CLINICAL PATHWAYS DAN SISTEM DRGs CASEMIX

SMF KEBIDANAN & PENY. KANDUNGAN RSUD Dr. PIRNGADI KOTA MEDAN
ABORTUS IMMINENS
2010
Nama Pasien :
............
Diagnosis Awal :
Ruang Rawat
Aktifitas
Diagnosis Utama
Penyerta
Komplikasi

Umur

Varians

Verifikasi Keuangan
....................

Tinggi Badan

...........
.........
..........
Kode ICD 10 :
Rencana Rawat : 5 hari
Kelas
Tarif/hr (Rp) .
Tgl/Jam masuk
Tgl/Jam keluar
..
.
..
Hari Rawat
1
2
3
4
Hari Sakit
..
..
..
..

Asessmen Klinis
Visite
Pemeriksaan Penunjang :
Darah besar, urin lengkap, tes hamil
Masa pembekuan/perdarahan, HST
Gol. Darah
Elektrolit
USG
Tindakan
Oksigen .l/m
IVFD..cc/hr
Pasang kateter
Transfusi
Obat- Duvadilan 2 x 1
obatan
- Asam Folat 1 x 400g
Nutrisi
Mobilisasi
Hasil
Kesadaran
(outcome)
Perdarahan
Syok
Pendidikan/ Rencana pemulangan

Nama Perawat
.

Berat Badan

- Utama
- Komplikasi

MB
Bedrest

MB
Bedrest

MB
Bedrest

Penjelasan Perjalanan Penyakit & informed

consent

Diagnosis
Abortus Imminens

Kode ICD

..
..
..

..
..
..

MB
Bedrest

Nomor Rekam Medis :

..........
Biaya (Rp).
Lama rwt
.
5
..

MB
Bedrest

Kontrol Poliklinik

Jumlah Biaya
Jenis Tindakan
Kode ICD 9-CM
- Visite & Konsultasi
89.0 dan 89.7
- IVFD dan Injeksi
99.2
- Pasang kateter
..
- Transfusi
..
- Dressing
..

CLINICAL PATHWAYS DAN SISTEM DRGs CASEMIX

SMF KEBIDANAN & PENY. KANDUNGAN RSUD Dr. PIRNGADI KOTA MEDAN

ABORTUS INKOMPLIT/KOMPLIT/MISSED ABORTION

2010
Nama Pasien :
............
Diagnosis Awal :
Ruang Rawat
Aktifitas
Diagnosis Utama
Penyerta
Komplikasi

Umur

Berat Badan

Tinggi Badan

...........
.........
..........
Kode ICD 10 :
Rencana Rawat : 5 hari
Kelas
Tarif/hr (Rp) .
Tgl/Jam masuk
Tgl/Jam keluar
..
.
..
Hari Rawat
1
2
3
4
Hari Sakit
..
..
..
..

Visite
Konsultasi
Jantung
Anestesi
P. Dalam
Pemeriksaan Penunjang :
Darah besar, urin lengkap, tes hamil
Masa pembekuan/perdarahan, HST
Gol. Darah, LFT, Albumin
GD, RFT, Elektrolit, Lipid Profile
USG, Foto Thoraks, EKG
PA
Tindakan
Oksigen .l/m
IVFD..cc/hr
Pasang kateter
Transfusi
Dilatasi dan Kuretase
Dressing Besar
Dressing Kecil
Obat- Cefotaxime 1gr/8jam
obatan
- Metronidazole 500mg/8jam
- Asmef 3x 500 mg
- Amoxicillin 3x500mg
- Hematinik 2 x 1
Nutrisi
Mobilisasi
Hasil
Kesadaran
(outcome)
Perdarahan
Syok
Pendidikan/ Rencana pemulangan

Nomor Rekam Medis :

..........
Biaya (Rp).
Lama rwt
.
5
..

Asessmen Klinis

Varians

Nama Perawat
.
Verifikasi Keuangan
....................

Puasa
Bedrest

ML
Bedrest

Penjelasan Perjalanan Penyakit & informed

consent

Diagnosis

- Utama
- Komplikasi

MB
Duduk

Abortus
Inkomplit/Komplit/
Missed Abortion
..
..
..
..

Kode ICD

..
..
..
..

MB
Jalan

MB
Jalan

Kontrol Poliklinik

Jumlah Biaya
Jenis Tindakan
Kode ICD 9-CM
- Visite & Konsultasi
89.0 dan 89.7
- IVFD dan Injeksi
99.2
- Pasang kateter
- Transfusi
- Dilatasi dan Kuretase
- Dressing

..
..
..
..

