PERANAN RADIOTERAPI DALAM PENANGGULANGAN PENYAKIT KANKER UNIVERSITAS GADJAH MADA Pidato Pengukuhan Jabatan Guru Besar pada Fakultas Kedokteran Universitas Gadjah Mada Diucapkan di depan Rapat Terbuka Majelis Guru Besar Universitas Gadjah Mada pada tanggal 24 April 2004 di Yogyakarta Oleh: Prof. Dr. dr. Salugu Maesadjie Tjokronagoro, Sp.Rad.Bismillahirrahmanirrockim. Yang terhormat Ketua, Sekretaris dan para Anggota Majelis Wali Amanat Universitas Gadjah Mada Yang terhormat Rektor dan para Wakil Rekior Senior, serta para Wakil Rektor Universitas Gadjah Mada Yang terhormat Ketua, Sekretaris dan Anggota Majelis Guru Besar~ Universitas Gadjah Mada Yang terhormat Ketua, Sekretaris dan Anggota Senat Akademik Universitas Gadjah Mada , Yang terhormat Dekan dan para Wakil Dekan Fakultas Kedokteran Universitas Gadjah Mada ‘Yang terhormat Direktur Utama dan para Direktur RS. Dr. Sardjito Yang terhormat Segenap Sivitas Akademika, Universitas Gadjah Mada Yang terhormat para tamu Undangan, Teman Sejawat, Sahabat, Keluarga serta para Mahasiswa yang saya cintai, Assalamuataikum Warrochmatullohi Wabarokatuh, Perkenankanlah saya terlebih dahulu memanjatkan puji syukur ke hadirat Allah SWT, yang pada hari ini telah melimpahkan rachmat, taufiq dan hidayahNya kepada kita semua sehingga dalam keadaan sehat sejahtera dapat berada di Balai Senat Universitas Gadjah Mada untuk mengikuti Rapat Terbuka Majelis Guru Besar Universitas Gadjah Mada yang terhormat i ‘Dalam memenuhi kewajiban akademik sebagai seorang Guru Besar dalam Jimu Radiologi dan Radioterapi perkenankanlah saya menyampaikan pidato pengukuhan berjudul: Peranan Radioterapi Dalam Penanggulangan Penyakit Kanker Judul ini saya ketengahken karena saya selama dua puluh tiga tahun menggeluti bidang Radioterapi dan untuk menjelaskan peranan Radioterapi dalam keikutsertaannya memecahkan masalah penang- gulangan penyakit kanker. Kanker akhir-akhir ini begitu ditakuti orang karena merupakan penyakit penyebab kematian tertinggi ketiga setelah penyakit infeksi2 dan penyakit jantung dan pembuluh darah di Indonesia, Kanker berasal dari kata cancer yang berarti kepiting. Dikatakan demikian Karena dapat mencengkeram dan menjepit ibarat kepiting, karena kanker dapat menginfiltrasi jaringan sekitar, dan dapat menyebar ke tempat yang jauh dari tempat asalnya, melalui pembulub darab atau melalui saluran lymphe yang disebut metastasis hematogen dan dymphogen. Hai ini dapat terjadi karena kemampuan sel kanker memproduksi enzym kolagenasis tipe IV yang dapat melisiskan semua struktur dalam tubuh yang mengendung kolagen tipe IV, yang terdapat pada dinding kapiler, vasa limfatika, membrana basalis dan jaringan ikat serta tulang. Membrana basalis akan berlubang schingga sel kanker akan infiltrasi ke dalam subcutis yang kaya akan kapiler dan vasa limfatika dan jaringan ikat. Bila kapiler dan vasa limfatika pada subcutis terkena ensim ini akan Jisis dan berlubang schingga sel Kanker dapat masuk kedalam kepiler, masuk sirkulasi darah, din berhenti pada organ visceral membentuk anak sebar atau metastasis hematogen. Vasa limfatika bila terkena ensim kolagenasis tipe IV juga akan berlubang, sel kanker masuk ke dalam vasa, mengikuti aliran limfe, dan bethenti pada kelenjar limfe, membetuk koloni anak sebar pada kelenjar limfe atau metastasis !ymphogen Tumor berasal dari bahasa latin yang berarti benjolan. Tumor ‘maligna beratti benjolan yang ganas yang disebut sebagai kanker. Kanker merupakan tumor maligna yang dapat berasal dari sel-sel epithelial, dalam bahasa latin disebut carcinoma, misalnya yang erasal dari epithel saluran air susu payu dara (ductus lactiferus) disebut karsinoma payu dara, atau dapat berasal dari sel epithe! saluran leher rahim (canalis cervisis) disebut kanker leher rahim (carcinoma cervix uteri), dan dapat berasal dari epithe] rongga di belakang hidung (nasopharynx) discbut carcinoma nasopharynx. Ketiga jenis kanker inilah yang paling banyak dijumpai, walaupun pada organ lain dapat timbul kanker. Tumor maligna dapat berasal dari sel sel mesenchymal yang berasal dari sel otot, tulang atau syaraf disebut sarcoma. Berbagai kemajuan dalam penelitian penyakit kanker menunjuk- kan bahwa penyakit kanker disebabkan kerusakan genetik, lokasi kerusakan genetik dapat diketahui secara tepat serta gena yang terlibat sudah dapat diidentifikasi. Kerusakan genetik dapat disebabkan oleh3 bahan kimia karsinogenik, beberapa virus onkogen, onkogen yang dibawa sejak lahir, serta dapat disebabkan olch radiasi karena ledakan bom nuklir seperti kejadian di Hiroshima dan Nagasaki di Jepang pada tahun 1945, Kelainan genetik berupa point mutasi, amplifikasi dan delesi gen bel2 atau disebut proto onkogen yang fungsinya memacu proliferasi sel dan differensiasi scl, dan delesi gen p53 atau gen” supresor tumor yang fingsinya melakukan apoptosis atau bunuh diri sel secara terprogram. Akibat mutasi bel2 akan terbentuk onkogen, yang melalui proses transkripsi akan membentuk RNA pembawa pesan (messenger RNA) yang akan memasuki ribosoma, dan memacunya untuk memproduksi protein struktur berupa Growth factor receptor yang akan dipasang di membrana sel, dan protein regulator berupa Growth factor yang akan disckresikan keluar sel, yang mirip hormon. Bila Growth factor dan Growth factor receptor bersatu, akan terjadi sinyal dari membran sel ke dalam inti untuk melakukan mitosis. Proto onkogen mengkode produksi kedua protein tadi secara proporsional, schingga mitosis yang terjadi.fisiologis. ‘Akan tetapi onkogen memproduksi kedua protein secara berlebihan, schingga mitosisnya jauh lebih cepat dan lebih banyak, yang berakibat populasi sel kanker akan meningkat dengan cepat sesuai kurva Gompertizian, yang berarti bila populasi sel kanker mencapai 10 milliar sel, jumlah sel yang timbul bara sama dengan sel yang mati karena tidak cukup suplai makanan dan oksigen. Jika jarak antara kapiler dengan sel kanker mencapai | sampai 2 milimeter, melalui proses difusi masih cukup suplai oksigen dan nutrisi, tetapi bila jaraknya melebihi 3 milimeter dari kapiler, sel kanker akan kekurangan oksigen dan nutrisi. Pada kondisi tersebut sel kanker akan mengeluarkan zat yang disebut tumor angiogenesis factor yang akan memacu endotel kapiler berproliferasi membentuk pembuluh darah bam yang disebut eo vascularisasi bersifat rapuh dan mudah pecah, yang akan mensuplai oksigen dan makanan pada sel-sel yang jauhnya melebihi 3 milimeter dari kapiter asli, sehingga gejala klinis kanker ditandai dengan phenomena perdarahan. Kanker leher rahim ditandai dengan perdarahan per vaginam pada saat coitus, atau perdarahan per vaginam yang terjadi tidak pada masa haid, atau terjadi setelah masa pasca menopause. Kanker nasopharynx ditandai dengan perdarahan Jewat hidung (epsitaxis)4 Delesi gen p 53 menyebabkan terganggunya fungsi apoptosis, schingga proliferasi sel tidak terkontrol, yang berakibat terjadinya kanker. Jadi set kanker mempunyai perangai yang sangat berbeda dengan sel normal, ibarat suat monster hasil mutan yang dapat membunuh tubuh manusia, Seluruh hiruk pikuk pada sel kanker tersebut hanya dapat dihentikan bila pusat komandonya dihancurkan, yaitu menghancurkan onkogen yang terletak di DNA pada kromosome 44i dalam inti sel, dengan cara memberiken tembakan radiasi pengion dari radioterapi ckstemal, brachytherapi atau radiasi intemal. Bil onkogen dan DNA sel kanker hancur, semua proses mitosis, produksi ensim kolagenasis IV dan produksi tumor angiogenesis factor akan berhenti dan sel kanker mengalami nekrosis atau kematian sel (Weis, 1985 Burck et al., 1988, Dedhar et al., 1998) Sekitar 71% penderita kanker yang menginfiltrasi jaringan sekitar (invasive cancer) saat ditemukan penyakitnya masih bersifat lokoregional, 29% sudah torjadi anak sebar atau metastasis jaub. Penderita kanker yang masih bersifat Jokoregional yang berarti kanker ‘masih terbatas pada organ asalnya walaupun sudah terjadi penyebaran pada saluran dan kelenjar lympha, 56% dapat disembuhkan, dan sekitar 44% akan mengalami kekambuban, sehingga pengobatan terutama ditujukan pada upaya kontrol