Malaria Serebral

dr.Hj.Sasmoyohati SpS (K)

Departemen Saraf
RSPAD Gatot Subroto
JAKARTA

Pendahuluan
Malaria adalah penyakit infeksi parasit yg
disebabkan oleh plasmodium yg
menyerang eritrosit dan ditandai dg
ditemukannya bentuk aseksual didalam
darah.
Gejala berupa :
demam, menggigil, anemia dan
splenomegali.
Infeksi malaria bisa tanpa komplikasi atau
mengalami komplikasi yg dikenal sebagai
malaria berat.

WHO 2006 mendefinisikan malaria berat bila terdapat

parasitemia plasmodium falsiparum fase aseksual dg
disertai satu atau lebih gambaran klinis atau laboratoris
sbb. :
1. Gambaran klinis : kelemahan, gangguan
kesadaran, pernafasan asidosis, kejang berulang,
syok, edema paru, perdarahan abnormal, ikterik,
hemoglobinuria.
2. Laboratoris : anemia berat, hipoglikemia,
asidosis, gangguan fungsi ginjal, hiperlaktatemia,
hiperparasitemia.

Salah satu bentuk malaria berat

adalah malaria serebral.
Malaria serebral adalah suatu
ensefalopati yang terjadi karena
infeksi plasmodium falsiparum.
Warrel dkk memberikan definisi yg
mengandung 3 kriteria :
1. adanya koma yg dalam
2. adanya infeksi plasmodium
falsiparum
3. tidak dijumpai penyebab lain dari
koma.

Etiologi:
Penyebab infeksi malaria adalah plasmodium.
Plasmodium pd manusia menginfeksi eritrosit
dan mengalami pembiakan aseksual di
jaringan hati dan di eritrosit. Pembiakan
seksual terjadi pada nyamuk anofeles betina.
Plasmodium yg terdapat di Indonesia adalah
-pl.vivax
malaria tertiana (benign malaria)
-pl. falsiparum malaria tropika
(malignan malaria)
-pl. malariae dan pl. ovale sangat jarang.

Distribusi dan Insiden

Infeksi malaria tersebar di 100 negara di
Asia, Afrika, Amerika Selatan, daerah
Oseania dan kepulauan Karibia.
Morbiditas 200-300juta/th.
Mortalitas 1 juta/th.
Di Indonesia, Kalimantan, Sulawesi
Tengah sp Utara, Maluku, Irian Jaya,
Lombok sp NTT merupakan daerah
endemis malaria.

Transmisi
Infeksi parasit malaria pd manusia mulai
bila nyamuk anopheles betina menggigit
manusia dan melepaskan sporozoit
kedlm pemb.darah sebagian besar
menuju hati dan sebagian kecil mati.
Didlm sel parenkim hati terjadi
perkembangan aseksual.
Setelah sel parenkim hati terinfeksi ,
terbentuk sizont hati yg bila pecah akan
mengeluarkan banyak merozoit ke
sirkulasi darah.

Dalam sirkulasi darahmerozoit menyerang

eritrosit dan masuk melalui reseptor
permukaan eritrosit. Dlm waktu < 12 jam
parasit berubah menjadi bentuk cincin.
Parasit tumbuh setelah makan hemoglobin
dan dlm metabolismenya membentuk
pigmen yg disebut hemozoin. Eritrosit yg
berparasit menjadi lebih elastis .
Setelah 36 jam invasi kedalam eritrosit,
parasit berubah menjadi sizont , dan bila
sizont pecah akan mengeluarkan 6-36
merozoit dan siap menginfeksi eritrosit lain.

Didlm darah, sebagian parasit akan

membentuk gamet jantan dan betina, dan
bila nyamuk menghisap darah manusia yg
sakit akan terjadi siklus seksual dlm tubuh
nyamuk. Setelah terjadi perkawinan akan
terbentuk dan menjadi lebih bergerak
menjadi ookinet yg zygote menembus
dinding perut nyamuk dan akhirnya
menjadi bentuk oocyst yg akan menjadi
masak dan mengeluarkan sporozoit yg
akan bermigrasi kekelenjar ludah nyamuk
siap menginfeksi manusia.

Patogenesis
Patogenesis malaria serebral yg pasti
sp saat ini belum jelas.
Perhatian utama dlm patogenesis
malaria berat adalah sekuestrasi eritrosit
yg berisi parasit stadium matang
kedalam mikrovaskuler organ organ vital.
Faktor lain seperti induksi sitokin TNFdan sitokin lainnya oleh toksin parasit
malaria dan produksi nitrik oksid (NO)
diduga berperan penting.

