(KOP PERUSAHAAN)

SURAT PERNYATAAN JAMINAN BARANG

Nomor:...................................................

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama

....................................................................

Jabatan

dIREKTUR....................................................................

Alamat

....................................................................

Telepon/Fax

....................................................................

Email

....................................................................

Selaku Peserta Pengadaan Barang/Jasa Paket Pengadaan BELANJA PAKAIAN KERJA LAPANGAN pada
Kelompok Kerja (POKJA)V Unit Layanan Pengadaan (ULP) Kabupaten Indragiri Hilir Tahun Anggaran
2012.
Adapun Jaminan Barang yang diberikan, jika Pada Proses Pemilihan PBJ Kami ditetapkan sebagai
Penyedia adalah :
BAHWA BARANG-BARANG YANG DI SERAHKAN 100% BARU DAN ASLI,
TIDAK CACAT BAIK YANG TERLIHAT MAUPUN YANG TERSEMBUNYI TERHADAP BARANG PAKET
PEKERJAAN BELANJA PAKAIAN KERJA LAPANGAN
Beserta ini dilampirkan untuk kelengkapan surat pernyataan ini :
1. Surat Jaminan Barang Dari Masing Masing perusahaan Pendukung...(terlampir)
2. Data pendukung lainnya (Sertifikat Garansi, kartu Garansi Jika ada)...(terlampir jika ada)
Demikian surat ini kami buat, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya dan berlaku sesuai
dengan ketentuan.
(Diisi Nama Kota),........................2012
PT/CV...................................

(Nama Jelas)
Jabatan
*Dibubuhi Materai 6000 dan Cap Perusahaan

(KOP PERUSAHAAN )

SURAT PERNYATAAN LAYANAN PURNA JUAL

Nomor:...................................................
Yang bertanda tangan dibawah ini (disi oleh Direktur/Pimpinan /Kuasa Direktur/Pimpinan Yang
tertera didalam Akte Notaris Beserta perubahannya):
Nama

....................................................................

Jabatan

....................................................................

Alamat

....................................................................

Telepon/Fax

....................................................................

Email

....................................................................

Selaku Peserta Pengadaan Barang/Jasa Paket Pengadaan BELANJA PAKAIAN KERJA LAPANGAN pada
Kelompok Kerja (POKJA)V Unit Layanan Pengadaan (ULP) Kabupaten Indragiri Hilir Tahun Anggaran
2012.
Adapun Jaminan Purna Jual yang diberikan, jika Pada Proses Pemilihan PBJ Kami ditetapkan
sebagai Penyedia adalah :
JAMINAN PURNA JUAL SELAMA 6 BULAN TERHADAP KERUSAKAN , KEKURANGAN DAN CACAT
MUTU PADA PAKET PEKERJAAN
BELANJA PAKAIAN KERJA LAPANGAN
Beserta ini dilampirkan untuk kelengkapan surat pernyataan ini :
1. Surat Jaminan Purna Jual dari masing masing perusahaan Pendukung ..(terlampir)
2. Data pendukung lainnya (Sertifikat Garansi, kartu Garansi Jika ada).. (terlampir jika ada)
Demikian surat ini kami buat, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya dan berlaku sesuai
ketentuan.
(Diisi Nama Kota),........................2012
PT/CV...................................

(Nama Jelas)
Jabatan
*Dibubuhi Materai 6000 dan Cap Perusahaan

(KOP PERUSAHAN)

SURAT DUKUNGAN PABRIK KAIN

Nomor:...................................................
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama
:

....................................................................

Jabatan

....................................................................

Alamat

....................................................................

Telepon/Fax

....................................................................

Email

....................................................................

Dengan ini memberikan dukungan kepada:

Nama Perusahaan
: ....................................................................
NPWP
Alamat Perusahaan

....................................................................

