Pendampingan PKBM
Pendampingan PKBM
KATA SAMBUTAN
ii
iii
KATA PENGANTAR
Saya menyambut baik penerbitan Acuan Pengajuan dan
Pengelolaan Dana Program-program Pendidikan Masyarakat ini,
dan berharap semoga acuan ini dapat bermanfaat dan dilaksanakan
sebaik-baiknya untuk meningkatkan ketercapaian misi Kementerian
Pendidikan Nasional.
iv
vi
DAFTAR ISI
iii
PENDAHULUAN..................................................................
A. Latar Belakang ............................................................
B. Dasar Hukum ...............................................................
C. Tujuan Acuan ..............................................................
BAB II
1
1
5
6
13
13
14
14
15
16
16
17
17
18
18
vii
BAB I
BAB IV PEMANTAUAN, EVALUASI DAN PELAPORAN ..................
A. Pemantauan ................................................................
B. Evaluasi Program .........................................................
C. Pelaporan ....................................................................
BAB V
PENUTUP ............................................................................ 21
LAMPIRAN ........................................................................................
Lampiran 1 : Contoh Format Penyusunan Proposal .........
Lampiran 2 : Contoh Perjanjian Kerjasama .......................
Lampiran 3 : Contoh Format Penyusunan Laporan ..........
Lampiran 4 : Instrumen Verifikasi Terhadap Lembaga/
Oganisasi Calon Penerima Bantuan .............
viii
19
19
19
19
22
22
30
35
37
PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Aksara merupakan sistem penulisan suatu bahasa dengan
menggunakan tanda-tanda simbol, bukan hanya sebagai huruf
atau rangkaian abjad. Aksara merupakan suatu sarana yang
menghantar cakrawala pengetahuan dan peradaban suatu bangsa
karena aksara membentuk wacana yang dapat dikenali, dipahami,
diterapkan, dan diwariskan dari satu generasi ke generasi berikutnya.
Untuk mewujudkan aksara yang membangun peradaban diperlukan
kemampuan ragam keaksaraan yang memberdayakan.
Pemberdayaan masyarakat merupakan upaya untuk mengubah
dan membentuk kehidupan masyarakat. Pemberdayaan akan
meningkatkan kemampuan anggota masyarakatnya agar dapat
mengarahkan, mengendalikan, membentuk dan mengelola hidupnya.
Pemberdayaan masyarakat juga akan meningkatkan kemampuan
seseorang untuk dapat mengelola hidupnya secara mandiri sebagai
indikator pemberdayaan meliputi kemampuan: 1) Memahami masalah,
2) Menilai tujuan hidupnya, 3) Membentuk strategi, 4) Mengelola
sumber daya, 5) Bertindak dan berbuat. Selanjutnya pembangunan
masyarakat merupakan suatu proses yang berkelanjutan dengan
pendekatan holistik atau menyeluruh sesuai dengan kebutuhan
masyarakat, kemudian menerapkan pemberdayaan yang berpengaruh,
melibatkan, mendidik, menjamin keseimbangan lingkungan,
memastikan keberlanjutan/ kebertahanan, dan menggunakan
kemitraan untuk membuka akses untuk sumber daya dan dana.
B. Dasar Hukum
1. Undang-Undang Nomor 20 Tahun 2003 tentang Sistem
Pendidikan Nasional;
2. Undang-Undang Nomor 7 Tahun 1984 tentang Ratifikasi Konvensi
Penghapusan Segala Bentuk Diskriminasi terhadap Wanita;
3. Undang-undang Nomor 21 Tahun 2007, tentang Pemberantasan
Tindak Pidana Perdagangan Orang;
4. Undang-Undang Nomor 43 Tahun 2007 tentang Perpustakaan;
5. Peraturan Pemerintah:
C. Tujuan Acuan
Acuan Pengajuan dan Penyaluran Dana Program Pendampingan
PKBM ini bertujuan:
a. Sebagai acuan bagi lembaga perguran tinggi atau lembaga/
organisasi profesi untuk menyusun dan mengajukan proposal
serta melaksanakan kegiatan Pendampingan PKBM.
b. Sebagai acuan bagi Direktorat Pendidikan Masyarakat dalam
menyeleksi, menetapkan perguran tinggi atau lembaga/
organisasi profesi sebagai penerima dana, menyalurkan
dana, serta melakukan pembinaan pelaksanaan program
Pendampingan PKBM .
