KELOMPOK USAHA BERSAMA

KUB ANTASSALAM
Sekretariat : Komplek Pondok Pesantren Al-Fattah, Blok Rengrang RT/RW. 003/012
Dusun Cimengger Desa Bojongmengger Kecamatan Cijeungjing Ciamis, HP. 0813 1251 6255
Nomor
Perihal

: 05/PPMH/KUB.AS/II/2014
: Permohonan Pencairan Belanja Hibah bagi Kelompok Masyarakat
di Bidang Perekonomian dari APBD Perubahan Tahun Anggaran 2014

Kepada Yth. :
Kuasa Pengguna Anggaran
pada Dinas Pendapatan, Pengelola Keuangan dan Aset Daerah
Kabupaten Ciamis
di-Ciamis
Dengan hormat,
Berdasarkan Surat Keputusan Bupati Ciamis Nomor : 900/Kpts.609-Huk/2014 tanggal 28
Nopember 2014 tentang Penetapan Kelompok Mayarakat Penerima Belanja Hibah yang Dibiayai
Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Perubahan Kabupaten Ciamis Tahun Anggaran 2014,,
dengan ini kami :
1. Nama
Jabatan
KTP Nomor
Alamat

: Hj. Imas Masturul Huda

: Ketua
: 3207034204740001
: Dsn. Cimengger Bojongmengger Cijeungjing Ciamis

2. Nama
Jabatan
KTP Nomor
Alamat

: H. Ali Masum
: Bendahara
: 3207032707670001
: Dsn. Cimengger Bojongmengger Cijeungjing Ciamis

Sehubungan dengan hal tersebut di atas, maka kami mohon pencairan Dana Belanja Hibah
kepada kelompok Masyarakat Bidang Perekonomian yang dibiayai APBD Perubahan Kab. Ciamis
TA. 2014, sebesar Rp. 13.000.000 (Tiga Belas Juta Rupiah) dimaksud agar dapat ditransfer ke
rekening
kami Nomor : 0061858954100 atas nama KELOMPOK USAHA BERSAMA
ANTASSALAM pada Bank BJB CABANG CIAMIS
Demikian permohonan ini kami sampaikan agar menjadi maklum, atas perhatiannya kami
ucapkan terimakasih.
Ciamis, 3 Desember 2014
Pengurus Kelompok Usaha Bersama Antassalam

Hj. IMAS MASTUROTUL HUDA

Ketua

H. ALI MASUM
Bendahara

PEMERINTAH

KABUPATEN

CIAMIS

DINAS KOPERASI, PERINDUSTRIAN DAN

PERDAGANGAN
Jalan Jenderal Ahmad Yani No. 171, Telp./Fax. (0265) 771297

CIAMIS

Ciamis

46213

NASKAH PERJANJIAN HIBAH ANTARA PEMERINTAH KABUPATEN CIAMIS

DENGAN KELOMPOK USAHA BERSAMA ANTASSALAM
Nomor : 518/1036/Koperindag/2014
Nomor : 06/PPMH/KUB.AS/II/2014
Tentang
Belanja Hibah Kepada Kelompok Usaha Bersama Antassalam

Pada hari ini Rabu tanggal Tiga bulan Desember tahun Dua Ribu Empat Belas, yang bertanda
tangan di bawah ini :
1.

AGUS KURNIA KOSASIH, SH. MSi: A.n. Bupati

2.

Ciamis / Kepala Dinas Koperasi, Perindustrian dan

Perdagangan Kabupaten Ciamis berkedudukan di
Jalan Jendral Ahmad Yani No. 171 Ciamis,
selanjutnya disebut PIHAK KESATU.
Hj. IMAS MASTUROTUL HUDA : Ketua Kelompok Usaha Bersama Antassalam
.berkedudukan di Desa Bojongmengger Kec.
Cijeungjing, dalam hal ini bertindak untuk dan atas
nama Kelompok Usaha Bersama Antassalam
selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.

