Divisi Pengabdian Masyarakat
Divisi Pengabdian Masyarakat
Website
http://pengmas.bemfkunhas.com
Email :
pengmas@bemfkunhas.com
1. Latar Belakang
Sebagai lembaga kemahasiswaan yang berperan dalam bidang eksekutif,
Badan Eksekutif Mahasiswa (BEM) Keluarga Mahasiswa (KEMA) Fakultas
Kedokteran Universitas Hasanuddin (FK Unhas) memiliki peran strategis untuk
mewujudkan tujuan KEMA FK Unhas, yaitu mewujudkan cita-cita pendidikan
nasional dan tri dharma perguruan tinggi (AD/ART KEMA FK Unhas).
Dalam pelaksanaannya, BEM KEMA FK Unhas dibagi menjadi divisi-divisi
guna menyelaraskan kerja dan fungsi BEM KEMA FK Unhas yang diatur dalam
Garis-Garis Besar Haluan Organisasi (GBHO). Pembagian divisi tersebut
antara lain Divisi Pendidikan, Pengkaderan, Kerohanian, Pengabdian Pada
Masyarakat (Pengmas), Pengembangan dan Pemberdayaan Anggota (PPA),
Minat dan Bakat, (Hubungan Luar), dan Kajian Strategis dan Advokasi
(Kastrad). Pengabdian Masyarakat (Pengmas) merupakan salah satu divisi
yang berorientasi untuk melakukan pengabdian yang secara langsung terjun
kepada masyarakat dengan banyak melibatkan konsep maupun teknis.
Dalam rangka untuk pelaksanaan konsep maupun teknis secara matang,
diperlukan penyusunan pedoman kerja guna memberikan gambaran yang
jelas dalam satu periode kepengurusan, dimana program kerja yang sifatnya
jangka panjang diwujudkan dalam Handbook dan Plan Of Action (POA).
Program kerja divisi Pengmas merupakan penjabaran dari Visi dan Misi Divisi
Pengmas, dimana Visi dan Misi tersebut dirumuskan berdasarkan Visi dan Misi
Ketua BEM KEMA FK Unhas, GBHO serta analisis kebutuhan dan kemampuan
yang dimiliki.
Bertolak dari hal tersebut, maka disusun pedoman kerja Divisi Pengabdian
Masyarakat (Pengmas) pada periode 2011-2012.
2. Struktur Organisasi
Posisi Divisi Pengabdian Masyarakat dalam struktur organisasi BEM KEMA FK
Unhas :
Ketua
Sekretaris
Bendahara
Biro
Kesekretariatan
Wakil Ketua
Pengembangan
Sumberdaya Anggota
Pendidikan
Pengkaderan
Kerohanian
Hubungan Luar
Pengabdian
Masyarakat
Kajian Strategis dan Advokasi
Pengembangan Sumberdaya
Anggota
Website
http://pengmas.bemfkunhas.com
Email :
pengmas@bemfkunhas.com
3. Landasan Konstitusional
a. Anggaran Dasar dan Anggaran Rumah Tangga (AD/ART) KEMA FK Unhas
b. Garis-Garis Besar Haluan Organisasi (GBHO) KEMA FK Unhas
4. Tugas dan Fungsi
BEM KEMA FK Unhas merupakan lembaga kemahasiswaan yang
berkedudukan di Fakultas Kedokteran Universitas Hasanuddin sebagai
organisasi yang bersifat independen dan memiliki status sebagai organisasi
intra fakultas yang bersifat otonom. Divisi Pengabdian Masyarakat merupakan
salah satu divisi di BEM KEMA FK Unhas yang bergerak dalam hal pengabdian
kepada masyarakat, dengan acuan program kerja yang diatur oleh GarisGaris Besar Haluan Organisasi (GBHO) antara lain :
a. Menjalin dan meningkatkan hubungan dan kerjasama yang harmonis
dengan organisasi di luar KEMA FK Unhas
b. Melaksanakan kegiatan-kegiatan yang dapat mengharumkan nama KEMA
FK Unhas secara eksternal
c. Melakukan usaha peningkatan kesadaran dan pengetahuan masyarakat
utamanya di bidang kesehatan