BAB II
PROGRAM
PENDAMPINGAN PKBM
A. Pengertian
1. Pusat Kegiatan Belajar Masyarakat (PKBM) merupakan satuan
pendidikan nonformal sebagai tempat pembelajaran dan
sumber informasi yang dibentuk dan dikelola oleh masyarakat
yang berorientasi pada pemberdayaan potensi setempat
untuk meningkatkan pengetahuan, keterampilan dan sikap
masyarakat dalam bidang ekonomi, sosial dan budaya.
2. Perguruan tinggi adalah lembaga pendidikan tinggi yang
terdaftar/terakreditasi di Kementerian Pendidikan Nasional/
Kementerian Agama, sedangkan lembaga/ organisasi profesi
adalah lembaga/organisasi masyarakat yang memiliki akte
notaris, perijinan atau surat keterangan pendirian dari instansi
berwenang, yang memiliki kemampuan secara profesional
dalam melakukan pembimbingan, pengarahan, asistensi, dan
bantuan teknis lainnya kepada PKBM.
3. Pendampingan PKBM merupakan upaya pembimbingan,
pengarahan, asistensi, dan bantuan teknis lainnya yang
dilakukan oleh lembaga perguruan tinggi atau lembaga/
organisasi profesi untuk meningkatkan kapasitas kelembagaan
PKBM, yang meliputi manajemen pengelolaan: lembaga/
organisasi, administrasi, kurikulum, bahan belajar, proses
penyelenggaraan program/pembelajaran, peningkatan mutu
pendidik dan tenaga kependidikan, penilaian dan evaluasi
hasil pembelajaran dan program, sehingga pada gilirannya
B. Tujuan Program
Pemberian dana program Pendampingan PKBM ini bertujuan
untuk memfasilitasi lembaga perguruan tinggi atau lembaga/
organisasi profesi yang terpilih untuk melakukan pendampingan
terhadap PKBM, sehingga PKBM yang didampingi dapat meningkatkan
kualitas pengelolaan manajerial dan kapasitas kelembagaan, yang
meliputi manajemen pengelolaan: lembaga/organisasi, administrasi,
kurikulum, bahan belajar, proses penyelenggaraan program dan
pembelajaran, peningkatan mutu pendidik dan tenaga kependidikan,
penilaian dan evaluasi hasil pembelajaran dan program, sehingga
dapat mengoptimalkan kinerja pemberdayaan masyarakat melalui
pelayanan berbagai program yang dilaksanakannya, serta dapat
memenuhi syarat dan kelayakan untuk memperoleh akreditasi PKBM
dari BAN PNF (Badan Akreditasi Nasional Pendidikan Nonformal).
C. Sasaran Program
Sesuai dengan tujuan program Pendampingan PKBM, maka
sasaran pendampingan PKBM ini adalah lembaga PKBM (minimal 3
PKBM yang akan didampingi) yang berada di wilayah provinsi lokasi
perguruan tinggi atau lembaga/organisasi profesi, yang mengusulkan
E. Deskripsi Kegiatan
1. Indikator Keberhasilan
Perguruan Tinggi/lembaga dinyatakan berhasil apabila:
a. Minimal 80% PKBM yang didampingi, memiliki kemampuan
sebagai berikut:
1) Menyusun disain dan rencana kegiatan program
2) Melaksanakan program dan kegiatan dengan optimal
3) Melakukan inovasi dan pengembangan program
4) Menyusun konsep/bentuk kerjasama dan kemitraan
dengan berbagai lintas sektor dan lembaga
5) Membangun dan memelihara hubungan kerjasama
dengan berbagai pihak
6) Menyusun data/profil PKBM dalam rangka persiapan
penerapan NILEM.