PIHAK KESATU dan PIHAK KEDUA sepakat melaksanakan Perjanjian Belanja Hibah yang
dananya bersumber dari APBD Perubahan Kabupaten Ciamis Tahun Anggaran 2014 dengan
persyaratan dan ketentuan sebagai berikut :
Pasal 1
PIHAK KESATU memberi Belanja Hibah kepada Kelompok Usaha Bersama Antassalam berupa
uang sebesar Rp. 13.000.000,-(Tiga Belas Juta Rupiah) kepada PIHAK KEDUA, dan PIHAK
KEDUA menerima Belanja Hibah dari PIHAK KESATU.
Pasal 2
Dana dari PIHAK KESATU sebesar Rp. Rp. 13.000.000,-(Tiga Belas Juta Rupiah) sebagaimana
dimaksud pada pasal 1 dipergunakan untuk pinjaman modal usaha anggota kelompok.
Pasal 3
Belanja Hibah kepada Kelompok Usaha Bersama Antassalam yang bersumber dari PIHAK
KESATU sebesar Rp. 13.000.000 (Tiga Belas Juta Rupiah) seluruhnya disalurkan kepada PIHAK
KEDUA melalui rekening milik PIHAK KEDUA di Bank BJB CABANG CIAMIS dengan
Nomor Rekening 0061858954100

Pasal 4
Dana Belanja Hibah kepada Kelompok Usaha Bersama Antasslam dari PIHAK KESATU sebesar
Rp. 13.000.000 (Tiga Belas Juta Rupiah) oleh PIHAK KEDUA dipergunakan untuk kegiatan
bantuan modal usaha anggota kelompok, dengan cara swakelola yang dibentuk oleh Kelompok
Usaha Bersama 'Antassalam
Pasal 5
PIHAK KEDUA sebagaimana penerima Belanja Hibah kepada
Kelompok Usaha Bersama
Antassalambertanggung jawab atas penggunaan Belanja Hibah yang diterima sebagaimana
dimaksud pada pasal 1, dan berkewajiban menyampaikan laporan pertanggungjawaban
penggunaannya kepada PIHAK KESATU setelah pelaksanaan kegiatan dan selambat-lambatnya
satu bulan setelah bantuan diterima sesuai dengan ketentuan perundang-undangan yang berlaku.
Pasal 6
Untuk kegiatan yang jangka waktu pelaksanaannya lebih dari satu bulan, PIHAK KEDUA wajib
membuat laporan pertanggungjawaban bulanan dan laporan pertanggungjawaban akhir kegiatan.
Pasal 7
Pencairan dana Belanja Hibah dari PIHAK KESATU kepada PIHAK KEDUA dilaksanakan
dengan metode pencairan secara sekaligus.
Pasal 8
PIHAK KESATU berhak melaksanakan monitoring dan pengawasan atas penggunaan dana
bantuan sebagaimana dimaksud pada pasal 1 dan 2.
Pasal 9
Segala keuntungan, pendapatan, kerugian dan pajak yang berkaitan dengan dana bantuan
sebagaimana dimaksud pada pasal 1 menjadi milik dan/atau tanggung jawab PIHAK KEDUA.
Pasal 10
PIHAK KEDUA bersedia dikenakan sanksi sesuai Surat Pernyataan Pertanggungjawaban Mutlak
dan ketentuan perundang-undangan yang berlaku, apabila dalam pertanggungjawaban penggunaan
dana bantuan tidak sesuai dengan isi pasal 1 dan 2 serta proposal yang diajukan oleh PIHAK
KEDUA.
Pasal 11
PIHAK KEDUA selaku penerima bantuan Belanja Hibah kepada Kelompok Usaha Bersama
Antassalam yang dananya bersumber dari APBD, bersedia diaudit oleh Auditor Instansi
Pemerintah yang berwenang/Kantor Akuntan Publik.
Pasal 12
Hal-hal yang belum dan/atau belum cukup diatur dalam perjanjian pemberian bantuan Belanja
Hibah kepada Kelompok Usaha Bersama Antassalam ini akan diatur oleh PARA PIHAK
berdasarkan kesepakatan yang dituangkan dalam adendum (perjanjian tambahan) sebagai bagian
yang tidak terpisahkan dari perjanjian pemberian bantuan Belanja Hibah kepada Kelompok Usaha
Bersama Antassalam

Demikian Perjanjian Pemberian Bantuan Belanja Hibah kepada Kelompok Usaha Bersama
Antassalam ini dibuat dan ditandatangani oleh PIHAK KESATU dan PIHAK KEDUA pada hari
dan tanggal tersebut di atas dengan bermaterai cukup dan mempunyai kekuatan hukum.