fokal dan regional, yang dalam upaya pengobatan tersebut radioterapi mempunyai peran penting dalam mencegah kekambuhan lokal dan regional dengan cara menghancurkan sel-sel tumor pada tempat asalnya dan mensteritkan penyebaran pada saluran dan kelenjar lymphe. Kanker pada organ asalnya (primery cancer) dapat diatasi dengan pengobatan operasi dan radioterapi, bersamaan dengan ‘Ichemoterapi, dengan hasil yang memuaskan. Tetapi anak sebar kanker pada organ visceral suiit diatasi, oleh Karena sel-sel kanker ‘menimbulkan kerusakan fungsi organ, yang akan berakibat kematian penderita (Perez. et al., 1987) ‘Dalam paradigma menuju Indonesia Sehat tahun 2010, usaha pencegahan (preventive) dan peningkatan kesehatan (promotif) merupakan usaha yang penting dalam menanggulangi penyakit kanker, selain upaya pengobatan (kuratif) dan pemulihan kesehatan (rehabilitatif).Hadirin yang saya hormati, Penggunaan radioterapi untuk pengobatan kanker dapat dilakukan dalam beberapa cara, yaitu radiasi ekstemnal atau teleterap! (ele dalam bahasa latin berarti jauh), yaitu sumber radiasi dengan kulit mempunyai jarak tertentu, untuk ‘eleterapi Cobalt 60 jarak sumber radiasi ke kulit (source skin distance) 80 cm sedang radiasi eksternal dengan linear accelerator jarak sumber radiasi ke kulit 100 cm. Cara yang lain disebut brachytherapi (dari bahasa latin brachy derarti dekat), yaitu sumber radiasi yang dapat berupa iridium 192 atau caesium 137, dengan menggunakan jarum stainless steel, atau aplikator, ditusukkan atau ditempelkan pada kanker. Tidak terdapat Jjarak antara sumber radiasi dengan kanker. Cara yang lain disebut radiasi internal, yaitz memberikan zat radioaktif berupa Jodium 131, yang diminum, kemudian akan diserap olch usus, masuk ke dalam ‘sirkulasi darah dan akan ditangkap oleh sel sel kelenjar gondok yang berisi kanker kelenjar gondok. Jodium 131 akan masuk ke dalam sel kanker kelenjar gondok, radiasi Gamma dan Beta dari molekul motekul Jodium 131 radioactif intrascluler akan menghantam dan merusak DNA sel kanker kelenjar gondok dan akan mematikan sel kanker tersebut. Penggunaan radioterapi untuk pengobatan kanker mempunyai sejarah yang panjang, dimulai sejak Marie Curie dan Pierre Curie di Paris pada tahun 1896 menemukan radium. Dalam lima tahun sejak ditemukan radium, pada tahun 1903 di St, Petersburg dapat dibuktikan pada dua kasus basal sel karsinoma di muka yang diterapi dengan brachytherapi radium, yang mengalami kesembuhen yang dibuktikan secara histopathologis, Prinsip-prinsip afterloading telah ditemukan di dalam literatur kedokteran di Munich tahun 1903, dan telah dilaksanakan brachytherapi dengan tehnik surface mould, intracavitary dan brachythcrapi interstitiel (Mould, 1994). Wilhelm Conrad Rontgen menemukan sinar X pada tahun 1985. Dalam waktu yang tidak terlalu lama diketahui efek biologis dari radiasi pengion. Pasien pertama yang dapat disembuhkan dengan radiasi pengion dilaporkan pada tahun 1899, setelah masa itu, terapi radiasi mengalami pertumbuhan yang lambat sampai tahun 1920. Beberapa penemuan penting terjadi pada masz tersebut, tetapi tehnik6 radiasi tidak konsisten dan kadang-kadang tidak dapat diulang dengan hasil yang sama (not reproducible). Akumulasi kemajuan tehnologi terjadi pada kurun waktu tersebut, tetapi dasar-dasar pengetahuan biologi radiasi belum banyak diketahui. Pada tahun 1913 Coolidge menemukan tabung sinar X dengan enersi puncak (peak energy) 140 kilovolt, dan pada tahun 1922 Tabung ¥ ray dengan energi 200 kilovolt ditemukan dan mulai digunakan untuk terapi tumor-tumor yang letaknya di dalam (deep therapy) Bidang ilmu radioterapi klinis dimulai pada International Congress of Oncology di Paris tahun 1922, ketika Coutard dan Hoautant mempresentasikan bukti-bukti bahwa karsinoma larynx stadium lanjut dapat disembuhkan tanpa komplikasi dan sequelle yang erat, Pada tahun 1934, Coutard menemukan metoda radioterapi dengan skema fraksionasi, yang sampai sekarang masih tetap digunakan dalam radioterapi modem. Pada masa-masa setelah kurun waktu tersebut, radiasi pengion telah dapat diketahui dan didefinisikan secara tepat, perencanaan radioterapi (sreatment planning) dan aplikasi radioterapi untuk pengobatan kanker dapat dilaksanakan lebih tepat dan dapat direproduksi (reproducible). Generator X ray dengan kekuatan enetsi 800 sampai 1000 kilovolt telah dapat dibuat diikuti dengan penemuan cyclotron, synchrocyclotron, betatron, linear accelerator, dan penemuan reaktor nuklir yang dapat memproduksi isotop radioaktif. Radioisotop seperti Cobalt 60, Caesium 137, Iridium 192 dan Jodium 125 melengkapi terapi radiasi, Cobalt 60 teleterapi mulai digunakan, dan brachytherapi dengan Iridium 192, yang digunakan pada brachytherapi modem dengan Microselectron High Dose rate, dan Microselectron Pulse Dose rate. Terjadi perkembangan pesat di dalam pengetahuan tentang fisika radioterapi, biologi radiasi, perencanaan adioterapi (clinical treatment planning) dan mulai digunakannya Komputer dalam terapi radiasi extemal yang terintegrasi dengan pesawat Linear accelerator, maupun pesawat Brachytherapi ‘Dalam kurun waktu dua dekade terakhir, telah dibuktikan bahwa peranan radioterapi dalam menyembuhkan penyakit kanker merupa- kan suatu hal yang realistis pada 50% pasien baru yang terdiagnosa menderita kanker. Berbagai kanker yang telah metastasis, dapat diterapi paltiatif secara efektif dan dapat memperpanjang usianya serta‘mengurangi penderitaannya. Kemajuan dalam bidang radioterapi terjadi karena 3 hal: (1) Peningkatan dalam diagnosa dan skrining, dan peningkatan kewaspadaan masyarakat untuk deteksi dinj. (2) Komunikasi antar berbagai profesi ifm kedokteran yang berkaitan dengan penyakit _ kanker, yaitu dokter spesialis bedah tumor (oncologic surgeon), dokter spesialis radioterapi (radiation oncologist), dokter spesialis penyakit dalam hematologi oncology (medical oncologist) dan dokter spesialis pathologi anatomi (pathologist), yang melaksanakan pendekatan terapi multi modalitas, (3) Interaksi yang intensif dengan dokter pada bidang ilmu dasar (basic science) yang melaksanakan penelitian untuk menemukan evidence based medicine yang berguna, sehingga terjadi transfer pengetahuan yang bermula dari penelitian ke aplikasi ‘pengobatan pada pasien kanker (Purdy ef al., 1987) Hadirin yang saya muliakan, Radioterapi berperan dalam pengobatan penyakit kanker, karena kemampuan enersi tinggi dari radiasi pengion, yang berupa sinar Gamma dari pesawat Cobalt 60 teleterapi, atau radiasi photon dan elektron dari pesawat linear accelerator, yang dapat menghancurkan sel kanker. Sel kanker, yang bila terkena radiasi pengion akan menimbulkan reaksi langsung dan tidak langsung. Reaksi tidak langsung karena molekul air (H20) dan molekul oksigen (02) intra selulait maupun ekstra selulair yang terkena radiasi pengion akan terionisasi karena elektron yang mengelilingi atom hydrogen dan oksigen akan terpental keluar dari orbimya, sehingga molekul OH akan kekurangan elektron menjadi ion OH- dan atom hidrogen akan kelebihan elektron menjadi ion H+. Molekul oksigen akan kehilangan elektronnya schingga menjadi ion oksigen. Ketiga ion ini bersifat tidak stabil dan akan berubah menjadi H radikal (H*) dan OH radikal (OH*), dan radikal oksigen (O*) yang mempunyai kecenderungan bereaksi dengan makromolekul DNA di dalam kromosome pada inti sel. Akibat reaksi radikal-radikal tersebut dengan DNA, terjadi berbagai jenis kerusakan DNA, yaitu terputusnya kedua backbone DNA (double strand break), terputusnya satu backbone DNA (single strand break), kerusakan base (base damage), kerusakan gula (sugar8 damage) DNA-DNA cross link dan DNA-protein cross link. DNA sel ‘tumor maligna yang mengalami double strand break akan mengalami kematian sel, sedangkan kelima jenis kerusakan yang lain akan menyebabkan sel maligna menjadi sub dethal, yang akan mengalami berbagai proses reparasi (repair) sesuai dengan jenis kerusakan DNA, sehingga dalam waktu 4-6 jam sel maligna sublethal akan pulih Kembali menjadi sel maligna yang potent (Powell et al, ,1996) Selain terjadi kerusakan