muskuloskeletal skenario

Skenario I
SkenarioII
Skenaro III

Skenario "nyeri ekstremitas"

Laki-laki umur 36 tahun datang ke poliklinik dengan keluhan utama nyeri pada daerah
siku kanan menjalar ke lengan bawah yang dirasakan sejak 9 bulan lalu. Keadaan ini dirasakan
semakin bertambah berat terutama bila penderita memflexikan sikunya. Ada riwayat fraktur
supracondylar pada waktu berusia 5 tahun. Pada siku kanan terlihat valgus deformitas, gangguan
sensoris pada ujung jari kelingking. Atrophy otot pada web space
KATA SULIT
1. Valgus deformitas
Adanya kelainan dari valgus, yakni angulasi secara imajiner yang tidak ada hubungannya
dengan lingkaran imajiner dimana penderita ditempatkan.
2. Web space 1
3. Fraktur Supracondylar
KATA/KALIMAT KUNCI
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.

Laki laki umur 36 tahun

Nyeri pada daerah siku kanan menjalar ke lengan bawah
Dirasakan sejak 9 bulan lalu
Nyeri bertambah bila memflexikan siku
Riwayat fraktur supracondylar (usia 5 thn)
Valgus deformitas (siku kanan)
Gangguan sensoris (ujung jari kelingking)
Atrophy otot pd web space I

PERTANYAAN
1.
2.
3.
4.
5.

Bagaimana topografi extremitas atas?

Jelaskan mekanisme nyeri pada extremitas!
Bagaimana hubungan riwayat fraktur dengan kasus?
Jelaskan DD kasus!
Jelaskan penyebab terjadinya sindrom jebakan!

6. Pemeriksaan penunjang apa saja yang dapat dilakukan untuk menegakkan diagnosis?
7. Bagaimana penatalaksanaan penyakit pasien pada skenario
JAWABAN PERTANYAAN
1. Innervasi Ekstremitas Superior
Secara umum, extremitas superior dipersarafi oleh cabang-cabang plexus brachialis.
Cabang-cabang terminal plexus brachialis adalah N.musculocutaneus, N.medianus,
N.ulnaris, dan N.radialis
Nervus medianus
Dibentuk oleh radix superior dari fasciculus lateralis dan radix inferior dari
fasciculus medialis, berada di sebelah lateral arteria axillaris. Dibentuk oleh serabut
saraf yang berpusat pada medulla spinalis segmental C5 Thoracal 1.
Sepanjang brachium n.medianus berjalan berdampingan dengan arteria brachialis,
mula-mula berada di sebelah lateral, lalu menyilang di sebelah ventral arteria tersebut
kira-kira pada pertengahan brachium, selanjutnya memasuki fossa cubiti dan berada di
sebelah arteria brachialis. Di dareah brachium nervus ini tidak memberi percabangan.
Memasuki daerah antebrachium, n.medianus berada di antara kedua caput
m.pronator teres, berjalan ke distal di bagian medial antebrachium, oleh karena itu
disebut nervus medianus, berada di sebelah profunda m.flexor digitorum sublimis.
Di regio antebrachium, nervus ini mempersarafi m.flexor pollicis longus, pars
lateralis m.flexor digitorum profundus, dan m.pronator quadratus.
Nervus ulnaris
Merupakan cabang utama dari fasciculus medialis, berada di sebelah medial
a.axillaris, selanjutnya berada di sebelah medial a.brachialis. Pada pertengahan
brachium, saraf ini berjalan ke arah dorsal menembusi septum intermusculare medial,
berjalan terus ke caudal dan berada pada facies dorsalis epicondylus medialis humeri,
yaitu di dalam sulcus nervi ulnaris humeri. Di daerah brachium n.ulnaris tidak
memberi percabangan.
Saraf ini masuk regio anterbrachium dengan melewati celah antara kedua caput
m.flexor carpi ulnaris, lalu berjalan di antara m.flexor carpi ulnaris dan m.flexor
digitorum profundus. Di sebelah distal pertengahan antebrachium n.ulnaris memberi
dua cabang cutaneus, yaitu:

1) ramus dorsalis, yang berjlaan ke dorsal, berada di sebelah parofunda tendo

m.flexor carpi ulnaris, mempersarafi kulit pada sisi ulnaris manus dan facies
dorsalis 1 jari, sejauh phalanx intermedia;
2) ramus palmaris, yang mempersarafi kulit sisi ulnaris pergelangan tangan dan
manus.
Pada regio manus, n.ulnaris terbagi ke dalam ujung-ujung terminal, yaitu:
1) ramus superficialis, mempersarafi m.palmaris brevis, lalu terbagi dua
membentuk nn.digitales palmares communes. Cabang ini mempersarafi kulit 1
jari bagian medial, pada facies palmaris seluruhnya dan pada facies dorsalis
sampai phalanx distalis;
2) ramus profundus, yang berjalan bersama dengan arteri ulnaris, mempersarafi
otot-otot hypothenar, memberi dua buah cabang yang masing-masing menuju ke
ruang interossea, bersifat motoris untuk mm.interossei. Juga mempersarafi
kedua otot lumbricales bagian medial. Ramus profundis ini berakhir dengan
mempersarafi m.adductor pollicis dan m.interosseus palmaris I.
Nervus radialis
Merupakan cabang terbesar dari plexus brachialis, merupakan lanjutan
dari fasciculus posterior. Berjalan menyilang pada tendo m.latissimus dorsi,
melewati tepi caudal m.teres major, di antara caput longum m.triceps brachii
dan humeris. Saraf ini berjalan ke distal melingkari humerus, berada di dalam
sulcus spiralis bersama dengan arteria profunda brachii. Tiba pada sisi lateal
brachium n.radialis menembusi septum intermusculare lateral, berjalan di
antara m.brachialis dan m.coracobrachialis, di sebelah ventral epicondylus
lateralis humeri, terbagi menjadi ramus superficialis dan ramus profundus.
Ramus superficialis nervi radialis merupakan lanjutan dari n.radialis,
berjalan pada sisi lateral antebrachium, ditutupi oleh m.brachioradialis.
Setelah mencapai facies dorsalis pergelangan tangan, nervus ini bercabang
dua mementuk ramus lateralis dan ramus medialis. Ramus lateral kecil dan
mempersarafi kulit bagian radialis. Ramus medialis mengadakan anastomose
dengan cabang-cabang nervus cutaneus antebrachii lateralis dan ramus
dorsalis nervi ulnaris, selanjutnya membentuk 4 buah nervus digitalis

dorsalis, yang mempersarafi sisi ulnaris jari I, sisi radialis jari II, sisi ulnaris
jari III dan sisi radialis jari III, sisi ulnaris jari III dan sisi radialis jari IV.
Nervus nusculocutaneus
Merupakan cabang dari fasciculus lateralis dan berpusat pada medulla
spinalis segmen C 5 7, menembusi m.coracobrachialis, berjalan menyilang
le arah lateral di antara m.biceps brachii dan m.brachialis. Memberi cabang
ramus muscularis untuk m.coracobrachialis, m.biceps brachii, dan
m.brachialis. Saraf ini berjalan meninggalkan tepi lateral m.biceps brachii,
tembus fascia, melanjutkan diri sebagai nervus cutaneus antebrachii
lateralis, yang mempersarafi facies lateralis regio antebrachium.
Sistema Arteriosum
Arteria Brachialis
Dengan percabangan : Areteria Profunda brachii, arteria nutricia humeri, arteria
collateralis ulnaris superioris, arteria collateralis ulnaris inferior, dan rami musculares.
Anastomose di sekeliling Articulatio Cubiti dikeal juga dengan nama Rete articulatio
Cubiti. Dibagi menjadi yang terletak di bagian ventral dan di bagian dorsal epicondylus
Arteria radialis dengan diameter lebih kecil daripada arteria ulnaris. Dibagi menjadi tiga
bagian.
Arteria Ulnaris, setelah dipercabangkan oleh arteri brachialis maka arteria ulnaris
berjalan oblique ke arah caudal, mencapai sisi ulnaris antebrachium, memberi
percabangan

sebagai

berikut.

Pada antebrachium, arteria recurrens ulnaris anterior, arteria recurrens posterior, arteria
interossea communis, rami musculares. Pada pergelangan tangan arteria interossea
anterior dan arteria interossea posterior. Pada manus arcus palmaris superficialis, ramus
palmaris profundus.
Sistema Venosum
Terdiri dari vena superficialis dan vena profunda. Vena superficialis terdiri dari vena
cephalica dan vena basilica. Pada fossa cubiti terdapat vena mediana cubiti. Vena profunda
berjalan bersama-sama dengan arteri bersangkutan.
2. Mekanisme Nyeri pada Ekstremitas
Nyeri pada ekstremitas disebabkan oleh banyak hal. Namun penyebab yang paling sering
adalah trauma atau fraktur pada daerah yang dilalui serabut saraf. Dapat juga karena
tendinitis maupun peradangan atau pembengkakan tendon yang menjepit nervus yang ada
di dekatnya. Apabila daerah yang dilalui serabut saraf mengalami tekanan yang

berlebihan, tidak menutup kemungkinan tekanan pada daerah nervus ulnar, nervus
radialis, maupun nervus medianus yang dapat disebabkan oleh beberapa cara. Dapat juga
bila jaringan ikat (penyambung) disekitar nervus menebal, atau adanya perubahan/variasi
dari struktur otot yang berada di sekitar nervus. Sebagai contoh, bila siku diposisikan
dengan keadaan tulang yang menekan, maka akan menekan nervus ulnaris pula. Bila
meletakkan lengan di atas meja dengan sisi bagian dalam siku yang melekat pada sisi
meja, lengan akan terasa nyeri akibat penekanan nervus ulnar ini, dan bila berlangsung
dalam jangka waktu yang lama, kekakuan dan nyeri akan persisten.
3. Hubungan Riwayat Fraktur dengan Kasus?
Fraktur suprakondilar yang dialami pasien pada masa anak-anak merupakan fraktur
supracondylar humer (transkondiler) yang berdasarkan pergeseran fragmen distal.
Dikenal dua tipe, yakni tipe posterior (tipe ekstensi yang merupakan 99% dari seluruh
jenis fraktur suprakondilar humeri dengan fragmen distal bergeser ke arah posterior) dan
tipe anterior (anti fleksi, yang fragmen distal bergeser ke arah anterior). Bila pada pasien
mengalami fraktur tipe ekstensi, maka kemungkinan untuk valgus deformitas yang
muncul dalam skenario setelah dewasa akan muncul, dan dengan demikian, akan mampu
menekan perjalanan dari nervus yang berada di sekitar daerah tersebut.
4. DD Kasus
Pada kasus, nyeri terjadi pada daerah siku kanan menjalar ke bagian bawah. Dari riwayat
penyakit diketahui bahwa penderita pernah mengalami fraktur supracondylar. Hal inilah
yang kemungkinannya menimbulkan nyeri.
Maka dengan penekanan nervus yang terlihat dengan gejala pada pasien, didapatkan
diagnosis banding sebagai berikut:
1. Carpal Tunnel Syndrome.
Atau disebut juga CTS/Sindrom terowongan Karpal. Sindrom ini terjadi pada
pergelangan tangan. Penyebab yang pasti umumnya tidak diketahui. Pada beberapa
kasus kelainan ini ditemukan bersama dengan fraktur pergelangan tangan,
osteoarthritis, penyakit Paget Tulang, mieloma, akromegali, hipertiroidisme, penderita
diabetes, alkoholisme.
- Gambaran klinis : kelainan ini terutama ditemukan pada wanita berumur 40 60
tahun, bersifat bilateral sebesar 20 30% dan biasanya berlangsung 6 12 bulan.
Ditemukan rasa tebal, perih, dan tertusuk pada jari terutama pada bagian ujung
ibu jari, jari telunjuk dan jari tengah. Gejala bertambah hebat pada malam hari,

pada saat bangun, pada waktu mengangkat tangan atau setelah mengerjakan
sesuatu seperti menjahit, mengetik. Gejala dapat bertambah berat pada masa
kehamilan. Bila kelainan sudah berlangsung lama, maka terdapat atrofi muskulus
abduktor pollicis brevis pada bagian penonjolan thenar disertai gangguan
-

sensibilitas.
Diagnosis : sebanyak setengah dari penderita memiliki gejala klinis yang ringan.
Diagnosis dapat ditegakkan dengan pemeriksaan klinik semata-mata, selain itu
diagnosis dapat ditegkkan dengan elektro diagnosis dengan pemeriksaan konduksi

saraf.
Pengobatan :
Konservatif
a. Pemberian obat-obatan seperti vitamin B12 untuk jangka waktu yang panjang
b. Pemakaian bidai pada lengan bawah
c. Injeksi lokal hidrokortison
Operatif :
Tindakan operatif yang dapat dilakukan berupa dekompresi dan pemotongan
retinaculum fleksor pada pergelangan tangan disertai dengan neurolis
eksterna/interna pada nervus medianus. Semua perdarahan kecil harus diligasi
agar tidak terjadi fibrosis di kemudian hari. Pada saat ini dengan kemajuan
teknologi pembedahan, tindakan operasi dapat dilakukan denga artroskopi

untuk membebaskan semua jepitan.

