HERNIA OTAK

PENDAHULUAN
Otak merupakan organ yang besar, kompleks dan sangat penting dalam
kehidupan seseorang. Dalam cranium, refleksi dural dan tulang-tulang memisahkan
otak kepada regio-regio tertentu. Hernia otak merupakan dislokasi secara mekanik
organ otak ke regio yang lain akibat dari adanya massa, trauma, neoplastik, iskemik
ataupun penyebab infeksi.(1) Hernia otak , juga dikenali sebagai cistern obliteration,
merupakan akibat dari tekanan intracranial yang terlalu tinggi. Hernia ini terjadi
apabila otak menggeser ke beberapa struktur dalam otak. Otak bisa bergeser ke
mana-mana struktur otak seperti falx serebri, tentorium serebella dan bisa sampai ke
dalam lubang yang dinamakan foramen magnum pada basis cranii ( tempat lewatnya
corda spinalis dan berhubung dengan otak). Herniasi bisa disebabkan oleh beberapa
faktor yang menyebabkan efek massa dan peningkatan tekanan intracranial. Hal ini
termasuklah trauma otak, stroke, maupun tumor otak. Oleh karena herniasi itu sendiri
menyebabkan tekanan yang tinggi pada struktur otak tertentu, maka ia bersifat fatal.
Makanya pada semua rumah sakit, tindakan pertama yang dilakukan tidak lain
melainkan menurunkan tekanan intracranial. Herniasi juga bisa terjadi tanpa
peningkatan tekanan intracranial seperti adanya lesi massa yaitu hematoma yang
terjadi pada perbatasan kompartemen otak. (2,3) Insidensi terjadinya hernia otak adalah
tergantung dari penyebab hernia otak. Di Amerik, sebanyak 42% kasus dilaporkan
pada tahun 2000-2003. Di Asia, insidensi terjadinya hernia otak malah lebih tinggi
yaitu 76,3% pada tahun 2002. Tingginya angka kejadian ini disebabkan oleh
tingginya insidens trauma kapitis dan tumor otak di Asia. Malah dari salah satu
sumber penelitian pada tahun 1999, mendapatkan bahwa tingginya angka kejadian
hernia otak disebabkan oleh penanganan peningkatan tekanan intracranial yang
lambat dan kurang adekuat.

Gambar 1 : Hernia Otak (3)

ANATOMI & FISIOLOGI

otak

Batang otak

cerebellum

Diencefalon

Gambar 2: Pembagian otak (4)

forebrain

cerebrum

Cerebrum, yang benar-benar merupakan bagian terbesar dari otak manusia,

dibagi menjadi dua belahan, yaitu hemisfer cerebrum kiri dan kanan. Keduanya
dihubungkan satu sama lain oleh korpus kalosum, yaitu pita tebal yang mengandung
sekitar 300juta akson saraf melintang di antara kedua hemisfer.(4)

Gambar 3 : hemisfer kanan dan kiri dari otak

Setiap hemisfer terdiri dari sebuah lapisan luar yang tipis yaitu substansia
grisea atau korteks serebrum, menutupi bagian tengah yang lebih tebal yaitu
substansia alba. Jauh di sebelah dalam substansia alba terdapat substansia grisea lain,
yaitu nukleus-nukleus basal. Di seluruh sistem saraf pusat, substansia grisea terdiri
dari badan-badan sel yang terkemas rapat dengan dendrit-dendrit mereka dan sel-sel
glia. (4)
Perlu diketahui bahwa walaupun aktivitas tertentu pada akhirnya dikaitkan
dengan daerah tertentu di otak, tidak ada bagian otak yang berfungsi sendirian. Setiap
bagian bergantung pada hubungan kompleks di antara banyak bagian lain baik untuk

pesan-pesan yang masuk maupun keluar. Patokan-patokan anatomis yang digunakan

dalam pemetaan korteks adalah lipatan-lipatan dalam tertentu yang membagi setiap
belahan korteks menjadi empat lobus utama: lobus-lobus oksipital, temporalis,
parietalis, dan frontalis. (4)

Gambar 4 : lobus utama pada otak

Lobus oksipitalis yang terletak di sebelah posterior bertanggung jawab untuk

pengolahan awal masukan penglihatan. Sensasi suara mula-mula diterima oleh lobus
temporalis, yang terletak di sebelah lateral. Lobus parietalis dan lobus frontalis, yang
terletak di puncak kepala, dipisahkan oleh sebuah lipatan dalam, sulkus sentralis,
yang berjalan ke bawah di bagian tengah permukaan lateral tiap-tiap hemisfer. Lobus
parietalis terletak di belakang sulkus sentralis pada kedua sisi, dan lobus frontalis
terletak di depan sulkus. (4)
Lobus parietalis terutama bertanggung jawab untuk menerima dan mengolah
masukan sensorik seperti sentuhan, tekanan, panas, dingin dan nyeri dari permukaan
tubuh. Sensasi-sensasi ini secara kolektif dikenal sebagai sensasi somestetik. Lobus