DNA, juga terjadi aberasi kromosom dan aberasikromatid, dan akan terjadi beberapa kemungkinan, kematian sel yang segera terjadi (early cell death) atau aberasi yang terus terjadi sclama sel membelah. Bila tidak terjadi mekanisme reparasi, sel akan mengalami kematian, Terdapat beberapa jenis aberasi kromosom: satu fragmen kromosom akan berbindah tempat ke kromosom iain, atau satu fragmen kromosom berpindah tempat ke lengan yang lain pada kromosom yang sama, atau satu fragmen kcromosom berpindah tempat pada lengan yang sama pada kromosom yang sama, Keadaan ini menyebabkan kromosom berbentuk eksentrik, yaitu kromosom dengan panjang lengan tak normal, atau kromosom saling berlekatan satu sama lain, membentuk kromosom berstruktur X atau O, atau menjadi ‘kromosom berbentuk disentric berupa kromosome yang berisi dua sentromere plus fragmen kromosom. Radiasi yang terjadi pada fase G2 akan menimbulkan Kerusakan kromatid. Radiasi yang terjadi pada fase G1 bila tidak terjadi reparasi akan terjadi aberasi kromatid dan aberasi kromosom. Radiasi pada fase S akan menimbulkan aberasi kromatid berupa asymetrical interchange, symetrical interchange triradial dan delesi kromatid (Steel, 1997). Demikianlah dampak radiasi pengion terhadap sel tumor ‘maligna, schingga radiasi pengion dapat digunakan untuk membasmi ‘tumor maligna dan dapat berperan sebagai metode pengobatan untuk ‘menanggulangi penyakit kanker. Hadirin yang saya muliakan, ‘Temyata Tuhan adalah Maha Kuasa dan Maha Tahu yang dalam menciptakan manusia, telah membekali tubuh manusia dengan gen yang terdapat di dalam kromosom, yang disebut gen XRCC (¥ ray9 Cross Complementing Gen). Fungsi gen ini memacu proses reparasi DNA bilamana DNA mengalami kerusakan akibat radiasi pengion, sehingga bila manusia terkena radiasi kosmis atau ultra violet yang berasal dari matahari, kerusakan DNA yang terjadi akan mengaktifkan gen XRCC untuk melakukan reparasi DNA. Gen XRCC ini terdapat DNA pada sel tumor maligna akan diperbaiki sesuai dengan jenis kerusakannya, yaitu reparasi eksisi (Excision repair) untuk jenis Kerusakan single strand break DNA, reparasi rekombinasi atau penggabungan ujung (recombination or end joining), dan mismatch repair pada lesi patahan ganda DNA atau double strand break, Masalah reparasi kerusakan DNA ini dapat menjadi masalah dan sumber kegagalan dalam radioterapi, terutama tumor yang besar (local advance lession) dengan banyak sel hipoksik yang resistent techadap radiasi, Peristiwa reparasi DNA ini merupakan peristiwa alamiah (nature) yang akan selalu terjadi pada proses pengobatan radioterapi. Pada tumor yang kecil (T1,12) proses reparasi tidak terlalu menjadi masalah karena scl hipoksik hanya sedikit, sehingga radioterapi akan menghasilkan respon komplit (complete remission). Proses reparasi menjadi masalah pada tumor yang besar (T3,T4) dengan banyak sel hipoksik yang resisten tehadap radiasi yang dapat menimbulkan kegagalan radioterapi, karena adanya sisa tumor setelah radi (residual disease) yang pada akhiroya akan menghasilan remisi parsial (partial remission). Penelitian untuk mengatasi masalah ini telah banyak dilakukan dan kesimpulan berbagai penelitian tersebut menghasilkan berbagai solusi untuk mengatasi masalah mekanisme reparasi pada tumor maligna yaitu: (1) Memberikan radiast akselerasi hiperfraksionasi, yaitu memberikan 2 fraksi radiasi dalam satu hari, interval antar fraksi 4-6 jam, Dengan memberikan fraksi kedua 4-6 jam setelah fraksi pertama, sel yang telah mengalami reparasi akan dihantam oleh radiasi fraksi kedua, sehingga sel akan menjadi lethal (Wang, 1987; Tjokronagoro, 1999). (2) Memberikan kemoradiasi, yaitu memberikan kemoterapi sebelum radioterapi, atau kemoterapi bersamaan dengan radioterapi (concomitant). Pemberian kemoterapi sebelum atau bersamaan dengan10 radioterapi akan mengurangi kemampuan sel tumor maligna dalam melakukan reparasi Kerusakan DNA akibat tadiasi. pengion, dan menambah toksisitas di dalam tumor primer, serta dapat melakukan eradikasi mikrometastasis yang belum manifest. Dengan kemoradiasi akan terjadi peningkatan rasio terapi (enhanced therapeutic ratio) dimana jumlah sel tumor maligna yang lethal akan lebih banyak pada kemoradiasi dibandingkan dengan radioterapi sebagai terapi tunggal (Steel et al, 1983; Stuup et al,1995; Milas.2000; Tjokronagoro, 2000; 2001). 3) Memberikan Hyperthermia sirultan dengan radioterapi, yaitu memberikan panas 43 derajat celcius selama 45~60 menit pada jaringan tumor maligna dengan microwave seminggu 2 kali, sinvultan dengan radioterapj yang diberikan 5 fraksi dalam seminggu. Dengan hyperthermia akan terjadi kerusakan membran sel, terjadi perubahan fluiditas dan permeabilitas membran sel, schingga transfer air dan elektrolit dari ekstra sclulair ke intrasclulair akan terhambat, sel akan kekeringan dan akhimya /ethal. Selain itu dengan Ayperthermia akan terjadi kerusakan bysozome di dalam sitoplasma dan bethentinya mikrosirkulasi pada neovascularisasi tumor, karena neovascularisasi tumor hanya terjadi dari selapis endothe] dan tidak memiliki tunika muskularis schingga tidak mampo dilatasi membuang panas, akan terjadi thromboemboli schingga mikrosirkulasi akan terhenti, jaringan tumor akan kekurangan oksigen dan suplai makanan, Ditambah dengan kemampuan radiasi pengion dalam merusak DNA sel tumor maligna, maka berbagai mekanisme yang diakibatkan hyperthermia dan radiasi pengion akan melakukan sinergi dalam mematiken se} tumor maligna, schingga terjadi peningkatan rasio pengobatan (enhance therapeutic ratio) (Perez et al., 1987; Tjokronagoro & Seegenschmiedt, 1989). Hadirin yang kamt muliakan, Sesungguhnya sangat benar apa yang disebutkan di dalam Hadist shahih, yang menyatakan: Maa anzalaloohu da-an illa anzalallahu syifaan yang terjemahannya adalah: Tiada penyakit yang Allah turankan melainkan pasti Aligh juga turunkan obatnya atau dengan kata lain bila Tuhan menciptakan penyakit, maka Tuhan juga1 menciptakan obatnya. (Hadits Shahih Riwayat Bukhari). Sudah barang tentu bahwa sinar X dan Sinar Gamma sudah ada sejak diciptakannya alam semesta, tetapi manusia belum mengetahuinya, Karena ilmu pengetahuan yang dimiliki manusia pada saat itu belum sampai dan belum dapat menemukamnya. Baru pada tahun 1896 Marie Curie dan Pierre Curie pertama kali menemukan adanya radioaktifitas, dan sejak saat itu ilmu pengetahuan terus berkembang secara pesat dan akimya diketemukan bahwa radiasi pengion dapat digunakan untuk mengobati penyakit tumor ganas. Hal ini juga berlaku bagi pengobatan tumor ganas yang menggunakan kemoterapi. Banyak obat-obat kemoterapi berasal dari daun, batang, dan akar dari pohon- pohon tertentu di alam sekitar kita. Misainya obat Vincristine, suatu obat kemoterapi yang aktif pada saat sel membelah, betasal dari daun pohon Vinca Rosea atau pohon Tapak Doro. Obat paclitaxel (Taxol) berasal dari daun pohon Taxane (Folia Taxane) yang tumbuh di Amerika Utara. Jadi sesungguhnya Tuhan sudah menciptakan obat- obat anti kanker yang terdapat pada tumbuh-tumbuhan di sekitar alam kita, hanya untuk mengetahuinya umat manusia diharuskan melakukan penelitian-penelitian untuk menemukan dan membuktikan khasiat bahan kimawi aktif yang terdapat didalam tumbuh-tumbuhan tertentu, dan akhimya menggunakannya pada pengobatan penderita kanker. Hal yang sama juga terjadi pada penyakit-penyakit lainnya sehingga umat manusia harus percaya bahwa sesungguhnya Tuhan selalu metindungi kita dari berbagai jenis penyakit. Hadirin yang saya hormati, Iimu pengetahuan di bidang radioterapi secara bertahap berkembang dengan sangat pesat. Perkembangan terjadi pada peralatan radiasi ckstermal maupun pada pengobatan dengan brachytherapy. Sua tonggak kemajuan dibidang radiasi cksternal dimulai akhir tahun 1940 pada saat Perang Dunia UH, sejak perkembangan reaktor nuklir yang memungkinkan diproduksinya radionuklida buatan yang mampu memancarkan sinar gamma dengan enersi tinggi, dalam jumlah yang cukup besar dan dalam harga yang relatif murah sehingga dapat diproduksi secara komersial untuk alat, radioterapi ckstemal. Alat