Faktor yg berperan dlm terjadinya

malaria berat:
= faktor parasit,
meliputi intensitas transmisi dan
virulensi parasit.
= faktor host,
meliputi endemisitas, genetik,
umur, status nutrisi dan imunologi.

Gejala klinis
Faktor predisposisi malaria berat:
- anak balita
- wanita hamil
- daya tahan tubuh rendah, yi pd
penderita keganasan, HIV, dlm terapi
kortikosteroid.
- penduduk daerah endemis, lama
meninggalkan daerah tsb kemudian
kembali lagi.

Tanda dan gejala berupa penurunan

kesadaran, apatis, disorientasi,
somnolen, stupor, koma yg dapat terjadi
secara akut ( 1-2 jam) atau perlahan
( bbrp hari).
Penurunan kesadaran selain karena
kelainan neurologis juga diperberat oleh
kelainan metabolisme spt asidosis,
hipoglikemia.

Tidak didapatkan gejala neurologis

fokal.
Kelainan yg sering adalah suatu
ensefalopati sindrom otak organik
akut berupa delirium, disorientasi,
agitasi, perubahan kepribadian.
Manifestasi lain berupa perdarahan
intrakranial, oklusi arteri serebral dan
sindroma ekstrapiramidal berupa
khorea, athetosis, mioklonus, tremor

Diagnosis
a. Adanya parasitemia
- pemeriksaan tetes darah tipis dan
tebal dg pewarnaan Giemsa.
- Pemeriksaan tetes tebal dg
pewarnaan Field.
- Quantitative Buffy Coat (QBC)
10 x lebih sensitif dr metode
konvensional.

- Rapid Manual Test (RMT)

mendeteksi antigen plasmodium
falsiparum terlarut yg berasal dr
stadium tropozoit.
-Pemeriksaan serologis, nilainya
terbatas karena hasil yg positif hanya
menyatakan adanya zat anti malaria.
- Pelacak DNA .
Sensitivitasnya besar.

b. Pemeriksaan CSS
Utk menyingkirkan penyebab
ensefalopati lain.
CSS jernih, tekanan kurang dari 200
mmHg, mikroskopis normal, ratio
glukosa darah dan CSS normal.
c. Pemeriksaan lain
Neuroimaging dapat menunjukkan
edema otak, infark kortikal area
hiperintens pd white matter.

Pengobatan
Secara garis besar terdiri 3 komponen :
1. Pengobatan suportif
2. Pengobatan spesifik
3. Pengobatan komplikasi

Pengobatan suportif
- menjaga keseimbaran cairan elektrolit
dan keseimbangan asam basa.
- mengatasi hipertermia.
- mengatasi anemia dg transfusi.
- mengatasi kejang dg antikonvulsan.

Pengobatan spesifik:
= artemisin
Obat pilihan pertama utk malaria berat,
ada 2
- artemether
dosis 3,2 mg/kgBB/hr pada hr 1,
dilanjutkan 1,6 mg/kgBB/hr.
Biasanya diberikan 160mg/hr
dilanjutkan 80 mg/hr selama 4 hari.
(Bila penderita bisa minum obat).

- artesunate
dosis 2,4 mg/kgBB I.V pd waktu
masuk, kmd pada jam ke 12 dan jam
ke 24, selanjutnya setiap hari sekali
sampai penderita dapat minum obat.
= Kuinin Hcl
Kuinin Hcl 25 % 500 mg (BB 50 kg)
dilarutkan dlm 500 cc D5% atau
dekstrose dlm larutan saline diberikan
selama 8 jam.

Diulang sampai penderita bisa minum

peroral dosis 10 mg/kg BB/hr 3 x sehari.
Total pemberian selam 7 hari.
= Klorokuin
jarang dipakai krn adanya resistensi
plasmodium falsdiparum thd klorokuin.
= Exchange transfusion
berguna utk mengeluarkan eritrosit
berparasit, menurunkan toksin hasil
parasit dan metabolismenya dan
memperbaiki anemia.

Indikasi exchange transfusion

- parasitemia > 30% tanpa komplikasi berat
- parasitemia > 10% dg komplikasi berat mis
:
malaria serebral, gagal ginjal akut, edema
paru.
- parasitemia >10% setelah gagal
pengobatan setelah 12-24 jam pemberian
kemoterapi
antimalaria optimal, atau
didapatkan skizon matang pd sediaan darah
perifer.

Prognosis
Tergantung dari
1. Kecepatan dan ketepatan diagnosis
dan pengobatan.
2. Kegagalan fungsi organ.
3. Kepadatan parasit.
Pada pemeriksaan hitung parasit,
semakin banyak parasit semakin buruk
prognosis.