CLINICAL PATHWAYS DAN SISTEM DRGs CASEMIX

SMF KEBIDANAN & PENY. KANDUNGAN RSUD Dr. PIRNGADI KOTA MEDAN

ENDOMETRIOSIS
2010
Nama Pasien :
............
Diagnosis Awal :
Ruang Rawat
Aktifitas
Diagnosis Utama
Penyerta
Komplikasi

Umur

Berat Badan

Tinggi Badan

...........
.........
..........
Kode ICD 10 :
Rencana Rawat : 5 hari
Kelas
Tarif/hr (Rp) .
Tgl/Jam masuk
Tgl/Jam keluar
..
.
..
Hari Rawat
1
2
3
4
Hari Sakit
..
..
..
..

Visite
Konsultasi
Jantung
Anestesi
P. Dalam
Pemeriksaan Penunjang :
Darah besar, urin lengkap
Masa pembekuan/perdarahan, HST
Gol. Darah, LFT, Albumin
GD, RFT, Elektrolit, Lipid Profile
USG, Foto Thoraks, EKG
PA
Tindakan
Oksigen .l/m
IVFD..cc/hr
Pasang kateter
Transfusi
Laparaskopi/laparatomi
Dressing Besar
Dressing Kecil
Obat- Cefotaxime 1gr/8jam
obatan
- Metronidazole 500mg/8jam
- Meloxicam supp/8jam
- Asmef 3x 500 mg
- Amoxicillin 3x500mg
- Hematinik 2 x 1
Nutrisi
Mobilisasi
Hasil
Kesadaran
(outcome)
Perdarahan
Syok
Pendidikan/ Rencana pemulangan

Nomor Rekam Medis :

..........
Biaya (Rp).
Lama rwt
.
5
..

Asessmen Klinis

Varians

Nama Perawat
.
Verifikasi Keuangan
....................

- Utama
- Komplikasi

Puasa
Bedrest

ML
Bedrest

MB
Duduk

Penjelasan Perjalanan Penyakit & informed

consent

Diagnosis
Endometriosis
..
..
..
..

Kode ICD
..
..
..
..

MB
Jalan

MB
Jalan

Kontrol Poliklinik

Jumlah Biaya
Jenis Tindakan
Kode ICD 9-CM
- Visite & Konsultasi
89.0 dan 89.7
- IVFD dan Injeksi
99.2
- Pasang kateter
..
- Transfusi
..
- Laparaskopi/laparatomi
..
- Dressing
..

CLINICAL PATHWAYS DAN SISTEM DRGs CASEMIX

SMF KEBIDANAN & PENY. KANDUNGAN RSUD Dr. PIRNGADI KOTA MEDAN
HIPEREMESIS GRAVIDARUM
2010

Nama Pasien :
............
Diagnosis Awal :
Ruang Rawat
Aktifitas
Diagnosis Utama
Penyerta
Komplikasi

Umur

Berat Badan

Tinggi Badan

...........
.........
..........
Kode ICD 10 :
Rencana Rawat : 5 hari
Kelas
Tarif/hr (Rp) .
Tgl/Jam masuk
Tgl/Jam keluar
..
.
..
Hari Rawat
1
2
3
4
Hari Sakit
..
..
..
..

Visite
Konsultasi
Jantung
Anestesi
P. Dalam
Pemeriksaan Penunjang :
Darah besar
Urine lengkap
LFT, RFT, KGD
Tes Hamil
USG
Tindakan
Oksigen .l/m
IVFD..cc/hr
Pasang kateter
Transfusi
Obat- Mediamer B6 3x 1
obatan
- Asam Folat 1 x 400g
Nutrisi
Mobilisasi
Hasil
Kesadaran
(outcome)
Perdarahan
Syok
Pendidikan/ Rencana pemulangan

Nomor Rekam Medis :

..........
Biaya (Rp).
Lama rwt
.
5
..

Asessmen Klinis

Varians

Nama Perawat
.
Verifikasi Keuangan
....................

MB
Bedrest

MB
Bedrest

MB
Duduk

Penjelasan Perjalanan Penyakit & informed

consent

Diagnosis
Hiperemesis
Gravidarum
- Komplikasi
..
..
..

Kode ICD

- Utama

..
..
..

MB
Jalan

MB
Jalan

Kontrol Poliklinik

Jumlah Biaya
Jenis Tindakan
Kode ICD 9-CM
- Visite & Konsultasi
89.0 dan 89.7
- IVFD dan Injeksi
99.2
- Pasang kateter
..
- Transfusi
..
- Dressing
..