radioterapi eksternal Cobalt 60 pertama kali12 diproduksi tahun 1951 di Canada dan alat Radioterapi eksternal Caesium 137 pada tahun 1956, Caesium 137 mempunyai keuntungan wakt paroh (half li) yang panjang (28 tahun) tetapi mempunyai enersi yang rendah (600 keV). Dimasa sekarang Caesium 137 masih digunakan untuk brachytherapy afterloading tumor gynecologis, terutama carcinoma cervix uteri, yang keuntungannya mempunyai waktu paroh yang panjang, tidak memerlukan penggantian sumber radioaktif (source) selama 28 tahun, dan tidak mempunyai produk sampingan akibat peluruhan atau disintegrasi inti yang berupa g2s, sehingga aman digunakan untuk brachytherapy. Radium sudah mulai ditinggatkan oleh karena by product akibat peluruhan berupa gas Radon yang radioaktif dengan waktu paroh yang sangat panjang, Kebocoran pada capsul radium yang terbuat dari platina dapat berakibat terlepasnya gas Radon radicaktif yang berbahaya untuk pasien, dokter, petugas medis dan lingkungan, Cobalt 60 Teletherapy, sampai sekarang masih merupakan alat utama radioterapi ekstemal di negara-negara sedang berkembang, seperti di Indonesia, karena biaya perawatannya lebih murah dibandingkan pesawat Linear accelerator, enersi sinar Gamma yang dihasilken disintegrasi inti cobalt 60 stabil dan hasil pengobatannya cukup baik. Pada tahun 1953 pertama kali microwave electron linear accerelator untuk keperluan medis digunakan di Radiation Research Center of ihe Medical Research Council di Hammersmith Hospital di London, Penelitian-penelitian mengenai linear accelerator terus dilakukan sehingga dapat diketemukan medical linear accelerator yang kita kenal saat ini, yang merupakan alat utama radiasi eksternal di dunia, Linear accelerator mempunyai berbagai jenis, dari yang hanya mengeluarkan photon (X ray) dengan energi 4 sampai 6 Megavolt, atau linear accelerator yang dapet mengeluarkan photon dengan Derbagai enersi 6, 8, danlO Megavolt dan clektron dengan berbagai enersi mulai dari 6,8,10, 12, 14 Mega electron volts. Keuntungan Linear accelerator adalah selain enersi photon (sinar X berkekuatan megavolt) lebih tinggi dibanding sinar Gamma dari Cobalt 60 teleterapi, tidak mempunyai masalah limbah nuklir, Kelemahannya adalah penggunaan arus listriknya lebih besar, biaya perawatannya mahal, dan enersinya kadang-kadang tidak stabil, tergantung stabilitas13 tegangan listrik PLN yang menjadi sumber tenaganya. Radioterapi ckstenal pada abad XX ditandai dengan kemajuan- kemajuan dibidang komputer yang diintegrasikan pada pesawat linear accelerator, schingga dapat diciptakan linear accelerator dengan multi leaf collimator, yaitu collimator dengan banyak bilah yang. digerakkan motor listrik dan dikendaliken komputer, sehingga berkas radiasi diatur menyesuaikan bentuk tumor. Tehnik radioterapi ceksternal ini dikenal sebagai conformal radiotherapy. Kemajuan lain di bidang radioterapi ekstemal dengan linear accelerator adalah Stereotactic Radiotherapy dan Intensity Modulated Radiotherapy (IMRT). Stereotactic Radiotherapy teruama digunakan untuk radioterapi tumor cerebri, dimane pasicn difiksasi dengan peralatan khusus dan radiasi diberikan secara rotasi dengan sentrasi rotasi tepat pada tumor. Intensity Modulated Radiotherapy adalah penggunaan komputer pada linear accelerator dan menggunakan multiple field (6-8 lapangan radiasi) dengan sudut tertentu. Pada daerah dimana terdapat organ kritis intensitas radiasi diturunkan, tetapi bila lapangan radiasi tidak melalui organ kritis intensitas radiasi optimal. Intensity Modulated Radiotherapy berhasil dengan baik untuk radiasikarsinoma nasopharynx, dimana intensitas radiasi rendah pada saat berkas radiasi melalui glandula parotis, schingga dosis radiasi yang diterima glandula parotis rendah, tetapi dosis radiasi yang diterima nasopharynx tinggi sesuai dosis radiasi yang diinginkan, Perkembangan lain dalam bidang radiasi cksternal adalah diciptakannya Gamma Anife, suat belmet yang berisi 201 sumber radiasi Cobalt 60, dengan arah radiasi yang terfokus pada suatu area xyang kecil, yang khusus digunakan untuk radioterepi tumor cerebri. Hadirin yang saya muliakan, Kemajuan-kemajuan juga dicapai dalam bidang brachytherapi. Bila dahulu pada tahun 1960-1970 masih menggunakan capsul radium dengan cara manual untuk brachytherapi karsinoma cervix uteri, sekarang cara-cara tersebut sudah ditinggalkan, Brachyterapi ‘nasa kini dengan menggunakan tehnik after loading, yaitu memasang aplikator berupa tube intra uterine dan ovoid kembar di depan portio4 uteri. Applikator dihubungkan oleh éransfer tube dengan pesawat brachytherapi yang secara remote kontrol mendorong sumber radiasi (radioactive source) memasuki tabung uterine dan memasuki ovoid. Waktu penyinaran dan dosis radiasi, lamanya sumber radioaktif berada di dalam aplikator sepenuhnya dikontroi oleh komputer. Kemajuan yang sangat signifikan adalah dibuatnya pesawat brachytherapy Microselectron dengan sumber radiasi iridium 192 yang kecil (panjang 2 mm dan diameter | mm) yang dapat memasuki kanal yang kecil sehingga brachytherapi interstitiel atau intra cavitair pada semua bagian tubuh dapat dilaksanakan, Penggunsan komputer pada alat Microselectron High Dose Rate dan Computer Treatment Planning Plato memungkinkan dilakukan optimisasi brachytherapi, sehingga tempat dimana ingin diberikan dosis radiasi lebih besar karena tumornya tebal atau tempat dekat organ kritis tidak boleh menerima dosis radiasi terlaln besar, dapat diatur dengan komputer, dengan merubah dwell position dan dwell time. Brachytherapi dengan Microselectron, baik dengan paparan dosis tinggi (HDR) dengan enersi sumber iridium 192 10 Curie, maupun Pulse Dose rate (PDR) dengan paparan dosis radiasi yang tendah dengan enersi sumber Tridium/92 0,5-2 Curie telah merubah cakrawala pengobatan kanker dengan radiasi, karena berbagai tumor maligna di berbagai organ dapat dilakukan brachytherapi sebagai pengobatan primer (Bachytheapy Microselectron Pulse Dose Rate), atau sebagai booster setelah radiasi ekstemal (Bachytherapy Microselectron High Dose Rate), baik secara intracavitair dengan aplikator, maupun interstitiel dengan jarum stainless steel yang kaku (rigid stainless steel needle) atau menggunakan Flexible implant yang lentur untuk fractionated brachytherapy. Bahkan brachytherapy endobronchial pada kanker para dapat dilakukan dengan Microslectron High dose Rate (Speiser et al, 1994; Tjokronagoro. , 2002). Pengobatan kanker dengan cksternal radiasi tidak dapat dipisahkan dengan pengobatan brachytherapi. Pengobatan radiasi eksternal mempunyai keterbatasan besamya dosis yang diberikan mengingat toleransi dosis jaringan normal pada organ organ tertentu mempunyai batas maksimal yang tidak boleh dilewati. Untuk ‘mencapai dosis kuratif harus di booster dengan brachytherapi, dimana15 Gengan brachyterapi dapat diberikan dosis yang besar pada tumor primer, tetapi 2 cm dari sumber radiasi paparan dosisnya sudah menurin menjadi 12,5%, schingga organ sekitar tumor aman tidak mendapatkan dosis yang tebih besar dari dosis toleransi jaringan normal. Sebagai contoh pada kanker leher rahim (karsinoma servix uteri) pada stadium yang sudah tidak mungkin lagi dilakukan operasi* (stadium Mb, 1la,{ffb) radiasi eksternal dengan 4 lapangan pada seluruh panggul (whole pelvis) hanya dapat diberikan maksimal 50 Gy dalam 25 fraksi radiasi, sedangkan dosis kuratif tumor leher rahim memerlukan 70 Gy. Sehingga setelah eksternal radiasi 50 Gy harus dilakukan 2 fraksi brachyterapi intra uterine dan ovoid kembar di depan portio dengan dosis pada titik referensi point A menerima 8,5 Gy per applikasi brachyterapi, sehingga kanker Ieher rahim dapat menerima dosis kuratif, sedangkan intestinum pada panggul tidak melebihi dosis toleransi maksimal, Konsep ini juga berlaku pada karsinoma nasopharynx, karsinoma lidah, soft tissue sarcoma éan lain Jainnya. Olch karena itu seorang ahli radioterapi harus menguasai dan memiliki keampilan di bidang radiasi external dan ketrampilan di bidang brachytherapi. Kemajuan Iain adatah dimungkinkannya dilakukan brachythe- Yapy intra