1. Cubital Tunnel Syndrome
Atau disebut juga dengan Jepita saraf ulnaris pada bagian Siku. Cubital tunnel syndrome
adalah kondisi yang menyebabkan saraf ulnaris yang berada di siku terjepit. Nervus ulnaris
masuk ke dalam kompartemen ekstensor dari lengan atau melalui septum intermuskularis
ulnaris pada insersi muskulus deltoideus. Selanjutnya saraf ini berada di belakang
epikondilus medialis humerus dan mencapai kompartemen fleksor pada lengan bawah dan
berjalan di antara olekranon dan kaput epikondilus dari fleksor karpi ulnaris.
Jepitan pada sendi diku ini juga disebut neuritis ulnar, pada daerah ini biasanya
disebabkan oleh adanya tekaan di bagian belakang epikondilus lateralis.
Gambar di atas menunjukkan Jepitan Saraf Ulnaris
Pada anak-anak biasanya disebabkan oleh karena valgus pada sendi siku serta fraktur
kondilus lateralis humeri dan pada orang dewasa karena oleh karena adanya penyempitan
atau traksi yang berulang-ulang. Penyempitan dapat terjadi oleh adanya osteoartritis atau
osteofit pada cekungan nervus ulnaris. Pada kedua keadaan ini, saraf mengalami fibrosis

dan apabila tidak dilakukan tindakan sesegera mungkin maka kelainan akan bersifat secara
reversible.
Gambaran klinis : gambaran klinis yang biasa ditemukan yaitu penderita mengeluh
adanya rasa tebal dan nyeri di sekitar distribusi nervus ulnaris atau adanya gangguan
gerakan halus pada perjarian misalnya pada pemain musik. Pada pemeriksaan ditemukan
hlangnya persarafan sensoris nervus ulnaris pada sebagian jari kelingking dan sebagian
metakarpal serta terdapat artrofi dan kelemahan otot-otot yang dipersarafi nervus ulnaris
dan keadaan kulit yang dilewati oleh nerevus ulnaris menjadi kering. Pemeriksaan
tambahan yang dapat dilakukan adalah pemeriksaan elektrodiagnostik.
Gambar daerah pada manus yang dipersarafi oleh Nervus ulnaris
Pengobatan : Tindakan operatif biasanya merupakan jalan terbaik dengan pembebesan
atau transposisi nervus ulnaris pada tempat jepitan di pergelangan tangan .Setelah melewati
pergelangan tangan, nervus ulnaris berjalan secara superfisial melewati ligamentum karpal
transversa berjalan ke lateral os pisiform dan masuk ke dalam canalis Guyton. Setelah saraf
itu terbagi dalam dua bagian yaitu bagian superficialis dan bagian profunda di dalam kanal
dimana yang superficialis menginnervasi daerah kutaneus jari-jari tangan dan bagian
profunda memberikan inervasi motorik pada tiga otot hipothenar, muskulus interosseus dan
sebagian muskulus lumbrikalis dan muskuls abduktor pollicis. Dapat pula terjadi jepitan
pada daerah ini yang disebabkan oleh adanya ganglion pada aspek palmaris sendi karpal
yang menyebabkan tekanan pada cabang ini.
2. Radial Tunnel Syndrome
Cabang interosseus posterior dari nervus radialis berada dalam saluran antara muskulus
radialis dan muskulus brachioradialis. Nervus interossea posterior selanjutnya di belakang
dan sekitar leher dari radius di antara kedua kaput muskulus supinator. Jepitan nervus radialis
dapat terjadi sewaktu nervus interosseus posterior menuju supinator. Jepitan yang terjadi bisa
berupa pita yang menekan, ganglion, lipoma, atau fibroma pada daerah leher radius.
Neuropati radialis dapat disebabkan oleh beberapa faktor. Faktor mana mungkin terjadi
sendiri-sendiri atau secara bersamaan (multiple factors). Misalnya, suatu diabetes melitus
yang pada mulanya subklinis akan menjadi simptomatis sesudah adanya suatu trauma atau
kompresi yang mengenai saraf.
1. Trauma
Pada fraktur dan dislokasi, neuropati terjadi karena penekanan safar oleh fragmen

tulang, hematom, kallus yang berbentuk sesudah fraktur, atau karena peregangan
sarar akibat suatu dislokasi. Neuropati radialis sering terjadi pada fraktur kaput
humerus. Presis nervus radialis dapat terjadi akibat tidur dengan menggantungkan
lengan diatas sandaran kursi (Saturday night palsy), atau tidur dengan kepala diatas
lengan atas. Akibat penekanan pada waktu saraf ini menembus septum
intermuskularis lateralis. Pada tempat mana saraf ini terletak agak superfisial dan
menempel pada tulang (Dyck 1987). Disamping itu trauma pada waktu olah raga,
kerja, pemakain kruk, atau posisi tangan pada waktu operasi dapat menyebabkan
terjadinya parese NR.
2. Infeksi.
Dapat terjadi karena: sifilis, herpes zoster, lepres dan TBC. Bisa mengenai saraf atau
banyak saraf
3. Toksi.
Lebih spesifik mengenai nervus radialis adalah pada lead intoxication
4. Penyakit vaskuler
5. Neoplasma
Lesi penyebab neuropati radialis dapat mengenai saraf disepanjang perjalanannya.
Gejala yang timbul dipengaruhi oleh lokasi lesi.
A. Pada level lengan atas lesi pada n.radialis dapat terjadi pada aksila, pada waktu
melilit humerus di musculoradialis groove, atau sewaktu berjalan superfisial pada sisi
lateral lenga atas. Menyebabkan parese semua otot yang diper sarafinya yaitu triseps,
ekstensor pergelangan tangan, ekstensor jari dan brakhioradialis, dan disertai defisit
sensorik pada daerah yang dipersarafi yaitu sisi lateral-dorsal tangan, ibu jari, jari
telunjuk dan jari tengah. Lesi pada aksila dapat disebabkan kompresi oleh kruk,
dislokasi sendi bahu, fraktur humerus dan luka tembus (Dejong 1979, Dyck 1975,
Patten 1980).
B. Lesi neuropati radialis
Lesi neuropati radialis sewaktu melilit humerus atau sewaktu berjalan seperfisial
pada aspek lateral lengan atas, sering akibat kelamaan menggantung lengan diatas
sandaran kursi (Saturday nigth palsy), akibat tertekannya lengan karena posisi yang
tidak tepat selama anestesi atau tidur, penggunaan tomiket yang tidak benar atau

akibat

iritasi

dan

kompresi

oleh

kallus

sesudah

fraktur

tulang.

Gejalanya:
- tidak dapat ekstensi siku karena parese triseps
- tidak dapat fleksi siku pada posisi lengan bawah antara pronasi dan supinasi
-

karena parese m.brakhioradialis

tidak dapat supinasi lengan bawah karena parese m.brakhioradialis
tidak dapat supinasi lengan bawah karena parese m. supinator
wrist drop dan finger drop karena parese ekstensor pergelangan tangan dan jari
gangguan abduksi ibu jari tangan
refleks trispes negatif atau menurun
gangguan sensorik berupa parestesi atau baal pada bagian dorsal distal lengan
bawah, sisi leteral dan dorsal tangan, ibu jari, telunjuk dan jari tengah.

C. Lesi pada bagian saraf yang berjalan antara septum intermuskularis lateralis dan
tempat dimana n.interosseus posterior menembus m.supinator mengakibatkan jari
yang dipersarafi oleh nerpus ini.
Gejalanya:
-

tidak dapat supinasi dan meluruskan jari

tidak ada wrist drop
refleks triseps positif
gangguan sensorik tidak ada

D. Lesi pada punggung pergelangan tangan, hanya akan menimbulkan gejala

sensorik, tanpa defisit motorik.
5. Penyebab Terjadinya Sindrom Jebakan

Kompresi akibat kompartemen yagn menyempit baik oleh karen penyakit lokal maupun

sistemik atau karena adanya pembengkakan jaringn di sekitarnya.

Ketegangan berulang-ulang pada saraf yang melalui struktur yang mengalami kelainan.
Tekanan karena penyembuhan tulang yang tidak baik, mis: pada nervus medianus.
Gesekan yang disebabkan oleh penyempitan yang berulang-ulang dari seranut saraf.
Dislokasi yang berulang-ulang.
6. Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan penunjang yang dapat dilakukan dapat berupa Radiologi maupun Tes
Pemeriksaan Sindroma Jebakan.

Pada pemeriksaan radiologi, bila ditemukan osteofit (dapat karena pasien sebelumnya
menderita osteoarthritis) maupun gambaran yang lebih jelas terhadap fraktur yang sebelumnya
terjadi pada masa kanak-kanak. Terlebih ditemukan keluhan berupa valgus deformiotas
sehingga akan memudahkan menegakkan diagnosis. Pada pemeriksaan siondroma jebakan
dapat dengan
- Tes Tinel = dapat pada pemeriksaan narvus medianus dengan melakukan penekanan
pada pertengahan ligamentum carpi transversum (volare). Tinels test postif jika timbul
nyeri yang berarti terdapat penjepitan saraf. Pada pemeriksaan nervus ulnaris,
penekanan dilakukan pada sulcus nervi ulnaris yatu di bagian posterior epicondylus
medialis humeri. Jika positif jebakan nervus ulnaris, akan terasa nyeri yang hebat dan
menjalar sepanjang perjalanan nervus ulnaris. Pada pemriksaan Jebakan nervus radialis,
-

penekanan dilakukan pada bagian proksimal dari processus styloideus os radii.

Phalents test = pada pemeriksaan jebakan nervus medianus, melakukan hiperfleksi
pada pergelangan tangan dengan mempertemukan kedua punggung tangan. Pada

paseien yang menderita carpal Tunnel Syndrome, akan terasa nyeri yang sangat hebat.
Pemeriksaan gangguan sensibilitas = yakni dengan pemeriksaan sensibilitas dari daerah
yang dipersarafi oleh nervus medianus, ervus radialis. Dan nervus ulnaris. Adanya
kekurang sensitifan pada pemeriksaan (dapat dengan menkan menggunakan benda

tajam/tumpul) mengarahkan kita kepada jebakan nervus mana yang dialami.

7. Penatalaksanaan
Konservatif
1. obat anti inflamasi non steroid (NSAID)
2. Vitamin B6 100 mg/hari, masih kontroversi
3. membatasi aktivitas pada siku, bila perlu menggunakan elbow pad selama beraktivitas
untuk melindungi saraf dari tekanan langsung dari luar.
Bedah (tindakan operatif)
1. ulnar nerve transposition : membentuk terowongan baru dari otot flexor pada pada
lengan. Nervus ulnaris dikeluarkan dari terowongan cubital dan ditempatkan pada
terowongan baru yang telah dibuat tadi.
2. Dekompresi ulnar : dengan memotong salah satu ligamentum pada cubital tunnel
untuk membuka terowongan dan mengurangi tekanan pada nervus
3. medial epicondylectomy : dapat membantu menggerakkan nervus ulnar di dalam dan
luar cubital tunnel

HASIL ANALISIS DAN SINTESIS PERMASALAHAN

Berdasarkan hasil diskusi, maka kelompok kami menganalisis sebagai berikut:
CTS Cub.TS Rad.TS
Laki-laki 36 thn + + +
Nyeri menjalar ke lengan bawah - + +
Dirasa sejak 9 bulan + +
Riwayat fraktur supracondylar - + +
Valgus deformitas - + +
Gangguan sensoris kelingking - + Atrophy web space 1 + + Total 3 7 4
Riwayat fraktur berhubungan dengan valgus deformitas pada pasien, sehingga
mendukung terjadinya jebakan/jepitan pada saraf ulnaris. Olehnya, terdapat gangguan
sensoris pada jari yang dipersarafi oleh nervus ulnaris, yakni jari kelingking dan
sebagian jari manis. Artrofi pada web space 1 dikarenakan nervus ulnaris juga
mempersarafi daerah muskulus abductor pollicis sehingga artrofi pada daerah web
space 1.
KESIMPULAN
Pasien mengalami jebakan pada saraf ulnaris dengan penekanan pada bagian cubital
(siku) sehingga dinamakan juga sebagai Cubital Tunnel Syndrome. Dengan riwayat
fraktur supracondylar, didapatkan bahwa terjadi valgus deformitas dan menyebabkan
fibrosis sehingga terasa nyeri pada bagian siku kanan yang menjalar ke lengan bawah.