parietalis juga merasakan kesadaran mengenai posisi tubuh, suatu fenomen yang
disebut sebagai propriosepsi. Korteks somatosensorik, tempat pengolahan kortikal
awal masukan somestetik dan proprioseptif ini, terletak di bagian depan tiap-tiap
lobus parietalis tepat di belakang sulkus sentralis. Setiap daerah di dalam korteks
somatosensorik menerima masukan sensorik dari daerah tertentu di tubuh. Pada apa
yang disebutkan homunkulus sensorik, tubuh digambarkan terbalik di korteks
somatosensorik dan yang lebih penting lagi, bagian-bagian tubuh yang berbeda tidak
direpresentasikan setara. (4)
Korteks somatosensorik tiap-tiap sisi otak sebagian besar menerima masukan
sensorik dari sisi tubuh yang berlawanan, karena sebagian besar jalur asendens
membawa informasi sensorik naik dari korda spinalis menyilang ke sisi yang
berlawanan sebelum akhirnya berakhir di korteks. Dengan demikian kerosakan
belahan kiri korteks somatosensorik menghasilkan defisit sensorik pada sisi kanan
tubuh, sementara kehilangan sensorik pada sisi kiri berkaitan dengan kerosakan
belahan kanan korteks. (4)
Kesadaran sederhana mengenai sentuhan, tekanan, atau suhu dideteksi oleh
talamus, tingkat otak yang lebih rendah, tetapi korteks somatosensorik berfungsi lebih
jauh daripada sekedar pengenalan murni sensasi menjadi persepsi sensorik yang lebih
utuh. Talamus membuat kita sadar bahwa sesuatu yang panas versus sesuatu yang
dingin sedang menyentuh badan kita tetapi tidak memberitahu di mana atau seberapa
besar intensitasnya. Korteks somatosensorik menentukan lokasi sumber masukan
sensorik dan merasakan tingkat intensitas ransangan. Korteks ini juga mampu
melakukan diskriminasi spatial, sehingga korteks mampu mengetahui bentuk suatu
benda yang sedang dipegang dan dapat membedakan perbedaan ringan antara bendabenda serupa yang berkontak dengan kulit. (4)
Lobus frontalis, yang terletak di korteks bagian depan, bertanggung jawab
terhadap tiga fungsi utama: (1) aktivitas motorik volunter, (2) kemampuan berbicara,

dan (3) elaborasi pikiran. Daerah di lobus frontalis belakang tepat di depan sulkus
sentralis dan dekat dengan korteks somatosensorik adalah korteks motorik primer.
Daerah ini memberi kontrol volunter atas gerakan yang dihasilkan otot-otot rangka.
Seperti pada pengolahan sensorik, korteks motorik di tiap-tiap sisi otak terutama
mengontrol otot di sisi tubuh yang berlawanan. Jaras-jaras saraf yang berasal dari
korteks motorik hemisfer kiri menyilang sebelum turun ke korda spinalis untuk
berakhir di neuron-neuron eferen yang mencetuskan kontraksi otot rangka di sisi
kanan tubuh. Dengan demikian, kerusakan di korteks motorik di sisi kiri otak akan
menimbulkan paralisis di sisi kanan tubuh dan demikian sebaliknya. (4)

Gambar 5 : fungsi dari setiap lobus

Daerah-daerah subkorteks otak berinteraksi secara luas dengan korteks dalam

melaksanakan fungsi mereka. Daerah-daerah ini mencakup nukleus basal yang
terletak di serebrum serta talamus dan hipotalamus yang terletak diensefalon. Nukleus
basal terdiri dari beberapa massa substansia grisea yang terletak jauh di dalam
substansia alba serebrum. Nukleus basal memiliki peran kompleks dalam mengontrol

gerakan selain memiliki fungsi-fungsi nonmotorik yang mash belum begitu diketahui.
Secara khusus, nukleus basal penting dalam (1) menghambat tonus otot di seluruh
tubuh; (2) memilih dan mempertahankan aktivitas motorik bertujuan sementara
menekan pola gerakan yang tidak berguna atau tidak diinginkan; dan (3) membantu
memantau dan mengkoordinasi kontraksi-kontraksi menetap yang lambat, terutama
kontraksi yang berkaitan dengan postur dan penunjang. (4)
Jauh di dalam otak dekat dengan nukleus basal terdapat diensefalon, suatu
struktur garis tengah yang membentuk dinding-dinding rongga ventrikel ketiga, salah
satu ruang tempat lewatnya cairan serebrospinalis. Diensefalon terdiri dari dua bagian
utama, talamus dan hipotalamus. Talamus brfungsi sebagai stasiun penyambung
dan pusat integrasi sinaps untuk pengolahan pendahuluan semua masukan sensorik
dalam perjalanannya ke korteks. Hipotalamus adalah kumpulan nukleus spesifik dan
serat-serat terkait yang terletak di bawah talamus. Secara spesifik, hipotalamus (1)
mengontrol suhu tubuh; (2) mengontrol rasa haus dan pengeluaran urin; (3)
mengontrol asupan makanan; (4) mengontrol sekresi hormon-hormon hipofisis
anterior; (5) menghasilkan hormon-hormon hipofisis posterior; (6) mengontrol
kontraksi uterus dan pengeluaran susu; (7) berfungsi sebagai pusat koordinasi sistem
saraf otonom utama, yang kemudian mempengaruhi semua otot polos, otot jantung,
dan kelenjar eksokrin; dan (8) berperan dalam pola perilaku dan emosi. (4)
Serebelum, yang melekat ke belakang bagian atas batang otak, terletak di
bawah lobus oksipitalis korteks. Serebelum terdiri dari tiga bagian yang secara
fungsional berbeda, yang diperkirakan terbentuk secara berurutan selama evolusi. (4)
1. Vestibuloserebelum penting untuk mempertahankan keseimbangan dan
mengontrol gerakan mata.
2. Spinoserebelum mengatur tonus otot dan gerakan volunter yang terampil dan
terkoordinasi.