d. Mengadakan upaya pengabdian masyarakat khususnya dalam bidang
kesehatan
e. Menyebarluaskan informasi tentang aktivitas dan eksistensi internal KEMA
FK UNHAS
5. Visi Divisi Pengabdian Masyarakat
Menciptakan atmosfir kelembagaan demi mewujudkan Tujuan KEMA FK Unhas
dalam hal Pengabdian Masyarakat
6. Misi Divisi Pengabdian Masyarakat
1. Melaksanakan program pengabdian masyarakat yang berkala dan
sistematis
2. Ikut berpartisipasi dalam menyelesaikan permasalahan masyarakat baik
lokal maupun nasional
3. Menggalang seluruh stakeholder dalam menyukseskan program kerja
4. Menyebarluaskan informasi tentang aktivitas dan eksistensi internal KEMA
FK Unhas dalam hal pengabdian pada masyarakat
7. Program Kerja Divisi Pengabdian Masyarakat BEM KEMA FK Unhas
1) Program Jangka Panjang
a. Desa Binaan
b. Advokasi Pengmas
2) Program Tahunan
a. Baksos KEMA FK Unhas 2011
b. Pemkes Keliling
c. Bakti Sosial Nasional
3) Program Kerjasama
Website
http://pengmas.bemfkunhas.com
Email :
pengmas@bemfkunhas.com
5) Target
- Kualitas
Target kualitas dalam handbook divisi Pengmas BEM KEMA FK Unhas
selama satu periode (2011-2012) terpenuhi
- Kuantitas
Target kuantitas dalam handbook divisi Pengmas BEM KEMA FK
Unhas selama satu periode (2011-2012) terpenuhi
6) Indikator keberhasilan (dijelaskan dalam handbook divisi Pengmas
BEM KEMA FK Unhas)
- Kualitas
Poin 3 : jika > 80% Target kualitas dalam handbook divisi
Pengmas BEM KEMA FK Unhas selama satu periode (2011-2012)
terpenuhi
Poin 2 : jika 31-79% Target kualitas dalam handbook divisi
Pengmas BEM KEMA FK Unhas selama satu periode (2011-2012)
terpenuhi
Poin 1 : jika < 30 % Target kualitas dalam handbook divisi
Pengmas BEM KEMA FK Unhas selama satu periode (2011-2012)
terpenuhi
- Kuantitas
Poin 3 : jika > 80% Target kuantitas dalam handbook divisi
Pengmas BEM KEMA FK Unhas selama satu periode (2011-2012)
terpenuhi
Poin 2 : jika 61-79% Target kuantitas dalam handbook divisi
Pengmas BEM KEMA FK Unhas selama satu periode (2011-2012)
terpenuhi
Poin 1 : jika < 60 % Target kuantitas dalam handbook divisi
Pengmas BEM KEMA FK Unhas selama satu periode (2011-2012)
terpenuhi
Website
http://pengmas.bemfkunhas.com
Email :
pengmas@bemfkunhas.com
b. Advokasi Pengmas
1) Latar Belakang
Melaksanakan pengabdian masyarakat idealnya adalah kegiatan
yang memiliki dampak nyata terhadap perubahan dalam masyarakat.
Program yang disusun divisi Pengmas tidak menutup kemungkinan
merupakan program yang dapat menentukan arah kebijakan
pemerintah, sehingga perubahan yang terjadi pada masyarakat dapat
lebih besar. Advokasi Pengmas merupakan program yang disusun
secara berkala (diwujudkan dalam RENSTRA) dalam rangka ikut andil
dalam penentuan kebijakan pemerintah, yaitu diberlakukannya
Undang-Undang (UU) Sistem Jaminan Sosial Nasional (SJSN).
Advokasi pengmas sekaligus memperingati beberapa hari-hari
besar Nasional khusunya dalam bidang kesehatan. Program advokasi
Pengmas di konsep oleh Steering Committee yang ditunjuk langsung
oleh divisi Pengmas BEM KEMA FK Unhas dalam jangka waktu 2 periode
kepengurusan yang di analisis berdasarkan rencana strategis dengan
melibatkan seluruh stakeholder yang ada.
