4.

Penatalaksanaan batu ginjal

Secara umum penatalaksanaan batu ginjal dapat dibagi dalam beberapa cara yaitu :

Medikamentosa

Pada dasarnya penatalaksanaan batu saluran kemih secara farmakologis meliputi dua aspek:

1.

Menghilangkan rasa nyeri/kolik yang timbul akibat adanya batu, dan

2.

Menangani batu yang terbentuk, yaitu dengan meluruhkan batu dan juga mencegah
terbentuknya batu lebih lanjut (atau dapat juga sebagai pencegahan/profilaksis)

Panduan khusus dalam menatalaksana batu saluran kemih:

1. Pasien dengan dehidrasi harus tetap mendapat asupan cairan yang adekuat

2. Tatalaksana untuk kolik ureter adalah analgesik, yang dapat dicapai dengan pemberian
opioid (morfin sulfat) atau NSAID.

3. Pada pasien dengan kemungkinan pengeluaran batu secara spontan, dapat diberikan regimen
MET (medical expulsive therapy). Regimen ini meliputi kortikosteroid (prednisone), calcium
channel blocker (nifedipin) untuk relaksasi otot polos uretra dan alpha blocker (terazosin)
atau alpha-1 selective blocker (tamsulosin) yang juga bermanfaat untuk merelaksasikan otot
polos uretra dan saluran urinari bagian bawah. Sehingga dengan demikian batu dapat keluar
dengan mudah (85% batu yang berukuran kurang dari 3 mm dapat keluar spontan).

4. Pemberian analgesik yang dikombinasikan dengan MET dapat mempermudah pengeluaran

batu, mengurangi nyeri serta memperkecil kemungkinan operasi.

Pemberian regimen ini hanya dibatasi selama 10-14 hari, apabila terapi ini gagal (batu tidak
keluar) maka pasien harus dikonsultasikan lebih lanjut pada urologis.

Pada batu dengan komposisi predominan kalsium, sulit untuk terjadi peluruhan (dissolve). Oleh
sebab itu tatalaksana lebih mengarah pada pencegahan terbentuknya kalkulus lebih lanjut. Hal
ini dapat dicapai dengan pengaturan diet, pemberian inhibitor pembentuk batu atau pengikat
kalsium di usus, peningkatan asupan cairan serta pengurangan konsumsi garam dan protein.

Adapun batu dengan komposisi asam urat dan sistin (cystine) lebih mudah untuk meluruh, yaitu
dengan bantuan agen alkalis. Agen yang dapat digunakan adalah sodium bikarbonat atau
potasium sitrat. pH dijaga agar berada pada kisaran 6.5-7.0. Dengan cara demikian maka batu
yang berespon terhadap terapi dapat meluruh, bahkan hingga 1 cm per bulan.

Pada pasien batu asam urat, jika terdapat hiperurikosurik/hiperurisemia dapat diberikan
allopurinol. Selain itu, pada pasien dengan batu sistin, dapat diberikan D-penicillamine, 2-alphamercaptopropionyl-glycine yang fungsinya mengikat sistin bebas di urin sehingga mengurangi
pembentukan batu lebih lanjut.

Di bawah ini adalah obat yang dapat digunakan untuk menatalaksana batu saluran kemih :

1.Opioid analgesik, berfungsi sebagai penghilang rasa nyeri. Dapat digunakan kombinasi obat
(seperti oxycodone dan acetaminophen) untuk menghilangkan rasa nyeri sedang sampai berat.
Hanya jika diperlukan (prn= pro re nata)

Morphine sulphate 2-5 mg IV setiap 15 menit jika diperlukan (jika RR<16 x/menit dan
sistolik < 100 mmHg), atau

Oxycodone dan acetaminophen 1-2 tablet/kapsul PO setiap 4-6 jam jika diperlukan, atau

Hydrocodone dan acetaminophen 1-2 tablet/kapsul PO setiap 4-6 jam jika diperlukan.

2. Obat antiinflamasi non-steroid, bekerja dengan menghambat aktivitas COX yang bertanggung
jawab dalam sintesis prostaglandin (PGD) sebagai mediator nyeri. Bermanfaat dalam mengatasi
kolik ginjal.