3. Serebroserebelum berperan dalam perencanaan dan inisiasi aktivitas volunter

dengan memberikan masukan kee daerah-daerah motorik korteks. Bagian ini
juga merupakan daerah serebelum yang terlibat dalam ingatan prosedural.
Batang otak yang terdiri dari medulla, pons dan otak tengah, adalah penghubung
penting antara bagian otak lainnya dengan korda spinalis. Semua serat-serat yang
datang dan pergi antara pusat-pusat di otak dan perifer harus melewati batang otak,
dengan serat-serat yang datang memancarkan informasi sensorik ke otak dan seratserat yang keluar membawa sinyal perintah dari otak untuk keluaran eferen. Fungsi
batang otak mencakup hal berikut: (4)
1.

Sebagian besar dari kedua belas pasang saraf kranialis berasal dari batang
otak. Dengan satu pengecualian besar, saraf-saraf ini mempersarafi
struktur-struktur di kepala dan leher dengan serat sensorik dan motorik.
Saraf-saraf tersebut penting untuk penglihatan, pendengaran, pengecapan,
sensasi wajah, dan salivasi. Pengecualian yang utama adalah saraf kranialis
X, saraf vagus. Saraf ini tidak hanya mempersarafi daerah-daerah di kepala,
namun sebagian besar cabang saraf vagus mempersarafi organ-organ di
rongga toraks dan abdomen. Vagus adalah saraf utama dalam sistem saraf
parasimpatis.

2.

Di dalam batang otak terdapat kumpulan saraf atau pusat-pusat yang

mengontrol fungsi jantung dan pembuluh darah, respirasi dan banyak
aktiviti pencernaan.

3.

Daerah ini juga berperan dalam memodulasi sensasi nyeri.

4.

Batang otak berperan dalam mengatur refleks-refleks otot yang terlibat

dalam keseimbangan dan postur.

5.

Di seluruh batang otak dan ke dalam talamus berjalan suatu jaringan luas
neuron yang saling berhubungan yang disebut formasio retikularis. Jaringan

ini menerima dan mengintegrasikan semua masukan sinaps. Serat-serat

asendens yang berasal dari formasio retikularis membawa sinyal ke atas
untuk membangunkan dan mengaktifkan korteks serebrum. Serat-serat ini
menyusun sistem aktivasi retikuler, yang mengontrol seluruh derajat
kewaspadaan korteks dan penting dalam kemampuan mengarahkan
perhatian.
6.

Pusat-pusat yang bertanggung jawab untuk tidur juga terletak di dalam

batang otak.

Gambar 6 : Anatomi otak(3)

EPIDEMIOLOGI
Insidens terjadinya hernia otak adalah berdasarkan insidens dari penyebab
hernia itu sendiri. Di Amerik, sebanyak 42% kasus dilaporkan pada tahun 2000-2003.
Di Asia, insidensi terjadinya hernia otak malah lebih tinggi yaitu 76,3% pada tahun
2002. Tingginya angka kejadian ini disebabkan oleh tingginya insidens trauma kapitis
dan tumor otak di Asia. Malah dari salah satu sumber penelitian pada tahun 1999,
mendapatkan bahwa tingginya angka kejadian hernia otak disebabkan oleh
penanganan peningkatan tekanan intracranial yang lambat dan kurang adekuat.(12)

ETIOLOGI
Hernia otak terjadi apabila ada sesuatu di dalam otak yang mendorong
jaringan otak. Termasuklah edema otak akibat dari trauma kapitis. Hernia otak sering
disebabkan adanya tumor dalam otak termasuklah tumor otak yang bermetastasis dan
tumor otak primer. Selain itu, hernia otak juga bisa terjadi akibat dari abses otak,
adanya perdarahan dalam otak dan hidrosefalus (akumulasi cairan dalam otak) serta
strok yang menyebabkan edema otak. Hernia otak sendiri juga sering menyebabkn
strok masif. Hal ini menyebabkan suplai darah yang berkurang pada bagian otak
tertentu dan kompresi pada struktur vital yang mengontrol pernapasan dan sirkulasi.
Hal ini akan menyebabkan kematian atau kematian otak. Walau bagaimanapun
penyebab tersering dari hernia otak adalah akibat adanya tekanan massa dalam otak
yang mendorong otak itu sendiri.(3)

10

KLASIFIKASI

Gambar 7 : Diagram ini

menunjukkan empat tipe
herniasi.
1)
Hernia
singulata dimana otak
terjepit di bawah falx
serebri. 2) Herniasi batang
otak ke caudal. 3)
Herniasi uncus dan girus
hippocampal ke dalam
celah
tentorium.
4)
Herniasi tonsil serebellar
ke
dalam
foramen
magnum.(1)

Terdapat 2 kelompok mayor dari hernia otak; supratentorial dan infratentorial.