DAFTAR PUSTAKA

Rasjad, Chairuddin, Prof.Ph.D. 2000. Pengantar Ilmu Bedah Ortopedi. Makassar : Bintang
Lamumpatue.
Japardi, Iskandar. 2004. Neuropati Radialis. Universitas Sumetra Utara: Bagian Bedah, Fakultas
Kedokteran.
American

Society

for

Surgey

of

Hand.

2006.

Cubital

Tunnel

Syndrome.

http://www.assh.org/AM/Template.cfm?
Section=Hand_Conditions&Template=/CustomSource/HandMap.cfm. Accesed on 28th May,
2008.
American Academic of Orthopaedic Surgeons (AAOS) . 2000. Ulnar Nerve Entrapment.
http://www.hss.edu/index.htm.

Accesed

0n

Michael

1996-2008.

Cubital

Bermant,

MD.

28th
Tunnel

http://www.plasticsurgery4u.com/index.html. Accesed on 28th May, 2008

May
Syndrome

2008.
.

Nyeri Ekstremitas (Carpal Tunnel Syndrome)

SKENARIO
Seorang wanita pekerja, 38 tahun, datang ke Poliklinik Saraf dengan keluhan
nyeri dan kelemahan pada ibu jari dan jari telunjuk tangan kanan, dialami sejak 3
bulan yang lalu, dirasakan makin lama makin berat. Keluhan ini disertai dengan
rasa kram pada jari-jari tersebut terutama pada malam hari, tidak ada riwayat
trauma dan infeksi.

Key word
1)
2)
3)
4)
5)
6)

wanita pekerja 38 tahun

nyeri dan kram
kelemahan pada ibu jari dan telunjuk tangan kanan
kronik progresif
terjadi malam hari
tidak ada riwayat trauma dan infeksi

Klarifikasi Kata Sulit

1)
2)
3)
4)

Kram
Trauma (medis)
Infeksi
Saraf

Pertanyaan
1) Jelaskan topografi innervasi ekstremitas atas!

2) Jelaskan mekanisme nyeri pada kelemahan ibu jari dan jari telunjuk tangan
kanan!
3) Bagaimana mekanisme pada kram dan mengapa terjadi pada malam hari?
4) Apa defferensial diagnosis dari kasus tersebut? (penyebab, hubungan penyakit
5)
6)
7)
8)
9)

dgn jenis kelamin, umur dan pekerjaan)

Pemeriksaan apa saja yang dapat dilakukan untuk menegakkan diagnosis?
Apa Diagnosis yang ditegakkan
Jelaskan gambaran klinis pada scenario dan penyebabnya!
Jelaskan patomekanisme penyakit pada skenario!
Jelaskan penatalaksanaan dan pencegahan dari penyakit yg dapat
mengakibatkan terjadinya CTS pada skenario!

Jawaban
1. Innervasi nervus yang berkaitan dengan skenario
Nervus Medianus
a.

Innervasi dari saraf medianus dibentuk oleh radix superior [ radix

lateralis ] dari fasciculus lateralis dan radix inferior [ radix medialis ] dari fasciculus
medialis, berada di sebelah lateral arteria axillaris. Dibentuk oleh serabut-serabut
saraf yang berpusat pada medulla spinalis segmental C 5 Thoracal 1.

Sepanjang

brachium n.medianus berjalan berdampingan dengan arteria brachialis, mula-mula

berada di sebelah lateral, lalu menyilang di sebelah ventral arteria tersebut kira-kira
pada pertengahan brachium; selanjutnya memasuki fossa cubiti dan berada di
sebelah medial arteria brachialis. Di daerah brachium nervus ini tidak memberi
percabangan. Memasuki daerah antebrachium n.medianus berada di antara kedua
caput m.pronator teres, berjalan ke distal di bagian medial antebrachium, oleh
karena itu disebut nervus medianus, berada di sebelah profunda m.flexor digitorum
sublimis. Memberikan rami musculares untuk :
m.pronator teres
m.palmaris longus
m.flexor carpi radialis
m.flexor digitorum superficialis.

Segera setelah n.medianus masuk ke dalam regio antebrachium, dipercabangkan

ramus interosseus anterior yang berjalan pada permukaan ventral membrana
interossea, dan mempersarafi m.flexor pollicis longus, pars lateralis m.flexor
digitorum

profundus

dan

m.pronator

quadratus.

Cabang

ini

berakhir

pada

m.pronator quadratus. Ramus palmaris nervi mediani adalah cabang yang

menembusi fascia antebrachii, berjalan ke distal menuju ke pergelangan tangan dan
terbagi menjadi ramus medialis dan ramus lateralis. Ramus medialis mempersarafi
kulit manus dan megadakan anastomose dengan ramus palmaris nervi ulnaris,
sedangkan ramus lateralis mempersarafi kulit daerah thenar dan mengadakan
anastomose

dengan

nervus

cutaneus

antebrachii

lateralis.

Pada

daerah

pergelangan tangan nervus medianus berada di sebelah profunda tendo m.palmaris

longus, berjalan di antara tendo m.flexor digitorum superficialis [di sebelah medial]
dan tendo m.flexor carpi radialis [di sebelah lateral], kemudian berjalan di dalam
canalis carpi, melekat pada facies profunda ligamentum carpi transversum.
Di tempat tersebut seringkali n.medianus terjepit dan memberi The carpal Tunnel
Syndrome. Sesaat setelah meninggalkan tepi distal ligamentum carpi transversum
n.medianus mempercabangkan suatu ramus muscularis yang berjalan kembali
[recurrent] untuk mempersarafi m.abductor pollicis brevis, m.opponens pollicis dan
m.flexor pollicis brevis. N. medianus berakhir dengan membentuk 3 buah nervi
digitales palmares communes (= nervi digitales volares communes), masing-masing
bercabang lagi membentuk nervi digitales palmares proprii .
Nervus digitalis palmaris communis I bercabang tiga membentuk nervi digitales
palmares proprii, yang masing-masing berjalan menuju kepada kedua sisi ibu jari,
serta sisi lateral jari II. Nervus digitalis palmaris communis II bercabang dua menuju
ke sisi medial jari II dan sisi lateral jari III [masing-masing disebut nervus digitalis
palmaris proprius]. Nervus digitalis palmaris communis III memberi dua cabang
nervi digitales palmares proprii, menuju ke sisi medial jari III dan sisi lateral jari IV.
Innervasi ini sering disebut innervasi kulit 3 jari bagian lateral. Nn.digitales
palmares communes mempersarafi juga m.lumbricalis I, II dan III.

Nervus Radialis
Nervus radialis adalah cabang terbesar dari pleksus brakhialis. Mulai pada tepi
bawah muskulus pektorialis minor sbg lanjutan dari trunkus posterior pleksus
brakhialis.

Berasal

dari

radiks

spinalis

servikalis

sampai

VIII.

Sesudah

meninggalkan aksila, saraf ini melilit pada lekukan spiral (musculospiral groove)
pada humerus dan menempel erat pada tulang bersama cabang profunda dari
arteri brakhialis. Setelah mencapai septum intermuskularis lateralis sedikit dibawah
insersio muskulus deltoideus, pada tempat ini dengan landasan tulang humerus,
saraf ini dapat diraba. Pada fossa antekubiti, pada bagian depan bawah lengan atas
setinggi kondilus lateralis humerus, saraf ini membagi diri dalam 2 cabang terminal
yaitu:
a. cabang motoris profundus (nervus interosseus posterior)
b. cabang kutaneus superfisialis
Percabangan ini biasanya terletak pada bagian proksimal lengan bawah,
tetapi dapat bervariasi dalam jarak 4 sampai 4,5 cm dibawah epikondilus lateralis.
N. interosseus posterior menembus muskulus supinator untuk mencapai sisi
posterior lengan bawah dan memberi persarafan motorik
Cabang kutaneus mencapai superfisial kira-kira 10 cm diatas pergelangan
tangan. Turun sepanjang sisi lateral lengan bawah dan berakhir dengan memberi
persarafan sensorik kekulit dorsum tangan, ibu jari, telunjuk danjari tengah (Dyck

1975, Dejong 1979, Chusid 1988). Nervus radialis pada lengan atas, memberi
persarafan motorik untuk:
a.

m.triseps dan m.ankoneus; ekstensor lengan bawah

(2002 digitized by USU digital library 2)
b. m.brakhioradialis; fleksor lengan bawah pada posisi semipronasi
c. m.ekstensor karpi radialis longus dan brevis; ekstensor radial tangan
Pada lengan bawah, melalui cabang motoris profunda memberi persarafan motorik
untuk:
a. m. supinator; supinator lengan bawah

b. m. ekstensor digitorum; ekstensor ruas jari telunjuk, jari tengah, jari manis dan
kelingking
c. m.ekstensor digiti minime; ekstensor ruas kelingking dan tangan
d. m.ekstensor karpi ulnaris; ekstensor ulnar tangan
e. m.abduktor pollicis longus; abduktor ibu jari dan ekstensor radial tangan
f. m.ekstensor pollicis brevis dan longus; ekstensor ibu jari dan ekstensor radial
tangan
g. m.ekstensor indicis; ekstensor telujnuk dan tangan
Fungsi utama dari nervus radialis ini adalah untuk ekstensi sensi siku,
pergelangan tangan dan jari (Dyck 1987, Chusid 1988).Cabang sensorik nervus
radialis biasanya mempersarafi sisi posterior lengan atas, lengan bawah, tangan
dan jari jari kecuali kelingking dan sisi ulnar jari manis, tetapi karena ada
anstomosis dan persarafan yang tumpang tindih, maka distribusi sensoriknys ini
sulit ditentukan. Jika ada terdapat maksimal pada daerah dorsum ibu jari dan
telunjuk (Dejong 1979, Gilroy 1992, Dyck 1987).
2. Mekanisme Nyeri Dan Kelemahan Ibu Jari Dan Telunjuk Yang Terjadi

Mekanisme nyeri dimulai dengan stimulasi nociceptor oleh stimulus noxious

sampai terjadinya pengalaman subjektif nyeri adalah suatu seri kejadian elektrik
dan kimia yang bisa dikelompokkan menjadi 4 proses, yaitu : transduksi, transmisi,
modulasi, dan persepsi.
Secara singkat mekanisme nyeri dimulai dari stimulus nociceptor oleh
stimulus noxious pada jaringan, yang kemudian akan mengakibatkan stimulasi
nosiseptor dimana disini stimulus noxious tersebut akan dirubah menjadi potensial
aksi. Proses ini disebut transduksi atau aktivasi reseptor. Selanjutnya potensial aksi
tersebut

akan

ditransmisikan

menuju

neuron

susunan

saraf

pusat

yang

berhubungan dengan nyeri. Tahap pertama transmisi adalah konduksi impuls dari
neuron aferen primer ke konus dorsalis medula spinalis, pada konu dorsalis ini
neuron aferen primer bersinap dengan neuron susunan saraf pusat. Dari sini
jaringan neuron tersebut akan naik ke atas di medula spinalis menuju batang otak
dan talamus. Selanjutnya terjadi hubungan timbal balik antara talamus dengan
pusat-pusat yang lebih tinggi di otak yang mengurusi respons persepsi dan afektif
yang berhubungan dengan nyeri. Tetapi rangsangan nosiseptiptif tidak selalu
menimbulkan persepsi nyeri dan sebaliknya persepsi nyeri bisa terjadi tanpa
stimulasi

nosiseptifptif.

Terdapat

proses

medulasi

sinyal

yang

mampu

mempengaruhi proses nyeri tersebut, tempat modulasi sinyal yang paling diketahui
adalah pada kornu dorsalis medula spinalis. Proses terakhir adalah persepsi, dimana
pesan nyeri di relai menuju ke otak dan menghasilkan pengalaman yang tidak
menyenangkan.