CLINICAL PATHWAYS DAN SISTEM DRGs CASEMIX

SMF KEBIDANAN & PENY. KANDUNGAN RSUD Dr. PIRNGADI KOTA MEDAN
KEHAMILAN EKTOPIK TERGANGGU
2010
Nama Pasien :

Umur

Berat Badan

Tinggi Badan

Nomor Rekam Medis :

............

...........

.........

..........

..........

Diagnosis Awal :
Ruang Rawat
Aktifitas
Diagnosis Utama
Penyerta
Komplikasi

Kode ICD 10 :
Rencana Rawat : 5 hari
Kelas
Tarif/hr (Rp) .
Tgl/Jam masuk
Tgl/Jam keluar
..
.
..
Hari Rawat
1
2
3
4
Hari Sakit
..
..
..
..

Visite
Konsultasi
Jantung
Anestesi
P. Dalam
Pemeriksaan Penunjang :
Darah besar, urin lengkap, tes hamil
Masa pembekuan/perdarahan, HST
Gol. Darah, LFT, Albumin
GD, RFT, Elektrolit, Lipid Profile
USG, Foto Thoraks, EKG
PA
Tindakan
Oksigen .l/m
IVFD..cc/hr
Pasang kateter
Transfusi
Laparaskopi/laparatomi
Dressing Besar
Dressing Kecil
Obat- Cefotaxime 1gr/8jam
obatan
- Metronidazole 500mg/8jam
- Meloxicam supp/8jam
- Asmef 3x 500 mg
- Amoxicillin 3x500mg
- Hematinik 2 x 1
Nutrisi
Mobilisasi
Hasil
Kesadaran
(outcome)
Perdarahan
Syok
Pendidikan/ Rencana pemulangan

Biaya (Rp).
Lama rwt
.
5
..

Asessmen Klinis

Varians

Nama Perawat
.
Verifikasi Keuangan
....................

Puasa
Bedrest

ML
Bedrest

MB
Duduk

Penjelasan Perjalanan Penyakit & informed

consent

Diagnosis
Kehamilan Ektopik
Terganggu
- Komplikasi
..
..
..
..

Kode ICD

- Utama

..
..
..
..

MB
Jalan

MB
Jalan

Kontrol Poliklinik

Jumlah Biaya
Jenis Tindakan
Kode ICD 9-CM
- Visite & Konsultasi
89.0 dan 89.7
- IVFD dan Injeksi
99.2
- Pasang kateter
..
- Transfusi
..
- Laparaskopi/laparatomi
..
- Dressing
..

CLINICAL PATHWAYS DAN SISTEM DRGs CASEMIX

SMF KEBIDANAN & PENY. KANDUNGAN RSUD Dr. PIRNGADI KOTA MEDAN
MOLA HIDATIDOSA
2010
Nama Pasien :
............
Diagnosis Awal :

Umur
...........
Kode ICD 10 :

Berat Badan
.........

Tinggi Badan
..........
Rencana Rawat : 5 hari

Nomor Rekam Medis :

..........
Biaya (Rp).

Ruang Rawat
Aktifitas
Diagnosis Utama
Penyerta
Komplikasi

Kelas
..

Tarif/hr (Rp) .

Hari Rawat
Hari Sakit

Visite
Konsultasi
Jantung
Anestesi
P. Dalam
Pemeriksaan Penunjang :
Darah besar, urin lengkap, tes hamil
Masa pembekuan/perdarahan, HST
Gol. Darah, LFT, Albumin, -hCG
GD, RFT, Elektrolit, Lipid Profile
USG, Foto Thoraks, EKG
PA
Tindakan
Oksigen .l/m
IVFD..cc/hr
Pasang kateter
Transfusi
Aspiration Vacum Manual
Dressing Besar
Dressing Kecil
Obat- Cefotaxime 1gr/8jam
obatan
- Metronidazole 500mg/8jam
- Asmef 3x 500 mg
- Amoxicillin 3x500mg
- Hematinik 2 x 1
Nutrisi
Mobilisasi
Hasil
Kesadaran
(outcome)
Perdarahan
Syok
Pendidikan/ Rencana pemulangan

1
..

Tgl/Jam masuk
Tgl/Jam keluar
.
..
2
3
4
..
..
..

Lama rwt
.
5
..

Puasa
Bedrest

ML
Bedrest

MB
Duduk

MB
Jalan

MB
Jalan

Asessmen Klinis

Penjelasan Perjalanan Penyakit & informed

consent

Varians

Nama Perawat
.
Verifikasi Keuangan
....................

Diagnosis
Mola Hidatidosa

- Utama
- Komplikasi

..
..
..
..

Kode ICD
..
..
..
..