Herniasi supratentorial adalah hernia yang terjadi di atas notch tentorium dan
infratentorial pula merupakan hernia yang terjadi di bawahnya. Dalam 2 kelompok
besar ini, hernia otak dinamakan berdasarkan struktur atau lokasi lewatnya dan
bergesernya otak; termasuklah transtentorial,

bergeser ke atas, tonsilar, sentral,

singulata, dan herniasi transcalvaria. Herniasi uncal, transtentorial, singulata, dan

transcalvaria

termasuk

dalam

kelompok

hernia

supratentorium.

Manakala

transtentorium ke atas dan tosillar termasuk dalam kelompok herniasi infratentorial.(5)

Herniasi sentral
Pada herniasi sentral (juga dikenali sebagai hernia transtentorial), diensefalon
dan lobus temporal pada kedua-dua hemisfer cerebrii ditekan oleh

notch pada

tentorium cerebral. Hernia transtentorium bisa terjadi apabila otak bergeser ke atas
maupun ke bawah melewati batas tentorium yang dikenali sebagai hernia
transtentorium asendens dan desendens. Namun hernia ini bisa menyebabkan
robeknya arteri basilar atau nama lainnya arteri paramedian sehingga berlaku

11

perdarahan yang disebut Duret Hemorrhage. Herniasi ini selalunya berakhir dengan
kematian. Secara gambaran radiografi, hernia yang mengarah ke bawah
berkarakteristik sebagai obliterasi sisterna suprasellar dari hernia lobus temporal ke
dalam hiatus tentorium dengan kompresi pada pedunkulus cerebral. Hernia yang
mengarah ke atas secara radiografi berkarakteristik sebagai obliterasi sisterna
quadrigeminal. Didapatkan bahwa sindroma hipotensi intracranial adalah sangat
mirip dengan hernia transtentorium yang mengarah ke bawah. (5,6)
Herniasi Uncal
Pada herniasi uncal, yaitu hernia transtentorium yang sering, bagian paling
dalam pada lobus temporal yaitu uncus bisa sangat terhimpit sehingga melewati
tentorium dan menyebabkan tekanan yang tinggi pada batang otak terutama midbrain.
Tentorium merupakan struktur dalam tengkorak kepala yang terbentuk dari lapisan
meningea yaitu dura mater. Jaringan bisa terkelupas dari korteks cerebral dimana
proses ini dinamakan sebagai dekortikasi. Uncus ini akan menekan nervus kranialis
ke-3 yang berfungsi mengontrol input parasimpatis pada organ mata. Keadaan ini
akan mengganggu transmisi neural parasimpatis sehingga menyebabkan pupil pada
mata terkait akan berdilatasi dan gagal untuk berkonstriksi apabila adanya respon
cahaya seperti mana seharusnya. Maka dengan adanya gejala dilatasi pupil yang tidak
berespon dengan cahaya, itu merupakan tanda penting adanya peningkatan tekanan
intracranial. Dilatasi pupil sering diikuti dengan beberapa gejala lain kompresi nervus
kranialis ke-3 yaitu deviasi bola mata kearah atas dan bawah akibat dari hilangnya
innervasi ke semua otot motilitas kecuali otot rektus lateralis yang diinervasikan oleh
nervus kranialis ke-6 dan otot obliqus superior yang diinervasikan oleh nervus
kranialis ke-4. Gejala ini muncul karena fiber esentrik parasimpatik mengelilingi fiber
motorik dari nervus kranialis ke-3 dan makanya ia pertama yang terkompresi. Arteri
kranialis juga akan tertekan semasa herniasi. Kompresi terhadap arteri serebral
posterior akan menyebabkan gangguan pada fungsi penglihatan kontralateral yang
dikenali sebagai homonimus kontralateral hemianopia. Kemudian diikuti dengan

12

symptom yang juga penting yaitu false localizing sign yang berakibat dari kompresi
pada krus serebral kontralateral yang mengandung fiber kortikospinal dan
kortikobulbar desendens. Ini diikuti dengan hemiparesis ipsilateral. Berhubung
traktus kortikospinalis secara predominan menginnervasi otot flexor, maka kaki akan
terlihat dalam keadaan ekstensi. Dengan peningkatan tekanan intracranial, postur
dekortikasi akan terlihat. Herniasi tipe ini juga akan menyebabkan kerosakan pada
batang otak, yang berefek letargi, bradikardi, kelainan respiratori dan dilatasi pupil.
Herniasi uncal akan berlanjut dengan herniasi sentral sekiranya tidak ditangani. (5,6)
Herniasi serebral
Peningkatan tekanan dalam fossa posterior akan menyebabkan serebelum
bergeser ke atas mendorong tentorium kearah atas atau dikenali sebagai herniasi
serebral. Midbrain akan terdorong ke tentorium. Keadaan ini juga akan menyebabkan
midbrain terdorong ke bawah. (5,6)
Herniasi tonsillar
Pada herniasi tonsillar, yang juga dikenali sebagai herniasi serebral kea rah
bawah, tonsil serebral akan bergeser ke bawah masuk ke foramen magnum dan
menyebabkan kompresi pada distal batang otak dan proksimal dari korda spinalis
servikal. Peningkatan tekanan pada batang otak akan menyebabkan disfungsi dari
system saraf pusat yang berperan dalam mengontrol fungsi respiratori dan fungsi
jantung. (5)
Herniasi tonsillar juga dikenali sebagai malformasi Chiari, atau Malformasi
Arnold Chiari (ACM). Sekurang-kurangnya terdapat tiga tipe malformasi Chiari
yang ditemukan yang mana masing-masing menimbulkan proses penyakit yang
berbeda dengan symptom dan prognosis yang berbeda. Kondisi ini bisa ditemukan
dengan adanya pasien yang bersifat asimptomatik dan ada pula yang bersifat berat
sehingga mengancam nyawa. Makanya hernia ini lebih sering didiagnosa berdasarkan