2) Deskripsi Kegiatan
- Kegiatan strategis secara berkala dengan melibatkan seluruh
stakeholder untuk ikut andil dalam penetapan UU SJSN
- Memperingati
beberapa
hari-hari
besar
Nasional
dengan
menyisipkan advokasi UU SJSN
7 April : Hari Kesehatan Internasional
2 Mei : Hari Pendidikan Nasional (Hardiknas)
20 Mei : Hari Kebangkitan Nasional
24 Oktober : Hari Dokter Nasional
1 Desember : Hari AIDS Sedunia
3) Tujuan Kegiatan
Peringatan beberapa hari besar Nasional khususnya dalam bidang
kesehatan dan menyebarluaskan isu UU SJSN di kalangan KEMA FK
Unhas
4) Sasaran
Seluruh mahasiswa kedokteran khususnya KEMA FK Unhas Pre-klinik
5) Target
- Kualitas
Rangkaian kegiatan (yang dirincikan dalam POA) terlaksana sesuai
waktu dan sasaran
- Kuantitas
Seluruh rangkaian (yang dirincikan dalam POA) kegiatan dapat
terlaksana
6) Indikator Keberhasilan
Poin 3 : jika > 80% Rangkaian kegiatan (yang dirincikan dalam
POA) terlaksana sesuai waktu dan sasaran
Website
http://pengmas.bemfkunhas.com
Email :
pengmas@bemfkunhas.com
2. Program Tahunan
a. Baksos KEMA FK Unhas 2011
1) Latar Belakang
Perlunya sebuah kegiatan yang terjun langsung kepada masyarakat
merupakan hal yang harus menjadi program yang dicanangkan oleh
Divisi Pengmas. Setelah jenjang pengkaderan mahasiswa baru
angkatan 2011, maka mahasiswa baru angkatan 2011 diberikan
kepanitiaan sebagai bentuk aktualisasi nilai-nilai pengkaderan yang
telah diperoleh.
Oleh karena itu, Divisi Pengmas mengajukan program Baksos KEMA
FK Unhas 2011 sebagai aktualisasi nilai-nilai pengkaderan dalam
bentuk kepanitiaan bagi mahasiswa baru angkatan 2011, sekaligus
mengasah kepekaan terhadap kondisi yang terjadi di masyarakat
dengan terjun langsung pada kelompok masyarakat. Dengan adanya
baksos KEMA FK Unhas 2011 ini diharapkan mewadahi seluruh warga
KEMA FK Unhas untuk saling bersilaturahmi melalui kegiatan
pengabdian pada masyarakat.
2) Deskripsi Kegiatan
Kegiatan akan dilaksanakan berdasarkan analisis kebutuhan dan
kemampuan oleh steering commitee yang ditunjuk oleh divisi Pengmas
BEM KEMA FK Unhas
Website
:
http://pengmas.bemfkunhas.com
Email :
pengmas@bemfkunhas.com
3) Tujuan Kegiatan
- Melaksanakan pengabdian masyarakat secara langsung turun ke
masyarakat
- Aktualisasi nilai-nilai pengkaderan mahasiswa baru angkatan 2011
- Silaturahmi warga KEMA FK Unhas melalui kegiatan pengabdian
masyarakat
4) Sasaran
- Masyarakat/daerah yang dipilih
- Mahasiswa baru angkatan 2011 dalam hal pengaktualisasian nilainilai pengkaderan dengan bentuk kepanitiaan
5) Target
- Kualitas
Masyarakat :
Meningkatnya taraf kesehatan masyarakat (diterangkan dalam
laporan evaluasi)
Mahasiswa baru angkatan 2011
Terlaksananya kegiatan baksos 2011/2012 sesuai dengan konsep
(diterangkan oleh juklak dan juknis)
- Kuantitas
Masyarakat
Jumlah masyarakat yang mengikuti baksos 2011/2012
memenuhi target
Mahasiswa baru angkatan 2011
Mahasiswa baru angkatan 2011 mengikuti kegiatan baksos
2011/2012
6) Indikator Keberhasilan
- Kualitas
Masyarakat
Poin 3 : > 80% taraf kesehatan masyarakat yang tertuang
dalam laporan evaluasi baksos 2011/2012 meningkat
Poin 2 : 61-79% taraf kesehatan masyarakat yang tertuang
dalam laporan evaluasi baksos 2011/2012 meningkat
Poin 1 : < 60% taraf kesehatan masyarakat yang tertuang
dalam laporan evaluasi baksos 2011/2012 meningkat
Mahasiswa baru angkatan 2011
Poin 3 : > 80% konsep baksos 2011/2012 terlaksana
Poin 2 : 61-79% konsep baksos 2011/2012 terlaksana
Poin 1 : < 60% konsep baksos 2011/2012 terlaksana
- Kuantitas
Masyarakat
Poin 3 : > 80% dari jumlah target masyarakat mengikuti
baksos 2011/2012
Poin 2 : 61-79% dari jumlah target masyarakat mengikuti
baksos 2011/2012
Poin 1 : < 60% dari jumlah target masyarakat mengikuti
baksos 2011/2012
Mahasiswa baru angkatan 2011