2. Pelaksanaan Pendampingan
Lembaga perguruan tinggi atau lembaga/organisasi profesi
yang terpilih melakukan pendampingan terhadap PKBM,
dapat menempuh langkah sebagai berikut:
a. Mengidentifikasi dan menentukan PKBM yang akan
didampingi (minimal 3 PKBM). Pemilihan PKBM yang akan
didampingi sebaiknya lokasi PKBM tersebut relatif dekat
dan berada di wilayah provinsi dimana lokasi lembaga
pendamping berada.
b. Mengidentifikasi berbagai kelemahan, kekurangan,
kekuatan, potensi sumber daya (lingkungan) yang dimiliki
masing-masing PKBM yang akan didampingi.
c. Berdasarkan hasil identifikasi terhadap berbagai
kelemahan, kekurangan, kekuatan dan potensi tersebut,
kemudian pendamping menganalisis dan merumuskan
solusi dan upaya yang perlu dilakukan dalam mengeleminir
kelemahan dan kekurangan tersebut.
d. Kemudian menjabarkannya dalam bentuk implementasi
kegiatan yang berkaitan dengan upaya peningkatan mutu
kelembagaan, dengan membuat rencana dan jadwal kegiatan.
10
11
BAB III
1. Alokasi Dana
Alokasi pemberian dana program Pendampingan PKBM pada
tahun anggaran 2010 ini tersedia di Direktorat Pendidikan
Masyarakat Direktorat Jenderal Pendidikan Nonformal
dan Informal Kementerian Pendidikan Nasional sebesar Rp
990.000.000.- (sembilan ratus sembilan puluh juta rupiah)
dengan sasaran sebanyak 33 lembaga. Setiap provinsi
diharapkan dapat didampingi 1 (satu) lembaga pendamping.
Apabila dalam provinsi tersebut tidak ada lembaga yang
berminat dan mengusulkan proposal ke Direktorat Pendidikan
Masyarakat, maka alokasi dana yang masih tersedia dapat
dialihkan pada provinsi lain yang mengusulkan proposal lebih
dari satu. Biaya rata-rata per lembaga pendamping untuk
mendukung pelaksanaan kegiatan pendampingan PKBM
adalah sebesar Rp. 30.000.000 (tiga puluh juta rupiah).
12
Komponen Pembiayaan
Proporsi
Penggunaan
1.
20%
2.
20%
3.
50%
4.
10%
13
14
D. Penilaian Proposal
Setiap proposal yang diajukan kepada Direktorat Pendidikan
Masyarakat, akan dinilai oleh Tim Penilai Proposal (independen) yang
diangkat dan ditetapkan dengan Surat Keputusan Pejabat Pembuat
Komitmen pada Satker Direktorat Pendidikan Masyarakat Direktorat
Jenderal Pendidikan Nonformal dan Informal Kementerian Pendidikan
Nasional.
Penilaian proposal dilakukan melalui dua tahap, yaitu:
1. Tahap pertama, penilaian administratif:
a. Proposal yang tidak lolos seleksi administratif dinyatakan
gugur.
b. Proposal yang lolos seleksi administrasi, akan dilanjutkan
pada penilaian tahap kedua/ penilaian subtansi.
2. Tahap kedua, penilaian subtansi/isi:
a. Proposal dinilai berdasarkan bobot penilaian (score) oleh
tim penilai.
b. Tim penilai melakukan ranking menurut bobot penilaian
dari yang terbesar sampai yang terkecil, sehingga diperoleh
daftar lembaga/organisasi yang dianggap layak sebagai
nominasi calon lembaga/organisasi penerima dana.
15
E. Verifikasi
Untuk memperkuat hasil penilaian tim penilai proposal, kemudian
dilakukan verifikasi terhadap lembaga perguruan tinggi atau lembaga/
organisasi profesi penerima dana program Pendampingan PKBM,
dengan maksud untuk memastikan keberadaan dan kredibilitas
lembaga, otentitas dokumen yang diajukan, serta untuk meyakinkan
kelayakan lembaga, sesuai dengan kriteria yang ditentukan.
