Kop Surat Perusahaan

SURAT KUASA PENCALONAN PESERTA

No. Surat : . . . . . . . . . .
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama Lengkap
Jabatan Di Perusahaan
Nama Perusahaan
Alamat Perusahaan

No. KTAB KADIN DKI Jakarta

:
:
:
:
:

.
.
.
.
.

.
.
.
.
.

.
.
.
.
.

.
.
.
.
.

.
.
.
.
.

.
.
.
.
.

.
.
.
.
.

.
.
.
.
.

.
.
.
.
.

.
.
.
.
.

.
.
.
.
.

.
.
.
.
.

.
.
.
.
.

.
.
.
.
.

.
.
.
.
.

.
.
.
.
.

.
.
.
.
.

.
.
.
.
.

.
.
.
.
.

.
.
.
.
.

.
.
.
.
.

.
.
.
.
.

.
.
.
.
.

.
.
.
.
.

. . . . . .
. . . . . .
. . . . . .
. . . . . .
. . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Kode Pos :
: 20202. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

.
.
.
.
.
.
.

.
.
.
.
.
.
.

.
.
.
.
.
.
.

.
.
.
.
.
.
.

.
.
.
.
.
.
.

.
.
.
.
.
.
.

.
.
.
.
.

.
.
.
.
.

.
.
.
.
.

.
.
.
.
.

.
.
.
.
.

.
.
.
.
.

MEMBERI KUASA KEPADA :

Nama Lengkap
Jabatan Di Perusahaan
Alamat Rumah
Nomor NPWP / KTP

: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Kode Pos :
: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
UNTUK :

Satu satunya nama pengurus perusahaan / peserta mewakili perusahaan dalam acara Musyawarah Kota V
Tahun 2015 KADIN Jakarta Barat sesuai ketentuan Anggaran Dasar KADIN Pasal 33 ayat (5).
Terlampir fotocopy KTAB KADIN DKI Jakarta atas nama perusahaan sampai dengan tahun yang berjalan.
Demikian surat kuasa ini kami buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Penerima Kuasa

Jakarta, . . . . . April 2015

Pemberi Kuasa
TTD &
Materai
6.000

(..............................)

(..............................)
Direksi / Pimpinan / Pengurus & Stempel Perusahaan

LAMPIRAN SURAT KUASA PENCALONAN PESERTA :

FOTO COPY KARTU ANGGOTA KADIN (MASIH BERLAKU)
FOTO COPY KTP PEMBERI KUASA (DIREKTUR UTAMA / DIREKTUR) > Perbesar +50%
FOTO COPY KTP PENERIMA KUASA > Perbesar +50%
PAS FOTO PENERIMA KUASA (Berwarna; Ukuran (3x4 : 2 Lembar); (4x6 : 2 Lembar))