Penatalaksanaan Kolelitiasis/Koledokolitiasis

1. Penatalaksanaan pendukung dan diet

Kurang lebih 80% dari pasien-pasien inflamasi akut kandung empedu sembuh dengan istirahat, cairan infus,
penghisapan nasogastrik, analgesik dan antibiotik. Intervensi bedah harus ditunda sampai gejala akut mereda dan
evalusi yang lengkap dapat dilaksanakan, kecuali jika kondisi pasien memburuk.(Smeltzer, 2002)
Manajemen terapi :

Diet rendah lemak, tinggi kalori, tinggi protein

Pemasangan pipa lambung bila terjadi distensi perut.

Observasi keadaan umum dan pemeriksaan vital sign

Dipasang infus program cairan elektrolit dan glukosa untuk mengatasi syok.

Pemberian antibiotik sistemik dan vitamin K (anti koagulopati)

2. Pengangkatan batu empedu tanpa pembedahan

Pelarutan batu empedu Pelarutan batu empedu dengan bahan pelarut (misal : monooktanoin atau metil
tertier butil eter/MTBE) dengan melalui jalur : melalui selang atau kateter yang dipasang perkutan langsung
kedalam kandung empedu; melalui selang atau drain yang dimasukkan melalui saluran T Tube untuk
melarutkan batu yang belum dikeluarkan pada saat pembedahan; melalui endoskop ERCP; atau kateter
bilier transnasal.

Pengangkatan non bedah Beberapa metode non bedah digunakan untuk mengelurkan batu yang belum
terangkat pada saat kolisistektomi atau yang terjepit dalam duktus koledokus. Prosedur pertama sebuah
kateter dan alat disertai jaring yang terpasang padanya disisipkan lewat saluran T Tube atau lewat fistula
yang terbentuk pada saat insersi T Tube; jaring digunakan untuk memegang dan menarik keluar batu yang
terjepit dalam duktus koledokus. Prosedur kedua adalah penggunaan endoskop ERCP. Setelah endoskop
terpasang, alat pemotong dimasukkan lewat endoskop tersebut ke dalam ampula Vater dari duktus
koledokus. Alat ini digunakan untuk memotong serabut-serabut mukosa atau papila dari spingter Oddi
sehingga mulut spingter tersebut dapat diperlebar; pelebaran ini memungkinkan batu yang terjepit untuk
bergerak dengan spontan kedalam duodenum. Alat lain yang dilengkapi dengan jaring atau balon kecil pada
ujungnya dapat dimsukkan melalui endoskop untuk mengeluarkan batu empedu. Meskipun komplikasi
setelah tindakan ini jarang terjadi, namun kondisi pasien harus diobservasi dengan ketat untuk mengamati
kemungkinan terjadinya perdarahan, perforasi dan pankreatitis.

ESWL (Extracorporeal Shock-Wave Lithotripsy) Prosedur noninvasiv ini menggunakan gelombang kejut
berulang (Repeated Shock Wave) yang diarahkan pada batu empedu didalam kandung empedu atau
duktus koledokus dengan maksud memecah batu tersebut menjadi beberapa sejumlah fragmen.(Smeltzer,
2002)
3. Penatalaksanaan bedah
Penanganan bedah pada penyakit kandung empedu dan batu empedu dilaksanakan untuk mengurangi gejala yang
sudah berlangsung lama, untuk menghilangkan penyebab kolik bilier dan untuk mengatasi kolesistitis akut.
Pembedahan dapat efektif jika gejala yang dirasakan pasien sudah mereda atau bisa dikerjakan sebagai suatu
prosedur darurat bilamana kondisi psien mengharuskannya
Tindakan operatif meliputi

Sfingerotomy endosokopik

PTBD (perkutaneus transhepatik bilirian drainage)

Pemasangan T Tube saluran empedu koledoskop

Laparatomi kolesistektomi pemasangan T Tube

Penatalaksanaan pra operatif :
1. Pemeriksaan sinar X pada kandung empedu
2. Foto thoraks
3. Ektrokardiogram
4. Pemeriksaan faal hati
5. Vitamin k (diberikan bila kadar protrombin pasien rendah)

6.
7.