13

gambaran radiologi dari pemeriksaan MRI kepala. Ektopik Serebral merupakan suatu
istilah yang digunakan oleh ahli radiologi untuk mendiskripsikan tonsil serebral
namun tidak secara khusus mendiskripsikan suatu malformasi Chiari. Menurut
definisi malformasi Chiari terdahulu menyatakan bahwa adanya gambaran radiologi
tonsillar serebral dengan penonjolan pada terdorongnya jaringan masuk ke dalam
foramen magnum sekurang-kurangnya 5mm di bawah foramen magnum. Namun
beberapa kasus melaporkan bahwa ada pasien yang dating hanya dengan symptom
malformasi Chiari tanpa gambaran radiografi herniasi tonsillar. Pasien-pasien ini
didiagnosa dengan Chiari type 0. (5)

Gambar 8: Foto MRI yang menunjukkan cedera otak akibat dari hernia otak.(1)

Terdapat beberapa penyebabkan yang dihubungkan dengan kejadian herniasi

tipe ini. Antaranya berupa korda spinalis yang menonjol, filum terminalis yang
menyempit secara mendadak (menarik turun batang otak dan struktur disekitarnya),
penurunan atau malformasi dari fossa posterior (bagian caudal dan dorsal dari
tengkorak) sehingga tidak memberikan ruang yang cukup untuk serebelum,
hidrosefalus atau volume cairan serebrospinal yang tidak normal sehingga mendorong
tonsil keluar. Kelainan jaringan ikat seperti Sindroma Ehlers Danlos, juga merupakan
antara factor penyebab. (6,7)

14

Untuk evaluasi herniasi tonsillar yang lebih lanjut, pemeriksaan CINE flow
digunakan. Pemeriksaan MRI tipe ini memeriksa pengaliran cairan serebrospinal
pada sendi kranio-servikal. Bagi pasien yang dating dengan symptom hernia dimana
dirasakan berkurang pada posisi supine dan memburuk pada posisi berdiri, maka
pemeriksaan MRI ini haruslah dilakukan dalam posisi berdiri. (6,7)
Herniasi Singulata
Pada herniasi singulata atau subfalcine, yaitu hernia yang paling sering,
bagian paling dalam pada lobus frontalis akan terdorong ke falx serebri. Hernia
singulata bisa terjadi apabila salah satu dari hemisfer membengkak dan menolak girus
singulata kearah falx serebri. Walaupun keadaan ini tidak terlalu menekan batang
otak seperti tipe-tipe hernia yang lain, namun bisa memberikan efek pada pembuluh
darah yang berdekatan dengan lobus frontalis tempat trauma yaitu arteri serebral
anterior atau bisa berprogresif ke hernia sentral. Kesan terhadap pembuluh darah akan
menyebabkan peningkatan tekanan intracranial yang berbahaya sehingga bisa
memburuk membentuk herniasi yang lebih berat. Gejala khas pada hernia singulata
tidak jelas. Namun seperti yang terjadi pada hernia uncal, hernia singulata juga akan
menyebabkan kelainan pada postur tubuh dan koma. Hernia singulata dipercayai
sering menjadi precursor terhadap tipe hernia yang lain. (6,7)
Hernia Transcalvarial
Pada hernia transcalvarial, otak akan tertekan pada daerah fraktur atau bekas
operasi. Hernia ini juga dikenali sebagai hernia eksternal di mana ia terjadi sewaktu
kranektomi atau pada apa saja operasi yang melibatkan pengangkatan bagian tertentu
tengkorak. (5)

PATOFISIOLOGI

15

Herniasi transtentorial
Herniasi transtentorial merupakan pergeseran otak dari lokasi yang sebenar
kearah bawah maupun atas melewati tentorium pada batas insisura. Herniasi
transtentorial desendens terjadi apabila otak yang terletak supratentorial berherniasi
kearah bawah dari batas insisura. Manakala herniasi transtentorial asendens terjadi
apabila otak yang terletak infratentorial berherniasi ke atas dari insisura. (8)
Hernia transtentorial desendens lebih sering terjadi dibanding dengan
asendens dan termasuk dalam kelompok hernia uncal.Efek massa dalam serebrum
mendorong otak pada supratentorial melewati insisura; dislokasi ini menyebabkan
timbulnya gejala neurologik seperti yang akan dibahaskan. (8)
Hernia transtentorial asendens selalunya disebabkan adanya tumor pada fossa
posterior sehingga mendorong otak yang terletak di infratentorial kea rah insisura.
Akibatnya terjadilah distorsi midbrain, penekanan pada lempeng quadrigeminal
posterior dan penyempitan sisterna ambient bilateral. Hematoma ekstra-axial dan
intra-axial pada fossa posterior adalah penyebab yang paling jarang. (8)
Herniasi Subfalcine/Singulata
Herniasi subfalcine terjadi apabila otak terdorong di bawah falx serebri akibat
dari massa.