Poin 3 : > 80% mahasiswa baru angkatan 2011 mengikuti
baksos 2011/2012
Website
http://pengmas.bemfkunhas.com
Email :
pengmas@bemfkunhas.com
Baik
Cukup
Kurang
:>9
: 5-8
:<4
7) Waktu
Disepakati berdasarkan analisis kebutuhan dan kemampuan
8) Tempat
Disepakati berdasarkan analisis kebutuhan dan kemampuan
6) Indikator Keberhasilan
- Kualitas
Poin 3 : > 80% kegiatan terlaksana sesuai
(analisis kebutuhan masyarakat)
Poin 2 : 61-79% kegiatan terlaksana sesuai
(analisis kebutuhan masyarakat)
Poin 1 : < 60% kegiatan terlaksana sesuai
(analisis kebutuhan masyarakat)
- Kuantitas
Poin 3 : > 80% memenuhi jumlah target (150
kegiatan)
Poin 2 : 61-79% memenuhi jumlah target (150
kegiatan)
Poin 1 : < 60% memenuhi jumlah target (150
kegiatan)
dengan konsep
dengan konsep
dengan konsep
2)
3)
4)
5)
6)
3. Program Kerjasama
1) Latar Belakang
Pengabdian kepada masyarakat merupakan kegiatan yang sangat
luas cakupannya dan banyak instansi, komunitas, lembaga, hingga
perusahaan yang juga melaksanakan atau memiliki program pengabdian
Website
http://pengmas.bemfkunhas.com
Email :
pengmas@bemfkunhas.com
2)
3)
4)
5)
6)
7)
8)
BAB I
PENDAHULUAN
1.1. Latar Belakang
Karena masih tingginya angka kemiskinan dan semakin melebarnya
kesenjangan sosial yang terjadi, maka partisipasi mahasiswa kepada
masyarakat sebagai wujud pengabdian sebagai salah satu pilar tri dharma
Website
http://pengmas.bemfkunhas.com
Email :
pengmas@bemfkunhas.com
perguruan tinggi merupakan salah satu hal yang perlu di lakukan. Untuk
melaksanakan cita-cita tersebut, diperlukan penyusunan program yang
terencana sehingga dalam pelaksanaannya ketika terjun langsung ke
masyarakat dapat berjalan dengan baik dengan di dukung oleh analisis dan
survey yang matang.
Salah satu misi Divisi Pengmas adalah melaksanakan program Pengabdian
masyarakat yang berkala dan sistematis, oleh karena iru desa binaan
merupakan program kerja yang dilaksanakan sebagai wujud pengabdian pada
masyarakat dengan turun langsung ke masyarakat, dimana dalam konsep
pengelolaannya dirancang agar pelaksanaannya dilakukan secara berkala
dan sistematis (dijelaskan dalam handbook desa binaan divisi Pengmas BEM
KEMA FK Unhas).
Kebutuhan pada sebuah masyarakat dapat diketahui melalui analisisanalisis yang matang sebelum terjun langsung pada masyarakat, maka dari
itu desa binaan dapat menjadi program yang tepat sasaran dalam
menyelesaikan masalah dalam suatu komunitas masyarakat.
Kesuksesan hasil akhir program desa binaan ini juga diharapkan dapat
menjadi salah satu tolak ukur keberhasilan salah satu misi Divisi Pengmas
yaitu ikut berpartisipasi dalam menyelesaikan permasalahan masyarakat
dalam tataran lokal.
1.2.
-
Tujuan
Melaksanakan program pengabdian masyarakat yang berkala dan
sistematis
Melaksanakan pengabdian dengan turun langsung dalam komunitas
masyarakat
1.3. Sasaran
Komunitas masyarakat yang dipilih berdasarkan analisis kebutuhan dan
kemampuan berdasarkan kriteria yang dikonsepkan (tertuang pada BAB II)
BAB II
PENENTUAN LOKASI
2.1. Analisis Kemampuan Pelaksana
a. Strength
- BEM KEMA FK Unhas memiliki wewenang untuk menunjuk warga KEMA
sebagai pelaksana konsep (SC) maupun teknis (OC) diwujudkan dalam
bentuk Surat Keputusan (SK)
- Divisi Pengmas BEM KEMA FK Unhas memiliki jumlah anggota 6 orang
Website
http://pengmas.bemfkunhas.com
Email :
pengmas@bemfkunhas.com
Kriteria Desa
Desa yang memiliki pelayanan kesehatan yang kurang memadai.
Desa yang kurang dijangkau oleh pemerintah dalam hal kesehatannya.
Desa yang masyarakatnya ingin melakukan perubahan terutama di bidang
kesehatan.
4. Desa yang rawan akan wabah penyakit atau desa yang memiliki potensi
terkena bencana alam.
2.3.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
BAB III
PROGRAM KERJA
3.1.