Ciamis, 3 Desember 2014

PIHAK KEDUA,

PIHAK KESATU,

Hj. IMAS MASTUROTUL HUDA

AGUS KURNIA KOSASIH, SH. MSi

KELOMPOK USAHA BERSAMA

KUB ANTASSALAM
Sekretariat : Komplek Pondok Pesantren Al-Fattah, Blok Rengrang RT/RW. 003/012
Dusun Cimengger Desa Bojongmengger Kecamatan Cijeungjing Ciamis, HP. 0813 1251 6255

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya selaku Ketua Kelompok Usaha Bersama Antassalam
sebagai pengguna dana belanja hibah/belanja bantuan sosial kepada Kelompok Usaha Bersama
Antassalam dan sesuai dengan naskah perjanjian belanja hibah kepada Kelompok Usaha Bersama
Antassalam nomor : 06/PPMH/KUB.AS/II/2014 tanggal 3 Desember 2014 dengan ini menyatakan
bahwa saya bertanggung jawab mutlak terhadap kebenaran penetapan dan pengunaan dana belanja
hibah/belanja bantuan sosial kepada Kelompok Usaha Bersama Antassalam tersebut di atas
sebagaimana tertuang dalam proposal yang kami ajukan nomor 02/PPMH/KUB.AS/II/2014 tanggal
20 Februari 2014
Apabila di kemudian hari diketahui terjadi penyimpangan terhadap penetapan dan
penggunaan dana belanja hibah/belanja bantuan sosial tersebut di atas sehingga kemudian
menimbulkan kerugian negara, maka saya bersedia mengganti dan menyetorkan kerugian tersebut
ke Kas Daerah dan bersedia dituntut sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya sebagai salah satu syarat/
lampiran surat permohonan realisasi pencairan dana belanja hibah/belanja bantuan sosial kepada
Kelompok Usaha Bersama nomor : 05/PPMH/KUB.AS/II/2014
tgl 3 Desember 2014 untuk
realisasi pencairan dana belanja hibah sebesar Rp. 13.000.000 (Tiga Belas Juta Rupiah)
Demikian surat ini saya buat dalam rangkap 3 (tiga) dan bermaterai cukup.

Ciamis, 3 Desember 2014

Kelompok Usaha Bersama Antassalam
Ketua,

( Hj. IMAS MASTUROTUL HUDA)

KWITANSI
Sudah diterima dari
Banyaknya Uang
Untuk Pembayaran

:
:
:

Pemerintah Kabupaten Ciamis

Rp. 13.000.000 (Tiga Belas Juta Rupiah)
Program Bantuan Belanja Hibah kepada Kelompok Masyarakat
Bidang Perekonomian yang dibiayai APBD Perubahan Kab.
Ciamis TA.2014 Melalui Penyediaan Dana Bagi Kelompok Usaha
Bersama Antassalam alamat Dusun Cimengger Desa
Bojongmengger
Kec.
Cijeungjing
Kabupaten
Ciamis
berdasarkan
permohonan
pencairan
dana
nomor
:

05/PPMH/KUB.AS/II/2014 pada tanggal

Rp. 13.000.000;
(Tiga Belas Juta Rupiah)

3 Desember 2014

dan sesuai Surat Keputusan Bupati Ciamis Nomor 900/Kpts,609Huk/2014

tanggal 28 Nopember 2014 tentang Penetapan
Kelompok Masyarakat Penerima Belanja Hibah yang Dibiayai
Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Perubahan
Kabupaten Ciamis TA. 2014.
Ciamis, 3 Desember 2014