16

Gambar 9 : Kejadian hernia tentorial dan singulata.(9)

Herniasi Foramen Magnum/Tonsillar

Herniasi foramen magnum terjadi apabila otak yang terletak di infratentorial
terdorong ke foramen magnum akibat dari massa. (8)
Herniasi Sphenoid/Alar
Herniasi Sphenoid atau alar terjadi akibat dari otak yang terletak
supratentorial tergelincir secara anterior maupun posterior di atas tulang sphenoid.
Herniasi anterior terjadi apabila lobus temporal mengalami herniasi secara anterior
maupun superior di atas tulang sphenoid. Manakala herniasi posterior terjadi apabila
lobus frontalis berherniasi secara posterior dan inferior di atas tulang sphenoid. (8)
Herniasi Ekstrakranial
Herniais ekstrakranial terjadi apabila otak mengalami dislokasi akibat dari
defek pada cranium. (8)

17

TANDA DAN GEJALA

Gambar 5: Postur dekortikasi dengan siku, pergelangan tangan dan jari dalam keadaan flexi serta kaki
yang ekstensi dan berotasi kearah medial. (1)

Tanda yang sering pada hernia otak adalah postur tubuh yang abnormal
dengan karakteristik posisi ekstremitas bawah yang menjadi tanda khas terjadinya
kerosakan otak yang berat. Pasien ini akan mengalami penurunan kesadaran dengan
Glasgow Coma Scale antara 3 sampai 5. Satu atau kedua-dua pupil akan berdilatasi
dan reflex cahaya negative atau tidak berespon terhadap cahaya. (1)
Pada pemeriksaan neurologi, didapatkan penurunan derajat kesadaran.
Tergantung dari beratnya herniasi, gangguan pada satu atau beberapa refleks batang
otak serta fungsi dari nervus kranialis bias terjadi. Pasien juga akan menunjukkan
ketidak mampuan untuk bernapas secara konsisten dan didapatkan denyut jantung
yang irreguler. (8)
Herniasi transtentorial
Herniasi transtentorial desendens akan menyebabkan symptom yang
bervariasi. Kompresi terhadap nervus kranialis ke-3 ipsilateral akan menyebabkan
dilatasi pupil ipsilateral dan pergerakan ekstraokuler yang abnormal. Kompresi
traktus kortikospinal ipsilateral pada batang otak akan menyebabkan hemiparesis

18

kontralateral karena traktus menyilang pada batas medulla. Hemiparesis ipsilateral

juag bisa terjadi apbila terdapat massa yang cukup besar sehingga menekan
pedunkulus serebral kontralateral kea rah insisura. (6,7)
Komplikasi lain termasuklah terjadinya infark pada lobus occipitalis baik
unilateral maupun bilateral akibat dari penekanan terhadap arteri serebral posterior.
Perdarahan batang otak juga antara komplikasi lain yang timbul akibat dari
penekanan pada daerah pembuluh darah sehingga menyebabkan perforasi. Kompresi
pada midbrain bisa berkomplikasi ke hidrosefalus. (6,7)
Herniasi Trantentorial Asendens.
Herniasi transtentorial asendens akan menyebabkan kompresi pada batang
otak yang akan menimbulkan symptom berupa mual, muntah yang mana bisa
berprogressif sampai koma sekiranya terjadi kerosakan yang mendadak pada
intracranial. Pertumbuhan massa yang perlahan pada fossa posterior akan
menyebabkan perubahan pada anatomy intracranial secara perlahan. Namun ini
bukanlah termasuk kasus gawat darurat. (6,7)
Herniasi Subfalkin/Singulata
Herniasi subfalkin tidak selalu menunjukkan gejala klinis yang berat. Tipe
herniasi ini akan menimbulkan gejala klinis seperti nyeri kepala, dan bisa berlanjut
menjadi kelemahan pada tungkai bawah yang kontralateral atau gejala infark pada
lobus frontalis akibat dari penekanan pada arteri serebral anterior. (6,7)

19

Herniasi Foramen Magnum/Tonsillar

Penekanan yang mendadak pada batang otak akan menyebabkan kecacatan
dan kematian. Walau bagaimanapun pasien yang dating dengan malformasi ArnoldChiari 1 akan menunujukkan gambaran symptom yang lebih sedikit dan bisa dengan
gambaran disethesia pada ekstremitas dengan fleksi servikal. Gambaran ini dikenali
sebagai fenomena Lhermitte. (6,7)
Herniasi Sphenoid/Alar
Gejala klinis dari herniasi ini adalah sangat minimal dan walaupun tipe hernia
ini adalah yang paling sering terjadi, namun pasien sering datang dengan disertai tipe
herniasi yang lain. (6,7)
Herniasi Ekstrakranial
Hernia ini sering didapatkan post trauma dan operasi. Region otak yang
mengalami herniasi sering akan menjadi iskemik dan seterusnya infark. (6,7)

