KEPANITERAAN KLINIK

STATUS ILMU BEDAH

FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
RUMAH SAKIT MARDI RAHAYU KUDUS

Nama : Irene

Tanda Tangan

NIM : 11-2013-197
Dr. Pembimbing: dr. T Henry, Sp.B, Msi,Med

I.

.....

Identitas Pasien
Nama

: Ny. SA

Jenis kelamin

: Perempuan

Umur

: 26 tahun

Agama

: Islam

Suku bangsa

: Jawa

Status pernikahan : Sudah menikah

Alamat

: Pasuruan Lor RT 03 RW 12, Jati, Kudus

Pekerjaan

: Karyawan

Pendidikan

: SMP

Masuk RSMR

: 19 Januari 2015

No RM

: 288918

II. Anamnesis
Diambil dari : Autoanamnesa dengan pasien
Tanggal : 19 Januari 2015 Jam : 14.30
Keluhan Utama : Benjolan di leher kanan.
Riwayat Penyakit Sekarang :
Seorang perempuan berusia 26 tahun datang dengan keluhan terdapat
benjolan di leher kanan yang disadari sejak 1 tahun SMRS. Benjolan awalnya

berukuran seperti kelereng kemudian membesar menjadi sebesar telor ayam.

Benjolan tidak dirasakan nyeri. Berat badan tidak menurun, nafsu makan tidak
meningkat, tidak ada keluhan sering berdebar-debar maupun tangan gemetar.
Mudah lupa, sulit saat berkonsentrasi, gerakan menjadi lamban, pendengaran
terganggu dan penurunan kemampuan bicara hingga serak disangkal oleh
pasien. Tidak ada keluhan mual, muntah dan demam. BAK dan BAB tidak ada
keluhan.
Riwayat Penyakit Dahulu

Trauma Terdahulu
Operasi
Sistem saraf
Sistem kardiovaskuler
Sistem Gastrointestinal
Sistem urinarius
Sistem genitalia
Sistem muskuloskeletal

: tidak ada
: tidak ada
: tidak ada
: tidak ada
: tidak ada
: tidak ada
: tidak ada
: tidak ada

Riwayat Penyakit Keluarga :

Tidak ada keluarga pasien yang menderita penyakit serupa maupun
penyakit kencing manis, darah tinggi, asma, alergi, ataupun penyakit jantung.
Riwayat Sosial :
Pasien seorang karyawan yang berhubungan baik dengan atasan, teman
kantor, suami dan keluarganya. Tidak ada masalah dalam pergaulan dengan
lingkungan sekitar.
III.

Pemeriksaan Fisik
Keadaan Umum

: Tampak sakit ringan

Kesadaran

: Compos Mentis

Tanda-tanda vital

Tekanan darah

: 120 / 90 mmHg

Nadi

: 86 x/menit

Pernapasan

: 24 x/menit

Suhu

: 36,6 oC

SaO2

: 98%

Berat Badan

: 53 kg

Tinggi badan

: 156 cm

Kepala
Inspeksi

:
: Bentuk kepala Normocephali, distribusi rambut merata, tidak
mudah rontok, tidak ada sikatriks

Palpasi
Mata
Inspeksi

: tidak ada nyeri tekan

:
: Pupil isokor , diameter 3mm/3mm, Konjungtiva anemis (-/-),
Sklera ikterik (-/-), Injeksi (-/-), Sekret (-/-) exopthalmus (-/-)

Telinga
Inspeksi

:
: Normotia, tidak terdapat secret, terdapat sedikit serumen,
membrane timpani utuh

Hidung
Inspeksi

:
: tidak ada cairan yang keluar dari hidung, tidak ada deviasi
septum , tidak ada secret, krusta dan polip konka nasal.