Verifikasi dapat dilakukan dengan cara:
1. Mengundang lembaga pendamping yang terpilih sebagai
nominasi calon penerima dana untuk mempresentasikan
program yang diusulkan.
2. Melakukan visitasi atau kunjungan lapangan untuk
memastikan kebenaran (objektifitas) kondisi dan keberadaan
lembaga.
3. Klarifikasi dan konfirmasi tentang kebenaran dokumen dalam
proposal melalui surat atau telepon kepada Dinas Pendidikan
setempat.
4. Petugas verifikasi dan ketua/wakil penyelenggara yang
diverifikasi menandatangani format verifikasi.
16
G. Penyaluran Dana
setelah penanggungjawab kegiatan menyiapkan dokumen yang
diperlukan untuk proses pengajuan pencairan dana, maka penyaluran
dana dilakukan melalui mekanisme sebagai berikut:
1. Mengajukan usulan penyaluran dana kepada Biro Keuangan
untuk memperoleh Surat Perintah Membayar (SPM).
2. Biro Keuangan mengajukan SPM ke KPPN Jakarta III untuk
penerbitan Surat Perintah Pencairan Dana (SP2D).
3. KPPN Jakarta III meminta bank penyalur untuk mentransfer
dana ke rekening lembaga pendamping sesuai daftar yang
tercantum dalam surat keputusan tentang penetapan lembaga
pendamping penerima dana.
4. Pengambilan dana harus dilakukan oleh ketua lembaga
pendamping yang namanya tercantum dalam surat keputusan
tentang penetapan lembaga pendamping penerima dana.
H. Pelaksanaan Program
Selambat-lambatnya 2 (dua) minggu setelah dana masuk ke
rekening lembaga, maka pengelola lembaga pendamping penerima
dana, antara lain harus:
1. merancang dan merencanakan program Pendampingan PKBM
sesuai kebutuhan dan syarat yang ditentukan
2. melaksanakan program kegiatan sesuai Perjanjian Kerjasama
yang telah ditandatangani, dan ruang lingkup kegiatan sesuai
Bab II. butir E. 2 di atas.
17
I. Pertanggungjawaban Dana
BAB IV
J. Catatan Khusus
1. Direktorat Pendidikan Masyarakat Direktorat Jenderal
Pendidikan Nonformal dan Informal Kementerian Pendidikan
Nasional beserta jajarannya, tidak memungut biaya apapapun
untuk proses penetapan dan pencairan dana penyelenggaraan
program, serta tidak menerima pengembalian dana dalam
bentuk apapun.
2. Lembaga pendamping PKBM penerima dana yang tidak
menyampaikan laporan pelaksanaan kegiatan, tidak akan
diikutsertakan dalam proses penilaian proposal untuk
memperoleh dana bantuan program pada tahun berikutnya.
3. Setiap lembaga pendamping PKBM penerima dana, hanya
boleh menerima maksimal dua jenis dana penyelenggaraan
program dari Direktorat Pendidikan Masyarakat dengan
sasaran yang berbeda pada tahun yang sama.
4. Setiap lembaga pendamping PKBM penerima dana,
diharapkan dapat berkoordinasi dengan instansi perwakilan
pajak setempat untuk memenuhi ketentuan yang berkaitan
dengan perpajakan.
5. Proposal dari lembaga penyelenggara yang pada tahun 2008
dan tahun 2009 tidak menyerahkan laporan akhir dinyatakan
gugur.
18
A. Pemantauan
1. Dinas Pendidikan Provinsi atau Kabupaten/Kota, diharapkan
dapat melakukan pemantauan terhadap lembaga pendamping
PKBM penerima dana secara berkesinambungan untuk
memastikan pelaksanaan program berjalan dengan baik
sesuai dengan tujuan yang diharapkan.