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Bagi herniasi transtentorial, computed tomography scanning (CT scan) atau
magnetic resonance imaging (MRI) adalah sangat berperan untuk evaluasi penyakit.
MRI akan memberikan gambaran mengikut potongan aksial, sagital dan koronal.
Bagi herniasi subfalkin/singulata pula, pemeriksaan CT scan maupun MRI keduaduanya sangat membantu dalam mengevaluasi penyakit. Herniasi foramen
magnum/tonsillar, MRI merupakan pilihan terbaik oleh karena pemeriksaan ini
memberikan gambaran potongan sagital dan koronal. Namun begitu, oleh karena
pasien yang dating kebanyakannya bersifat akut, maka pemeriksaan CT scan

20

potongan aksial juga bisa membantu dalam mendiagnosa penyakit.Pada herniasi

sphenoid/alar, pemeriksaan MRI bisa memberikan gambaran terbaik tempat kelainan
berdasarkan foto pada potongan parasagital. Namun begitu baik MRI maupun CT
scan bisa menunjukkan gambaran terdorongnya arteri serebral mediana ipsilateral
yang mana merupakan tanda tidak langsung suatu herniasi sphenoid. Untuk herniasi
ekstrakranial, MRI maupun CT scan adalah pilihan terbaik. (6,7,8)
Gambaran radiologi pada herniasi transtentorial desendens termasuklah
perluasan sisterna ambient ipsilateral dan sisterna prepontin ipsilateral. Hujung
temporal kontralateral juga mengalami perluasan. Penemuan ini adalah bersifat
ipsilateral, ventrikel lateralis terkompresi dengan dilatasi subsequent pada ventrikel
kontralateral untuk mengekalkan volume yang sama. Perluasan sisterna ipsilateral
terjadi karena letaknya inferior batang otak yang begitu dekat dengan korda spinalis
sehingga menunjukkan struktur yang rigid pada foto CT scan potongan koronal. (6,7,8)

Gambar 6: Perdarahan intraventrikuler bilateral dan dilatasi ventrikel

21

(10)

Sisterna ipsilateral melebar oleh disebabkan batang otak terletak di inferior

berdekatan dengan korda spinalis membentukstruktur rigid yang panjang seperti
yang digambarkan pada foto CT scan potongan koronal. Massa pada foto sebelah
kanan menyebabkan pelebaran sisterna ipsilateral. Apabila otak supratentorial
terdorong ke kanan, maka semua aspek yang terdapatdi superior otak tengah
(midbrain) dankordaspinalis juga akan terdorong ke kanan. Hal ini akan
menyempitkan sisterna kontralateral dan menyebabkan pelebaran sisterna ipsilateral
pada anterolateral batang otak. (10)

PENATALAKSANAAN
Hernia otak merupakan suatu kasus gawat darurat. Penanganan utama
haruslah menyelamatkan nyawa pasien. Untuk mencegah dari terjadinya kekambuhan
dari hernia otak, maka penanganan haruslah bertujuan untuk menurunkan
peningkatan tekanan intrkranial dan menurunkan edema otak. Hal ini dapat ditangani
dengan cara berikut: (3,5)

Kortikosteroid seperti deksametason, terutama untuk menurunkan

udem otak.

Mannitol atau pemberian diuretik yang lain.

Drainase pada otak dengan tujuan untuk mengeluarkan cairan

berlebihan dari otak, terutama pada kasus obstruksi mekanikal yag
menyebabkan hernia.

Pengaliran darah keluar pada kasus perdarahan masif yang

menyebabkan herniasi, walaupun prognosis pada kasus begini jelek.

Pemasangan intubasi endotrakeal dan pemasangan ventilasi untuk

menurunkan kadar karbon dioksida dalam darah.

22

Operasi dengan mengangkat massa tumor yang menyebabkan

peningkatan tekanan intrakranial atau drain kateter ventrikuler
eksterna dengan tujuan untuk pengaliran LCS keluar pada kasus akut
atau dengan cara VP-shunt

Pungsi lumbar adalah suatu kontraindikasi sekiranya curiga adanya

kelainan massa yang menyebabkan peningkatan tekanan intrakranial.

PROGNOSIS
Sekiranya hernia otak terjadi pada daerah lobus temporalis atau serebellum,
maka prognosisnya adalah jelek yaitu kematian. Namun pada hernia otak di daerah
lain memberikan prognosis yang berbagai tergantung derajat beratnya dan penyebab
hernia. (11)
KOMPLIKASI

Gangguan neurologi yang persisten

Kematian otak

PENCEGAHAN
Penanganan segera terhadap peningkatan tekanan intracranial dan faktor
penyebab lain bias mengurangi risiko terjadinya hernia otak. Mengenali lebih awal
peningkatan tekanan intracranial melalui gejala klinis dan gambaran radiografi adalah
sangat penting untuk langkah pencegahan terjadinya herniasi. (10)
Gejala klinis dan tanda-tanda dari peningkatan tekanan intracranial akut
termasuk nyeri kepala, muntah, distorsi penglihatan, hilangnya reflek sensoris,
disfungsi pupil, hipertensi, bradikardi, postur tubuh yang fleksi atau ekstensi dan lainlain. Edema papilla tidak terjadi pada peningkatan tekanan intracranial akut. (10)

23

Apabila curiga terjadinya hipertensi intracranial, maka langkah pertama

yang dilakukan adalah pemeriksaan CT scan kepala untuk mengetahui derajat
peningkatan tekanan intracranial serta penyebabnya. Beberapa area pada foto CT scan
kepala harus diteliti untuk mendeteksi adanya hipertensi intracranial serta derajat
keparahannya. Area-area tersebut berupa: (10)

