Lembar Observasi
Lembar Observasi
Identitas Responden.
No Responden : (Diisi oleh peneliti)
Nama responden (inisial)
:
Umur
:......tahun
A. Pendidikan :
SD
SMP
SMA
Perguruan Tinggi
B. Pekerjaan :
Buruh
Swasta
PNS
Lainnya
C. Paritas :
Primigravida (Hamil pertama)
Multigravida (ibu yang pernah hamil 2 atau lebih).
D. Jumlah anak :
Satu.
Kepada Yth.
Saudara/i .........................
Di Tempat
Dengan hormat,
Saya, yang bertanda tangan di bawah ini adalah Mahasiswa Fakultas Ilmu Kesehatan
Program Studi Ilmu Keperawatan Universitas Muhammadiyah, Purwokerto:
Nama : Fajar Mahfiroh
Nim : 1011020048
untuk maksud tersebut, saya akan mengumpulkan data dari Anda dan dengan kerendahan
hati, saya meminta kesediaannya untuk menjadi responden.
Demi terlaksananya penelitian ini, saya mengharapkan partisipasi ibu sebagai
responden dan saya mengharapkan jawaban yang ibu berikan, sesuai dengan pendapat ibu
sendiri tanpa dipengaruhi oleh orang lain. Saya akan menjamin kerahasiaan identitas dan
pendapat ibu. Informasi yang ibu berikan hanya akan dipergunakan dalam penelitian ini, dan
tidak dipergunakan untuk maksud-maksud lain.
Atas perhatian dan kesedian Anda saya ucapkan terima kasih.
Peneliti
(Fajar Mahfiroh)
: 1011020048
Saya memahami bahwa penelitian ini tidak akan merugikan saya, oleh karena itu saya
bersedia menjadi responden pada penelitian ini.
Purbalingga,
2015
Purbalingga,
2015