Ketorolac 30 mg IV (15 mg jika usia >65 tahun, gangguan fungsi ginjal atau BB <50 kg)
diikuti dosis 15 mg IV setiap 6 jam jika diperlukan. Dianjurkan untuk tidak digunakan
melebihi 5 hari karena kemungkinan tukak lambung.

Ibuprofen 600-800 mg PO setiap 8 jam.

3. Kortikosteroid, merupakan agen antiinflamatorik yang dapat menekan peradangan di ureter.

Juga memiliki efek imunosupresif.

Prednisone 10 mg PO dua kali sehari. Penggunaan prednisone dibatasi tidak boleh

melebihi 5-10 hari.

4.Calcium channel blockers, merupakan obat yang mengganggu konduksi ion Ca 2+ pada kanal
kalsium sehingga menghambat kontraksi otot polos.

Nifedipine 30 mg/hari PO extended release cap

5. Alpha blocker, merupakan antagonis dari reseptor 1-adrenergic. Dalam keadaan normal
reseptor 1-adrenergic merupakan bagian dari protein berpasangan protein G (G protein-coupled
receptor). Protein ini berfungsi dalam signaling dan aktivasi protein kinase C yang memfosforilasi
berbagai protein lainnya. Salah satu efeknya adalah konstriksi otot polos; dengan adanya alpha
blockers maka konstriksi otot polos (pada saluran kemih) tersebut dihambat.

]Tamsulosine 0.4 mg tablet PO setiap hari selama 10 hari. Tamsulosin merupakan alpha1 blocker yang digunakan untuk memudahkan keluarnya batu saluran kemih.

Terazosin 4 mg PO setiap hari selama 10 hari.

6.Obat urikosurik, merupakan obat yang menghambat nefropati dan pembentukan kalkulus
oksalat.

Allopurinol 100-300 mg PO setiap hari. Allopurinol merupakan obat yang menghambat

enzim xantin oksidase, suatu enzim yang mengubah hipoxantin menjadi asam urat.

7. Agen alkalis

Potassium citrate 30-90 mEq/hari PO dibagi menjadi 3-4 kali sehari, dimakan bersama
makanan.

8. Diuretic

Thiazide, hidroklorothiazide 25-50 mg perhari.

PNL (Percutaneous Nephro Lithotomy)

Nefrolitotomy perkutan atau PNL adalah suatu tekhnik untuk mengeluarkan batu ginjal atau
batu pada ureter bagian atas yang berukuran sedang sampai besar dari saluran kemih melalui
suatu alat endoskopi ke sistem kalises melalui insisi pada kulit.

Standard PNL

Nefrolithotomy perkutan dilakukan dengan anestesi umum dan biasanya membutuhkan

waktu sekitar 3 4 jam untuk pengerjaannya. Insisi dibuat sepanjang 1 1,5 cm pada area
flank, pada sisi atas ginjal yang terdapat batu. Sebuah tabung dimasukkan melalui insisi yang
telah dibuat dengan bimbingan X-Ray. Sebuah nephroscope kemudian dimasukkan melalui
tabung untuk mencari batu, menghancurkannya menjadi fragmen-fragmen kecil dan
mengeluarkannya dari dalam tubuh. Litotriptor dapat digunakan untuk memecah batu
sebelum dikeluarkan dengan evakuator Ellik.

Sebuah kateter ditempatkan untuk menguras sistem saluran kemih melalui kandung kemih
dan tabung nefrostomi dari tempat insisi tersebut. Tujuannya adalah untuk membawa cairan
dari ginjal ke dalam kantong drainase. Kateter akan dicabut setelah 24 jam pasca operasi.

Persiapan Pra Percutaneous Nefro Lithotomy

Pemeriksaan fisik

Pemeriksaan darah lengkap

EKG

Tes metabolik

Tes urin

Tes pembekuan darah dan masa pendarahan

(B) Selama nephrolitotomy percutaneous, ahli bedah memasukkan jarum melalui

bagian belakang pasien dan langsung menuju ke ginjal

(C) Nephroscope yang mengunakan probe ultrasonik atau laser untuk memecah batu ginjal
yang besar

(D) Potongan batu-batu yang disedot keluar dengan tabung nefrostomi

Komplikasi

1.

Perdarahan

2.

Infeksi

3.

Gagal mengangkat batu

4.

Fistula arteriovenosus

5.

