SIP Dokter
SIP Dokter
Hal
Kepada
Yth. Sdr Kepala Dinas Kesehatan
Kota Surabaya
di Surabaya
Dengan hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini,
Nama Lengkap
: .................................................................................
Alamat
: .................................................................................
: .................................................................................
Jenis Kelamin
: .................................................................................
Tahun Lulusan
: .................................................................................
Nomor STR
: .................................................................................
: .................................................................................
Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Ijin Praktik ( SIP ) untuk tempat praktik
yang ke ..................... dengan alamat di.....................
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini dilampirkan :
1. Foto copy Kartu Tanda Penduduk ( KTP ) yang masih berlaku.
2. Fotocopi STR yang diterbitkan dan dilegalisasi asli oleh KKI
3. Foto copy Surat Keputusan ( SK ) penempatan bagi pegawai negeri sipil, TNI- POLRI / SK
Pensiun bagi yang purna tugas, SPMT bagi non PNS.
4. Surat pernyataan mempunyai tempat praktik atau surat keterangan dari fasilitas pelayanan
kesehatan sebagai tempat praktiknya beserta izin penyelenggaraan sarana kesehatan yang masih
berlaku.
5. Surat Rekomendasi dari Organisasi Profesi, sesuai tempat praktik
6. Pas Foto berwarna terbaru ukuran 4 x 6 cm sebanyak 3 (tiga) lembar dan ukuran 3 x 4 cm sebanyak
2 (dua) lembar Per tempat Praktek.
7. Surat persetujuan dari atasan langsung bagi Dokter dan Dokter Gigi yang bekerja pada instansi /
fasilitas pelayanan kesehatan pemerintah atau pada instansi / fasilitas pelayanan kesehatan lain
secara purna waktu.
8. Sertifikat Kompetensi oleh Kolegium atau Surat Keterangan Kompetensi oleh Ketua Program
Studi.
9. Peta lokasi dan denah ruangan tempat praktik beserta daftar peralatan yang di miliki ( untuk praktik
perorangan ).
10. Surat Ijin Praktik ( SIP ) lama asli apabila perpanjangan atau pindah tempat praktik.
11. Surat keterangan dari Kepala Dinas dan IDI setempat bagi yang ber KTP luar Kota Surabaya
( mempunyai berapa tempat praktik ) dan beserta fotocopy SIP di kota asal.
12. Surat Pengantar dari Puskesmas setempat wilayah praktik (untuk praktik perorangan).
Demikian atas perhatian Bpk / Ibu kami ucapkan terima kasih
Surabaya, ............................
Pemohon.
.............................................
Bidang PSDM
SURAT PERNYATAAN
: .................................................................................
Alamat
: .................................................................................
: .................................................................................
Jenis Kelamin
: .................................................................................
Tahun Lulusan
: .................................................................................
Nomor STR
: .................................................................................
Nomor Telepon / HP
: .................................................................................
: .................................................................................
: .......................................................................................
: .......................................................................................
: .............................................,.........................................
: .......................................................................................
: .......................................................................................
: ......................................................................................
: .............................................,.........................................
: ......................................................................................
: .......................................................................................
: ......................................................................................
: .............................................,.........................................
: ......................................................................................
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar benarnya, dan untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.
Surabaya, ............................
Yang Membuat Pernyataan
.
Materai 6000
....................................................
DAFTAR PERALATAN
PRAKTIK DOKTER / DOKTER GIGI/ DOKTER SPESIALIS / DOKTER GIGI SPESIALIS
ALAMAT ...............................................................................................................SURABAYA
NO
JENIS ALAT
JUMLAH KETERANGAN
Surabaya,
Pemohon
PUSKESMAS ........................
Jl. .............................................
SURAT PENGANTAR
No. ....................................
Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan
Nama lengkap
: ........................................................
Alamat
: ........................................................
Pekerjaan
: ........................................................
Jenis Kelamin
: ........................................................
: ........................................................
Agama
: ........................................................
Kewarganegaraan
: ........................................................
Nomor KTP
: ........................................................
T ujuan
Keperluan
Keterangan Lain-lain
........................................................
Demikian agar dapat di pergunakan sebagaimana mestinya.
Surabaya,
KEPALA PUSKESMAS
_____________________
SURAT PERNYATAAN
Jenis Kelamin
Pekerjaan
Alamat / Telephon
Dengan ini menyatakan bahwa saya bersedia untuk memeriksa jenazah dan kemudian
memberikan surat keterangan kematian, apabila diperlukan oleh masyarakat sekitar.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya, dan apabila dikemudian hari
ternyata terjadi hal-hal yang tidak sesuai dengan pernyataan tersebut saya bersedia dituntut sesuai
peraturan perundang-undangan yang berlaku.
Surabaya,.......................................
Yang membuat pernyataan
Materai 6000
(....................................................)