Terapi komponen darah

Penuhi kebutuhan nutrisi, pemberian larutan glukosa scara intravena bersama suplemen hidrolisat protein
mungkin diperlikan untuk membentu kesembuhan luka dan mencegah kerusakan hati.

Cholecystectomy (pengangkatan kantong empedu secara

operasi) adalah perawatan standar untuk batu-batu empedu
didalam kantong empedu. Operasi mungkin dilakukan melalui suatu
sayatan perut yang besar atau secara laparoskopi melalui tusukantusukan kecil dari dinding perut. Operasi laparoskopi berakibat pada
nyeri yang lebih sedikit dan suatu kesembuhan yang cepat.
Cholecystectomy mempunyai suatu angka komplikasi-komplikasi
yang rendah, namun komplikasi-komplikasi yang serius semacam
kerusakan pada saluran-saluran empedu dan kebocoran empedu
adakalanya terjadi. Juga ada risiko yang berkaitan dengan
pembiusan umum yang adalah perlu untuk kedua tipe operasi.
Persoalan-persoalan setelah pengangkatan kantong empedu adalah
sedikit. Pencernaan tidak terpengaruh, dan tidak perlu ada
perubahan diet. Diare kronis terjadi pada kira-kira 10% dari pasienpasien.
Sphincterotomy dan Pencabutan Batu-Batu Empedu.
Adakalanya sebuah batu empedu mungkin tersangkut dalam
saluran-saluran empedu hepatik atau common. Pada situasi-situasi
macam ini, biasanya begitu juga ada batu-batu empedu didalam
kantong empedu, dan cholecystectomy adalah perlu. Adalah
mungkin untuk mengeluarkan batu empedu yang tersangkut dalam
saluran pada saat operasi, namun ini mungkin tidak selalu bisa.
Suatu cara-cara alternatif untuk mengeluarkan batu-batu empedu
dalam saluran sebelum atau sesudah cholecystectomy adalah
dengan sphincterotomy yang diikuti oleh pencabutan batu empedu.
Sphincterotomy melibatkan pemotongan otot dari saluran
empedu common (sphincter) pada penggabungan dari saluran
empedu common dan duodenum dalam rangka untuk mengizinkan
akses yang lebih mudah pada saluran empedu common.
Pemotongan dilakukan dengan suatu alat electrosurgical yang
dilewatkan melalui tipe endoskop yang sama yang digunakan untuk

ERCP. Setelah sphincter dipotong, alat-alat dapat dilewatkan melalui

endoskop dan keatas kedalam saluran-saluran hepatik dan empedu
common untuk menangkap dan menarik keluar batu empedu atau
untuk meremukkan batu empedu. Adalah juga mungkin untuk
memasukkan suatu alat lithotripsy yang menggunakan gelombanggelombang suara berfrekwensi tinggi untuk memecah batu empedu.
Komplikasi-komplikasi dari sphincterotomy dan pencabutan batubatu empedu termasuk pembiusan umum, perforasi (pelubangan)
dari saluran-saluran empedu atau duodenum, perdarahan, dan
pankreatitis.
Terapi Pelarutan Oral. Adalah mungkin untuk melarutkan
beberapa batu-batu empedu kolesterol dengan obat yang
dikonsumsi secara oral. Obat ini adalah suatu asam empedu yang
terjadi secara alami yang disebut ursodeoxycholic acid atau ursodiol
(Actigall, Urso). Asam-asam empedu adalah salah satu dari
pembersih-pembersih (detergents) yang dikeluarkan oleh hati
kedalam empedu untuk melarutkan kolesterol. Walaupun seorang
mungkin mengharapkan terapi dengan ursodiol bekerja dengan
meningkatkan jumlah asam-asam empedu dalam empedu dan
dengan demikian menyebabkan kolesterol dalam batu-batu empedu
untuk larut, mekanisme dari aksi ursodiol sebenarnya adalah
berbeda. Ursodiol mengurangi jumlah kolesterol yang dikeluarkan
dalam empedu. Empedu kemudian mempunyai kolesterol yang lebih
sedikit dan menjadi mampu melarutkan kolesterol dalam batu-batu
empedu.
Ada
keterbatasan-keterbatasan
yang
penting
pada
penggunaan ursodiol:
Ia hanya efektif untuk batu-batu empedu kolesterol dan
tidak untuk batu-batu empedu pigmen.
Ia bekerja hanya untuk batu-batu empedu yang kecil,
kurang dari 1-1.5 cm dalam diameternya.
Memakan waktu satu sampai dua tahun untuk batu-batu
empedu untuk larut, dan banyak batu-batu empedu
terbentuk kembali setelah peghentian perawatan.