Mekanisme nyeri khususnya pada sindrom jebakan karena adanya jebakan

atau jepitan pada saraf sehingga mengganggu konduktivitas saraf. Maka timbul
gejala neurologist seperti nyeri dan parestesia. Perasaan nyeri tergantung pada
pengaktifan serangkaian sel-sel saraf, yang meliputi reseptor nyeri afferent primer,
sel-sel saraf penghubung (inter neuron) di medulla spinalis dan batang otak, sel-sel
di traktus ascenden, sel-sel saraf di thalamus dan sel-sel saraf di kortek serebri.
Bermacam-macam reseptor nyeri primer ditemukan dan memberikan persarafan di
kulit, sendi-sendi, otot-otot dan alat-alat dalam pengaktifan reseptor nyeri yang
berbeda menghasilkan kuatitas nyeri tertentu. Sel-sel saraf nyeri pada kornu
dorsalis medulla spinalis berperan pada reflek nyeri atau ikut mengatur pengaktifan
sel-sel traktus ascenden. Sel-sel saraf dari traktus spinothalamicus membantu
memberi tanda perasaan nyeri, sedangkan traktus lainnya lebih berperan pada
pengaktifan system kontrol desenden atau pada timbulnya mekanisme motivasiafektif.Nyeri berawal dari reseptor nyeri yang tersebar di seluruh tubuh Reseptor
nyeri ini menyampaikan pesan sebagai impuls listrik di sepanjang saraf yang
menuju ke medula spinalis dan kemudian diteruskan ke otak.
Kadang ketika sampai di medula spinalis, sinyal ini menyebabkan terjadinya
respon refleks; jika hal ini terjadi, maka sinyal segera dikirim kembali di sepanjang
saraf motorik ke sumber nyeri dan menyebabkan terjadinya kontraksi otot. Reseptor
nyeri dan jalur sarafnya berbeda pada setiap bagian tubuh Karena itu, sensasi nyeri
bervariasi berdasarkan jenis dan lokasi dari cedera yang terjadi. Otak tidak dapat
menentukan sumber yang tepat dari nyeri di usus, lokasi nyeri sulit ditentukan dan
cenderung dirasakan di daerah yang lebih luas. Nyeri yang dirasakan di beberapa
daerah tubuh tidak secara pasti mewakili lokasi kelainannya, karena nyeri bisa
berpindah ke daerah lain (referred pain). Referred pain terjadi karena sinyal dari
beberapa daerah di tubuh seringkali masuk ke dalam jalur saraf yang sama ke
medula spinalis dan otak Fenomena nyeri timbul karena adanya kemampuan
system saraf untuk mengubah berbagai stimuli mekanik, kimia, termal, elektris
menjadi potensial aksi yang dijalarkan ke system saraf pusat yang dipacu oleh
gangguan oleh jepitan tersebut yang berdasarkan patofisiologinya nyeri ini
tergolong dalam nyeri neuropatik, yaitu nyeri yang timbul akibat adanya stimulus
mekanis terhadap nosiseptor yakni sensor elemen yang dapat mengirim signal ke

CNS akan halhal yang berpotensial membahayakan. Sangat banyak dalam tubuh
manusia, serabut-serabut afferentnya terdiri dari:
A delta fibres, yaitu serabut saraf dengan selaput myelin yang tipis.
C fibres, serabut saraf tanpa myelin.
Nociceptor sangat peka tehadap rangsang kimia (chemical stimuli). Pada
tubuh kita terdapat algesic chemical substance seperti: Bradykinine, potassium
ion, sorotonin, prostaglandin dan lain-lain. Subtansi P, suatu neuropeptide yang
dilepas dan ujung-ujung saraf tepi nosiseptif tipe C, mengakibatkan peningkatan
mikrosirkulasi

local,

ekstravasasi

plasma.

Phenomena

ini

disebut

sebagai

neurogenic inflammation yang pada keadaan lajut menghasilkan noxious/chemical

stimuli, sehingga menimbulkan rasa sakit hypertonus otot dapat menyebabkan rasa
sakit. Pada umumnya otot-otot yang terlibat adalah postural system. Nosiseptif
stimulus diterima oleh serabut-serabut afferent ke spinal cord, menghasilkan
kontraksi beberapa otot akibat spinal motor reflexes. Nosiseptif stimuli ini dapat
dijumpai di beberapa tempat seperti kulit visceral organ, bahkan otot sendiri. Reflek
ini sendiri sebenarnya bermanfaat bagi tubuh kita, misalnya withdrawal reflex
merupakan mekanisme survival dari organisme. kontraksi-kontraksi tadi dapat
meningkatkan rasa sakit, melalui nosiseptor di dalam otot dan tendon. Makin sering
dan kuat nosiseptor tersebut terstimulasi, makin kuat reflek aktifitas terhadap otototot tersebut. Hal ini akan meningkatkan rasa sakit, sehingga menimbulkan
keadaan vicious circle, kondisi ini akan diperburuk lagi dengan adanya ischemia
local, sebagai akibat dari kontrksi otot yang kuat dan terus menerus atau
mikrosirkulasi yang tidak adekuat sebagai akibat dari disregulasi. Secara singkat,
mekanisme nyeri pada kasus yakni terlalu banyak gerakan, inflamasi, udem,
mengakibatkan penekanan pada nervus medianus, penyempitan ligamentum
carpalis transversum
Selain itu, terlalu banyak gerakan memicu pergerakan tendon yang akan
menekan nervus medianus dan hal ini akan berdampak juga pada ligamentum
carpalis

transversum

yang

sensoris nervus medianus

Secara singkat

mengakibatkan

menurunnya

kecepatan

konduksi

Noxious jaringan nocireceptor potensial aksi -> neuron sistem saraf pusat
yang berhubungan dengan nyeri konduksi impuls dari neuron aferen primer ke
korna dorsalis medulla spinalis neuron aferen bersinapssis dengan sistem saraf
pusat -> dari jaringan, neuron naik ke medulla spinalis menuju batang otak dan
thalamus -> hubungan timbal balik neuron di otak modulasi sinyal
persepsi pesan nyeri di otak rasa tidak enak.
3. Mekanisme Kram
Kram merupakan kontraksi otot yang memendek atau kontraksi sekumpulan
otot yang terjadi secara mendadak dan singkat, yang biasanya menimbulkan nyeri.
Terjadinya hiperaktivits matorneuron aksi potensial, otot meningkat, spasma otot,
penuruna ATP, penimbunan ion Ca, mencegah relaksasi.
Nyeri
1. terlalu banyak pergerakan. Inflamasi, udem mengakibatkan penekana pada
N.medianus, penyempiatan ligamentum carpalis transversum.
2. terlalu

banyak

pergerakan

memicu

pembebasan

tendon,

mengaklibatkan

penekanan pada N.medianus, lalu penyempitan Ligamentum Carpalis transversum

menurunya kecepatan kontaksi sensoris N.medianus.
penyebab kram terjadi pada malam hari :
umumnya STK terjadi secara kronis, dimana terjadi penebalan flexor
retinakulum yang menyebabkan tekanan N.medianus. tekanan yang berulang-ulang
dan lama, akan mengakibatkan peninggian tekanan intravaskuler, akibatnya aliran
darah vena intravaskuler lalu diikuti oleh anoksia yang akan merusak endotel.
Kerusakan endotel akan mengkibatkan kebocoran protein sehinggan terjadi edema
epinevral. Hipotesa ini menerangkan bagaimana keluhan nyeri dan sembab yang
timbul terutama pada malam/ pagi hari akan berkurang setelah tangan yang
terlibat digerak-gerakkan/diurut (mungkin akibat terjadinya perbaikan sementara
pada aliran daah apabila kondisi ini terus berlanjut akan terjadi fibrosis epinevral
yang merusaka serabut saraf, lama kelamaan saraf akan menjadi atrop[I dan
digantikan oleh jaringan ikat yang mengakibatakan fungsi N.medianus terganggu
secara menyeluruh.

4. Diferensial Diagnosis
Berdasarkan kata kunci yang terdapat dalam skenario, maka diambil beberapa
diferensial diagnosis yaitu :

CTS (Carpal TunneL Sindrome) (catol, amri)

PTS (Pronator Teres Sindrome) (emi, dervin)

Sindrom Sabtu Malam (Saturday Night Palsy)

Simdrom Kanalis Radial (Radial Tunnel syndrome)

A. Carpal Tunnel Sindrome

Alasan diajukannya DD =Nyeri di ujung jari. Gejala bertambah hebat pada
malam hari. Biasanya pada wanita pekerja. Sering terkena pada nervus medianus.
Nervus medianus menginervasi jempol dan jari telunjuk sehingga terjadi nyeri pada
kedua jari itu.

Definisi
Sindrome ini merupakan neuropati tekanan terhadap nervus medianus di
dalam terowongan carpal pada pergelangan tangan tepatnya di bawah fleksor
retinaculum. Terowongan karpal terdapat di bagian sentral dari pergelangan tangan
di mana tulang dan ligamentum membentuk suatu terowongan sempit yang dilalui
oleh beberapa tendon dan nervus medianus. Tulang-tulang karpalia membentuk

dasar dan sisi-sisi terowongan yang keras dan kaku sedangkan atapnya dibentuk
oleh fleksor retinakulum (transverse carpal ligament dan palmar carpal ligament)
yang kuat dan melengkung di atas tulang-tulang karpalia tersebut . Setiap
perubahan yang mempersempit terowongan ini akan menyebabkan tekanan pada
struktur yang paling rentan di dalamnya yaitu nervus medianus .

Etiologi
Karena adanya jebakan pada N.Medianus atau adanya trauma. Pada sebagian
kasus, etiologinya tidak diketahui, misalnya pada penderita dengan usia lanjut.
Terjadi karena penekanan saraf sensorik di terowongan pergelangan tangan
(karpal). Saraf nervus medianus atau saraf tengah masuk telapak. tangan antara
tendon fleksor dan retinakulum fleksor. Rongga kecil ini adalah kanalis karpal
(carpal tunnel. Penyempitan oleh lemak atau cairan di sekelilingnya menekan saraf
nervus medianus. Muncullah kesemutan. Bisa terjadi akibat komplikasi kehamilan,
obesitas, rematik.

Epidemiologi
STK adalah entrapment neuropathy yang paling sering dijumpai 1.5-11.
Nervus medianus mengalami tekanan pada saat berjalan melalui terowongan karpal
di pergelangan tangan menuju ke tangan. Penyakit ini biasanya timbul pada usia
pertengahan. Wanita lebih banyak menderita penyakit ini daripada pria. Umumnya
pada keadaan awal bersifat unilateral tetapi kemudian bisa juga bilateral. Biasanya
lebih berat pada tangan yang dominan. Pada beberapa keadaan tertentu, misalnya
pada kehamilan, prevalensinya sedikit bertambah.
Patogenesis
Ada beberapa hipotesa mengenai patogenese dari STK. Sebagian besar
penulis berpendapat bahwa faktor mekanik clan vaskular memegang peranan
penting dalam terjadinya STK. Umumnya STK terjadi secara kronis di mana terjadi
penebalan fleksor retinakulum yang menyebabkan tekanan terhadap nervus
medianus. Tekanan yang berulang-ulang dan lama akan mengakibatkan peninggian
tekanan intrafsikuler. Akibatnya aliran darah vena intrafasikuler melambat. Kongesti
yang terjadi ini akan mengganggu nutrisi intrafasikuler lalu diikuti oleh anoksia yang
akan merusak endotel. Kerusakan endotel ini akan mengakibatkan kebocoran
protein sehingga terjadi edema epineural. Hipotesa ini menerangkan bagaimana
keluhan nyeri dan sembab yang timbul terutama pada malam/pagi hari akan
berkurang
Setelah tangan yang terlibat digerak-gerakkan atau diurut (mungkin akibat
terjadinya perbaikan sementara pada aliran darah). Apabila kondisi ini terus

berlanjut akan terjadi fibrosis epineural yang merusak serabut saraf. Lamakelamaan

safar

menjadi

atrofi

dan

digantikan

oleh

jaringan

ikat

yang

mengakibatkan fungsi nervus medianus terganggu secara menyeluruh . Pada STK

akut biasanya terjadi penekanan yang melebihi tekanan perfusi kapiler sehingga
terjadi gangguan mikrosirkulasi dan timbul iskemik saraf. Keadaan iskemik ini
diperberat

lagi

berlanjutnya

oleh

peninggian

gangguan

aliran

tekanan

darah.

intrafasikuler

Selanjutnya

yang

terjadi

menyebabkan

vasodilatasi

yang

menyebabkan edema sehingga sawar darah-saraf terganggu. Akibatnya terjadi

kerusakan pada saraf tersebut .
Etiologi
Terowongan karpal yang sempit selain dilalui oleh nervus medianus juga
dilalui oleh beberapa tendon fleksor. Setiap kondisi yang mengakibatkan semakin
padatnya terowongan ini dapat menyebabkan terjadinya penekanan pada nervus
medianus sehingga timbullah STK. Pada sebagian kasus etiologinya tidak diketahui,
terutama pada penderita lanjut usia. Beberapa penulis menghubungkan gerakan
yang berulang-ulang pada pergelangan tangan dengan bertambahnya resiko
menderita gangguan pada pergelangan tangan termasuk STK.
Pada kasus yang lain etiologinya adalah :
1.

Herediter: neuropati herediter yang cenderung menjadi pressure palsy,

misalnya HMSN ( hereditary motor and sensory neuropathies) tipe III.

2.

Trauma: dislokasi, fraktur atau hematom pada lengan bawah, pergelangan

tangan dan tangan .Sprain pergelangan tangan. Trauma langsung terhadap
pergelangan tangan. Pekerjaan : gerakan mengetuk atau fleksi dan ekstensi
pergelangan tangan yang berulang-ulang.

3.

Infeksi: tenosinovitis, tuberkulosis, sarkoidosis.

4.

Metabolik: amiloidosis, gout.

5.

Endokrin : akromegali, terapi estrogen atau androgen, diabetes mellitus,

hipotiroidi, kehamilan.

6.