Website
http://pengmas.bemfkunhas.com
Email :
pengmas@bemfkunhas.com
BAB IV
Website
http://pengmas.bemfkunhas.com
Email :
pengmas@bemfkunhas.com
PENUTUP
4.1.
Evaluasi Akhir
No.
Kegiatan
Deskripsi
Waktu
Tempat
1.
Hari
Dokter
Nasional
24
oktober
2011
2.
Hari AIDS
sedunia
Pembagian selebaran
SJSN (tema : Peran
dokter dalam UU SJSN),
Pemeriksaan Kesehatan
Keliling I
Pembagian selebaran
SJSN (tema : umum),
Pembagian pita merah
Lingkung
an Fk
unhas,
disesuaik
an
Lingkung
an Fk
unhas
Hari
Kesehatan
Internasio
nal
Hari
Pendidika
n Nasional
Pembagian selebaran
SJSN (tema :umum)
7 April
2011
Lingkung
an Fk
unhas
Pembagian selebaran
SJSN (tema : peran
SJSN dalam pendidikan)
2 Mei
2011
Lingkung
an Fk
unhas
Hari
Kebangkit
an
Nasional
Pembagian selebaran
SJSN (tema : umum)
20 mei
2011
Lingkung
an Fk
unhas
4.
5.
1
Desember
2011
Penanggun
g Jawab
Muhammad
Usri Tusran,
Teamwork
pemkes
keliling
Dzulfadhil
syamsir,
Halimah
Nurul Akbari
Fathonah
Agung,
Mulafarsyah
Noerafiah
Pratiwi,
Muhammad
Usri Yusran
Mulafarsyah
, Dzulfadhil
Syamsir
Website
http://pengmas.bemfkunhas.com
Email :
pengmas@bemfkunhas.com
Nama Kepala
Keluarga
Status Perkawinan
RT / RW
Tanggal Survey
Dusun
Nama Pelaksana
Desa
Survey
Kecamatan
Tanda Tangan
Pelaksana
I.
KEPENDUDUKAN
L/
P
Umur
Hubungan
terhadap
KK
Pendidikan
Pekerjaa
n
a. Apakah ada anggota keluarga yang PINDAH dalam enam bulan ini ?
Ya / Tidak
Bila Ya, sebutkan : .... Orang
b. Apakah ada ANGGOTA KELUARGA BARU dalam enam bulan ini ?
Ya / Tidak
Bila Ya, sebutkan : .... Orang, Kondisi kesehatan : sehat/sakit
Jika sakit, sebutkan penyakitnya :
Nama
Keluhan /
Penyakit
Penyakit
menular /
tidak menular
Tidak
Berobat
Pengobatan
Pengobata Prakt
n
ek
Puskesm
as / RS
Website
http://pengmas.bemfkunhas.com
Email :
pengmas@bemfkunhas.com
Alternatif
medis
swast
a
III.
Nama
Um
ur
Sebab
Kematian
Riwayat kesehatan /
pengobatan sebelum
meninggal
PELAYANAN KESEHATAN
1. Kesehatan Ibu dan Anak
a. Kehamilan
(1) Nama anggota keluarga yang hamil : ....................................................
(2) Kehamilan ke : I, II, III, IV atau sebutkan : ..............................................
(3) Umur kehamilan : 1-3 bl, 4-6 bl, 7-8 bl atau 9 bl
(4) Periksa kehamilan :
-
(8) Apakah Ibu hamil pernah periksa hemoglobin dan golongan darah ?
a. Ya ( Hasil : .....) b. Tidak
(9) Apakah ibu hamil pernah sakit/mengalami keluhan kesehatan selama
kehamilan ?
a. Ya
b. Tidak
Jika Ya, sebutkan .............................
Berobat : a. Ya, di .................
b. Tidak
(10) Kembangkan informasi
lain ........................................................................
b. Persalinan ( keluarga memiliki bayi berumur maksimal 11 bulan
29 hari)
(1) Nama ibu yang bersalin
: .......................................................
(2) Tanggal persalinan
: .......................................................
(3) Anak ke
: .......................................................
(4) Jenis kelamin
: ........................................................
(5) Jarak umur dengan anak terakhir : .......................................................
(6) Jenis persalinan (pilih salah satu ) : Normal / Dengan alat / Sectio
Caesaria
(7) Yang menolong persalinan (pilih salah satu ) :
1. Dukun bayi, nama ...........................................................................
2. Tenaga medis (pilih salah satu) : dokter/bidan/paramedis
(8) Ibu pernah mengalami keguguran ?
- Ya, usia kehamilan : ........, ditolong oleh : .......... Tahun :. .......