Palpasi

: Tidak terdapat krepitasi, tidak ada deviasi septum

Tenggorokan :
Inspeksi
Leher

: T1/T1 tenang, faring tidak hiperemis, tidak ada deviasi uvula

:

Inspeksi

: Tampak adanya benjolan nodular

Palpasi

: Teraba pembesaran kelenjar tiroid yang berbentuk 1 nodul di

sebelah kanan dan konsistensi lunak dengan ukuran 3 cm x 2
cm x 1,5 cm, nyeri tekan(-), tidak melekat dengan jaringan
sekitarnya, mobile sewaktu menelan,tidak terdapat pembesaran
kelenjar getah bening

Auskultasi : Bruit (-) pada tiroid

Paru

Inspeksi

: Bentuk dada simetris

Palpasi

: Nyeri tekan (-), vokal fremitus simetris

Perkusi

: Sonor di kedua lapang paru

Auskultasi : Suara nafas vesicular, Ronkhi (-/-), Wheezing (-/-)

Jantung

Inspeksi

: Ictus Cordis tidak terlihat

Palpasi

: Ictus Cordis teraba, kuat angkat, regular

Perkusi

: Tidak terjadi pembesaran jantung

Auskultasi : BJI-II regular, Murmur (-), Gallop (-)

Abdomen
Inspeksi

:
: Bentuk perut datar, tidak ada benjolan, tidak ada caput
medusa,

Palpasi

: tidak ada nyeri tekan, Hati tidak membesar, limpa tidak

membesar, Undulasi (-), Ballotement (-), Nyeri ketok CVA (-).

Perkusi

: timpani

Auskultasi : Bising usus (+)

Genitalia

: tidak dilakukan

Rektum atau Anus : tidak dilakukan

Ekstremitas

Lengan

Kanan

Kiri

Tonus

Normotonus

Normotonus

Massa Otot

Normal

Normal

Sendi

Nyeri (-)

Nyeri (-)

Gerakan

Aktif

Aktif

Kekuatan

+5

+5

Sensori

(+)

(+)

Oedem

(-)

(-)

Akral hangat :

(+)

(+)

Kanan

Kiri

Tungkai dan Kaki

Luka

Tidak ada

Tidak ada

Varises

Tidak ada

Tidak ada

Tonus

Normotonus

Normotonus

Massa

Normal

Normal

Sendi

nyeri (-)

nyeri(-)

Gerakan

aktif

aktif

Kekuatan

+5

+5

Sensori

(+)

(+)

Otot

IV.

Oedem

(-)

(-)

Luka

(-)

(-)

Akral hangat :

(+)

(+)

Status Lokalis

Pemeriksaan Regio Colli Anterior

Inspeksi

: Tampak adanya benjolan nodular

Palpasi

: Teraba pembesaran kelenjar tiroid yang berbentuk

nodul di sebelah kanan dan konsistensi lunak dengan
ukuran 3 cm x 2 cm x 1,5 cm, dan nyeri tekan(-), tidak
melekat dengan jaringan sekitarnya, mobile sewaktu
menelan,tidak terdapat pembesaran kelenjar getah
bening

Auskultasi
V.

: Bruit (-) pada tiroid

Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan laboratorium 20 Januari 2015
IMUNOSEROLOGI
Total T3

1.32 nmol/L

0.92-2.23 nmol/L

Total T4

86.71 nmol/L

60-120 nmol/L

TsHs

2.60 IU/ml

Euthyroid 0.25-5 IU/ml

Hyperthyroid < 0.15 IU/ml

Hypothyroid > 7 IU/ml
Pemeriksaan X-Foto Thorax (tanggal 20 Januari 2015)
Cor
: CTR <50%, bentuk dan letak dalam batas normal
Pulmo
: Tak tampak kesuraman pada paru
Corakan bronkovaskuler normal
Diafragma dan sinus kanan dan kiri normal
Kesan :
Cor
: Tak tampak membesar
Pulmo
: Aspek tenang
Pemeriksaan Laboratorium (tanggal 20 Januari 2015)
PEMERIKSAAN