Kerusakan organ atau jaringan sekitar tempat insisi

ESWL (Extracorporeal Shockwave Lithotripsy)

ESWL (Extracorporeal Shock Wave Lithotripsy) merupakan terapi non-invasif,

karena tidak memerlukan pembedahan atau pemasukan alat kedalam tubuh pasien. Sesuai
dengan namanya, Extracorporeal berarti diluar tubuh, sedangkan Lithotripsy berarti
penghancuran batu, secara harfiah ESWL memiliki arti penghancuran batu saluran kemih
menjadi fragmen-fragmen kecil dengan menggunakan gelombang kejut (shock wave)yang
ditransmisi dari luar tubuh.

Indikasi:

Batu ginjal berukuran dari 5 mm - 20 mm. Batu yang berukuran lebih besar kadang
memerlukan pemasangan stent (sejenis selang kecil) sebelum tindakan ESWL untuk
memperlancar aliran air seni.

Batu ureter berukuran 5 mm hingga 10 mm.

Fungsi ginjal masih baik.

Tidak ada sumbatan distal dari batu seperti tidak ada jaringan plam ureter yang dapat
mencegah mengalirkan pecahan batu keluar melalui urinearut d

Tidak ada kelainan perdarahan,pasien yang rutin mengkonsumsi aspirin harus

dihentikan minimal 1 minggu sebelum ESWL

Tidak sedang hamil.

Tidak ada infeksi ginjal, UTI atau keganasan pada ginjal yang akan menyebabkan
tidak seluruh pecahan batu dpat keluar dari ginjal

Tidak ada structure yang abnormal dari ginjal (anatomi dari tubulus collecting baik)

Prosedur ESWL

ESWL dapat dilakukan baik dengan anestesi umum maupun dengan sedasi intravena.
Puasa 8 jam sebelum tindakan dilakukan jika menggunakan general anestesi dan 4 jam jika
menggunakan sedasi intravena. Karena ESWL merupakan prosedur non-invasif, sehingga
insisi / sayatan tidak diperlukan.

Pasien diposisikan diatas meja datar lithotripter.

Lokasi batu diisolasi dengan menggunakan USG atau fluoroscopy. Hal ini juga
membantu melacak pergerakan batu selama prosedur dilakukan.

Sebuah stent ureter dimasukkan melalui uretra ke kandung kemih kemudian ke ureter
untuk membantu mengeluarkan pecahan batu dan menghindari obstruksi.

Prosedur ESWL ini biasanya membutuhkan waktu sekitar 1 2 jam meskipun

litothripsynya hanya memakan waktu 20-30 menit.

Setelah ESWL, pecahan dari batu biasanya keluar melalui urine untuk beberapa hari dan
menyebabkan sedikit nyeri. Mesin ESWL ada yang low energy dan high energy. Low energy
menyebabkan efek samping yang ringan namun dibutuhkan lebih banyak treatments sebelum
batu dipecahkan menjadi bagian bagian kecil. 9 dari 10 pasien yang memiliki batu ginjal <10
mm dan dilakuakn ESWL tidak banyak menyisakan gejala.

Komplikasi ESWL :

Nyeri yang disebabkan keluarnya pecahan batu melalui urine

Terhambatnya aliran urine sebagai akibat pecahan batu yang tidak dapat keluar.
Pecahan pecahan ini mungkin dapat dikeluarkan dengan uteroscope

UTI

Pendarahan / hematuria

ESWL kurang memuaskan untuk treatment pada batu systine, jenis batu ini tidak dapat
dipecah dengan sempurna dengan ESWL.

Open Nephrolithotomy atau Open Pyelolithotomy

Open nephrolithotomy adalah mengambil atau mengeluarkan batu dari ginjal dan open
pyelolithotomy adalah mengeluarkan batu dari pelvis ginjal. Kedua operasi ini dilakukan
dengan incisi 10-15 cm pada daera flank area (yaitu pada sisi tubuh antara costa dan panggul)
yang dapat memperlihatkan letak batu.

Operasi terbuka ini biasanya ditujukan atau diindikasikan untuk kasus dengan komplikasi,
batu yang sulit dikeluaran dengan prosedur non invasive atau less invasive,batu yang
menyebabkan block atau menyebabkan gejala nyeri dan infeksi recurent.

operasi biasanya dilakukan dengan melakukan incisi pada flank area pada tempat yang palin
baik dimana batu dapat terlihat.