Neoplasma: kista ganglion, lipoma, infiltrasi metastase, mieloma.

7.

Penyakit

kolagen

vaskular

artritis

reumatoid,

polimialgia

reumatika,

skleroderma, lupus eritematosus sistemik.

8.

Degeneratif: osteoartritis.

9.

Iatrogenik : punksi arteri radialis, pemasangan shunt vaskular untuk dialisis,

hematoma, komplikasi dari terapi anti koagulan.

Gejala
Pada tahap awal gejala umumnya berupa gangguan sensorik saja .Gangguan
motorik hanya terjadi pada keadaan yang berat. Gejala awal biasanya berupa
parestesia kurang merasa (numbness) atau rasa seperti terkena aliran listrik
(tingling) pada jari dan setengah sisi radial jari walaupun kadang-kadang dirasakan
mengenai seluruh jari-jari. Keluhan parestesia biasanya lebih menonjol di malam
hari. Gejala lainnya adalah nyeri di tangan yang juga dirasakan lebih berat pada
malam hari sehingga sering membangunkan penderita dari tidurnya. Rasa nyeri ini
umumnya agak berkurang bila penderita memijat atau menggerak-gerakkan
tangannya atau dengan meletakkan tangannya pada posisi yang lebih tinggi. Nyeri
juga akan berkurang bila penderita lebih banyak mengistirahatkan tangannya. Bila
penyakit berlanjut, rasa nyeri dapat bertambah berat dengan frekuensi serangan
yang semakin sering bahkan dapat menetap. Kadang-kadang rasa nyeri dapat
terasa sampai ke lengan atas dan leher, sedangkan parestesia umumnya terbatas
di daerah distal pergelangan tangan. Dapat pula dijumpai pembengkakan dan
kekakuan pada jari-jari, tangan dan pergelangan tangan terutama di pagi hari.
Gejala ini akan berkurang setelah penderita mulai mempergunakan tangannya.
Hipesetesia dapat dijumpai pada daerah yang impuls sensoriknya diinervasi oleh
nervus medianus.
A. Pronator Teres Sindrome
Defenisi
Sindroma Pronator teres merupakan suatu sindroma jepitan saraf medianus
yang terjadi pada cabang nervus medianus sewaktu melewati kepala pronator teres
di daerah sendi siku.
Gambaran Klinis

Penderita mempunyai riwayat menggunakan tangan pada posisi supinasi secara

terus menerus, gejala nyeri pada lengan bawah proksimal dan anesthesia pada
daerah lengan bawah, ibu jari dan jari kelingking yang dipersarafi oleh cabang
nervus medianus
Kelemahan otot fleksor pollicis longus dan abductor pollisis brevis dan kadangkadang mengenai fleksor digitorum profundus dan otot-otot muskulus opponent
pollicis
Pemeriksaan
Pada pemeriksaan dapat ditemukan:
a.

Nyeri pada otot pronator teres

b.

Tinel Test positif

Diagnosis
Diagnosis ditegakkan berdasarkan gejala klinis dan pemeriksaan fisis
Pengobatan
1.

Konservatif

Pemberian obat-obatan misalnya vitamin B12 untuk jangka waktu panjang

Pemakaian bidai

Injeksi local hidrokortison

2. Operatif
Tindakan Operatif yang dilakkan berupa dekompresi atau pembebasan sarf diantara
dua kepala dari pronator teres disertai dengan neurolisis pada nervus menianus.
Semua pendarahan kecil harus diligasi agar tidak terjadi fibrosis dikemudian hari.
Pada saat ini dengan kemajuan pebedahan tindakan operasi dapat dilakukan
dengan atroskpi untuk membebaskan semua jepitan.

Saturday Night Palsy(5)

Muncul akibat tekanan kepala pacar dan tekanan kursi yang mengenai
pundak dan tangan saat malam mingguan. Gejala yang muncul antara lain, jari-jari
sulit digerakkan, kesemutan di ujung jari atau di balik kuku. Biasanya pada ibu jari
dan telunjuk. Pergelangan tangan masih ditekuk dan tangan masih bisa untuk
meninju. Bila gejalanya ringan, dalam waktu 15 menit bisa pulih lagi. Kalau sudah
sampai hilang rasa dalam waktu berjam-jam, segeralah periksa ke dokter ahli saraf.
Sindrom Kanalis Radial

(5,8)

Terjadi karena saraf radial yang masuk ke terowongan di antara otot lengan
bawah tertekan otot. Umumnya disebabkan kontraksi lengan bawah yang terlalu
kuat, misalnya untuk mengayun sesuatu. Para petenis sering mengalami hal ini.
Gejalanya, rasa nyeri di punggung lengan bawah persis di bawah siku.
Kadang nyeri terasa juga di pergelangan tangan. Gejala kesemutan atau baal
biasanya nyaris tidak ada. Jari-jari kemungkinan besar tidak bisa dibuka. Dokter
biasanya menyarankan menghentikan aktivitas tangan.
Radial Tunnel Syndrome terjadi ketika nervus radialis terjebak pada saat
melalui tunnel (terowongan) di dekat siku. Gejala dari sindrom tunnel radialis sangat
mirip dengan gejala pada tennis elbow (lateral epicondilitis). Dan sangat minim tes
bantuan yang dapat mendiagnosis pasti untuk sindrom tunnel radialis.
Nervus

radialis

mulai

berjalan

pada

samping

leher,

dimana

saraf

meninggalkan tulang belakang. Saraf pusat keluar melalui saluran kecil diantara

vertebra. Saluran itu disebut neural foramina. Saraf tersebut kemudian bercabang
menjadi 3 yang akan mengalir menuju tangan. Salah satu saraf tersebut adalah
nervus radialis. Saraf melalui bagian belakang dari lengan bawah.
Etiologi
Rasa nyeri disebabkan oleh penekanan pada nervus radialis. Terdapat
beberapa tempat sepanjang persaran n.radialis yang dapat mengakibatkan nyeri
pada saraf. Jika tunnel berukuran sangat kecil, itu dapat mengakibatkan terjebaknya
saraf dan enimbulkan nyeri.
Gejala Klinis

Nyeri pada bagian luar siku

Mirip dengan gejala pada tennis elbow. Pada tennis elbow nyeri disebabkan
oleh sindrom tunnel radial yang bermula di dekat lateral epikondilus.

Nyeri semakin parah jika membendung pergelangan tangan.

Diagnosis
Kadang sulit untuk mendiagnosis sindrom tunnel radial. Banyak kasus yang mirip
dengan tennis elbow. Tes tidak selalu membantu membedakan antara dua keadaan
tersebut. Dokter harus melakukan anamnesis dan menanyakan riwayat kesehatan
yang menyangkut perasaan nyeri, aktivitas, dan sakit pada bagian siku. Kemudian
dilakukan pemeriksaan fisis untuk mencari pusat nyeri. Nyeri yang timbul terkadng

disertai dengan suhu yang hangat dan menjalar. Pusat nyeri dapat menjelaskan
apakah penderita mengalami sindrom tunnel radial atau tennis elbow.
Gambaran klinis dan penyebabnya
Gejala : kramp-kramp, nyeri, baal,
parestesia (kesemutan) pada
permukaan flexor jari-jari.
Kramp-kramp pd ibu jari, telunjuk, jari tengah, lat.jari manis, kelingking
jarang terlibat
Nyeri : tumpul, intermittent pd jari-jari yang sama, kdg-kdg menyebar ke
proximal (siku, bahu) mirip nyeri akibat HNP/PDI.
Nyeri dibangkitkan oleh pekerjaan kasar yg banyak menggunakan otot flexor
tangan (mencuci pakaian, mengepel, mencabut rumput, menyapu).
Nyeri terutama malam hari, membangunkan tidur
Nyeri berkurang dengan mengibas-ngibaskan tangan.
2.

Pemeriksaan yang dilakukan untuk menegakkan diagnosis.

1. Pemeriksaan fisik
Harus dilakukan pemeriksaan menyeluruh pada penderita dengan perhatian

khusus pada fungsi, motorik, sensorik dan otonom tangan. Beberapa pemeriksaan
dan tes provokasi yang dapat membantu menegakkan diagnosa STK adalah :
a.

Flick's sign. Penderita diminta mengibas-ibaskan tangan atau menggerakgerakkan

jari-jarinya.

Bila

keluhan

berkurang

atau

menghilang

akan

menyokong diagnosa STK. Harus diingat bahwa tanda ini juga dapat dijumpai
pada penyakit Raynaud.
b.

Phalen's test. Penderita melakukan fleksi tangan secara maksimal. Bila

dalam waktu 60 detik timbul gejala seperti STK, tes ini menyokong diagnosa.
Beberapa

penulis

berpendapat

menegakkan diagnosa STK.

bahwa

tes

ini

sangat

sensitif

untuk

c.

Torniquet test. Dilakukan pemasangan tomiquet dengan menggunakan

tensimeter di atas siku dengan tekanan sedikit di atas tekanan sistolik. Bila
dalam 1 menit timbul gejala seperti STK, tes ini menyokong diagnosa.

d.

Tinel's sign. Tes ini mendukung diagnosa hila timbul parestesia atau nyeri
pada daerah distribusi nervus medianus kalau dilakukan perkusi pada
terowongan karpal dengan posisi tangan sedikit dorsofleksi.

2. Pemeriksaan neurofisiologi (elektrodiagnostik)

a. Pemeriksaan EMG dapat menunjukkan adanya fibrilasi, polifasik, gelombang
positif dan berkurangnya jumlah motor unit pada otot-otot thenar. Pada
beberapa kasus tidak dijumpai kelainan pada otot-otot lumbrikal. EMG bisa
normal pada 31 % kasus STK.
b.

Kecepatan Hantar Saraf(KHS). Pada 15-25% kasus, KHS bisa normal. Pada
yang lainnya KHS akan menurun dan masa laten distal (distal latency)
memanjang,

menunjukkan

adanya

gangguan

pada

konduksi

safar

di

pergelangan tangan. Masa laten sensorik lebih sensitif dari masa laten
motorik.
3. Pemeriksaan radiologis.
Pemeriksaan sinar X terhadap pergelangan tangan dapat membantu melihat
apakah ada penyebab lain seperti fraktur atau artritis. Foto palos leher berguna
untuk menyingkirkan adanya penyakit lain pada vertebra. USG, CT scan dan MRI
dilakukan pada kasus yang selektif terutama yang akan dioperasi.
5. Pemeriksaan laboratorium.
Bila etiologi STK belum jelas, misalnya pada penderita usia muda tanpa
adanya gerakan tangan yang repetitif, dapat dilakukan beberapa pemeriksaan
seperti kadar gula darah , kadar hormon tiroid ataupun darah lengkap.
Terapi
Selain ditujukan langsung terhadap STK, terapi juga harus diberikan terhadap
keadaan atau penyakit lain yang mendasari terjadinya STK. Oleh karena itu
sebaiknya terapi STK dibagi atas 2 kelompok, yaitu :
Terapi langsung terhadap STK

a. Terapi konservatif.
1.

Istirahatkan pergelangan tangan.

2.

Obat anti inflamasi non steroid.

3.

Pemasangan bidai pada posisi netral pergelangan tangan. Bidai dapat

dipasang terus-menerus atau hanya pada malam hari selama 2-3 minggu.

4.

lnjeksi steroid. Deksametason 1-4 mg 1 atau hidrokortison 10-25 mg atau

metilprednisolon 20 mg atau 40 mg diinjeksikan ke dalam terowongan karpal
dengan menggunakan jarum no.23 atau 25 pada lokasi 1 cm ke arah
proksimal lipat pergelangan tangan di sebelah medial tendon musculus
palmaris longus. Bila belum berhasil, suntikan dapat diulangi setelah 2
minggu atau lebih. Tindakan operasi dapat dipertimbangkan bila hasil terapi
belum memuaskan setelah diberi 3 kali suntikan.

5.

Kontrol cairan, misalnya dengan pemberian diuretika.

6.

Vitamin B6 (piridoksin). Beberapa penulis berpendapat bahwa salah satu

penyebab STK adalah defisiensi piridoksin sehingga mereka menganjurkan
pemberian piridoksin 100-300 mg/hari selama 3 bulan. Tetapi beberapa penulis
lainnya berpendapat bahwa pemberian piridoksin tidak bermanfaat bahkan
dapat menimbulkan neuropati bila diberikan dalam dosis besar

7.