Disebabkan keterbatasan-keterbatasan ini, ursodiol umumnya

digunakan hanya pada individu-individu dengan batu-batu empedu
yang lebih kecil yang kemungkinan mempunyai suatu kandungan
kolesterol yang sangat tinggi dan yang berisiko tinggi untuk operasi
karena kesehatan yang buruk. Adalah juga layak untuk
menggunakan ursodiol pada individu-individu yang batu-batu
empedunya yang mungkin telah terbentuk karena suatu peristiwa
yang singkat, contohnya, kehilangan berat badan yang cepat,
karena batu-batu empedu tidak diharapkan timbul kembali setelah
pelarutan yang penuh sukses.
Extracorporeal shock-wave lithotripsy. Extracorporeal
shock-wave lithotripsy (ESWL) adalah suat metode yang jarang
digunakan untuk merawat batu-batu empedu, terutama yang
tersangkut dalam saluran-saluran empedu. Generator-generator
ESWL menghasilkan gelombang-gelombang kejut diluar tubuh yang
kemudian difokuskan pada batu empedu. Gelombang-gelombang
kejut memecah batu empedu, dan potongan-potongan batu empedu
yang dihasilkan mengalir kedalam usus kecil dengan sendirinya atau
dicabut secara endoskopi seperti pada sphincterotomy.

Jaundice merupakan manifestasi yang sering pada gangguan traktus biliaris, dan evaluasi
serta manajemen pasien jaundice merupakan permasalahan yang sering dihadapi oleh ahli
bedah. Serum bilirubin normal berkisar antara 0,5 1,3 mg/dL; ketika levelnya meluas
menjadi 2,0 mg/dL, pewarnaan jaringan bilirubin menjadi terlihat secara klinis sebagai
jaundice. Sebagai tambahan, adanya bilirubin terkonjugasi pada urin merupakan satu dari
perubahan awal yang terlihat pada tubuh pasien.

(2)

Bilirubin merupakan produk pemecahan hemoglobin normal yang dihasilkan dari sel darah
merah tua oleh sistem retikuloendotelial. Bilirubin tak terkonjugasi yang tidak larut
ditransportasikan ke hati terikat dengan albumin. Bilirubin ditransportasikan melewati
membran sinusoid hepatosit kedalam sitoplasma. Enzim uridine diphosphateglucuronyl
transferase mengkonjugasikan bilirubin tak-terkonjugasi yang tidak larut dengan asam
glukoronat untuk membentuk bentuk terkonjugasi yang larut-air, bilirubin monoglucuronide
dan bilirubin diglucuronide. Bilirubin terkonjugasi kemudian secara aktif disekresikan
kedalam kanalikulus empedu. Pada ileum terminal dan kolon, bilirubin dirubah menjadi
urobilinogen, 10-20% direabsorbsi kedalam sirkulasi portal. Urobilinogen ini diekskresikan
kembali kedalam empedu atau diekskresikan oleh ginjal didalam urin.