operative, misalnya pada karsinoma pankreas dengan operasi laparatomi, durante operasi dilakukan brachytherapi. intra operative, atau karsinoma vesica urinaria dengan operasi sectio alta. Di pusat-pusat radioterapi di Fropa dan Amerika bahkan telah dilakukan brachytherapi intraoperative pata tumor cercbri. Brachytherapy microselectron high dose rate dengan iridium 192 bahkan telah digunakan untuk mengobati stenosis arteria poplitea dan stenosis arteria coronaria yang dikenal scbagai Endovascular Brachytherapy (Johnston et al., 1992; Davies et al, 1994; Waksman et al,, 1997; Tripuraneni ef al., 1999; Richard Potter et al., 2000; Boris Prokajac et ai., 2000; Tjokronagoro, 2001). ‘Kemajuan-kemajuan ini dapat dicapai karena adanya hubungan yang sangat baik antara perguruan tinggi dengan perusahaan industri pembuat alat Brachytherapy. Sebagai contoh adalah Ersamus Medical Center di Rotterdam dengan Profesor Levendag sebagai peneliti, ide- idenya ditangkap dan ditampung Perusahaan Nucletron BV di Nederland, schingga dibuat berbagai jenis applicator untuk alat16 Microselectron PDR maupun HDR. Sebagai contoh, karena seringnya terjadi komplikasi fistula di palatum molle pada brachytherapi nasopharynx, penyebabnya dikelahui karena tube yang dilewati radioactive source menempel terlalu dekat dengan palatum molle. Sebingga Profesor Levendag menciptakan applicator brachytherapy Nasopahrynx dengan membuat bagian yang dekat palatum diberi pengganjal sehingga menjauhkan jarak source radiaoactive dengan palatum molle, sehingga dosis radiasi yang diterima palatum molle ‘menjadi lebih kecil karena hukum inverse square law. Aplikator ini sampai saat ini digunakan oleh rumah sakit di seluruh dunia yang memiliki alat Microselectron High Dose Rate, termasuk di RS. Dr. Sardjito. Schingga aplikator brachytherapi nasopharynx ini diberi nama Applicator Rotterdam, yang ternyata tidak ada satupun pasien xarsinoma nasopharynx di RS Dr. Sardjito yang mendapat komplikasi fistule palatum. Contoh lain adalah fhubungan balk Bagian Radiologi, Radiotherapi dan Kedokteran Nuklir Fakultas Kedokteran UGM/RS. Dr. Sardjito dengan Badan Tenaga Atom Nasional (BATAN) yang ikut membantu, memberi masukan pada pembuatan prototipe alat brachytherapi buatan dalam negeri yang diproduksi oleh BATAN. Hadirin yang saya mutiakan, Pengobatan kanker masa depan memasuki millenium ketiga di tandai dengan mulai digunakannya Photodynamic Therapy, yaitu penggunaan obat yang dapat membuat tubuh menjadi Phocosensitif (sensitif terhadap cahaya), kemudian dengan pemberian Laser akan ‘menyebabkan terjadinya oxygen radikal yang aken menghancurkan DNA sel tumor maligna. Pengobatan ini masih dalam tahap pilot study, dan RS. Dr. Sardjito dimasa yang akan datang diharapkan akan menjadi counterpart penelitian Multi Nasional PhotoDynamic Therapy bersama sama Antoni Van Leeuwenhouk Zieknhuis di Amsterdam dan Erasmus Medische Centrum di Rotterdam. Penelitian kanker di Fakultas Kedokteran Universitas Gadjah Mada mengalami kemajuan pesat, terutama dalam bidang penelitian Biomolekuler_ di Laboratorium Biologi Sel Bagian Histologi, penelitian klinis pengobatan karsinoma nasopharynx dengan7 kemoterapi dan radioterapi. Program penelitian ini dikenal sebagai NPC Asialink, suatu penelitian multi national antara Universitas Gadjah Mada, Vriye Universiteit di Amsterdam, Antoni van Leeuwenhouk Ziekenhuis di Amsterdam, Institute Karolinska di Swedia, Institut Gustaf Roussy di Perancis. Hadirin yang saya muliakan, ‘Sebagai rangkuman dan kesimpulan pemikiran pemikiran yang tertuang di dalam pidato pengukuhan ini, dapat disimpulkan hal hal sebagai berikut: 1. Radioterapi eksternal, brachyterapi dan intemal radiasi mempunyai peranan penting dalam penanggulangan penyakit kanker, olch karena kemampuan radiasi pengion yang dapat menghancurkan tumor yang masih bersifat loko regional . ‘Tumor Primer walaupun sudah metastasis limfonodi dapat diatasi dan disembuhkan dengan operasi, Komabinasi dengan radiasi, atau radioterapi sebagai terapi utama bersama kemoterapi. Akan tetapi bila sudah terjadi penyebaran jauh ke dalam organ visceral, sangat sulit untuk disembuhkan dengan ramalan penyakit (prognosis) yang buruk. Oleh karena mayoritas penderita datang ke rumah sakit sudah dalam stadium yang tidak dapat dioperasi, radioterapi merupakan terapi utama bersama kemoterapi. 2. Kepada penderita, bila terdapat gejala-gejala yang mengarah pada kemungkinan adanya kanker, segeralah memeriksakan pada dokter. Semakin dini ditemukan kanker, semakin mudah diobati, dan ramalan penyakitnya akan menjadi baik 3. Hmm Radioterapi, sebagai sub spesialisesi Iimu Radiologi, perlu pendidikan formal berstandar Intemasional yang dilaksanakan di Indonesia, Saat in baru ada satu Universitas yang melaksanakan pendidikan formal sub spesialisi radioterapi, yaitu di Bagian Radiologi Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. Oleh karena jwmlah ahli Radioterapi atau Ali Radiologi konsultan Onkologi masih sangat sedikit (di seluruh Indonesia hanya 64 orang) dan18 harus melayani 180 juta penduduk, maka perlu menambah jumlah pusat pendidikan radioterapi dan menambah jumlah peserta pendidikan }. Perla peranan Pemerintah Republik Indonesia, dalam hal ini Departemen Kesehatan untuk memeratakan pelayanan Radioterapi, terutama di luar Jawa. Untuk kawasan Indonesia Timur, rumah sakit yang memiliki fasilitas radioterapt hanya terdapat di Denpasar, Bali, Ujung Pandang dan Manado. Belum ada rumah sakit dengan pelayanan radioterapi di Provinsi Papua, Nusa Tenggara Timur dan Ambon. Di pulau Kalimantan baru akan ada rumah sakit dengan pelayanan Radioterapi di Banjanmasin. Di Pulau Sumatra hanya ada di Medan dan Palembang. Hal ini perlu segera direncanakan dan dilaksanakan mengingat penyakit kanker merupakan penycbab kematian no 3 setelah penyakit Infeksi dan penyakit Jantung dan pembuluh darah. . Perlu peningkatan kualitas peralatan radioterapi dengan alat Linear ‘Accelerator dan peralatan Brachytherapi yang canggih pada pusat pusat radioterapi yang sudah berkembang di Pulau Jawa, yang baru memiliki alat Cobalt 60 teleterapi, terutama pada Rumah Sakit Pendidikan. . Perlu peningkatan kualitas sumber daya manusia yang betkecim- pung di dalam pelayanan radioterapi secara berkesinambungan dengan mengikuti pelatihan pelatihan di dalam negeri dan di luar negeri, sehingga kualitas pelayanan radioterapi mempunyai standar yang sama dengan standar pelayanan radioterapi intemasional Sumber daya manusia disini meliputi dokter ahli radioterapi atau disebut sebagai Ahli Radiologi Konsultan Onkologi, physicus, radiographer operator peralatan radioterapi, perawat, dan abli tehnik elektro medis yang merawat peratatan canggih radioterapi .19 Hadirin yang saya muliakan, Kepada murid-murid saya yang sekatang menjadi dokter di puskesmas, saya berpesan, sebagai ujung tombak pelayanan kesehatan terdepan, bila anda menjumpai penderita dengan kecurigaan penyakit tumor ganas, periksalah dengan teliti dan rujuklah ke rumah sakit yang memiliki fasilitas dan tenaga yang dapat menanggulangi penyakit kanker secara sempurna, Penundaan merujuk penderita akan menyebabkan stadium penyakitnya meningkal, yang akan mem- pengaruhi prognosa penyakitnya. Sarankan pemeriksaan SADART (periksa payu dara sendiri) dan pemeriksaan PAP Smear pada masyarakt sckitar puskesmas anda yang masuk kelompok usia berisiko (> 40 tahun), katena pengobatan kanker payu dara dan kanker leher rahim yang diketemukan pada stadium dini kemungkinan Kesembuhannya mencapai 98%. Hanya sedikit rumah sakit di Indonesia yang memiliki fasilitas radioterapi yaitu 10 Rumah sakit di pulau Jawa dan $ rumah sakit di luar Jawa. Di pulau Jawa, 5 di Jakarta yaitu: RSUPN Cipto Mangunkusumo, RS. Persahabatan, RS. Gatot Subroto, RS Kanker Dharmais, RS. Pertamina, di Bandung RS. Hasan Sadikin, di Semarang, RS. Kariadi, di Yogyakarta RS. Dr. Sardjito, di Surabaya RS. Dr. Sutomo dan di Malang RS. Syaiful Anwar. Di luar Jawa rumah sakit yang memiliki fasilitas radiotherapi hanya RS. Pirngadi di Medan, RSUD Palembang, RS. Sanglah di Denpasar