2. Direktorat Pendidikan Masyarakat beserta jajarannya, memiliki
kewenangan untuk melakukan pemantauan pelaksanaan
program secara berkala terhadap lembaga pendamping PKBM.
B. Evaluasi Program
Untuk mengetahui sejauhmana keberhasilan pelaksanaan
program sesuai dengan tujuan yang diharapkan, maka evaluasi
program dapat dilakukan oleh Direktorat Pendidikan Masyarakat dan
atau Dinas Pendidikan Provinsi dan atau Dinas Pendidikan Kabupaten/
Kota beserta jajarannya.
C. Pelaporan
1. Laporan hasil pelaksanaan program disusun oleh lembaga
pendamping PKBM sesuai dengan kondisi obyektif di
lapangan, dengan mengacu pada sistematika penyusunan
laporan seperti tertera dalam lampiran acuan ini.
19
BAB V
PENUTUP
Demikian acuan ini disajikan secara singkat dan jelas, agar dapat
dipedomani oleh para pengelola lembaga pendamping PKBM dalam
mengajukan proposal, mempersiapkan penyelenggaraan program,
dan melaksanakan program.
Melalui berbagai penjelasan yang tertera dalam acuan ini,
diharapkan proses penyelenggaraan program Pendampingan PKBM
ini dapat dilaksanakan dan dipertanggungjawabkan dengan baik
dan transparan, dan memperoleh hasil yang optimal dalam upaya
peningkatan kualitas kelembagaan PKBM ke depan.
Untuk konfirmasi dan klarifikasi lebih lanjut, dapat menghubungi
Direktorat Pendidikan Masyarakat, Direktorat Jenderal Pendidikan
Nonformal dan Informal, Kementerian Pendidikan Nasional, dengan
alamat: Kompleks Kemendiknas, Gedung E Lantai 6, Jalan Jenderal
Sudirman, Senayan, Jakarta, 10270, Telepon (021) 5725575, Faksimile
(021) 5725039, E-mail: mitra.dikmas@yahoo.co.id Website: www.
dikmas.net.
20
21
LAMPIRAN
Lampiran 1: Contoh Format Penyusunan Proposal
2. Surat Rekomensasi
KOP SURAT DINAS PENDIDIKAN PROVINSI ATAU
KABUPATEN/KOTA
1. Cover/Judul Proposal
SURAT REKOMENDASI
Yang bertandatangan di bawah ini, Kepala Dinas Pendidikan Provinsi/
Kabupaten/Kota .............. menerangkan bahwa:
Diajukan kepada:
Direktorat Pendidikan Masyarakat
Direktorat Jenderal Pendidikan Nonformal dan Informal
Kementerian Pendidikan Nasional
Kompleks Kemendiknas, Gedung E Lantai 6
Jalan Jenderal Sudirman, Senayan, Jakarta
Nama Lembaga
: ...............................
Ketua Lembaga
:..............................
Alamat Lembaga
: ..............................
Oleh :
Nama Lembaga/Organisasi
.....................................................
Alamat
.....................................................
Nomor Telepon/HP/Fax
.....................................................
(....................................)
*) coret yang tidak perlu
22
23
3. Surat Pernyataan
SURAT PERNYATAAN
Yang bertandatangan di bawah ini, kami atas nama pimpinan Lembaga
Pendamping PKBM ................ (pengusul program Pendampingan PKBM
Tahun 2010):
Nama
: ..
Jabatan
: ..
Alamat Lembaga : ..
Telepon/HP/Fax. : ..
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa kami sanggup:
1. Menyelenggarakan Program Pendampingan PKBM sesuai dengan ketentuan
yang diatur dalam Perjanjian Kerjasama
A. IDENTITAS KELEMBAGAAN
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Nama Lembaga/
Organisasi
Alamat Lembaga
Tanggal Berdiri
Akte Notaris/Perijinan
Rekening Bank
NPWP (jika ada)
Kepengurusan
Nama
Jabatan
Pendidikan
Terakhir
(...)
