipneu, hipersonor pada dada yang sakit, suara napas yang mlemah sampai menghilang Temuan lanjut Penurunan kesadaran, deviasi trakea ke arah kontralateral, hipotensi, distensi vena leher, sianosis DIAGNOSIS BANDING KONDISI Tension pneumothorax PENILAIAN Deviasi Tracheal Distensi vena leher Hipersonor Bising nafas (-) Deviasi Tracheal Vena leher kolaps Perkusi : dullness Bising nafas (-) Distensi vena leher Bunyi jantung jauh dan lemah EKG abnormal

Massive hemothorax

Cardiac tamponade

PENATALAKSANAAN Primary survey (ABCDE) yang dilanjutkan dengan Resusitasi fungsi vital Penilaian keadaan penderita dan prioritas terapi berdasrkan jenis perlukaan, tanda tanda vital, dan mekanisme trauma. Merupakan ABC-nya trauma, dan berusaha untuk mengenali keadaan yang mengancam nyawa terlebih dahulu.

1. Airway and cervical spine control Pemeriksaan apakah ada obstruksi jalan napas yang disebabkan benda asing, fraktur tulang wajah, atau maksila dan mandibula, faktur laring atau trakea. Jaga jalan nafas dengan jaw thrust atau chin lift, proteksi c-spine, bila perlu lakukan pemasangan collar neck. Pada penderita yang dapat berbicara, dapat dianggap bahwa jalan napas bersih, walaupun demikian penilaian ulang terhadap airway harus tetap dilakukan. 2. Breathing: gerakan dada asimetris, trakea bergeser, vena jugularis distensi, tapi masih ada nafas Needle decompression: Tension pneumothorax membutuhkan dekompresi segera dan penaggulangan awal dengan cepat berupa insersi jarum yang berukuran besar pada sela iga dua garis midclavicular pada hemitoraks yang terkena. Tindakan ini akan mengubah tension pneumothorax menjadi pneumothoraks sederhana. Evaluasi ulang selalu diperlukan. Terapi definitif selalu dibutuhkan dengan pemasangan selang dada (chest tube) pada sela iga ke 5 ( setinggi puting susu) di anterior garis midaksilaris.Dekompresi segera pake jarum suntik tusuk pada sela iga ke 2 di midklavikula dan tutup dengan handskon biar udara lain tidak masuk nanti lakukan WSD lebih lanjut setelah sampai RS Prinsip dasar dekompresi jarum adalah untuk memasukan kateter ke dalam rongga pleura, sehingga menyediakan jalur bagia udara untuk keluar dan mengurangi tekanan yang terus bertambah. Meskipun prosedur ini bukan tatalaksana definitif untuk tension pneumothorax, dekompresi jarum menghentikan progresivitas dan sedikit mengembalikan fungsi kardiopulmoner. Pemberian Oksigen 3. Circulation : (takikardia, hipotensi) Kontrol perdarahan dengan balut tekan tapi jangan terlalu rapat untuk menghindari parahnya tension pneumothoraks Pemasangan IV line 2 kateter berukuran besar (1-2 liter RL hangat 39 derajat celcius). 4. Disability : nilai GSC daan reaksi pupil Tentukan tingkat kesadaran ketika sambil lakukan ABC 5. Rujuk ke rumah sakit terdekat dengan peralatan medis sesuai kebutuhan atau yang mempunyai fasilitas bedah saat kondisi pasien sudah distabilkan. 6. Pengelolaan selama transportasi : Monitoring tanda vital dan pulse oksimetri Bantuan kardiorespirasi bila perlu Pemberian darah bila perlu Pemberian obat sesuai intruksi dokter analgesic jangan diberikan karena bisa membiaskan simptom Dokumentasi selama perjalanan Secondary survey dilanjutkan dengan Tatalaksana definitif Prinsip tatalaksana di UGD 1. Eksposure : buka pakaian penderita, cegah hipotermia, tempatkan di tempat tidur dengan memperhatikan jalan nafas terjaga. Pemasangan IV line tetap. 2. Re-evaluasi :