Bali, RS. ‘Wahidin Sudirohusodo di Ujung Pandang dan RS. Gunung Wenang di ‘Manado. Dalam waktw yang akan datang adalah RS. Dr. Margono di Purwokerto dan RSUD di Banjarmasin. Belum ada fasilitas radioterapi di kawasan Indonesia Timur seperti Irian, Ambon dan ‘Nusa Tenggara Timur. Hadirin yang saye mutiakan, Pada bagian akhir pidato pengukuhan ini, perkenankanlah saya menyampaikan terima kasih dan penghargaan setinggi tingginya kepada Pemerintah Republik Indonesia dan Menteri Pendidikan Nasional atas kepercayaan yang diberikan kepada diri saya untuk menduduki jebatan Guru Besar dalam Bidang Rediologi dan20 Radioterapi di Fakultas Kedokteran Universitas Gadjah Mada . Rasa terima kasih dan penghargaan saya sampaikan kepada Rektor Universitas Gadjah Mada, yang telah mengusulkan pengangkatan diri saya menduduki jabatan Guru Besar. Rasa terima Kasih dan penghargaan setinggi-tingginya saya ucapkan kepada Ketua, Sokertaris, Anggota Komisi dan segenap Anggota Senat Akademik Universitas Gadjah Mada yang telah meneliti, dan menyetujui serta mengusulkan pengangkatan diri saya menjadi Guru Besar. Rasa terima kasih dan penghargaan setinggi-tingginya kepada Ketua, Sekertaris, dan segenap Anggota Majelis Guru Besar yang telah menyetujui dan mengusulkan pengangkatan diri saya menduduki jabatan Guru Besar. Terima kasih saya ucapkan kepada Majelis Guru Besar Universitas Gadjah Mada yang telah melantik dan menerima saya menjadi Anggota Majelis Guru Besar Universitas Gadjah Mada ‘Ucapan terima kasih dan penghargaan saya ucapkan kepada Dekan Fakultas Kedokteran Universitas Gadjah Mada, yang telah menyetujui dan mengusulkan diri saya untuk menduduki Jabatan Gurw Besar. Ucapan terima kasih dan Penghargean setinggi-tingginya pada Senat Akademik Fakultas Kedokteran Universitas Gadjah Mada yang, telah meneliti, menyetujui dan mengusufkan ‘iri saya untuk menduduki jabatan Guru Besar Rasa terima kasih yang tak terhingga disertai rasa haru kepada teman teman sejawat saya di Bagian Radiologi yang secara tulus ichlas mendorong, menjetujui dan mengusufkan diri saya untuk menjadi Gum Besar di Bidang Radiologi dan Radioterapi di Universitas Gadjah Mada yang saya cintai ini. ‘Terima kasi saya ucapkan kepada Kepala Bagian Radiologi Fakultas Kedokteran Universitas Gadjah Mada yang telah ‘mengusulkan diri saya menduduki Jabatan Guru Besar. Rasa terima kasih dan penghargaan setinggi tingginya kepada Prof. H.M Djakaria Sp Rad (K) Onk, pembimbing utama saya waktu mengambil program $3, Prof Dr. dr. Susworo Sp. Rad (K) Onk, yang menjadi penguji program $3 saya, serta Prof Dr. dr Cholid Badri SP. Rad (K) Onk, semuanya dari Bagian Radiologi Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia yang telah membimbing saya dan memberikan rekomendasi pengangkatan diri saya menjadi Guru Besar. Rasa terima2 kasih dan penghargaan setinggi-tingginya kepada Prof. Dr. Subagyo Singgih Sp.Rad., dari Bagian Radiologt Universitas Airlangga yang selalu mendorong kami untuk menjadi Guru Besar, serta rekomendasi yang beliau berikan untuk pengangkatan diri saya menduduki Jabatan Guru Besar. Rasa terima kasih saya ucapkan kepada segenap Physicus, Radiographer, Perawat, Pegawai Administrasi serta semua Karyawan i Instalasi/Bagian Radiologi yang setiap hari bahu membahu bekerja sama melaksanakan tugas pelayanan dan pendidikan serta penelitian didalam tim yang tanggub, kompak, tak kenal lelah dan berdedikasi tinggi. Rasa terima kasih dan penghargaan setinggi-tingginya kepada Direktur Utama serta para Direktur RS. Dr. Sardjito yang telah memberikan kesempatan kepada saya untuk bekerja, mengembangkan karier, sorta meningkatkan ketrampilan di bidang radiotherapi dengan peralatan radiotherapi yang dimiliki RS. Dr. Sardjito, schingga saya mencapai tingkat ilmu pengetahuan, ketrampilan serta dapat melaksanakan penelitian penelitian dengan pasien pasien di RS. Dr. Sardjito sehingga diri kami dapat diangkat menduduki jabatan Guru Besar. Rasa terima kasih dan penghargean setinggi-tingginya kepada pembimbing-pembimbing dan para penguji saya pada saat saya mengambil Program Doktor di Program Pasca Sarjana Universitas Gadjah Mada, yaitu Prof. dr. HM. Djakaria Sp. Rad dari Bagian Radiologi Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia Prof Dr. dr. H. Suwito SP.THT, Prof Dr. dr. Suripto Sp. PA dan Prof. dr. Tonny Sadjimin MSc, PhD, MPH, SP.Ak. dari Fakultas Kedokteran Universitas Gadjah Mada, Rasa terima kasi dan penghargaan setinggi-tingginya pada para penguji saya Prof Dr. dr. Susworo Sp. Rad K. Onk dari Bagian Radiologi Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia, Prof. Dr. dr. Sunarto Sastrowiyoto SPTHT, dan Prof. dr. HL Asdhie Sp.PD dari Fakultas Kedokteran Universitas Gadjah Mada Rasa terima kasih dan penghargaan setulusnya kepada Prof. dr. H. Soesanto Tjokrosonte, M.CommI, MSc, DIM&H, PhD., DLSHTM., schagai team peer reviewer Editor telah mengkoreksi makalah Kami yang dipublikasi pada Indonesian Journal of Clinical Epidemiology & Biostatistic.2 Rasa terima kasih dan penghargaan sctinggi-tingginya kepada guru gum saya di luar negeri pada seat saya mengikuti training radiotherapi pada tahun 1977-1978 di Antoni Van Leeuwenhoek Ziekenhuis Amsterdam, Nederland, Yaitu Almarbum Prof. Klaas Breur, Prof. Batterman, Dr. Tietic, Dr. Van Bunningen, Prof. Bartelink, dan Almarhumah Dr. Marion Burgers. Rasa terima kasih dan penghargaan setinggi-tingginya kepada Prof Munechika dari Showa University di Tokyo yang telah mendidik kami dalam bidang CT Scan dan Ultrasonography pada tahun 1985, Rasa Terima kasih dan penghargaan kepada Profesosr Herbst, dan Dr, Seegenschmiedt, guru saya pada saat training radioterapi di Universitat Erlangen Nurenberg, Jerman Barat, thun 1988, yang telah_memberikan petunjuk, ide dan dorongan untuk mengambil program Doktor di Indonesia. Ucapan terima kasin kepada Prof.dr Schwartz yang telah mengusulkan kami untuk mendapat beasiswa DAAD sehingga kami dapat belajar d} Universitat Erlangen Nurenberg pada tahun 1988 Rasa terima kasih dan penghargaan yang tinggi kepada Dr. Michelle Resbout dati Institute Paoli Calmette , Marseiles, dan Dr. Christhope Ravel dari Perancis yang dengan sungguh- sungguh dan keras mendidik saya untuk menguasai tehnik- tehnik radioterapi modem berstandart Intemasional yang dilakukan di Marseilles maupun pada saat beliau memberikan training di RS. Dr. Sardjito. Pendidikan yang beliau berikan merupakan tonggak sejarah radioterapi modern berstandar Intemasional di Radioterapi RS. Dr. Sardjito yang dimulai tahun tahun 2000 dan 2001. Rasa (erima kasih dan penghargaan setinggi-tingginya kepada Prof Rode dari Asia Uninet yang telah memberikan beasiswa kepada saya untuk belajar Brachytherapi di A/gemein Krankenhaus der Stadt Wien di Wina, Austria tahun 2002, Rasa terima kasih dan penghargaan setinggi-tingginya kepada Prof Richard Potter dan Prof Wolgang Zeit dari Strahten therapi und Radiobiologt Algemein Krankenhaus der Stadt Wien yang telah mendidik saya dalam bidang Brachytherapi Microselectron Pulse Dose Rate dan Microselectron High Dose Rate. Rasa terima kasih dan penghargaan yang tulus kepada guru-guru yang telah mendidik saya sejak dari Sekolah Dasar Kasatriyan I di Solo, Guru guru SMP Negeri IV di Solo dan guru guru SMA Negeri I23 di Solo, schingga mengantarkan saya memasuki Perguruan Tinggi di Fakultas Kedokteran Universitas Gadjah Mada Rasa terima kasih dan penghargaan setinggi-tingginya Kepada para Dosen di Fakultas Kedokteran Universitas Gadjah yang tak pemah terlupakan yang telah mendidik saya schingga menjadi dokter. Almarium Dr. Joedjono Mardjono Sp. Rad., Prof dr. Suwasono; Prof dr. Radioputro; Prof Sardjono, Prof dr. Ramelan Mochtar Sp.B, Dr. Baried Ishom Sp.B, Prof. Bambang Sularso Sp.PA, Dr. Suprono Sp OG, Dr H. Prastowo Mardjikoen Sp OG, Dr. Poestika Sp PD, terima kasih saya ucapkan semoga Amal dan Ibadah semua beliau diterima Allah SWT dan arwahnya diterima di sisi Allah SWT di Surga. Amien. Kepada kedua orang tua saya, Almarhum bapak KRMT Salogo Tjokronagoro dan Almarhumah Ibu Dra Worharini Tjokronagoro, rasa terima kasih yang tek