Untuk mengikuti proses Pemilihan Penyedia Barang/Jasa Paket Pengadaan BELANJA PAKAIAN KERJA
LAPANGAN, pada Kelompok Kerja (POKJA)V Unit Layanan Pengadaan (ULP) Kabupaten Indragiri Hilir
Tahun Anggaran 2012.
DUKUNGAN YANG KAMI SEDIAKAN BERLAKU UNTUK BAHAN KAIN PADA PAKET PEKERJAAN
BELANJA PAKAIAN KERJA LAPANGAN
Bersama ini dilampirkan kelengkapan data/profil pendukung dari dukungan ini :
1. ................
2. ................
3. ................
4. ................
Demikian Surat Dukungan ini kami buat, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya .
(Diisi Nama Kota),........................2012
PT/CV...................................

(Nama Jelas)
Jabatan
*Dibubuhi Materai 6000 dan Cap Perusahaan

(KOP PERUSAHAN)

SURAT DUKUNGAN KONVEKSI

Nomor:...................................................
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama
:

....................................................................

Jabatan

....................................................................

Alamat

....................................................................

Telepon/Fax

....................................................................

Email

....................................................................

Dengan ini memberikan dukungan kepada:

Nama Perusahaan
: ....................................................................
NPWP
Alamat Perusahaan

....................................................................

Untuk
mengikuti
proses
Pemilihan
Penyedia
Barang/Jasa
Paket
Pengadaan
..........................................., pada Kelompok Kerja (POKJA) ....Unit Layanan Pengadaan (ULP)
Kabupaten Indragiri Hilir Tahun Anggaran 2012.
DUKUNGAN YANG KAMI SEDIAKAN BERLAKU UNTUK PELAKSANAAN PEKERJAAN PENJAHITAN
BAJU DAN CELANA PADA PAKET PEKERJAAN BELANJA PAKAIAN KERJA LAPANGAN
Bersama ini dilampirkan kelengkapan dari surat dukungan ini :
1. .....
2. .....
3. .....
Demikian Surat Dukungan ini kami buat, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya .
(Diisi Nama Kota),........................2012
PT/CV...................................

(Nama Jelas)
Jabatan
*Dibubuhi Materai 6000 dan Cap Perusahaan

( KOP PERUSAHAN )

SURAT DUKUNGAN BORDIR

Nomor:...................................................
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama
:

....................................................................

Jabatan

....................................................................

Alamat

....................................................................

Telepon/Fax

....................................................................

Email

....................................................................

Dengan ini memberikan dukungan kepada:

Nama Perusahaan
: ....................................................................
NPWP
Alamat Perusahaan

....................................................................

Untuk
mengikuti
proses
Pemilihan
Penyedia
Barang/Jasa
Paket
Pengadaan
..........................................., pada Kelompok Kerja (POKJA)... Unit Layanan Pengadaan (ULP)
Kabupaten Indragiri Hilir Tahun Anggaran 2012.
DUKUNGAN YANG KAMI SEDIAKAN BERLAKU UNTUK PELAKSANAAN PEMBORDIRAN PADA PAKET
PEKERJAAN BELANJA PAKAIAN KERJA LAPANGAN
Bersama ini dilampirkan kelengkapan dari surat dukungan ini :
1. ...........
2. ...........
3. ...........
Demikian Surat Dukungan ini kami buat, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya .
(Diisi Nama Kota),........................2012
PT/CV...................................

(Nama Jelas)
Jabatan
*Dibubuhi Materai 6000 dan Cap Perusahaan

(KOP PERUSAHAN)

SURAT DUKUNGAN ATRIBUT/AKSESORIS

Nomor:...................................................
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama
:

....................................................................

Jabatan

....................................................................

Alamat

....................................................................

Telepon/Fax

....................................................................

Email

....................................................................

Dengan ini memberikan dukungan kepada:

Nama Perusahaan
: ....................................................................
NPWP
Alamat Perusahaan

....................................................................