Fisioterapi. Ditujukan pada perbaikan vaskularisasi pergelangan tangan.

b. Terapi operatif.
Tindakan operasi pacta STK disebut neurolisis nervus medianus pada
pergelangan tangan. Operasi hanya dilakukan pacta kasus yang tidak mengalami
perbaikan dengan terapi konservatif atau hila terjadi gangguan sensorik yang berat
atau adanya atrofi otot-otot thenar. Pada STK bilateral biasanya operasi pertama
dilakukan pada tangan yang paling nyeri walaupun dapat sekaligus dilakukan
operasi bilateral. Penulis lain menyatakan bahwa tindakan operasi mutlak dilakukan
hila terapi konservatif gagal atau bila ada atrofi otot-otot thenar, sedangkan indikasi
relatif tindakan operasi adalah hilangnya sensibilitas yang persisten.
Biasanya tindakan operasi STK dilakukan secara terbuka dengan anestesi
lokal, tetapi sekarang telah dikembangkan teknik operasi secara endoskopik.
Operasi endoskopik memungkinkan mobilisasi penderita secara dini dengan
jaringan parut yang minimal, tetapi karena terbatasnya lapangan operasi tindakan
ini lebih sering menimbulkan komplikasi operasi seperti cedera pada safar Beberapa
penyebab STK seperti adanya massa atau anomali maupun tenosinovitis pacta
terowongan karpal lebih baik dioperasi secara terbuka
2. Terapi terhadap keadaan atau penyakit yang mendasari STK.
Keadaan atau penyakit yang mendasari terjadinya STK harus ditanggulangi,
sebab bila tidak dapat menimbulkan kekambuhan STK kembali. Pada keadaan di
mana STK terjadi akibat gerakan tangan yang repetitif harus dilakukan penyesuaian
ataupun pencegahan.
Beberapa upaya yang dapat dilakukan untuk mencegah terjadinya STK atau
mencegah kekambuhannya antara lain:
Usahakan agar pergelangan tangan selalu dalam posisi netral
Perbaiki cara memegang atau menggenggam alat benda. Gunakanlah seluruh
tangan

dan

jari-jari

untuk

menggenggam

menggunakan ibu jari dan telunjuk.

Batasi gerakan tangan yang repetitif.

sebuah

benda,

jangan

hanya

 Istirahatkan tangan secara periodik.

Kurangi kecepatan dan kekuatan tangan agar pergelangan tangan memiliki
waktu untuk beristirahat.
Latih otot-otot tangan dan lengan bawah dengan melakukan peregangan secara
teratur.
7 7. Diagnosis pada scenario!

Carpal Tunnel Sindrome

Definisi
Sindrome ini merupakan neuropati tekanan terhadap nervus medianus di dalam
terowongan

carpal

pada

pergelangan

tangan

tepatnya

di

bawah

fleksor

retinaculum. Terowongan karpal terdapat di bagian sentral dari pergelangan tangan

di mana tulang dan ligamentum membentuk suatu terowongan sempit yang dilalui
oleh beberapa tendon dan nervus medianus. Tulang-tulang karpalia membentuk
dasar dan sisi-sisi terowongan yang keras dan kaku sedangkan atapnya dibentuk
oleh fleksor retinakulum (transverse carpal ligament dan palmar carpal ligament)
yang kuat dan melengkung di atas tulang-tulang karpalia tersebut . Setiap
perubahan yang mempersempit terowongan ini akan menyebabkan tekanan pada
struktur yang paling rentan di dalamnya yaitu nervus medianus .
2 8. Gambara klinis pada carpa tunnel syndrome!

Tanda dan gejala :

a. Gangguan Sensorik :
- Ada parestesia
- Jari terasa terkena aliran listrik
- Kramp-kramp pd ibu jari, telunjuk, jari tengah, lat.jari manis, kelingking jarang
terlibat
b. Gangguan Motorik :
- Penderita mengeluh pada jari-jari
- Kelemahan pada tangan

mengakibatkan kurang terampil

- Nyeri pada saat melakukan pekerjaan kasar yang banyak menggunakan

otot flexor tangan (mencuci pakaian, mengepel, mencabut rumput, menyapu).
39. Patogenesis penyakit CTS
Patogenesis
Ada beberapa hipotesa mengenai patogenese dari STK. Sebagian besar
penulis berpendapat bahwa faktor mekanik clan vaskular memegang peranan
penting dalam terjadinya STK. Umumnya STK terjadi secara kronis di mana terjadi
penebalan fleksor retinakulum yang menyebabkan tekanan terhadap nervus
medianus. Tekanan yang berulang-ulang dan lama akan mengakibatkan peninggian
tekanan intrafsikuler. Akibatnya aliran darah vena intrafasikuler melambat. Kongesti
yang terjadi ini akan mengganggu nutrisi intrafasikuler lalu diikuti oleh anoksia yang
akan merusak endotel. Kerusakan endotel ini akan mengakibatkan kebocoran
protein sehingga terjadi edema epineural. Hipotesa ini menerangkan bagaimana
keluhan nyeri dan sembab yang timbul terutama pada malam/pagi hari akan
berkurang
Setelah tangan yang terlibat digerak-gerakkan atau diurut (mungkin akibat
terjadinya perbaikan sementara pada aliran darah). Apabila kondisi ini terus
berlanjut akan terjadi fibrosis epineural yang merusak serabut saraf. Lamakelamaan

safar

menjadi

atrofi

dan

digantikan

oleh

jaringan

ikat

yang

mengakibatkan fungsi nervus medianus terganggu secara menyeluruh . Pada STK

akut biasanya terjadi penekanan yang melebihi tekanan perfusi kapiler sehingga
terjadi gangguan mikrosirkulasi dan timbul iskemik saraf. Keadaan iskemik ini
diperberat

lagi

berlanjutnya

oleh

peninggian

gangguan

aliran

tekanan

darah.

intrafasikuler

Selanjutnya

yang

terjadi

menyebabkan

vasodilatasi

yang

menyebabkan edema sehingga sawar darah-saraf terganggu. Akibatnya terjadi

kerusakan pada saraf tersebut .
Penatalaksanaan dan pencegahan penyakit CTS!
a. Causal tidak dapat diidentifikasi
b.Gejala ringan atau dini :
- membaik dengan istirahat

c. Gejala menetap :
- Suntik infiltrasi korticosteroid + anastetik, 3-5 kali interval 1 mg + NSAID
d. Operasi
a. Non-farmako
:
- Istirahat
- Hipoterapi
b. Farmako :
- Suntikan infiltrasi korticosteroid, NSAID, suplementasi vitamin B6 dan B2.
c. Operasi
Pencegahannya berupa :
1.

Istirahat secara teratur

2.

Jangan menempatkan keyboard pada posisi yang lebih atas atau lebih dibawah

dari siku tangan

3.

Duduklah dengan tegak

4.

Jagalah agar tangan selalu hangat

5.

Posisi tangan diatas keyboard harus membentuk 90 o

Kesimpulan
Nervus medianus, ketika melaui terowongan carpal (Carpal Tunnel)
dipergelangan

tangan.

Manifestasi

dari

sindroma

ini

adalah

nyeri

&

kesemutan.Umumnya keluhan timbul berangsur-angsur, tetapi yang lebih spesifik.

yaitu rasa nyeri di tangan yang biasanya timbul di malam hari atau pagi hari, rasa
tebal-tebal dan kesemutan biasanya pada jari 1, 2, 3 & setengah jari ke 4,
kadangkadang rasa nyeri dapat terasa sampai lengan atas & leher tetapi hanya
terbatas distal di pergelangan tangan saja, jari-jari tangan & pergelangan bengkak
dan kaku terutama pagi hari & menghilang setelah mengerjakan sesuatu, gerakan
jari-jari kurang terampil dalam menyulam / memungut benda kecil dan keluhan otot
telapak tangan mengecil & makin lama makin ciut. Permasalahn yang timbul akibat
carpal

tunnel

syndrome

antara

lain

permasalahan

kapasitas

fisik

berupa

keterbatasan gerak, nyeri, penurunan kekuatan otot fleksor, ekstensor, radial

deviasi & ulnar deviasi wrist dextra seperti kesulitan mencuci, menyiapkan
minuman (memasak), menghidupkan kran & menggenggam benda / barang dengan
erat.

Referensi
Sylvia A.price.patofisiologi konsep klinis penyakit .edisi 6
Priguna Sidharta, DR. Neurologi klinik dasar
Atlas sobotta ekstremitas atas.
Mahar mardjono, DR. Neurologi klinik dasar
Ganong, W.F., 2005. Buku Ajar Fisiologi Kedokteran Edisi 22, Penerbit Buku
Kedokteran EGC. Jakarta
Ramelan . dr. Penatalaksanaan fisioterapi pada kondisi carpal Tunnel syndrom
dengan modalitas ultrasound dan Terapi latihan. Surabaya.

KASUS
Skenario 3:
Seorang laki-laki berumur 39 tahun dengan keluhan nyeri pada bokong yang
menjalar ke bagian posterolateral paha, tungkai bawah, dan tumit. Hal ini dirasakan
sejak lima hari yang lalu setelah penderita mengangkat barang berat di kantor.
Nyeri ini bertambah berat bila penderita duduk dan berkurang bila penderita berdiri
atau berjalan. Pada pemeriksaan fisik ditemukan penurunan sensoris pada sisi
lateral tungkai bawah dan kaki serta tiga jari lateral kaki kanan. Reflex Achilles juga
menurun.

A.

B.

Kata Kunci
1.
Laki-laki 39 tahun
2.
Nyeri pada bokong yang menjalar
3.
Nyeri sejak 5 hari lalu
4.
Setelah mengangkat barang berat
5.
Bertambah berat saat duduk
6.
Berkurang saat duduk atau berjalan
7.
Penurunan sensoris
8.
Reflex Achilles menurun
Kata Sulit
Reflex Achilles
Reflex Achilles adalah fleksi telapak kaki yang disebabkan oleh kontraksi otot

triseps surae yang menyerupai kedutan, ditimbulkan dengan mengetuk tendo

Achilles.
C.

Pertanyaan
1. Jelaskan anatomi os.vertebralis!
2. Jelaskan topografi innervasi extremitas inferior!
3.Bagaimana hubungan antara aktivitas penderita (mengangkat barang berat)
dengan timbulnya gejala-gejala pada skenario?
4.Bagaimana mekanisme nyeri akibat sindrom jebakan pada kasus tersebut?
5. Mengapa terjadi nyeri pada bokong dan menjalar ke bagian posterolateral
paha, tungkai bawah, dan tumit!

6. Mengapa nyeri bertambah berat saat duduk dan berkurang saat berdiri atau
berjalan?
7. Mengapa terjadi penurunan sensoris pada sisi lateral tungkai bawah dan kaki
serta 3 jari lateral kaki kanan?
8. Mengapa reflex Achilles menurun!
9. Apa differential diagnosis pada kasus tersebut!
10. Apa jenis pemeriksaan yang dapat dilakukan!
11. Bagaimana penatalaksanannya!
D.
1.

Jawaban
Anatomi os.vertebralis, yaitu
Kolumna vertebalis terdiri dari serangkaian sendi di antara korpus vertebra

yang berdekatan, sendi lengkung vertebra,

sindi kostovertebra, dan sendi

sakroiliaka. Ligamentum longitudinale dan diskus intervertebra menyatukan korpuskorpus vertebra yang berdekatan. Ligamentum longitudinal anterior, suatu jaringan
ikat berbentuk pita yang lebar dan lebar, berjalan secara longitudinal di depan
korpus vertebra dan diskus intervertebra serta berfusi dengan periosteum dan
anulus fibrosus. Di dalam kanalis vertebralis di aspek posterior korpus vertebrae
dan diskus intervertebra terletak ligamentum longitudinale posterior.
Di antara dua korpus vertebrae yang berdekatan, dari vertebra servikalis II
(C2) sampai ke vertebra sakralis terdapat diskus intervertebra. Diskus ini
membentuk suatu sendi fibrokartilaginosa yang tangguh di antara korpus vertebra.
Diskus antarvertebrae terdiri dari dua bagian utama, yaitu nukleus pulposus

di

bagian tengah dan anulus fibrosus yang mengelilinginya. Diskus dipisahkan dari
tulang di atas dan di bawah oleh dua lempeng tulang rawan hialin yang tipis.
Nukleus pulposus adalah bagian sentral semigelatinosa diskus, struktur ini
mengandung berkas-berkas serat kolagenosa, sel jaringan ikat, dan sel tulang
rawan. Bahan ini berfungsi sebagai peredam kejut (shock absorber) antara korpus
vertebrae yang berdekatan dan juga berperan penting dalam pertukaran cairan
antara diskus dan kapiler.
Anulus fibrosus terdiri dari cincin-cincin fibrosa konsentrik yang mengelilingi
nukleus pulposus. Fungsi anulus fibrosus adlah agar dapat terjadi gerakan antara
korpus-korpus vertebra (karena struktur serat seperti spiral), menahan nukleus
pulposus, dan sebagai peredam kejut. Dengan demikian, anulus fibrosus berfungsi

serupa dengan simpai di sekitar tong air atau sebagai suatu pegas kumparan,
menarik korpus vertebra agar menyatu melawan resistensi elastik nukleus pulposus
sedangkan nukleus pulposus berfungsi sebagai bantalan peluru antara dua korpus
vertebra.
Diskus

intervertebra

membentuk

sekitar

seperempat

dari

panjang

keseluruhan kolumna vertebralis. Diskus paling tipis terdapat di regio torakal dan
yang paling tebal terdapat di regio lumbalis. Seiring dengan bertambahnya usia,
kandungan air diskus berkurang dan diskus menjadi lebih tipis.
2.