24
Status Lahan/
Bangunan
Rincian Bangunan
Luas Tanah
...... m2
Luas Bangunan
....... m2
Ruang Tamu
Ruang Sekretariat
Ruang Kantor Pengurus
Ruang Belajar Teori
Ruang Praktek Keterampilan
Ruang Bermain/Belajar
Ruang Serbaguna
Ruang Usaha/Produksi
Ruang Perpustakaan/Taman Bacaan
Ruang Penjaga/Satpam
Ruang Mushola/tempat ibadah
Ruang Dapur
Toilet/MCK
Milik sendiri/sewa
................ ruang
................ ruang
................ ruang
................ ruang
................ ruang
................ ruang
................ ruang
................ ruang
................ ruang
................ ruang
................ ruang
................ ruang
................ ruang
25
3.
Sarana/Fasilitas
Pembelajaran dan
Pelatihan, antara
lain:
Kursi Tamu
Meja/kursi/lemari Sekretariat
Meja/kursi/lemari Kantor
Meja/kursi Ruang Belajar Teori
Meja/kursi Ruang Keterampilan
APE Paud
Lemari/rak buku
Mesin tik manual
Komputer
Printer
Mesin faksimile/telepon
Alat keterampilan menjahit
Alat keterampilan memasak
Papan tulis
Alat musik
Buku/modul/bahan belajar lain
Mobil operasional
.................. set
.................. set
.................. set
.................. set
.................. set
.................paket
.................. unit
.................. unit
.................. unit
.................. unit
.................. set
................paket
................ paket
............. lembar
.................. set
.................. eks
.................. unit
Nama/Jenis
Dana
Instansi/Lembaga
Pemberi Dana
Tahun
Jumlah Dana
Barang/Jasa
Dana (Rp)
Nama Instansi/Lembaga/
Organisasi
Bentuk
Kerjasama/Kemitraan
SMP
Jumlah
Pengurus/Pengelola
Tenaga Administrasi
Tenaga Tutori
Tenaga Pelatih
.........................................
.........................................
Jumlah
No.
Bentuk Pengabdian
Tujuan
Lama Kegiatan
No.
Bentuk Penghargaan
Diperoleh dari
Tahun
Sumber
Biaya
.........................................
.........................................
.........................................
Jumlah
26
27
Jenis Pelatihan
Penyelenggara
Pelatihan
Lama
Pelatihan
Tahun
Tempat
Pelatihan
Uraian Program
Penjelasan *)
1.
Jenis Program
..
2.
Tujuan Program
..
3.
Sasaran/peserta
..
4.
..
7.
8.
Mitra kerja
..
5.
6.
28
..
Kelengkapan administrasi
No
Kegiatan
Volume
(1)
(2)
Identifikasi PKBM, rekrutmen & orientasi
tenaga pendamping:
a. ....
b. dst.
(3)
......................................,
Ketua Lembaga/Organisasi,
____________________________
Nama jelas
..
izin
operasional
pendirian
lembaga/
..
Harga
Satuan (Rp)
(4)
Jumlah
(Rp)
(3 x 4)
29
:
:
:
:
dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Direktorat Jenderal Pendidikan
Nonformal dan Informal Kementerian Pendidikan Nasional (Ditjen PNFI
Kemendiknas), dan untuk selanjutnya disebut sebagai Pihak Pertama.
2. Nama
:
Jabatan
Alamat
:
:
30
31
2.
1.
2.
3.
32
4.
5.
6.
1.
2.
1.
2.
Nama Bank
:
Nomor Rekening
:
Atas Nama
:
33
1.
2.
3.
4.
Pasal 6
KETENTUAN PENUTUP
Setiap perubahan atas Perjanjian Kerjasama ini hanya dapat dilakukan
setelah ada kesepakatan tertulis dari PARA PIHAK.
Perubahan sebagaimana dimaksud pada ayat 1 di atas, mulai berlaku
pada tanggal yang ditentukan PARA PIHAK dan merupakan bagian yang
tidak terpisahkan dari Perjanjian Kerjasama ini.