(2)

DEFENISI
Ikterus (jaundice) didefinisikan sebagai menguningnya warna kulit dan sklera akibat
akumulasi pigmen bilirubin dalam darah dan jaringan. Kadar bilirubin harus mencapai 35-40
mmol/l sebelum ikterus menimbulkan manifestasi klinik.

(3)

Jaundice (berasal dari bahasa Perancis jaune artinya kuning) atau ikterus (bahasa Latin
untuk jaundice) adalah pewarnaan kuning pada kulit, sklera, dan membran mukosa oleh
deposit bilirubin (pigmen empedu kuning-oranye) pada jaringan tersebut.

(4)

ANATOMI SISTEM HEPATOBILIER

Pengetahuan yang akurat akan anatomi hati dan traktus biliaris, dan hubungannya dengan
pembuluh darah penting untuk kinerja pembedahan hepatobilier karena biasanya terdapat
variasi anatomi yang luas. Deskripsi anatomi klasik pada traktus biliaris hanya muncul pada
58% populasi.

(4)

Hepar, kandung empedu, dan percabangan bilier muncul dari tunas ventral (divertikulum
hepatikum) dari bagian paling kaudal foregut diawal minggu keempat kehidupan. Bagian ini
terbagi menjadi dua bagian sebagaimana bagian tersebut tumbuh diantara lapisan
mesenterik ventral: bagian kranial lebih besar (pars hepatika) merupakan asal mula
hati/hepar, dan bagian kaudal yang lebih kecil (pars sistika) meluas membentuk kandung
empedu, tangkainya menjadi duktus sistikus. Hubungan awal antara divertikulum
hepatikum dan penyempitan foregut, nantinya membentuk duktus biliaris. Sebagai akibat
perubahan posisi duodenum, jalan masuk duktus biliaris berada disekitar aspek dorsal
duodenum.

(4)

Sistem biliaris secara luas dibagi menjadi dua komponen, jalur intra-hepatik dan ekstrahepatik. Unit sekresi hati (hepatosit dan sel epitel bilier, termasuk kelenjar peribilier),
kanalikuli empedu, duktulus empedu (kanal Hearing), dan duktus biliaris intrahepatik
membentuk saluran intrahepatik dimana duktus biliaris ekstrahepatik (kanan dan kiri),
duktus hepatikus komunis, duktus sistikus, kandung empedu, dan duktus biliaris komunis
merupakan komponen ekstrahepatik percabangan biliaris.

(4)

Duktus sistikus dan hepatikus komunis bergabung membentuk duktus biliaris. Duktus
biliaris komunis kira-kira panjangnya 8-10 cm dan diameter 0,4-0,8 cm. Duktus biliaris
dapat dibagi menjadi tiga segmen anatomi: supraduodenal, retroduodenal, dan
intrapankreatik. Duktus biliaris komunis kemudian memasuki dinding medial duodenum,
mengalir secara tangensial melalui lapisan submukosa 1-2 cm, dan memotong papila mayor
pada bagian kedua duodenum. Bagian distal duktus dikelilingi oleh otot polos yang
membentuk sfingter Oddi. Duktus biliaris komunis dapat masuk ke duodenum secara

langsung (25%) atau bergabung bersama duktus pankreatikus (75%) untuk membentuk
kanal biasa, yang disebut ampula Vater. (4)
Traktus biliaris dialiri vaskular kompleks pembuluh darah disebut pleksus vaskular peribilier.
Pembuluh aferen pleksus ini berasal dari cabang arteri hepatika, dan pleksus ini mengalir
kedalam sistem vena porta atau langsung kedalam sinusoid hepatikum.