Prominen sulkus/girus

Ukuran ventrikel lateralis

Sisterna suprasellar

Sisterna quadrigeminal

I) Prominen sulkus/girus
Apabila terjadi peningkatan tekanan intrakranial, korteks serebri akan
terdorong mendekati kalvarium.Makanya sulkus dan girus tidak terlihat pada foto CT
scan. Ruang antara korteks dan kalvarium juga akan berkurang dengan peningkatan
tekanan intrakranial. (10)

24

Gambar 7 : Sulkus dan girus menghilang(10)

Foto CT scan sebelah kiri menunjukkan sulkus dan girus terlihat normal.
Disebabkan oleh peningkatan tekanan intracranial, kortks serebri terdorong ke
kalvarium sehingga ruang pada sulkus dan girus terlihat menyempit. Korteks dan
kalvarium juga terlihat seakan-akan menyatu. (10)
.

Namun begitu, gambaran sulkus/girus ini tidak bisa dijadikan patokan

utama. Pada beberapa kasus seperti hidrosefalus eksterna atau efusi subdural kronik,
akumulasi cairan telah menutupi seluruh permukaan korteks. Ruang cairan antara
korteks dan kalvarium juga terlihat meningkat sehingga sulkus/girus terlihat
prominen. (10)
.

Gambar 8: Sulkus/girus terlihat prominen

(10)

Gambar di atas adalah hematoma ekstra aksial fokal. Terlihat sulkus /girus
prominen akibat dari perdarahan intrakranial. (10)

25

II) Ukuran Ventrikel Lateralis

Pada hidrosefalus akut, akibat dari obstruksi pada pengaliran cairan
serebrospinalis, ventrikel lateralis terlihat melebar. Seperti pada kasus perdarahan
intraventrikel akut, ventrikel lateralis juga terlihat melebar. (10)

Gambar 9: Pelebaran ventrikel lateralis bilateral akibat dari perdarahan intraventrikel akut. (10)

Pada penyebab hipertensi intrakranial yang lain, ventrikel lateralis akan

terkompresi atau obliterasi akibat dari peningkatan tekanan dalam kompartemen lain
selain ventrikel lateralis. Hal ini trjadi pada kasus edema serebral generalisata,
hematoma subdural dan hematoma subdural. (10)

26

Gambar 10: Perdarahan subarachnoid. Ventrikel terlihat menyempit akibat dari edema serebral dan
perdarah akut menyebabkan hipertensi intracranial. (10)

III) Perbedaan pada Substansi Grisea dan Alba

Ini merupakan tanda yang sering pada edema serebral yang menyebabkan
peningkatan tekanan intrakranial.

Gambar 11 : Tampak perbedaan yang kurang jelas antara substansia alba an grisea (10)

27

Gambar 12 : Tampak perbedaan yang kurang jelas antara substansia alba an grisea (10)

IV) Sisterna suprasellar

Sisterna suprasellar merupakan rongga yang berisi cairan dan terletak di
atas sella tursika. Ia mengandung sirkel Willis dan kiasma optik. Pada foto CT scan,
terlihat gambaran bentuk bintang. Hujung atas bintang pada posisi anterior dibentuk
oleh fissura interhemisferik antara dua lobus frontalis. Border posterior terbentuk dari
pons dan pedunkulus serebral. (10)

28

Gambar 13: struktur anatomi dari sisterna suprasellar (10)

S sisterna suprasellar
Po - pons
P pedunkulus serebral (midbrain)
M - medulla
C - quadrigeminal plate (superior and inferior colliculi)
V ventrikel quartener
Q sisterna quadrigeminal
Ventrikel keempat dan ketiga dihubungkan oleh aquaduktus serebral yang
mana salurannya sangat kecil sehingga tidak terlihat pada foto CT scan. (10)

29

Gambar 14: Sisterna suprasellar terisi oleh jaringan otak yang terdorong akibat peningkatan tekanan
intrakranial (10)

Pada peningkatan tekanan intracranial, rongga sisterna suprasellar

terkompresi. Rongga tersebut bisa terlihat, namun pada kasus hipertensi intrakranial
yang berat, sisterna ini akan mengalami obliterasi akibat dari pengisian jaringan otak
yang seharusnya membentuk sisterna suprasellar itu sendiri. Tergantung dari
penyebab hipertensi intrakranial, sisterna suprasellar bisa obliterasi secara total atau
peningkatan tekanan intrakranial yang berat. Pada lesi fokal, jaringan otak akan
mengisi hanya pada satu bagian di sisterna suprasellar. Pada herniasi uncal unilateral,
awalnya bagian uncus pada lobus temporal akan terdorong masuk kedalam sisterna
suprasellar. (10)
V) Sisterna quadrigeminal
Juga dikenali sebagai plat sisterna quadrigeminal yang mana merupakan
suatu rongga yang berisi cairan dan terletak pada bagian atas dari ventrikel keempat.
(10)

30

Gambar 15: Sisterna quadrigeminal (10)

Gambar yang di sebelah kanan menunjukkan sisterna quadrigeminal (anak

panah hitam). Dengan gambaran baby bottom, itu merupakan batas anterior.
Apabila terjadi peningkatan tekanan intrakranial, ruang pada sisterna quadrigeminal
akan terkompresi atau mengalami obliterasi. (10)

31