Anda di halaman 1dari 1

SURAT IZIN ORANG TUA/WALI

Saya yang bertanda tangan dibawah ini;


Nama
Pekerjaan
No KTP
Alamat
No HP

:
:
:
:
:

Adalah benar Orangtua/Wali dari;


Nama
Pekerjaan
No KTP
Alamat
No Hp

:
:
:
:
:

Dengan ini menerangkan bahwa saya selaku orangtua/wali dari (nama calon peserta),
memberikan izin kepada anak saya untuk mengikuti seleksi Program Pertukaran Pemuda Antar
Negara (PPAN) 2015 Provinsi Aceh.
Demikian surat ini saya buat, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Tempat, Tanggal

Materai 6000
(Nama terang & tanda
tangan)

Anda mungkin juga menyukai