Topografi innervasi pada extremitas inferior, yaitu:

Saraf-saraf yang membentuk innervasi pada extremitas inferior berasal dari

ramus anterior nervus spinalis thoracalis XII, plexus lumbalis dan plexus sacralis.
a.
Ramus anterior nervus spinalis thoracalis XII
Saraf-saraf pada regio glutea berasal dari ramus anterior nervus spinalis
thoracalis XII. Kulit regio glutea dipersarafi oleh ramus cutaneus nervus intercostalis
XII, ramus cutaneus lateralis nervus iliohypogastrici, nervi clunium superiores, nervi
clunium medii, nervi clunium inferiores mediales, dan nervi clunium inferiores
laterales.
b.
Plexus lumbalis
Plexus lumbalis dibentuk oleh ramus anterior nervus spinalis L1-L4, seringkali
juga turut dibentuk oleh ramus anterior nervus spinalis thoracalis XII. Plexus ini
berada pada dinding dorsal cavum abdominis, ditutupi oleh m.psoas major. Dari
plexus ini dipercabangkan: n.iliohypogastricus, n.ilioinguinalis, n.genitofemoralis,
n.cutaneus

femoris

lateralis,

n.obturatorius,

dan

n.femoralis.

Percabangan-

percabangan tersebut tadi mempersarafi dinding cavum abdominis di bagian

caudal, regio femoris bagian anterior, dan regio cruralis di bagian medial.
c.
Plexus sacralis
Plexus sacralis dibentuk oleh ramus anterior nervus spinalis L4-S3(S4) dan
berada di sebelah ventral m.piriformis, dipisahkan dari vasa iliaca interna serta
ureter oleh suatu lembaran fascia (fascia pelvis parietalis). Biasanya a.glutea
superior berjalan di antara n.spinalis S1-S2 atau S2-S3 (n.spinalis L4 membentuk
plexus lumbalis dan juga turut membentuk plexus sacralis). Plexus sacralis
melayani struktur pada pelvis, regio glutea, dan extremitas inferior. Dari plexus
sacralis dipercabangkan: n.gluteus superior, n.gluteus inferior, n.cutaneus femoris
posterior, nn.clunium inferiores mediales, n.ischiadicus, dan n.musculares. Nervus
ischiadicus adalah saraf yang terbesar dalam tubuh manusia yang mempersarafi
regio cruralis dan pedis serta otot-otot bagian di bagian dorsal regio femoris,

seluruh otot pada crus dan pedis, serta seluruh persendian pada extremitas inferior.
Nervus ischidicus berasal dari medulla spinalis L4-S3 berjalan melalui foramen
infrapiriormis, berada di sebelah lateral n.cutaneus femoris posterior, berjalan
descendens di sebelah dorsal m.rotator triceps, di sebelah dorsal m.quadratus
femoris, di sebelah ventral m.gluteus maximus, di sebelah dorsal m.adductor
magnus, di sebelah ventral caput longum m.biceps femoris, selanjutnya berada di
antara m.biceps femoris dan m.semimembranosus, masuk ke dalam fossa poplitea,
lalu saraf ini bercabang dua menjadi n.tibialis dan n.peronaeus communis. Rami
musculares dipercabangkan untuk mempersarafi m.biceps femoris caput longum,
m.semitendinosus,

m.semimembranosus,

dan

m.adductor

magnus.

Rami

musculares ini dipercabangkan dari sisi medial n.ischiadicus sehingga bagian di

sebelah medial n.ischiadicus disebut danger side sedangkan bagian di sebelah
lateral disebut safety side.
3.

Hubungan antara aktivitas penderita (mengangkat barang berat) dengan

timbulnya gejala-gejala pada skenario, yaitu: mengangkat barang yang berat

dengan posisi yang salah merupakan salah satu faktor resiko nyeri pinggang bawah
akibat kelainan pada tulang belakang seperti Herniasi Nukleus Pulposus (HNP).
Herniasi Nukleus Pulposus (HNP) adalah terjebol atau menonjolnya nukleus
pulposus dari tempatnya semula. Salah satu akibat trauma berulang pada diskus
intervertebralis walaupun ringan dapat menyebabkan robeknya anulus fibrosus.
Diskus Intervertebrale atau bantalan tulang belakang merupakan struktur yang kuat
dan tidak menimbulkan rasa nyeri jika pembungkusnya (annulus fibrosus) intak atau
utuh. Pada trauma berulang berikutnya robeknya tersebut dapat menjadi lebih lebar
atau meluas dan di samping itu terjadi pula robekan-robekan bersifat radial.
Robeknya pembungkus diskus menyebabkan keluarnya inti dari bantalan tulang
yang masuk ke dalam rongga tulang belakang. Hal tersebut dapat menekan
pembuluh darah balik, kantung saraf maupun saraf itu sendiri. Iritasi akibat
penekanan dari bantalan tulang tersebut dapat menyebabkan rasa nyeri sampai
kelumpuhan dari saraf yang tertekan.
Os.lumbal merupakan sokoguru dari batang tubuh manusia. Sebagai suatu
unit struktural tulang belakang sangat terlibat dalam berbagai sikap tubuh yang
terjadi sehari-hari. Secara mekanika os.lumbal menerima beban tubuh yang besar
baik dalam keadaan diam maupun dalam resultan suatu gerak. Tulang Vertebra

lumbalis ke 4, 5 dan sakrum yang ke 1 merupakan titik tumpuan beban yang

diterima tulang belakang.
4.

Mekanisme nyeri akibat sindrom jebakan pada kasus tersebut, yaitu: Nyeri

pinggang dapat terjadi karena degenerasi diskus dan ligamentum longitudinalis

akibat tarikan karena trauma ringan yang terjadi secara berulang. Gejala ini dapat
terjadi akut dan berat setelah ada gerakan yang membebani pinggang. Bila gejala
radikuler telah terjadi akibat penekanan nukleus pada radiks seringkali HNP
menimbulkan gejala dan tanda dari iskhialgia yaitu nyeri yang disalurkan sepanjang
nervus iskhiadikus. Penekanan pada radiks ini dapat pula menyebabkan ganggung
fungsi motorik. Lokasi yang paling sering dari HNP lumbalis adalah L4-L5 lalu L5-S1
selanjutnya L3-L4. Secara klinis pada lesi dskogenik biasanya bersifat pegal difus,
lordosis lumbal sedikit mendatar, pergerakan tulang pinggang berkurang, skoliosis.
Bila sudah timbul protrusi nukleus dapat ditemukan nyeri tekan lokasi. Bila sudah
menimbulkan manifestasi radikuler dapat ditemukan sindroma kompres radiks
seperti yang dijelaskan di atas sesuai dengan kompresi radiksnya di mana sifat
nyerinya tajam.
Sindroma radikuler biasanya disebabkan oleh suatu hernia nukleus pulposus
yang merusak saraf-saraf disekitar radiks. Diskus hernia ini bisa dalam bentuk suatu
protrusio atau prolaps dari nukleus pulposus dan keduanya dapat menyebabkan
kompresi pada radiks. Lokalisasinya paling sering di daerah lumbal atau servikal
dan

jarang

sekali

pada

daerah

torakal.

Nukleus

terdiri

dari

megamolekul

proteoglikan yang dapat menyerap air sampai sekitar 250% dari beratnya. Sampai
dekade ke tiga, gel dari nukleus pulposus hanya mengandung 90% air, dan akan
menyusut terus sampai dekade ke empat menjadi kira-kira 65%. Nutrisi dari anulus
fibrosis bagian dalam tergantung dari difusi air dan molekul-molekul kecil yang
melintasi tepian vertebra. Hanya bagian luar dari anulus yang menerima suplai
darah dari ruang epidural. Pada trauma yang berulang menyebabkan robekan
serat-serat anulus baik secara melingkar maupun radial. Beberapa robekan anular
dapat menyebabkan pemisahan lempengan,

yang menyebabkan berkurangnya

nutrisi dan hidrasi nukleus. Perpaduan robekan secara melingkar dan radial
menyebabkan massa nukleus berpindah keluar dari anulus lingkaran ke ruang
epidural dan menyebabkan iritasi ataupun kompresi akar saraf.

5.

Nyeri terjadi pada bokong dan menjalar ke bagian posterolateral paha, tungkai

bawah, dan tumit karena pada kasus ini terjadi penekanan n.ischiadicus akibat
herniasi nukleus pulposus di mana saraf ini mempersarafi regio cruralis dan pedis
serta otot-otot bagian di bagian dorsal regio femoris, seluruh otot pada crus dan
pedis, serta seluruh persendian pada extremitas inferior.
6.

Nyeri bertambah berat saat duduk dan berkurang saat berdiri atau berjalan

menunjukkan adanya suatu herniasi diskus. Nyeri bertambah berat saat duduk
karena adanya ketegangan pada saraf yang terinflamasi di atas suatu diskus
protusio sehingga meninggikan tekanan pada saraf spinal tersebut dengan jalan
meningkatkan tekanan pada fragmen yang tertekan di sebelahnya (jackhammer
effect). Selain itu, terjadi penyempitan foramen sehingga menyebabkan suatu
kompresi pada saraf spinal.
7.

Penurunan sensoris terjadi pada sisi lateral tungkai bawah dan kaki serta 3 jari

lateral kaki kanan. Gangguan sensorik yang terjadi sesuai dengan dermatoma
persarafan sensorik yang terkena. Pada kasus ini

terjadi penekanan pada

n.ischiadicus di mana n.ischiadicus merupakan saraf sensoris yang mempersarafi

sisi lateral tungkai bawah dan tiga jari lateral.

8.

Reflex Achilles menurun menunjukkan bahwa terdapat gangguan pada lower

motor neuron (LMN). Reflex Achilles menurun karena otot-otot yang membentuk
tendo

Achilles

yakni

m.triceps

surae

(m.gastrocnemius

caput

mediale,

m.gastrocnemius caput laterale, m.soleus, dan m.plantaris) mengalami gangguan

akibat terjepitnya n.ischiadicus yang merupakan nervus yang mempersarafi otot
tersebut.
9.

Differential diagnosis pada kasus tersebut, yaitu:

a.

Herniasi Nukleus Pulposus

Herniasi Nukleus Pulposus (HNP) adalah menonjolnya nukleus pulposus

akibat robeknya anulus fibrosus yang disebabkan oleh trauma berulang pada
diskus

intervertebralis.

Prosesnya

dimulai

dari

mengeringnya

nukleus

pulposus, sehingga berkerut, ligamen mengendor, sedangkan anulus fibrosus

menebal, sehingga harus menopang beban yang lebih berat dan mengalami
degenerasi. Diskus yang mengalami dehidrasi ini lama-kelamaan akan
menipis dan menjadi rapuh. Pada umumnya herniasi dari nukleus pulposus,
atau ke luarnya "bubur" ini terjadi akibat cedera fleksi, walaupun sebagian
penderita tidak menyadari adanya trauma sebelumnya dan tidak mengetahui
faktor pencetusnya.
b.
Spondilolisis
Spondilolisis adalah suatu defek berupa jaringan fibrosa yang terjadi
pada lamina atau arkus neuralis vertebra. Penyebabnya tidak diketahui.
Diketahui terdapat faktor herediter. Tetapi, diduga diakibatkan oleh fraktur
stres atau merupakan suatu fraktur akibat cedera. Spondilolisis sering terjadi
pada vertebra lumbal bawah 85% pada vertebra Lumbal 5 dan 15% pada
vertebra Lumbal 4. Spondilolisis terjadi pada bagian terlemah dari arkus
neuralis yaitu pada ismus yang sempit (pars interartikularis) antara prosesus
artikularis superior dan inferior. Insidens meningkat dengan bertambahnya
usia. Banyak ditemukan pada masa pertumbuhan dan ditemukan pada 10%
orang dewasa. Nyeri timbul bila terjadi regangan pada jaringan fibrosa akibat
trauma atau strain kronik, biasanya asimptomatik. Pada pemeriksaan
ditemukan Spasme otot ringan, gangguan pergerakan tulang belakang, dan
tidak ditemukan kelainan motorik atau sensorik. Pengobatan yang dapat
dilakukan, yaitu istirahat, mengurangi aktivitas, pada nyeri kronik dapat
digunakan brace lumbosakral, bila sudut > 40 pada anak, dipasang brace,
bila sudut > 60 pada orang dewasa, dilakukan koreksi dengan operasi dan
dilakukan fusi.

c.

Spondilolistesis
Spondilolistesis

adalah

spondilolisis

bilateral.