Laju nafas Suhu tubuh Pulse oksimetri saturasi O2 Pemasangan kateter folley (kateter urin) monitor dieresis, dekompresi v. urinaria sebelum DPL EKG NGT bila tidak ada kontraindikasi (fraktur basis kranii) Bersihkan dengan antiseptic luka memar dan lecet bila ada lalu kompres dan obati pneumothoraks Lakukan tube thoracostomy / WDS (water sealed drainage, merupakan tatalaksana definitif tension pneumothorax), (Continous suction) WSD sebagai alat diagnostic, terapik, dan follow up mengevakuasi darah atau udara sehingga pengembangan paru maksimal lalu lakukan monitoring Penyulit perdarahan dan infeksi atau super infeksi Teknik pemasangan 1. Bila mungkin pasien dalam posisi duduk/ setengah duduk/ tiduran dengan sedikit miring ke sisi yang sehat 2. Tentukan tempat untuk pemasangan WSD. Di kanan pada sela iga ke-7 atau ke8. 3. Tentukan kira-kira tebal dinding thoraks 4. Secara streril diberi tanda pada selang WSD dari lubang terakhir sela WSD setebal dinding thoraks; mis dengan ikatan benang 5. Cuci tempat yang akan dipasang WSD dan sekitarnya dengan cairan antiseptic 6. Tutup dengan duk steril 7. Daerah tempat masuk selang WSD dan sekitarnya dianestesi local di atas tepi iga secara infiltrasi dan blok (berkas neurovaskular) 8. Insisi kulit subkutis dan otot dada di tengah sela iga 9. Irisan diteruskan secara tajam (tusukan) menembus pleura 10. Dengan klem arteri lurus lubang di perlebar secara tumpul 11. Selang WSD diklem dengan arteri klem dan di dorong masuk ke rongga pleura dengan sedikit tekanan 12. Fiksasi selang WSD sesuai dengan tanda tadi 13. Daerah luka dibersihkan dan diberi salep steril agar kedap udara 14. Selang WSD disambung dengan botol WSD steril 15. Bila mungkin pasang penghisap kontinu dengan tekanan -24 sampai -32 cm H2O Prinsip dasar tatalaksana pneumotoraks adalah untuk mengevakuasi ronga pleura, menutup kebocoran, dan mencegah atau mengurangi risiko Pilihan terapi Observasi Aspirasi sederhana Tube thoracostomy/WSD (Simple; Continuous suction) Pleurodesis

 Thoracoscopy operasi PROGNOSIS Dubia et bonam Hampir 50% mengalami kekambuhan setelah pemasangan tube torakostomi tapi kekambuhan jarang terjadi pada pasien-pasien yang dilakukan torakotomi terbuka KOMPLIKASI Gagal napas akut (3-5%) Komplikasi tube torakostomi lesi pada nervus interkostales Henti jantung-paru Infeksi sekunder dari penggunaan WSD Kematian timbul cairan intra pleura, misalnya. - Pneumothoraks disertai efusi pleura : eksudat, pus. - Pneumothoraks disertai darah : hemathotoraks. syok

WSD Pengertian : Merupakan tindakan invasif yang dialakukan untuk mengeluarkan udara, cairan ( darah, pus ) dari rongga pleura, rongga thoraks, dan mediastinum dengan menggunakan pipa penghubung. Indikasi dan tujuan pemasangan WSD 1. Indikasi : * Pneumotoraks, hemotoraks, empyema * Bedah paru : - karena ruptur pleura udara dapat masuk ke dalam rongga pleura - reseksi segmental msalnya pada tumor, TBC - lobectomy, misal pada tumor, abses, TBC 2. Tujuan pemasangan WSD * Memungkinkan cairan ( darah, pus, efusi pleura ) keluar dari rongga pleura * Memungkinkan udara keluar dari rongga pleura * Mencegah udara masuk kembali ke rongga pleura yang dapat menyebabkan pneumotoraks

* Mempertahankan agar paru tetap mengembang dengan jalan mempertahankan tekanan negatif pada intra pleura.

Benda-benda yang mudah ditembus sinar X akan memberikan gambaran hitam (radiolusen). Benda-benda yang sukar ditembus sinar X akan memberikan gambaran putih (radioopak)