terhingga saya ucapkan, yang telah membesar- kan dan mendidik saya sehingga saya berhasil menduduki Jabatan Guru Besar. Sungguh sayang bapak dan ibu tidak dapat menyaksikan divi saya pada hari yang berbahagia ini karen bapak dan ibu telah dipanggil Allah SWT. Semoga amal ibadah bapak ibu diterima Allah SWT dan arwah bapak ibu mendapat tempat yang baik di sisi Allah SWT di Surga. Amien Kepada Istri saya yang sangat saya cintai, Anies Diah Ratnawati $.H., yang telah 25 tahun lamanya mendampingi saya di dalam suka dan duka, saya ucapkan terima kasih atas pengertian, dan dorongan serta kebersamaan dalam mengarungi kehidupan, sehingga saya dapat mencapai jabatan Guru Besar. Kepada kedua anakku terkasih, Poppy Kusumadewi SKG dan Andrian Indrakusuma, serta menantu Ir. Adhika Wydiaparaga, ayah mengucapkan terima Kasih ats pengertian dan dorongan kalian sehingga ayah dapat meniti karier dapat mencapai Jabatan Guru Besar. Ayah minta maaf kalau tidak banyak waktu ayah yang diluangkan untuk bercengkerama dengan kalian. Dalam waktu dekat kalian akan memasuki bahtera kehidupan baru, semoga Allah SWT selalu melimpahkan Taufigq dan Hidayahnya kepada kalian. Kepada saudara dan saudari saya, Ir. Prasodjo Maeswando, Dra. Triwinanti Maeswanti dan Hermastuti Maesawanti SE, terima kasih saya ucapkan untuk pengertian dorongan kalian schingga sayau dapat mencapai jabatan Guru Besar yang terbormat ini. Selanjumye kepada semua sanak famili, teman sejawat, sahabat, handai taulan yang tidak dapat saya sebutkan satu persatu, saya ‘mengucapkan terima kasih atas perhatian, kasih sayang dan dorongan yang telah kalian berikan kepada saya. Wabillahi tauftk wal Hidayak, Wassalamuallaikum warochmatullohi wabarokatuh,25 KEPUSTAKAAN Boris Prokajac, Richard Potter, Thomas Maca, Claudia Fellner, Martina Mittbock, Ramanzali Achmadi, Wolfgang Seitz, Erich Minar, May 22, 2000. Intra arterial Irridium 192 High Dose Rate Brachytherapy for prophylaxis of re stenosisafter femoro popliteal percutaneus transluminal Angioplasty: The prospective randomized Vienna -2 Trial radiotherapy parameters, and risk factore analysis. International Journal Radiation Oncology, Biol, Phys Vol 48, No4, 2000 pp 923-931. Elsevier Science Incorporated, USA. Presented in the 41" ASTRO meeting. San Antonia, Texas . Burck L, Liu ET, Larrick JW, 1988. Oncogenes. An Introduction to the concept of Cancer Genes. Springer Verlag, New York Inc. pp 78-156 Davies MG Hagen PO, 1994. Pathology of intimal hyperplasia. Britisjh Journal Surgery 1994, 81: 1254-1269 Dedhar 8, Hannigan GE, Rak J, Kerbel RS. 1998. The extracellular Environment and cancer. Citation from The Basic Science of ‘Oncology, McGraw Hill Health Profession Division, New York. pp 197-215 Johnston KW, 1992. Femoral and Papliteal arteries. Re analyses of result of ballon angioplasty. Radiology 1992 : 183 : 767-775 Milas L, 2000, Chemoradiation interactions, potential of newer chemotherapeutics agents. Am Soc Clin Oncol 2000; 1092:207- 213 Perez Ca, Brady W. 1987. Principles and practice of radiation Oncology. JB. Lippincot Company Philadelphia Perez CA, Emami B, Nussbaum G, Sapareto S. 1987, Hyperthermia. Citation from Perez CA, Brady LW Principles and practice of radiation Oncology. JB Lippincot Company, Philadelphia Powell S.N., Kachnic L.A, Anne P.R 1996 How do cells repair DNA damage caused by Jonizing radiation? Molecular biology for oncologist. Chapman & Hall, London, ISBN 0412712709. Purdy J.A, Lightfoot D.A, Glasgow GP, 1987, Priniples of Radiologic Physics, Dosimetry, and Treatment Planning. Citation from26 Principles and practice of Radiation Oncology, JB Lippincot Company, Philadelphia RF. Mould. 1994 Radium Brachytherapy: Historical Review. Citation from Brachytherapy from Radium to optimization. Edited by RF, Mould, JJ Batterman, AA Martinez BL. Speiser Richard Potter, Erik van Limbergen, Wim Dries, Youti Popowski, Veronique Coen, Claudia Fellner, Dietmar Georg, Kristian Kiristis, Peter Levendag, Hans Marijnissen, Hugo Marsigilia, Jean Jaques Mazeron, Boris Prokajac, Pierre Scaliet, Vittoto Tamburini Dec 6, 2000. Recommendation of EVA GEC ESTRO Working Group: prescribing, recording and reporting in Endovascular Brachytherapy, Quality assurance equipment, personel and education. Radiotherapy and Oncology 59 (2001) 339-360 Speiser BL, Spartling L, 1994. Remote afterloading Brachytherapy for the Local Control of Endobrohial carcinoma . Citation from Brachytherapy, from Radium to Optimization Edited by Batterman JJ, Mould RF, Speiser BL, Martinez AA. Nueletron International BV Steel GG, 1983, The Combination of Radiotherapy and chemotherapy. The Biologic Basis of Radiotherapy pp 239-248 Steel GG. 1997. Basic Clinical Radiobiology. Amold, Hodder Headline Group. Inc, London Stuup R, Vokes EE, 1995. Advance in treatment of head and neck tumors with radiochemotherapy. Strabler-Onkol, 1995, 171(3): 1408 ‘Tjokronagoro M, 2000. Concomitant use of sandwich neo adjuvant and adjuvant chemotherapy CAP regimen + conventional radiotherapy for treating local advance _ nasopharyngeal carcinoma . Berkala Iimu Kedokteran Vol 32, No 3 Sept 2000. pp 201- 207 Tjokronagoro M*, & Seegenschmiedt 1989**( *Dept of Radiology Faculty of Medicine Gadjah Mada University ** Department of Radiation therapy, University of Erlangen Numberg). Thermobiology and clinical application of interstitiel and superficial hyperthermia in two groups of patients-A new approach for treating malignant Tumors. Berkala Hmu27 Kedokteran 1989 BI Ked XXI-4 119-58. ISSN 0126-1312 Published by Faculty of Medicine Gadjah Mada University. pp 127-135 Tjokronagoro M, 1999. Terapi radiasi akseterasi hyperfraksionasi Kombinasi secara. simultan dengan Cis-Diamminedichloro Platinum 1 (Cisplatinum) pada karsinoma tak terdiferensiasi nasofarings. Disertasi untuk memperoleh derajat Doktor dalam ilmu kedokteran pada Universitas Gadjah Mada. Tjokronagora M, 2001. Basic Concept of Endovascular Brachytherapy. A New Modality treatment for Prevention of Re Stenosis Peripheral and Coronal Arteries. Indonesian Journal of Clinical Epidemiology & Biostatistic. Vol 8 NO2 August 2001, ISSN 1411-0601 pp 29-33 ‘Tjokronagoro M, 2001. The efficacy of ajuvant chemotherapy Cyclophosphamide + Doxorubicine (C.A.) and Loco regional RBRT in Preventing Locoregional Reccurences and Distant Metastasis in post modified Radical Mastectomy of Breast Cancer. Indonesian Journal of Clinical Epidemiology & Biostatistic ISSN 1411-0601 pp 10-13 Tjokronagoro M, 2002. Pulse Rose Rate and High Dose Rate Brachytherapy Microselectron Irridium 192 in Breast Cancer After Breast Conserving Treatment (BCT) Indonesian Journal of Clinical Epidemiology & Biostatistic Vol 9 Nol April 2002 ISSN 1411-0601 pp 11-17 Tripuraneni P, Giap H, Jani S 1999, Endovascular Brachytherapy for periferal vascular disease. Sem. Radiat.Oncol 1999:9 190-202 Waksman R, Rodriguez JR, Robinson KA, 1997. Effect of intravascular irradiation on cell proliferation, apoptosis and vascular remodelling after ballon overstech of porcine coronary arteries, Circulation 1997, 96:1944-1952 Wang CC, 1989. Accelerated hyperfractionation radiation therapy for carcinoma of the Nasopharynx Tebnique and result. Cancer 63: 2461-2467 Weiss L, 1985. Principles of Metastasis. Academic Press INC, Orlando Florida pp 96-111® BIODATA Nama : Salugu Maesadjie Tjokrona- oro ‘Tempat/Tgl Lahir : Solo, 13 Februari 1947 Agama : Islam Jabatan/Golongan : Guru Besar IVa NIP + 130367349 Alamat Rumah — : Banteng Baru RTX/37, Sin- duhardjo, Ngaglik, Sleman, Yogyakarta 55581 Telp/Fax (0274) 880142 HP 08122950411 Alamat Kantor —_ : Bagian Radiologi, Sub Bagian Radioterapi (SMF Radiologi RS. Dr. Sardjito) Fakultas Kedokteran Universitas Gadjah Mada/RS. Dr. Sardjito telp/Fax (0274) 544004 Keluarga: Isteri —: ‘Hi. Anies Diah Ratnawati SH Pekerjaan : Notaris PPAT di Sleman Anak 1. Poppy Kusuma Dewi, S.KG 2. Adrian Indra Kusuma Riwayat Pendidikan |. Sekolah Dasar Kasatryan 1953-1959 di Solo . Sekolah Menengan Pertama Neg. 1959-1962 IV di Solo Sekolah Menengah Atas Neg I 1962-1965 di Solo . Fakultas Kedokteran Universitas Gadjah Mada 1966-1973 . Pendidikan Spesialis Radiologi FK UGM/FKUI 1974-1980 . Brevet Spesialis Radiologi 1980 Program Doktor Pasca Sarjana UGM 1991-1999 Promosi Doktor/S3 6 Februari 1999 PAAWAYNS29 Pendidikan Luar Negeri 1977-1978 1982 1988 1999 2001 Training Radiotherapi di Antoni Van Leeuwenhouek Zickenhuis, Amsterdam Nederland Training Radiotherapi dan Brachytherapi Hopital ‘Tenon, Paris, Perancis dan Bergammo Hospital, Milano, Italia. Training CT Sean Whole Body dan CT scan kepala Showa University, Tokyo. Training Untrasonography Keio University, Tokyo ‘Training Radiotherapy, Universitat Erlangen Numberg, Jerman Barat dengan beasiswa DAAD. Training Radiotherapy di Institut Paoli Calmette, Marseilles, Perancis. Training Magnetic Resonance Imaging, Hopitaux De La Timone, Centre Hospitalier Regional et Universitaire de Masseille Training Brachytherapy Algemein Krankenhaus Der Stadt Wien, Vienna Austria dengan beasiswa Asia UninevOosteriche Austauch Dienst (OAD) Riwayat PekerJaan 1, 1973-1974 __Dokter kontrak pada proyek pengcboran minyak lepas pantai pada perusahaan Minyak Asing ARCO, TIAPCO di lant Jawa dan selat Sunda 2. 