HASIL

NILAI NORMAL

Hemoglobin

12 g/dl

11.7 15.5 g/dl

Leukosit

11,13 ribu

4.5 12.5 ribu

Eosinofil

8%

13%

Basofil

0.5 %

01%

Neutrofil

60.50 %

50 70 %

Limfosit

23.50 %

25 40 %

Monosit

7.50 %

28%

Luc

0,00 %

14%

MCV

91 fL

80 100 fL

MCH

32 pg

26 34 pg

MCHC

35 %

32 36 %

Hematokrit

35,80%

36 46 %

Trombosit

458 ribu

150 400 ribu

Eritrosit

4.1 juta

3.8 5.2 juta

RDW

12.5 %

11.5 14.5 %

PDW

10.3 fL

25 65 fL

MPV

9.6 mikro m3

6.8-10 mikro m3

HEMATOLOGI
(Darah Rutin)

KIMIA
Gula Darah Sewaktu

88 mg/dL

HEMOSTASIS
CT / Clotting Time
BT / Bleeding Time
IMSER
Anti HIV Stik
HbsAg Stik
VI.

75-110 mg/dL

5.30 detik
1.30 detik

11-14 detik

Negatif

Negatif

Negatif

Negatif

Resume
Subjektif
Seorang wanita berusia 26 tahun dengan keluhan adanya benjolan pada
leher kanan sejak 1 tahun SMRS. Benjolan tidak terasa nyeri. Awal benjolan
muncul masih kecil sebesar kelereng, namun dirasakan semakin membesar
seperti telur ayam.Tidak ada keluhan berat badan menurun, keringat berlebih,
tangan gemetar, atau lebih suka udara dingin. BAB dan BAK normal.
Objektif
Keadaan Umum

: Tampak sakit ringan

Kesadaran

: Compos Mentis

Tanda-tanda vital

Tekanan darah
Nadi
Pernapasan
Suhu
SaO2

: 130 / 80 mmHg
: 70 x/menit
: 20 x/menit
: 36,3oC
: 98%

Pemeriksaan Regio Colli Anterior

Inspeksi

: Tampak adanya benjolan uninodular

Palpasi

: Teraba pembesaran kelenjar tiroid yang berbentuk 1

nodul di sebelah kanan dan konsistensi lunak dengan
ukuran 3 cm x 2 cm x 1,5 cm, nyeri tekan(-), tidak
melekat dengan jaringan sekitarnya, mobile sewaktu

menelan,tidak terdapat pembesaran kelenjar getah

bening
Auskultasi
VII.

: Bruit (-) pada tiroid

Diagnosis Kerja
Struma Nodusa Non Toksik Dextra Suspect Benign
Dasar diagnosis :
-

Pembesaran dari kelenjar tiroid yang berbatas jelas di kanan

Tidak ada gejala-gejala hipertiroid

T3-T4 tidak meningkat

TsHs tidak menurun

VIII. Diagnosis Banding

Struma nodusa toksik
Dasar diagnosis yang mendukung :
-

Pembesaran dari kelenjar tiroid yang bersifat nodular

Dasar yang tidak mendukung :

-

Tidak ada gejala gangguan produksi hormon tiroid (hipertiroid)

T3-T4 tidak meningkat

TsHs tidak menurun.

Struma difusa non toksik

Dasar yang mendukung :
-

Tidak ada gejala gangguan produksi hormon tiroid (hipertiroid)

T3-T4 tidak meningkat

TsHs tidak menurun.

Dasar yang tidak mendukung :

IX.

Pembesaran dari kelenjar tiroid yang bersifat difus

Pemeriksaan Anjuran
1. Histologi PA

X.

Penatalaksanaan
Operasi

Lobektomi Dextra
Rencana Pengobatan Post Operasi
Infus RL 20 tetes/menit
Ketorolac 2 x 30 mg IV
Cefoperazone 2 x 1 g inj.
Ganti Kassa setiap 1 hari
XI.

Prognosis
Ad vitam

: Ad bonam

Ad functionam

: Ad bonam

Ad sanationam

: Ad bonam