Untuk
mengikuti
proses
Pemilihan
Penyedia
Barang/Jasa
Paket
Pengadaan
..........................................., pada Kelompok Kerja (POKJA) .....Unit Layanan Pengadaan (ULP)
Kabupaten Indragiri Hilir Tahun Anggaran 2012.
DUKUNGAN YANG KAMI SEDIAKAN BERLAKU UNTUK PELAKSANAAN ATRIBUT LINMAS, SEPATU
LINMAS, PENTUNGAN LINMAS, KOPEL LINMAS, BAJU KAOS DALAM LINMAS, KAOS KAKI LINMAS,
TALI KOR DAN PLUIT PADA PAKET PEKERJAAN BELANJA PAKAIAN KERJA LAPANGAN
Bersama ini dilampirkan kelengkapan dari surat dukungan ini :
1. ...........
2. ...........
3. ...........
Demikian Surat Dukungan ini kami buat, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya .
(Diisi Nama Kota),........................2012
PT/CV...................................

(Nama Jelas)
Jabatan
*Dibubuhi Materai 6000 dan Cap Perusahaan

( KOP PERUSAHAN)

SURAT DUKUNGAN JASA EKSPEDISI

Nomor:...................................................
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama
:

....................................................................

Jabatan

....................................................................

Alamat

....................................................................

Telepon/Fax

....................................................................

Email

....................................................................

Dengan ini memberikan dukungan kepada:

Nama Perusahaan
: ....................................................................
NPWP
Alamat Perusahaan

....................................................................

Untuk
mengikuti
proses
Pemilihan
Penyedia
Barang/Jasa
Paket
Pengadaan
..........................................., pada Kelompok Kerja (POKJA)... Unit Layanan Pengadaan (ULP)
Kabupaten Indragiri Hilir Tahun Anggaran 2012.
DUKUNGAN YANG KAMI SEDIAKAN BERLAKU UNTUK PELAKSANAAN JASA PENGIRIMAN PADA
PAKET PEKERJAAN BELANJA PAKAIAN KERJA LAPANGAN SAMPAI KETEMPAT TUJUAN
Bersama ini dilampirkan kelengkapan dari surat dukungan ini :
1. ...........
2. ...........
3. ...........
Demikian Surat Dukungan ini kami buat, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya .
(Diisi Nama Kota),........................2012
PT/CV...................................

(Nama Jelas)
Jabatan
*Dibubuhi Materai 6000 dan Cap Perusahaan

(KOP PERUSAHAAN )

SURAT PERNYATAAN MINAT DAN KESANGGUPAN MELAKSANAKAN PEKERJAAN

Nomor:...................................................
Yang bertanda tangan dibawah ini (disi oleh Direktur/Pimpinan /Kuasa Direktur/Pimpinan Yang
tertera didalam Akte Notaris Beserta perubahannya):
Nama

....................................................................

Jabatan

....................................................................

Alamat

....................................................................

Telepon/Fax

....................................................................

Email

....................................................................

Selaku Peserta Pengadaan Barang/Jasa Paket Pengadaan ......................................., pada Kelompok

Kerja (POKJA).... Unit Layanan Pengadaan (ULP) Kabupaten Indragiri Hilir Tahun Anggaran 2012.
Adapun jika Pada Proses Pemilihan PBJ Kami ditetapkan sebagai Penyedia maka :
BERSEDIA UNTUK MENYELESAIKAN PEKERJAAN SESUAI DENGAN WAKTU YANG DITETAPKAN
DIDALAM LDP DOKUMEN PENAWARAN YANG KAMI AJUKAN YANG SESUAI DENGAN LDP
DIDALAM DOKUMEN PENGADAAN
Demikian surat ini kami buat, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya dan berlaku sesuai
ketentuan.
(Diisi Nama Kota),........................2012
PT/CV...................................

(Nama Jelas)
Jabatan
*Dibubuhi Materai 6000 dan Cap Perusahaan