1974-1976 Residen radiologi di Fakultas Kedokteran ae Universitas Gadjah Mada, diperketjakan di RSU Surakarta, Solo 1976-1980 _Residen Radiologi FK-UGM di RS. Dr. Sardjito 1979-1980 Finishing pendidikan Spesialis Radiologi di Bagizn Radiologi Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia, Jakarta 5. 1980-1982 Staf Dokter Spesialis Radiologi/Staf Pengajar Bagian Radiologi FK-UGM 1980-sekarang _Anggota SMF Radiologi RS. Dr. Sardjito 6. 1982-2000 Kepala Sub Instalasi Radioterapi Instalasi Radiologi FK-UGM/RS. Dr. Sardjito 7, 1982-sekarang Kepala Sub Bagian Radioterapi, Bagian8. 1980-1986 1987-1994 9. 2000- sekarang 10. 2003-Sekarang 11, 2002-Sekarang 12. 2000-Sekarang 30 Radiologi FK-UGM Anggota Tim Onkologi RSUP. Dr. Sardjito/FK- UGM. Sekertaris Tim Onkologi FK-UGM/RS. Dr. Sardjito Ketua Tim Brachytherapi RS. Dr. Sardjito Dosen Program Internasional FK-UGM Dosen Program Pasca Sarjana FK-UGM Anggota Badan Penguji Nasional Radiologi Indonesia (BPNRI) Penghargaan yang pernah diterima 1, Tanda Kehormatan Satyalancana Karya Satya XX tahun dari Presiden Republik Indonesia dengan Surat Keputusan Presiden Republik Indonesia No 008 /TK/Tahun 1997, Ditetapkan di Jakarta tanggal 12 Maret 1997 2. Tanda Penghargaan Kesetiaan XXV tahun dari Rektor Universitas Gadjah Mada pada tanggat 19 Desember 1998 Karya Imiah dalam kurun waktu 1988-2004 yang dihasilkan dap dipublikasikan 1. Tjokronagoro M*, & Seegenschmiedt 1989**( *Dept of Radiology Faculty of Medicine Gadjah Mada University ** Department of Radiation therapy, University of Erlangen Numberg). Thermobiology andclinical application of nerstitiel and superficial hyperthermia in two groups of patients-A new approack for treating malignant Tumors. Betkala [mu Kedokteran 1989 B.1 Ked XXI-4-119-58 SSN. 0126-1312.Published by Faculty of Medicine Gadjah Mada University 2. Maesadjie Tiokronagoro 1990. Diagnostik radiologi pada Carci- noma Cervix Uteri. Berita Kedokteran Masyarakat, 199031 3. Maesadjie Tjokronagoro.1992 Multicenter Pilot Study in advance ‘head and neck cancer with Mitomycin C and 5- Fluorouracyl simultan with Radiation Therapy. Presented in the Asia Pacific Cancer Conference, Nusa Dua, Bali 1992. 4, Maesadjie Tjokronagoro, 1993. Oncogen dan Oncogenesis Kajian etiologi tumor maligna dipandang dari sudut biologi molekuler. Majalah radiologi Indonesia tahun I1U?2, tahun 1995 hal 28-31. Dipresentasikan pada Kongres Nasional Perhimpunan Onkologi Indonesia, Surabaya 29 Mei -1 Juni 1993, Surabaya 5, Maesadjie Tjokronagoro 1993. Khemoterapi sitostatika. Kajian tentang struktur Kimia, mekanisme kerja ‘antineoplastic, dan efek samping, Dipresentasikan pada Konggres Nasional Pechimpunan Onkologi Indonesia, Surabaya, 29 Mei-1 Juni 1993. Dimtuat pada Majalah Radiologi indonesia Tahun 11/3, 1995 6. Maesadjie Tjokronagoro, 1993. Farmakokinetika 5 Fluorouracy! dan Futraful E dalam pengobatan tumor maligna. Otsuka Meeting and medical representative training. Ambarukmo Palace Hotel Yogyakarta 1993 7. Maesadjie Tjokronagoro 1994. Traumatologi ditinjau dari aspek tadiologi. Dipresentasikan pada pertemuan Hmiah RS. Bethesda 1994 8. Macsadjie Tjokronagoro 1994. Peranan radioterapi pada tumor Cerebri. Dipresentasikan pada Seminar Radiology Head and neck Tumor, Yogyakarta 15 Januari 1994 9. Maesadjie Tjokronagoro 1995. Treatment of Adenocarcinoma Folliculer and Papillair Thyroid with Jodium 131 radioactive id RSUP, Dr. Sardjito, Yogyakarta Presented in The Jakarta International Cancer Conference, Convention Center, Jakarta 1995 10. Maesadjie Tjokronagoro, 1995. Histopathological profile ofML 12. 1B 14, 15, 16. 17. 32 Nasopharyngeal carcinoma in Yogyakarta. Indonesia. Presented in The Jakarta International Cancer Conference, Convention center, Jakarta 1995 Tjokronagoro 1995. Radioterapi_ Masa Kini Dipresentasikan pada Seminar Imiah Dalam Rangka peringatan 100 tahun penemuan sinar Rontgen. Hotel Horizon, Jakarta 1995 Macsadjie ‘Tjokronagoro, 1995. Radioterapi pada Nyeri kanker Dipresentasitan pada pertemuan Iimiah Tahunan Perhimpunan Onkologi Indonesia, Bandung 1995 Maesadjie Tjokronagoro, 1995. Radioterapi pada Soft Tissue Sarcoma. Dipresentasikan pada pertemuan Imiak Tahunan Perkimpunan — Onkologi Indonesia, Bandung 1995 Maesadjie Tjokronagoro, 1996. Diagnostik Penyakit Cranio Spinal dengan pemeriksaan Magnetik Resonance Imaging. Dipresentasikan pada Simposium Imiah HUT Pendidikan Kedokteran Universitas Gadjah Mada ke 50, Grha Sabha Pramana Yogyakarta Maret 1996 Maesadjie Tjokronagoro. 1996, Mammografi. Kajian tentang Instrumentasi, Indikasi, Interpertasi pemeriksaan dan peranannya dalam deteksi dini Kanker payu dara Dipresentasikan pada pertemuan Hmiah RS. Bethesda, Yogyakarta Maesadjie Tjokronagoro, 1999. Terapi radiasi akselerasi hyperfraksionasi_ kombinasi secara simultan dengan Cis-DiamminedichloroPlatinum 1 (Cisplatinum) pada karsinoma tak terdiferensiasi nasoforings, Disertasi untuk memperoleh derajat Doktor dalam ilmu kedokteran pada Universitas Gadjah Mada. Maesadjie Tjokronagoro 2000. Symptoms and Sign of ‘Nasopharyngeal carcinoma. Clinical Parameters for18. 19, 21 2. 33 diagnosis, an analysis of 166 cases. Berkala IImu Kedojkteran Vol 32, No 2, Juni 2000 Maesadjie Tjokronagoro, 2000, Randomized Control Trial of Accelerated Hyperfractionation Radiotherapy versus Conventional Radiotherapy for the treatment of Local Advance Undifferentiated Nasopharyngeal carcinoma. Berkala Iimu Kedokteran Vol 32, No 4, Desember 2000 pp 263-269 Maesadjie Tjokronagoro, 2000. Concomitant use of sandwich neo adjuvant and adjuvant chemotherapy CAP regimen * conventional radiotherapy for treating local advance nasopharyngeal carcinoma. Berkala Hu Kedokteran Vol 32, No 3 Sept 2000. pp 201- 207 Macsadjie Tjokronagoro 2001. The cfficacy of ajuvant chemotherapy Cyclophosphamide + Doxorubicine (C-A,) and Loco regional RBRT in Preventing Loco regional Reccurences and Distant Metastasisin post modified Radical Mastectomy of Breast Cancer. Indonesian Journal of Clinical Epidemiology & Biostatistic ISSN 1411-0601 pp 10-13 ‘Tjokronagoro M, 2001. Basic Concept of Endovascular Brachytherapy. A New Modality treatment for Prevention of Re Stenosis Peripheral and Coronal Arteries. Indonesian Journal of Clinical Epidemiology & Biostatistic . Vol 8 No 2 August 2001. ISSN 1411- 0601. pp 29-33 Maesadjie Tjokronagoro, 2002. Pulse Rose Rate and High Dose Rate Brachytherapy Microselectron Irridium 192 in Breast Cancer After Breast Conserving Treatment (BCT) Indonesian Journal of Clinical Epidemiology & Biostatistic Vol 9 No! April 2002 ISSN 1411-0601 pp il-I723. Maesadiie 34 Tjokronagoro MD, PhD. 2003. Randomized Controlled Trial Accelerated Hyperfractionation Radiotherapy Concurrent With Cisplatinum Versus Conventional Radiotherapy for treating Locally Advanced Nasopharyngeal Undifferentiated Carcinoma The Asean Journal of Radiology. Jan- Apr 2003 Vol IX Nol Bangkok, Thailand pp 1-10