- Tidak
(9) Apakah bayi diperiksa kesehatan dan tumbuh kembangnya ? (minimal
di posyandu)
- Ya, dimana : ........, Rutin / Tidak (Rutin 1 bulan sekali)
- Tidak
(10)
Apakah bayi diberi ASI eksklusif (ASI SAJA sampai 6 bulan)
a. Ya
b. Tidak, Alasan ................................
(11)
Imunisasi yang sudah diberikan kepada bayi (umur maksimal 11
bulan 29 hari)
No
Jenis
Imunisasi
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10
.
BCG
HEPATITIS-B-1
DPT I & Hep.B
II
DPT II & Hep.B
III
DPT III &
Hep.B IV
POLIO I
POLIO II
POLIO III
POLIO IV
Umur
Bayi saat
diimunis
asi
Tempat
(sebutk
an)
Kesesuaian
dengan jadwal
imunisasi
Sesuai
tidak
Sesuai
tidak
Sesuai
tidak
Sesuai
tidak
Sesuai
tidak
Sesuai
tidak
jadwal /
jadwal /
jadwal /
jadwal /
jadwal /
jadwal /
Website
http://pengmas.bemfkunhas.com
Email :
pengmas@bemfkunhas.com
CAMPAK
Sesuai
tidak
Sesuai
tidak
Sesuai
tidak
Sesuai
tidak
jadwal /
jadwal /
jadwal /
jadwal /
(12)
Kembangkan Informasi
lain .............................................................................
c. Balita (umur 0 5 tahun kurang 1 hari)
a. Jumlah balita yang ada dalam keluarga
: ......................
balita
b. Jumlah balita yang mempunyai KMS
: ...................... balita
c. Jumlah balita yang ditimbang bulan ini
: ......................
balita
d. Cek status gizi anak pada KMS
a. Baik ( BB diatas garis titik-titik)
: ......................
balita
b. Kurang ( BB antara garis titik2 dengan garis merah : ......................
balita
c. Buruk ( BB dibawah garis merah )
: ......................
balita
e. Apakah balita mendapatkan kapsul Vitamin A tiap 6 bulan sekali ?
Ya/Tidak
f. Adakah anak yang sudah disapih :
Ya/Tidak
Umur anak saat disapih :
g. Adakah anak yang memiliki gangguan kebiasaan makan / sulit
makan ? Ya/Tidak
Jika Ya,
Jelaskan ..................................................................................................
.........
h. Kembangkan informasi
lain .........................................................................................
2. Keluarga Berencana
a. Jumlah pasangan usia subur dalam keluarga : .............................
pasang
b. Jumlah akseptor KB dalam keluarga :............................................
pasang
c. Jenis alat/obat kontrasepsi yang digunakan
a. Kondom
d. Steril
g. Lain-lain, sebutkan ..............
b. Suntikan
e. Pil
c. Susuk
f.
IUD
d. Lama menggunakan alat/obat kontrasepsi
tersebut : .................................. bulan/tahun
e. Alat/obat kontrasepsi yang pernah digunakan sebelumnya :
Website
http://pengmas.bemfkunhas.com
Email :
pengmas@bemfkunhas.com
(2) Tidak
b. Berapa kali petugas kesehatan mengunjungi penderita selama sakit
? (Sebutkan : .......................................
c. Kembangkan informasi lain .......................................
6. Laboratorium
a. Apakah ada anggota keluarga yang diperiksa di laboratorium
Puskesmas/RS/swasta dalam 1 bulan
(2) Ya (sebutkan:..............................orang)
(2) Tidak
b. Jenis Pemeriksaan
(1) Urine
(3) Darah
(2) Tinja
(4) Lain-lain :.........................
c. Bagaimana hasilnya ? Uraikan .....................................................
d. Kembangkan informasi lain........................................
IV.