Terapi

pada

spondilolistesis, yaitu terapi konservatif seperti bedrest, fisioterapi, obatobatan (NSAID dan pelemas otot), dan latihan tulang belakang serta terapi
operatif yakni fusi tulang belakang bila pergeseran lebih dari 50%.
d.
Meralgia Paresthetica
Meralgia paresthetica adalah suatu kondisi yang ditandai oleh
perasaan baal, nyeri, dan terbakar pada bagian luar paha. Penyebab meralgia
paresthetica adalah penekanan dari nervus cutaneus femoralis lateral yang
mensuplai sensasi pada permukaan kulit kaki bagian atas.

10. Jenis pemeriksaan yang dapat dilakukan, yaitu:

a.

Pemeriksaan radiologi
1) Foto Polos
2)
Foto dengan kontras, yaitu:
a)
Mielografi
b)
Radikulografi
c)
Diskografi
3)
MRI
4)
Scanning dengan radioisotop
b.
Pemeriksaan laboratorium
1)
Pemeriksaan urin
2)
Pemeriksaan darah:
a)
Laju endap darah
b)
Hitung jenis
11. Penatalaksanannya, yaitu:
a.
Konservatif
1) Fase Akut, yaitu bedrest, tidur memakai alas keras, injeksi epidural
dengan prokain 0,5% , memakai jaket plaster, dan traksi.
2)
Fase subakut dan khronik, yaitu fisioterapi, latihan tulang belakang
korset dan penyangga, dan traksi lumbal intermiten.
b.
Operatif
Penatalaksanaan dengan operasi dilakukan apabila terapi konservatif tidak
berhasil atau telah terjadi:
1)
Kelainan pada kauda ekuina
2)
Analgesia pelana pada bokong dan perineum
3)
Kelemahan otot progresif
4)
Skiatika dengan gejala neurologik menetap lebih dari 6 minggu
5)
Lesi dengan kelainan bawaan atau spondilolistesis hebat
E.

Tujuan pembelajaran Selanjutnya

Tujuan pembelajaran selanjutnya, yaitu:
1.
Mengetahui lebih dalam tentang penyakit-penyakit yang menyebabkan
2.

nyeri extremitas.
Mengetahui penatalaksanaan penyakit-penyakit yang menyebabkan nyeri
extremitas.

F. Informasi Baru
1. Beberapa manifestasi klinis kompres radiks, yaitu:
a.

Kompresi radiks L3:

l) Daerah nyeri dan hipestasi samping panggul dan bagian depan paha

2) Kelemahan Kuadrisep femoris

3) Refleks tendon patella (RTP) menurun
b.

Kompres radiks L4:

l) Daerah nyeri dan hipestesia samping panggul, samping paha sampai ke
samping lutut.
2) Kelemahan m. Kuadrisep femoris.
3) RTP menurun.
4) Tanda lasseque positif pada 50 persen penderita
c.

Kompres radiks L5

l) Daerah nyeri/hipestesia sepanjang samping tungkai sampai ibu jari kaki

2) Otot ekstensi/fleksi ibu jari kaki melemah.
3) Tanda lasseque positif
d.

Kompres radiks S1:

l) Daerah nyeri/hipestesia sepanjang samping tungkai sampai samping kaki.

2) Refleks tendon achikles (RTA) menurun.
3) Tanda lasseque menurun.
2. Menurut gradasinya, herniasi dari nukleus pulposus yang terjadi terbagi atas:
a.

Protruded intervertebral disc, yaitu nukleus terlihat menonjol ke suatu arah

tanpa kerusakan anulus fibrosus.

b. Prolapsed intervertebral disc, yaitu nukleus berpindah tetapi masih tetap dalam
lingkaran anulus fibrosus.
c.

Ekstruded intervertebral disc, yaitu nukleus keluar dari anulus fibrosus dan
berada di bawah ligamen longitudinalis posterior.

d.

Sequestrated intervertebral disc, yaitu nukleus telah menembus ligamen

longitudinalis posterior.

3. Tanda Laseque atau modifikasinya yang positif menunjukkan adanya ketegangan

pada saraf spinal khususnya L5 atau S1. Secara klinis tanda Laseque dilakukan
dengan fleksi pada lutut terlebih dahulu, lalu di panggul sampai 90 0 lalu dengan
perlahan-lahan dan graduil dilakukan ekstensi lutut dan gerakan ini akan

menghasilkan nyeri pada tungkai pasien terutama di betis (tes yang positif) dan
nyeri akan berkurang bila lutut dalam keadaan fleksi. Terdapat modifikasi tes ini
dengan mengangkat tungkai dengan lutut dalam keadaan ekstensi (stright leg
rising). Modifikasi-modifikasi tanda laseque yang lain semua dianggap positif bila
menyebabkan suatu nyeri radikuler. Cara laseque yang menimbulkan nyeri pada
tungkai kontra lateral merupakan tanda kemungkinan herniasi diskus.
Tanda laseque, makin kecil sudut yang dibuat untuk menimbulkan nyeri
makin besar kemungkinan kompresi radiks sebagai penyebabnya. Demikian juga
dengan tanda laseque kontralateral. Tanda Laseque adalah tanda pre-operatif yang
terbaik untuk suatu HNP, yang terlihat pada 96,8% dari 2157 pasien yang secara
operatif terbukti menderita HNP dan pada hernia yang besar dan lengkap tanda ini
malahan positif pada 96,8% pasien.
Adanya tanda Laseque lebih menandakan adanya lesi pada L4-5 atau L5-S1
daripada herniasi lain yang lebih tinggi (L1-4), dimana tes ini hanya positif pada
73,3% penderita. Harus diketahui bahwa tanda Laseque berhubungan dengan usia
dan tidak begitu sering dijumpai pada penderita yang tua dibandingkan dengan
yang muda (<30 tahun). Karena tanda Laseque tidak patognomonis untuk suatu
HNP, maka bila tidak dijumpai pada seseorang yang umurnya kurang dari 30 tahun
dengan sangat mungkin akan menyingkirkan diagnosis HNP.
a.

Tanda Laseque kontralateral (contralateral Laseque sign) dilakukan dengan

cara yang sama, namun bila tungkai yang tidak nyeri diangkat akan
menimbulkan suatu respons yang positif pada tungkai kontralateral yang sakit

b.

dan menunjukkan adanya suatu HNP.

Tanda Laseque terbalik (femoral nerve stretch test / reverse Laseque sign). Tes
ini dapat menimbukan nyeri akibat ketegangan saraf yang mengalami iritasi
ataupun kompresi, terutama pada lumbal bagian tengah dan atas. Bila tes ini
positif, maka dicurigai adanya ketegangan pada radiks L2, L3 atau L4 dan tes ini
dilakukan pada pasien yang terlungkup dengan jalan meng-ekstensikan paha
dimana lutut dalam keadaan fleksi dan bisa juga dilakukan dengan pasien tidur
pada sisi yang sehat dan meluruskan paha yang terkena dengan lutut dalam
keadaan fleksi dan suatu tes yang positif akan menghasilkan nyeri pada paha
medial atau anterior.

4. Tergantung triger sehingga dapat menyebabkan daya mekanik yang berat pada
diskus seperti mengangkat beban berat dengan posisi yang tidak benar, menarik
beban yang berat maka hernia nukleus pulposus dapat terjadi ke berbagai arah:
1. Bila menjebolnya nukleus ke arah anterior, hal ini tidak mengakibatkanya
munculnya gejala yang berat kecuali nyeri.
2. Bila menonjolnya nukleus ke arah dorsal medial maka dapat menimbulkan
penekanan medulla spinalis dengan akibatnya gangguan fungsi motorik
maupun sensorik pada ektremitas, begitu pula gangguan miksi dan defekasi
yang bersifat UMN.
3. Bila menonjolnya ke arah lateral atau dorsal lateral, maka hal ini dapat
menyebabkan tertekannya radiks saraf tepi yang keluar dari sana dan
menyebabkan gejala neuralgia radikuler.
4. Kadangkala protrusi nukleus terjadi ke atas atau ke bawah masuk ke dalam
korpus vertebral dan disebut dengan nodus Schmorl.

G. Analisis Informasi
Pada kasus, Seorang laki-laki berumur 39 tahun dengan keluhan nyeri pada
bokong yang menjalar ke bagian posterolateral paha, tungkai bawah, dan tumit. Hal
ini dirasakan sejak lima hari yang lalu setelah penderita mengangkat barang berat
di kantor. Nyeri ini bertambah berat bila penderita duduk dan berkurang bila
penderita berdiri atau berjalan. Pada pemeriksaan fisik ditemukan penurunan
sensoris pada sisi lateral tungkai bawah dan kaki serta tiga jari lateral kaki kanan.
Reflex Achilles juga menurun. Berdasarkan gejala-gejala yang dialami oleh
penderita dalam pasien, maka dapat dianalisis sebagai berikut:

39
Gejal
a

Setelah

Nyeri

mengan

bokong

th

gkat

menjalar

barang

posterolat

berat

eral extr.

Nyeri

Sensori

Reflex

sisi

Achilles

s
duduk,
berdiri

lateral
ext
bawah,

DD

bawah

kaki,3
jari

jalan

lateral

Herniasi
Nukleus

Spondilolisis

Spondilolistesis

Pulposus

Meralgia
Paresthetica

Berdasarkan gejala yang dialami oleh pasien, maka dapat ditetapkan bahwa
Differensial Diagnosis utama adalah Herniasi Nukleus Pulposus (HNP). Herniasi
Nukleus Pulposus memiliki manifestasi klinis yang sesuai dengan skenario, yaitu
nyeri pada bokong yang menjalar ke bagian posterolateral paha, tungkai bawah,
dan tumit. Nyeri bertambah berat bila duduk dan berkurang bila berdiri atau
berjalan. Terdapat penurunan sensoris pada sisi lateral tungkai bawah dan kaki
serta tiga jari lateral kaki. Reflex Achilles juga menurun. Namun, dalam penetapan
diagnosis tetap harus dilakukan pemeriksaan penunjang karena manifestasi klinis
yang diberikan skenario sangatlah umum. Untuk mengetahui apakah pasien
tersebut menderita Herniasi Nukleus Pulposus atau tidak, dapat dilakukan
pemeriksaan radiologi.
Pada pasien ini faktor yang menjadi resiko dari penyebab terjadinya low back
pain karena hernia nukleus pulposus adalah faktor pemakaian yang terlalu banyak,
karena sejalan dengan usia yang sudah berumur pertengahan. Selain hal ini
penderita juga sering mengangkat beban berat yang akan memberikan trauma
berulang secara berkepanjangan pada struktur tulang belakang.

Penderita didiagnosis sebagai Herniasi Nukleus Pulposus (HNP) Lumbal 5 Sakral 1 (L5-S1) yang menekan radiks saraf S1 dengan manifestasi iskialgia
unilateral didasarkan atas gejala pada scenario, yaitu penurunan sensoris pada sisi
lateral tungkai bawah dan kaki serta tiga jari lateral kaki, reflex Achilles menurun,
memberat terutama bila berjalan, dan berkurang bila berdiri atau berjalan. Disertai
nyeri radikuler sepanjang nervus iskiadikus dextra (nyeri pada bokong yang
menjalar ke bagian posterolateral paha, tungkai bawah, dan tumit) sejak lima hari
sebelum masuk rumah sakit (MRS).
Gejala yang dirasakan oleh penderita bersifat unilateral menunjukkan bahwa
herniasi nucleus pulposus ke arah posterolateral. Herniasi diskus antara L5 dan S1
lebih mempengaruhi akar saraf S1 daripada L5 karena akar saraf di daerah lumbal
miring ke bawah sewaktu keluar melalui foramen saraf.
Pada kasus ini, kemungkinan besar terjadi kompresi saraf sacral 1 (S1)
dibandingkan kompresi saraf lumbal 5 (L5). Kompresi saraf S1 menyebabkan
penurunan sensoris pada bagian lateral tungkai bawah sampai ke jari lateral dan
terdapat penurunan reflex Achilles. Hal ini sesuai dengan gejala yang dialami oleh
penderita yakni penurunan sensoris pada sisi lateral tungkai bawah dan kaki serta
tiga jari lateral kaki dan refleks Achilles menurun. Sedangkan kompresi saraf L5
menyebabkan penurunan sensoris pada bagian lateral tungkai bawah sampai ke
jari medial (ibu jari) serta tidak terdapat penurunan reflex Achilles tetapi penurunan
reflex patella dan tarsal.
Spondilitis dan spondilolistesis tidak dapat dijadikan sebagai diagnosis utama
karena pada spondilitis dan spondilolistesis tidak terdapat penurunan sensoris dan
motorik. Hal tersebut tidak sesuai dengan gejala yang ditunjukkan oleh penderita
dalam scenario. Selain itu, spondilitis dan spondilolistesis lebih banyak terjadi pada
masa pertumbuhan. Jadi, kemungkinannya sangat kecil.