PENGURUS KELOMPOK USAHA BERSAMA ANTASSALAM

Hj. IMAS MASTUROTUL HUDA

H. ALI MASUM

Ketua

Bendahara

PEMERINTAH

KABUPATEN

CIAMIS

DINAS KOPERASI, PERINDUSTRIAN DAN

PERDAGANGAN
Jalan Jenderal Ahmad Yani No. 171, Telp./Fax. (0265) 771297

CIAMIS

Ciamis

46213

BERITA ACARA PENYERAHAN BANTUAN

Nomor : 027/
/BAP/Sekret/2014
Pada hari ini...........................tanggal......................bulan Desember tahun Dua
ribu empat belas bertempat di Dinas Koperasi, Perindustrian dan Perdagangan
Kabupaten Ciamis, kami yang bertanda tangan di bawah ini :
1. Nama
: AGUS KURNIA KOSASIH, SH. MSi
NIP.
: 19620808 198903 1 007
Jabatan
: Kepala Dinas Koperasi, Perindustrian dan Perdagangan
Kabupaten Ciamis
Selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA
2. Nama
: Hj. IMAS MASTUROTUL HUDA
Jabatan
: KETUA
Alamat
: Dsn. Cimengger Desa Bojongmengger Kec. Cijeungjing Ciamis
Selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA
PIHAK PERTAMA telah menyerahkan kepada PIHAK KEDUA sebesar
Rp.13.000.000,-(Tiga Belas Juta Rupiah) untuk bantuan belanja hibah kepada
Kelompok Usaha Bersama Antassalam
Selanjutnya dalam rangka pelaksanaan prinsip transparansi dan akuntabilitas,
PIHAK KEDUA wajib menyampaikan laporan pertanggungjawaban atas
penggunaan bantuan tersebut kepada Pemerintah Daerah Kabupaten Ciamis
cq. PIHAK PERTAMA.
Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.
Ciamis,

Desember 2014

PIHAK KEDUA

PIHAK PERTAMA

Hj. IMAS MASTUROTUL HUDA

AGUS KURNIA KOSASIH, SH.MSi

KELOMPOK USAHA BERSAMA

KUB ANTASSALAM
Sekretariat : Komplek Pondok Pesantren Al-Fattah, Blok Rengrang RT/RW. 003/012
Dusun Cimengger Desa Bojongmengger Kecamatan Cijeungjing Ciamis, HP. 0813 1251 6255

Nomor
Lampiran
Hal

: 07/PPMH/KUB.AS/II/2014
:
: Laporan Pertanggungjawaban Bantuan Dana Hibah
Kepada, Yth,
Kepala Dinas Koperasi, Perindustrian dan Perdagangan Kab. Ciamis
diCIAMIS
Dengan hormat.
Bersama ini kami sampaikan Laporan Pertanggungjawaban ( LPJ ) Bantuan Dana
Hibah untuk Kelompok Usaha Bersama Antassalam sebesar Rp. 13.000.000; (Tiga
Belas Juta Rupaih) yang telah kami gunakan sesuai dengan Rencana Anggaran
Biaya (RAB) yang tercantum di proposal, dengan bukti penggunaan terlampir.
Demikian mohon menjadi maklum dan dapat dijadikan bahan sebagaimana
mestinya.
Ciamis, 24 Desember 2014
Ketua,

Hj. IMAS MASTUROTUL HUDA

LAPORAN PERTANGGUNGJAWABAN
Nama kelompok
Alamat
Besarnya Bantuan

: KUB ANTASSALAM
: Dsn. Cimengger RT/RW. 003/012 Bojongmengger Cijeungjing
: Rp.13.000.000;
BUKU KAS UMUM

Tanggal

No Bukti

Uraian

Penerimaan

Pengeluaran

.2014
Ketua

Bendahara

---------------------------

-------------------------

DILAMPIRI :
1. BUKTI TRANSAKSI
2. RENCANA ANGGARAN BIAYA ( RAB )
3. FOTO COPY REKENING BANK SETELAH DANA BANTUAN TERCANTUM