(4)

METABOLISME NORMAL BILIRUBIN

Bilirubin berasal dari hasil pemecahan hemoglobin oleh sel retikuloendotelial, cincin heme
setelah dibebaskan dari besi dan globin diubah menjadi biliverdin yang berwarna hijau.
Biliverdin berubah menjadi bilirubin yang berwarna kuning. Bilirubin ini dikombinasikan
dengan albumin membentuk kompleks protein-pigmen dan ditransportasikan ke dalam sel
hati. Bentuk bilirubin ini sebagai bilirubin yang belum dikonjugasi atau bilirubin indirek
berdasar reaksi diazo dari Van den Berg, tidak larut dalam air dan tidak dikeluarkan melalui
urin. Didalam sel inti hati albumin dipisahkan, bilirubin dikonjugasikan dengan asam
glukoronik yang larut dalam air dan dikeluarkan ke saluran empedu. Pada reaksi diazo Van
den Berg memberikan reaksi langsung sehingga disebut bilirubin direk.

(5)

Bilirubin indirek yang berlebihan akibat pemecahan sel darah merah yang terlalu banyak,
kekurangmampuan sel hati untuk melakukan konjugasi akibat penyakit hati, terjadinya
refluks bilirubin direk dari saluran empedu ke dalam darah karena adanya hambatan aliran
empedu menyebabkan tingginya kadar bilirubin didalam darah. Keadaan ini disebut
hiperbilirubinemia dengan manifestasi klinis berupa ikterus.

(5)

KLASIFIKASI
Gambar 3 berisi daftar skema bagi klasifikasi umum jaundice: pre-hepatik, hepatik dan
post-hepatik. Jaundice obstruktif selalu ditunjuk sebagai post-hepatik sejak defeknya
terletak pada jalur metabolisme bilirubin melewati hepatosit. Bentuk lain jaundice ditunjuk
sebagai jaundice non-obstruktif. Bentuk ini akibat defek hepatosit (jaundice hepatik) atau
sebuah kondisi pre-hepatik.

(1)

DIAGNOSIS
Langkah pertama pendekatan diagnosis pasien dengan ikterus ialah melalui anamnesis,
pemeriksaan fisik yang teliti serta pemeriksaan faal hati.

(5)

Anamnesis ditujukan pada riwayat timbulnya ikterus, warna urin dan feses, rasa gatal,
keluhan saluran cerna, nyeri perut, nafsu makan berkurang, pekerjaan, adanya kontak

dengan pasien ikterus lain, alkoholisme, riwayat transfusi, obat-obatan, suntikan atau
tindakan pembedahan.

(5)

Diagnosa banding jaundice sejalan dengan metabolisme bilirubin (Tabel 1). Penyakit yang
menyebabkan jaundice dapat dibagi menjadi penyakit yang menyebabkan jaundice medis
seperti peningkatan produksi, menurunnya transpor atau konjugasi hepatosit, atau
kegagalan ekskresi bilirubin; dan ada penyakit yang menyebabkan jaundice surgical
melalui kegagalan transpor bilirubin kedalam usus. Penyebab umum meningkatnya produksi
bilirubin termasuk anemia hemolitik, penyebab dapatan hemolisis termasuk sepsis, luka
bakar, dan reaksi transfusi. Ambilan dan konjugasi bilirubin dapat dipengaruhi oleh obatobatan, sepsis dan akibat hepatitis virus. Kegagalan ekskresi bilirubin menyebabkan
kolestasis intrahepatik dan hiperbilirubinemia terkonjugasi. Penyebab umum kegagalan
ekskresi termasuk hepatitis viral atau alkoholik, sirosis, kolestasis induksi-obat. Obstruksi
bilier ekstrahepatik dapat disebabkan oleh beragam gangguan termasuk koledokolitiasis,
striktur bilier benigna, kanker periampular, kolangiokarsinoma, atau kolangitis sklerosing
primer. (2) Ketika mendiagnosa jaundice, dokter harus mampu membedakan antara
kerusakan pada ambilan bilirubin, konjugasi, atau ekskresi yang biasanya diatur secara
medis dari obstruksi bilier ekstrahepatik, yang biasanya ditangani oleh ahli bedah, ahli
radiologi intervensional, atau ahli endoskopi. Pada kebanyakan kasus, anamnesis
menyeluruh, pemeriksaan fisik, tes laboratorium rutin dan pencitraan radiologis non-invasif
membedakan obstruksi bilier ekstrahepatik dari penyebab jaundice lainnya. Kolelitiasis
selalu berhubungan dengan nyeri kuadran atas kanan dan gangguan pencernaan. Jaundice
dari batu duktus biliaris umum
biasanya sementara dan berhubungan dengan nyeri dan demam (kolangitis). Serangan
jaundice tak-nyeri bertingkat sehubungan dengan hilangnya berat badan diduga sebuah
keganasan/malignansi. Jika jaundice terjadi setelah kolesistektomi, batu kandung empedu
menetap atau cedera kandung empedu harus diperkirakan.

