INSTRUMEN KUNJUNGAN SEKOLAHUNTUKTINJAUAN LAPANGAN/VERIFIKASI

FAKTUAL
CALON PENERIMA BANTUAN BIAYA PERSONAL PENDIDIKAN MELALUI
KARTU JAKARTA PINTAR TAHUN ANGGARAN 2015
NamaSekolah/Madrasah
AlamatSekolah
Kelurahan
Kecamatan
Kabupaten /Kota
Kodepos

:
:
:
:
:
:

I. DATA SISWA & SEKOLAH

A. Keterangan Rumah Tangga
1. Kartukeluarga

1. DKI Jakarta

2. luar DKI Jakarta

2. NomorKartuKeluarga :
3.Nama
AyahKandung3.
NamaIbuKandung
a. Jalan
b. Kelurahan
4. Alamatrumah
c. RT/RW
d. Kab/Kota
e. Provinsi
f. KodePos
0. Ada

1.Tidak ada telepon rumah

5. Telepon rumah
6. Handphone
B Nama lengkap peserta
didik
1.Laki-laki
Jeniskelamin :
NomorIndukKewarganegaraan
(NIK)
NomorIndukSiswaNasional
(NISN)
Kelas

1
10
2
11
3
12

2.Perempuan

II. KRITERIA KEMISKINAN

A. Informasi Anggota Rumah Tangga
Bagaimanakah kondisi demografis rumah tangga?
1. Kepala rumah tangga memiliki pendidikan SMA kebawah

Status
Tidak
Ya

2. Kepala rumah tangga mempunyai pekerjaan tidak tetap

Tidak
Ya

3. Kepala rumah tangga memiliki penyakitkronis/yang

menyulitkan untuk bekerja
4. Salah satu atau kedua orang tua kandung sudah meninggal
dunia
5. Ada anak didalam keluarga antara umur 7-18 tahun yang
sedang tidak bersekolah karena alasan ekonomi
6. Ayah/Ibu pegawai/karyawan swasta/wiraswastawan
berpenghasilan cukup
7. Memberikan uang jajan kepada anak per hari Rp. 10.000,atau lebih

Tidak
Ya
Tidak
Ya
Tidak
Ya
Tidak
Ya
Tidak
Ya

B. Kondisisosial-ekonomi
Bagaimanakah kondisi status sosial-ekonomi rumah
tangga?
1. Tempat tinggal yang ditempati bukan milik sendiri

Status
Tidak
Ya

2. Luas lantai bangunan tempa ttinggal kurang dari 8

3.
4.
5.
6.

7.

per

orang
Jenis lantai terluas terbuat dari tanah/bambu/ kayu
berkualitas rendah/ semen
Jenis dinding tempat tinggal dari bambu/kayu berkualitas
rendah/ tembok tanpa di plester
Tempat tinggal tidak memiliki fasilitas buang air besar atau
bersama-sama dengan rumah tangga lain
Sumber penerangan rumah tangga tidak menggunakan listrik
atau menggunakan listrik dengan daya dibawah atau sama
dengan 450watt
Sumber air minum berasal dari sumur

Tidak
Ya
Tidak
Ya
Tidak
Ya
Tidak
Ya
Tidak
Ya
Tidak
Ya

8. Bahan bakar untuk memasak sehari-hari adalah kayu bakar/

gas 3 kg/tidak memasak
C. Aset Rumah Tangga
Apakah rumah tangga memiliki sendiri
asset sebagai berikut
1. Mobil

Status
kepemilikan
Tidak
Ya

2. Kapal Motor

Tidak
Ya

Tidak
Ya

3. Perahu Motor lebih dari atau sama

dengan dua

Tidak
Ya

4. Sepeda Motor lebih dari atau sama

dengan dua

Tidak
Ya

5. Lemari es/kulkas dua pintu atau lebih

Tidak
Ya

6. Komputer / laptop

Tidak
Ya

7. Telepon rumah (bukan HP)

Tidak
Ya

8. Anak memiliki HP berharga diatas Rp.

1.000.000,-

Tidak
Ya

9. Rumah mewah

Tidak
Ya

10. Rumah kontrakan/kos

Tidak
Ya

Verifikator/Pewawancara

(
)

Yang diwawancarai

KRITERIA PENGAMBILAN KEPUTUSAN OLEH VERIFIKATOR

Dinyatakan Tidak Memenuhi Syarat sebagai Calon Penerima KJP apabila

terisi jawaban Ya pada
1 (satu) item atau lebih pada point pertanyaan dalam
quisioner sebagai berikut :
Bagaimanakah kondisi demografis rumah tangga?
6. Ayah/Ibu pegawai/karyawan swasta/wiraswastawan
berpenghasilan cukup
7. Memberikan uang jajan kepada anak per hari Rp. 10.000,atau lebih
Apakah rumah tangga memiliki sendiri
asset sebagai berikut
1.
Mobil

Status
kepemilikan
Tidak
Ya

2. Kapal Motor

Tidak
Ya

3. Perahu Motor lebih dari atau sama

dengan dua
4. Sepeda Motor
lebihdariatausamadengandua
5. Lemaries/kulkas dua pintu atau lebih

Tidak
Ya
Tidak
Ya
Tidak
Ya

6. Komputer / laptop

Tidak

Status
Tidak
Ya
Tidak
Ya

Ya
7. Teleponrumah (bukan HP)

Tidak
Ya

8. Anak memiliki HP berharga diatas Rp.

1.000.000,9. Rumah mewah

Tidak
Ya
Tidak
Ya

10. Rumah kontrakan/kos

Tidak
Ya