PERILAKU KESEHATAN
Website
http://pengmas.bemfkunhas.com
Email :
pengmas@bemfkunhas.com
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
Jawaban
Ya
Tidak
Indikator
Pertolongan persalinan oleh tenaga
kesehatan
Bayi diberi Asi saja sejak lahir sampai
berusia 6 bulan
Balita ditimbang minimal 8 kali dalam
setahun
Mengkonsumsi makanan dalam jumlah
cukup untuk memenuhi zat gizi energi,
protein, lemak, vitamin dan mineral
Keluarga memanfaatkan air bersih
untuk masak, mandi dan cuci
Keluarga menggunakan jamban
keluarga sehat yang berbentuk leher
angsa
Setiap anggota keluarga membuang
sampah pada tempatnya
Setiap anggota keluarga menempati
ruangan rumah minimal 9 m2
Semua ruangan tempat tinggal
berlantai kedap air, bukan tanah
Anggota keluarga yang berumur 10
tahun keatas melakukan aktifitas fisik
3o menit perhari minimal 3 kali per
minggu
Anggota keluarga tidak ada yang
merokok di dalam rumah
Anggota keluarga mencuci tangan
dengan sabun sebelum makan dan
sesudah BAB
Anggota keluarga menggosok gigi
minimal 2 kali sehari dengan sikat gigi
masing-masing
Anggota keluarga tidak ada yang
membeli, menjual, dan menggunakan
miras serta narkoba
Anggota keluarga menjadi anggota
Jaminan Pemeliharaan Kesehatan
(termasuk dana sehat, Askes, Askeskin,
Jamsostek, dll)
Melakukan Pemberantasan Sarang
Nyamuk (PSN) yang dibuktikan tidak
adanya jentik di dalam maupun luar
rumah
JUMLAH
Website
http://pengmas.bemfkunhas.com
Email :
pengmas@bemfkunhas.com
Jumlah
5
Jumlah
10
Jumlah
11-15
Jumlah
c. PAM / Perpipaan
d. AMDK (Air Minum Dalam Kemasan)
2. Apakah air dimasak sebelum diminum ?
a. Ya
b. Tidak
3. Kembangkan informasi lain ...............................................
E. Kebiasaan ganti pakaian
1. Berapa kali anggota keluarga mengganti pakaian kerja atau
sekolah ?
a. Tiap Hari
c. Tiap Tiga Hari Sekali
b. Tiap Dua Hari Sekali
d. Lebih dari tiga hari
2. Berapa kali anggota keluarga mengganti pakaian harian ?
a. Satu kali
b. Dua kali
c. Lebih dari 2 kali
3. Apakah anggota keluarga memiliki kebiasaan menggantung
pakaian dalam rumah ? (lakukan observasi)
a. Ya
b. Tidak
4. Kembangkan informasi lain ...............................................
F. Kebersihan rumah
1. Dalam sehari berapa kali membersihkan rumah ? (menyapu
lantai/halaman rumah)
a. 1 kali b. 2 kali
c. 3 kali atau lebih
d. Tidak Teratur
2. Kebiasaan membersihkan sarang laba-laba :
a. Kurang dari sebulan sekali
c. Lebih dari sebulan
sekali
b. Sebulan Sekali
d. Tidak teratur
3. Dalam membersihakan tempat penampungan air (bak mandi,
tempayan, dll) :
a. Tiap hari
d. Sebulan Sekali
b. Seminggu sekali
e. Tidak teratur
c. Seminggu dua kali
4. Apakah keluarga biasa membuka jendela setiap hari ?
a. Ya
b. Tidak
5. Kembangkan informasi lain .........................................
G. Kebiasaan cuci tangan
1. Apakah anggota keluarga mencuci tangan memakai sabun
sebelum makan ?
a. Ya
b. Tidak, alasan ...................................
2. Apakah anggota keluarga mencuci tangan memakai sabun
setelah BAB?
a. Ya
b. Tidak, alasan ...................................
3. Kembangkan informasi lain ..........................
H. Kebiasaan merokok dan minum minuman keras
1. Apakah ada anggota keluarga yang merokok ?
Ya/Tidak
Jika ya,
sebutkan..................................................................................