Drain kemudian ditempatkan untuk mengalirkan cairan dari daerah tersebut dan nephrostomy
tube ditempatkan pada ginjal melalui sayatan yang sama untuk mengeluarkan batu. Jika
diperlukan sayatan pada ureter maka perlu juga dilakukan pemasangan stent ureter.

Komplikasi

Perdarahan

Striktur ureter

Hal ini dapat terjadi jika operasi juga melibatkan incisi pada ureter

Penatalaksanaan di atas adalah penatalaksanaan batu ginjal secara umum. Penatalaksanaan

batu ginjal juga dapat dibagi menjadi staghorn dan non staghorn.

a.

Penatalaksaan batu ginjal non staghorn

Ukuran Batu < 20 mm

Beberapa modalitas terapi dapat digunakan untuk penatalaksanaan batu ginjal < 20 mm,
yaitu:

- Extracorporeal shock wave lithotripsy (ESWL)

- Percutaneus nephrolithotomy (PNL) terutama untuk batu di kaliks inferior

- Operasi terbuka

Stone free rate

Secara umum, yang dimaksud dengan stone free rate adalah persentase pasien tanpa
sisa batu pasca prosedur. Khusus untuk ESWL, pengertianstone free rate ini bisa berupa
tidak adanya sisa batu ataupun adanya sisa/ fragmen batu yang tidak signifikan secara klinis
(clinically insignificant fragment = CIRF). Belum ada keseragaman dalam menentukan
CIRF sampai saat ini, secara umum literatur menggunakan pada sisa/ fragmen berukuran
kurang 2-5 mm, tidak ada infeksi saluran kemih dan tidak ada keluhan pada pasien yang
dievaluasi tiga bulan setelah penembakan.

ESWL merupakan metode yang efektif untuk penanganan batu ginjal < 20 mm. Batu dengan
ukuran < 10 mm mempunyai stone free rate 84% (64%-92%) dan batu berukuran 10-20 mm
mempunyai stone free rate77% (59%-81%).6 Komposisi batu berpengaruh terhadap
keberhasilan ESWL. Batu dengan komposisi asam urat dan kalsium oksalat dihidrat memiliki
koefisien fragmentasi yang baik, sementara batu kalsium oksalat monohidrat dan batu sistin
lebih sulit mengalami fragmentasi. Adanya hidronefrosis dan adanya infeksi ginjal juga
mempengaruhi hasil ESWL. Persentase keberhasilan ESWL pada ginjal tanpa hidronefrosis
83%, turun menjadi 50% pada hidronefrosis derajat sedang dan sangat rendah pada
hidronefrosis yang berat. Karenanya, dianjurkan untuk dilakukan nefrostomi dan pemberian
antibiotik selama 3-5 hari sebelum ESWL pada kasus batu ginjal dengan hidronefrosis.

PNL mempunyai efektivitas yang sama baiknya dengan ESWL untuk batu ginjal < 20 mm.
Namun, PNL merupakan prosedur yang lebih invasif dibanding ESWL. Karena itu, ESWL
lebih direkomendasikan daripada PNL untuk batu < 20 mm, kecuali pada kasus khusus,
seperti batu pada kaliks inferior dengan infundibulum yang panjang dan sudut
infundibulopelvis yang tajam ataupun pada kaliks yang obstruktif. Stone free rate pada kasus
ini dengan ESWL kurang dari 50%. Pada batu berukuran 10-20 mm yang terletak di kaliks
inferior, perbandingan stone free rate antara ESWL dan PNL adalah 57% : 73%.

Jenis batu berkaitan dengan jumlah ESWL yang diperlukan. Pada batu kalsium oksalat
monohidrat, perlunya penembakan tambahan terjadi pada 10,3% kasus, pada batu struvit
6,4% sedangkan batu kalsium oksalat dihidrat 2,8%.

Banyaknya ESWL sebaiknya tidak lebih dari 3-5 kali (tergantung dari jenis lithotiptornya).
Jika perlu dilakukan pengulangan, tidak ada standar baku lamanya interval antar
penembakan. Namun biasanya hal ini disesuaikan dengan jenis lithotriptornya: pada mesin
ESWL elektrohidrolik, interval waktu minimal 4-5 hari sedangkan pada piezoelektrik bisa
lebih singkat (2 hari). Maksimal gelombang kejut yang diberikan setiap penembakan juga
disesuaikan dengan jenis mesin ESWL, pada jenis elektrohidrolik sebaiknya tidak melebihi
3500, sedangkan pada piezoelektrik sebaiknya tidak melebihi 5000.

b.