Hal-hal lain yang belum diatur dalam Perjanjian Kerjasama ini, akan
diatur lebih lanjut dalam ketentuan tersendiri, dan merupakan bagian
yang tidak terpisahkan dari Perjanjian Kerjasama ini.
Perjanjian Kerjasama ini berlaku sejak ditandatangani oleh PARA PIHAK,
sampai dengan berakhirnya pelaksanaan program.
PIHAK KEDUA
No
(..........................................)
Penjelasan
Program Kegiatan
..........................................................................
..........................................................................
2.
..........................................................................
..........................................................................
..........................................................................
..........................................................................
6.
Mitra Kerja
..........................................................................
..........................................................................
7.
..........................................................................
..........................................................................
4.
8.
34
Kegiatan
1.
5.
( ............................................)
: .....................................................................
: ........................................................
: ........................................................
: ............................................................
URAIAN KEGIATAN
PARA PIHAK
PIHAK PERTAMA
Lampiran-lampiran:
..........................................................................
..........................................................................
..........................................................................
..........................................................................
35
Jumlah
(Rp)
No
Perincian
Bukti SPJ
01
Transport Petugas
Pendampingan
02
Orientasi tenaga
pendamping:
03
Administrasi
pendampingan
30 November 2010
04
Bahan pendampingan
30 November 2010
05
01 Desember 2010
06
Dst
Waktu
31 Juli 2010
Judul Proposal
...............................................................................................
...............................................................................................
1.
Nama Lembaga/Org
...............................................................................................
Nama Pemimpin
...............................................................................................
Alamat Lembaga
Jalan .....................................................................................
RT/RW .....................Desa/Kelurahan ..................................
Kecamatan ............................................................................
Kab/Kota ................................................................................
Propinsi .............................................. Kode Pos ..................
Telepon/Fax ..........................................................................
HP .........................................................................................
Instansi : .................................................................................
Nomor: ...................................................................................
Tanggal ................ bulan ................. tahun ..........................
B. KELENGKAPAN ADMINISTRASI
No
Jenis Administrasi
Keadaan
Ada
Tidak ada
Keterangan
5
36
37
Jenis Sarana
Keadaan
E. SASARAN/PENGUNJUNG
Keterangan
No
1
2
Luas Gedung
Lembaga/ Organisasi
Luas Tanah
Luas Bangunan
Tempat
Penyelenggaraan
Kegiatan
Gedung Perkantoran
Rumah
Ruko
...............................
Milik sendiri
Kontrak/sewa
Pinjam
....................
Meja & kursi belajar .set
Papan tulis
....set
Lemari/rak buku
.........unit
Mesin tik
.........unit
Komputer
.........unit
Bahan Ajar
.......jenis
Bahan Bacaan
....judul
Status Bangunan /
Gedung Lembaga
Sarana belajar
: .m
: ........m
Unsur
1.
Aksarawan Baru
2.
Warga Belajar
3.
Masyarakat
Jumlah
Lk
Pr
Usia Rata-rata
Lk
Keterangan
Pr
Jenis
Tahun
Program Kegiatan Pelaksanaan Program
Jumlah
Sasaran
Sumber
Biaya
Lokasi
Sasaran
Unsur
Jumlah
Lk
Pr
Usia Rata-rata
Lk
Pr
Keterangan
G. DUKUNGAN KEMITRAAN
1. Pengelola/Penyelenggara
2. Tutor
3. Warga Belajar
No.
Nama Instansi/Lembaga/
Organisasi Mitra
Jenis Dukungan
Keterangan
38
39
Nama
Jabatan
Keterangan:
Kelengkapan dokumen lain yang diperlukan dilampirkan.
Mengetahui
..........,..........................2010
Lembaga/Organisasi
Petugas Verifikasi
........................................
......................................
Kesimpulan:
= Layak
= Tidak Layak
Catatan
........................................................................................................
........................................................................................................
........................................................................................................
40