a. Kebiasaan merokok dilakukan di dalam ruangan/ dalam
rumahYa/Tidak
Website
:
http://pengmas.bemfkunhas.com
Email :
pengmas@bemfkunhas.com
Karakteristik
keluarga
Indikator
KADARZI yang
berlaku *)
1 2 3 4 5
Keterangan
Bila keluarga
mempunya ibu hamil,
bayi 0 6 bulan,
Balita 6 59 bulan
Indikator ke-5
yang
digunakan
adalah balita
mendapatkan
kapsul vit.A
Bila keluarfa
mempunyai bayi 0
6 bulan, balita 6 59
bulan
Bila keluarga
mempunyai ibu
hamil, balita 6 59
bulan
Bila keluarga
mempunyai ibu hamil
Bila keluarga
mempunyai bayi 0
6 bulan
Bila keluarga
Indikator ke-5
yang
digunakan
adalah ballita
mendapatkan
kapsul vit.A
Indikator ke-5
yang
digunakan
adalah ibu
hamil
mendapat
tablet tambah
darah 90
tablet
Indikator ke-5
yang
digunakan
adalah ibu
nifas
mendapatkan
suplemen gizi
Website
http://pengmas.bemfkunhas.com
Email :
pengmas@bemfkunhas.com
mempunyai balita 6
59 bulan
Bila keluarga tidak
mempunyai bayi,
balita dan ibu hamil
*) Keterangan :
1. Menimbang berat badan secara teratur
2. Memberikan air susu ibu (asi) saja kepada bayi sejak lahir sampai umur 6 bulan (asi
eksklusif)
3. Makan beraneka ragam
4. Menggunakan garam beryodium
5. Minum suplemen gizi (tablet tambah darah, kapsul vit.a dosis tinggi) sesuai anjuran
: berlaku
- : tidak berlaku
memenuhi
syarat)
3. Tidak Ada
e. Jendela
1. Ada
(memenuhi
syarat)
2. Ada (tidak
memenuhi
syarat)
3. Tidak Ada
f. Lubang Asap
1. Ada
(memenuhi
syarat)
2. Ada (tidak
memenuhi
syarat)
3. Tidak Ada
g. Ruang Tidur
1. Ada
(memenuhi
syarat)
2. Ada (tidak
memenuhi
syarat)
3. Tidak Ada
tsb. diatas
0
Ada jendela diruang tamu dan
ruang tidur. Jendela dapat dibuka &
ditutup, luasnya 1/10 (10 %) luas
lantai bangunan
Tidak memenuhi salah satu kriteria
tsb. diatas
0
di dapur
Ada konstruksi untuk pengeluaran
asap dapur, asap dapur keluar dari
ruang dapur bila sedang dipakai
memasak dan tidak mengganggu
penglihatan
Tidak memenuhi salah satu kriteria
tsb. Diatas
0
Ada ruang tidur, terang pada siang
hari, tidak lembab baik lantai
maupun dindingnya
Tidak memenuhi salah satu kriteria
tsb. Diatas
2
1
B. Kualitas lingkungan
a. Bebas jentik
1. Ya
2. Tidak
b. Bebas Tikus
1. Ya
2. Tidak
c. Bebas Lalat
1. Ya
2. Tidak
Skor
2
Website
http://pengmas.bemfkunhas.com
Email :
pengmas@bemfkunhas.com
d.
1.
2.
e.
1.
2.
f.
1.
2.
diatas
Pekerangan Bersih
Ya
Keadaan pekarangan bersih baik
dari sampah maupun kotoran
hewan ternak dan tertata dengan
Tidak
rapi
Tidak ditemukan ketentuan tsb.
diatas
Pekarangan Dimanfaatkan
Ya
Pekarangan dimanfaatkan untuk
tumbuhan pelindung, Tanaman obat
keluarga, sayuran dan sejenisnya
Tidak
Tidak ditemukan ketentuan tsb.
Diatas
Kandang terpisah dan bersih
Ya
Bangunan kandang hewan ternak
sendiri, tidak menjadi satu dengan
rumah induk, keadaannya bersih,
Tidak
terawat dan tertata rapi
Tidak ditemukan ketentuan tsb.
Diatas
= Sehat
= belum sehat
Penilaian program :
E.
F.
G.
H.
I.
J.
VII.
a. Ya,
jelaskan...................................................................................................
.....
b. Tidak
Tahukah Bapak/Ibu tentang Forum Kesehatan Desa?
a. Ya,
Jelaskan...................................................................................................
....
b. Tidak
Tahukah Bapak/Ibu tentang ambulans desa?
a. Ya,
Jelaskan ..................................................................................................
....
b. Tidak
Tahukah Bapak/Ibu tentang manfaat Posyandu Kesehatan Desa
(Poskesdes) di desa Bapak/Ibu?
a. Ya,
Jelaskan ..................................................................................................
....
b. Tidak
Tahukah Bapak/Ibu tentang manfaat Posyandu?
a. Ya,
Jelaskan...................................................................................................
......
b. Tidak
Tahukah Bapak/Ibu tentang adanya penyuluhan oleh petugas?
a. Ya,
Jelaskan...................................................................................................
.....
b. Tidak
Apakah Bapak/Ibu mengetahui tentang :
(Uji pengetahuan responden dengan pertanyaan yang terkait dengan halhal dibawah ini)
a. Malaria
Ya/Tidak
b. TBC
Ya/Tidak
c. ISPA
Ya/Tidak
d. Diare
Ya/Tidak
e. Hipertensi
Ya/Tidak
f. Deman Berdarah
Ya/Tidak
g. Flu burung/babi
Ya/Tidak
h. Pertolongan sederhana pada kecelakaan/penyakit
Ya/Tidak
i. Kesiapsigaan bencana
Ya/Tidak
Website
http://pengmas.bemfkunhas.com
Email :
pengmas@bemfkunhas.com