Ukuran Batu > 20 mm

Beberapa modalitas terapi dapat digunakan untuk penatalaksanaan batu ginjal > 20
mm, yaitu:

- ESWL pemasangan stent

- PNL

- Terapi kombinasi (PNL + ESWL)

- Operasi terbuka

Stone free rate

Secara keseluruhan, stone free rate untuk batu 20-30 mm dengan ESWL lebih rendah
dibandingkan pada batu < 20 mm (rentang 33%-65%). Stone free rate PNL pada batu
berukuran 20-30 mm mencapai 90%. Beberapa faktor menjadi pertimbangan dalam
pemilihan ESWL untuk batu berukuran > 20 mm:

Lokasi batu

Batu yang terletak di kaliks inferior mempunyai stone free rate yang rendah dibanding batu
yang terdapat di lokasi lain, stone free rate paling tinggi dijumpai pada batu di pielum. PNL
merupakan pilihan pada batu di kaliks inferior yang berukuran > 15 mm.

Total stone burden

Tidak ada batasan yang pasti mengenai ukuran batu tetapi ukuran 40 x 30 mm dapat dipakai
sebagai pedoman. Monoterapi ESWL (dengan pemasangan stent) mempunyai stone free
rate 85% jika batu berukuran < 40 x 30 mm setelah 3 bulan penembakan. Angka ini turun
menjadi 43% pada batu berukuran > 40 x 30 mm. Dengan terapi kombinasi (PNL dan
ESWL), stone free rate mencapai 71%-96% pada batu > 40 x 30 mm, dengan morbiditas dan
komplikasi yang kecil. Keberhasilan lebih tinggi jika ESWL dilakukan setelah PNL.

Kondisi ginjal kontralateral

Jika kondisi ginjal kontralateral yang buruk atau pada ginjal soliter, ESWL monoterapi
merupakan alternatif pertama karena efeknya yang lebih ringan dibanding terapi PNL atau
kombinasi.

Komposisi dan kekerasan batu

ESWL memberikan hasil yang cukup baik pada batu kalsium atau struvite. Sekitar 1% batu
mengandung sistin, tiga perempatnya berukuran kurang dari 25 mm. Batu sistin besar
memerlukan penembakan tambahan hingga 66% kasus. Pada batu sistin, khususnya yang
berukuran > 15 mm, terapi dengan PNL atau kombinasi PNL dan ESWL lebih efektif
ketimbang ESWL yang berulang kali.

Penatalaksanaan Batu Staghorn

Modalitas terapi untuk batu Staghorn adalah:

PNL monoterapi

Kombinasi PNL dan ESWL

ESWL monoterapi

Operasi terbuka

Kombinasi operasi terbuka dan ESWL

Stone Free Rate

Secara keseluruhan, stone free rate setelah terapi paling tinggi pada PNL (78%) dan paling
rendah pada SWL (54%). Pada terapi kombinasi (PNL dan SWL), stone free rate lebih rendah
jika SWL dilakukan terakhir (66%) dan dapat menjadi 81% jika dilakukan PNL-ESWL-PNL.

Pada operasi terbuka, stone free rate berkisar antara 71%-82%. Angka ini lebih rendah jika
batunya lebih kompleks.

Stone free rate juga dihubungkan dengan klasifikasi batu staghorn (parsial atau komplit).
Pada batu parsial, angka stone free rate lebih tinggi dibandingkan batu komplit. Pada
PNL, stone free rate batu cetak parsial 74% dibandingkan 65% pada batu staghorn komplit.

Terapi standar, rekomendasi pada pasien batu staghorn ginjal berlaku untuk pasien dewasa
dengan batu staghorn ginjal (bukan batu sistin dan bukan batu asam urat) yang kedua
ginjalnya berfungsi (fungsi keduanya relatif sama) atau ginjal soliter dengan fungsi normal
dan kondisi kesehatan yang secara umum, habitus, dan anatomi memungkinkan untuk
menjalani keempat modalitas terapi, termasuk pemberian anestesi.