(2)

Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan fisik meliputi perabaan hati, kandung empedu, limpa, mencari tanda-tanda
stigmata sirosis hepatis, seperti spider naevi, eritema palmaris, bekas garukan di kulit
karena pruritus, tanda-tanda asites. Anemi dan limpa yang membesar dapat dijumpai pada
pasien dengan anemia hemolitik. Kandung empedu yang membesar menunjukkan adanya
sumbatan pada saluran empedu bagian distal yang lebih sering disebabkan oleh tumor
(dikenal hukum Courvoisier).
Hukum Courvoisier

(5)

Kandung empedu yang teraba pada ikterus tidak mungkin disebabkan oleh batu kandung
empedu. Hal ini biasanya menunjukkan adanya striktur neoplastik tumor (tumor pankreas,
ampula, duodenum, CBD), striktur pankreatitis kronis, atau limfadenopati portal.

(3)

Pemeriksaan Laboratorium
Tes laboratorium harus dilakukan pada semua pasien jaundice termasuk serum bilirubin
direk dan indirek, alkali fosfatase, transaminase, amilase, dan hitung sel darah lengkap.
Hiperbilirubinemia (indirek) tak terkonjugasi terjadi ketika ada peningkatan produksi
bilirubin atau menurunnya ambilan dan konjugasi hepatosit. Kegagalan pada ekskresi
bilirubin (kolestasis intrahepatik) atau obstruksi bilier ekstrahepatik menyebabkan
hiperbilirubinemia (direk) terkonjugasi mendominasi. Elevasi tertinggi pada bilirubin serum
biasanya ditemukan pada pasien dengan obstruksi maligna, pada mereka yang levelnya
meluas sampai 15 mg/dL yang diamati. Batu kandung empedu umumnya biasanya
berhubungan dengan peningkatan lebih menengah pada bilirubin serum (4 8 mg/dL).
Alkali fosfatase merupakan penanda yang lebih sensitif pada obstruksi bilier dan mungkin
meningkat terlebih dahulu pada pasien dengan obstruksi bilier parsial.

(2)

Pemeriksaan faal hati dapat menentukan apakah ikterus yang timbul disebabkan oleh
gangguan pada sel-sell hati atau disebabkan adanya hambatan pada saluran empedu.
Bilirubin direk meningkat lebih tinggi dari bilirubin indirek lebih mungkin disebabkan oleh
sumbatan saluran empedu dibanding bila bilirubin indirek yang jelas meningkat. Pada
keadaan normal bilirubin tidak dijumpai di dalam urin. Bilirubin indirek tidak dapat
diekskresikan melalui ginjal sedangkan bilirubin yang telah dikonjugasikan dapat keluar
melalui urin. Karena itu adanya bilirubin lebih mungkin disebabkan akibat hambatan aliran
empedu daripada kerusakan sel-sel hati. Pemeriksaan feses yang menunjukkan adanya
perubahan warna feses menjadi akolis menunjukkan terhambatnya aliran empedu masuk ke
dalam lumen usus (pigmen tidak dapat mencapai usus).

(2)