Kontrol Poliklinik

Jumlah Biaya
Jenis Tindakan
Kode ICD 9-CM
- Visite & Konsultasi
89.0 dan 89.7
- IVFD dan Injeksi
99.2
- Pasang kateter
..
- Transfusi
..
- Aspiration Vacum Manual
..
- Dressing
..

CLINICAL PATHWAYS DAN SISTEM DRGs CASEMIX

SMF KEBIDANAN & PENY. KANDUNGAN RSUD Dr. PIRNGADI KOTA MEDAN
PENYAKIT RADANG PANGGUL & TUBO OVARIAL ABCESS
2010
Nama Pasien :
............
Diagnosis Awal :
Ruang Rawat
Aktifitas

Umur

Berat Badan

Tinggi Badan

...........
.........
..........
Kode ICD 10 :
Rencana Rawat : 5 hari
Kelas
Tarif/hr (Rp) .
Tgl/Jam masuk
Tgl/Jam keluar
..
.
..
Hari Rawat
1
2
3
4
Hari Sakit
..
..
..
..

Nomor Rekam Medis :

..........
Biaya (Rp).
Lama rwt
.
5
..

Diagnosis Utama
Penyerta
Komplikasi

Visite
Konsultasi
Jantung
Anestesi
P. Dalam
Pemeriksaan Penunjang :
Darah besar, urin lengkap, tes hamil
Masa pembekuan/perdarahan, HST
Gol. Darah, LFT, Albumin
GD, RFT, Elektrolit, Lipid Profile
USG, Foto Thoraks, EKG
PA
Tindakan
Oksigen .l/m
IVFD..cc/hr
Pasang kateter
Transfusi
Laparaskopi/laparatomi
Dressing Besar
Dressing Kecil
Obat- Cefotaxime 1gr/8jam
obatan
- Metronidazole 500mg/8jam
- Gentamycin 80mg/8jam
- Meloxicam supp/8jam
- Asmef 3x 500 mg
- Amoxicillin 3x500mg
- Hematinik 2 x 1
Nutrisi
Mobilisasi
Hasil
Kesadaran
(outcome)
Nyeri
Demam
Pendidikan/ Rencana pemulangan

MB
Bedrest

MB
Duduk

MB
Duduk

MB
Jalan

MB
Jalan

Asessmen Klinis

Varians

Nama Perawat
.
Verifikasi Keuangan
....................

Penjelasan Perjalanan Penyakit & informed

consent

Diagnosis
Penyakit Radang
Panggul & Tubo
Ovarial Abcess
- Komplikasi
..
..
..
..

Kode ICD

- Utama

..
..
..
..

Kontrol Poliklinik

Jumlah Biaya
Jenis Tindakan
Kode ICD 9-CM
- Visite & Konsultasi
89.0 dan 89.7
- IVFD dan Injeksi
99.2
- Pasang kateter
- Transfusi
- Laparaskopi/laparatomi
- Dressing

..
..
..
..

CLINICAL PATHWAYS DAN SISTEM DRGs CASEMIX

SMF KEBIDANAN & PENY. KANDUNGAN RSUD Dr. PIRNGADI KOTA MEDAN
PROLAPSUS UTERI
2010
Nama Pasien :
............
Diagnosis Awal :
Ruang Rawat
Aktifitas
Diagnosis Utama
Penyerta

Umur

Berat Badan

Tinggi Badan

...........
.........
..........
Kode ICD 10 :
Rencana Rawat : 5 hari
Kelas
Tarif/hr (Rp) .
Tgl/Jam masuk
Tgl/Jam keluar
..
.
..
Hari Rawat
1
2
3
4
Hari Sakit
..
..
..
..

Nomor Rekam Medis :

..........
Biaya (Rp).
Lama rwt
.
5
..

Komplikasi
Asessmen Klinis

Visite
Konsultasi
Jantung
Anestesi
P. Dalam
Pemeriksaan Penunjang :
Darah besar, urin lengkap
Masa pembekuan/perdarahan, HST
Gol. Darah, LFT, Albumin
GD, RFT, Elektrolit, Lipid Profile
USG, Foto Thoraks, EKG, BNO-IVP
PA
Tindakan
Oksigen .l/m
IVFD..cc/hr
Pasang kateter
Transfusi
Transvaginal Histerektomi
Dressing Besar
Dressing Kecil
Obat- Cefotaxime 1gr/8jam
obatan
- Metronidazole 500mg/8jam
- Asmef 3x 500 mg
- Amoxicillin 3x500mg
- Hematinik 2 x 1
Nutrisi
Mobilisasi
Hasil
Kesadaran
(outcome)
Perdarahan
Syok
Pendidikan/ Rencana pemulangan

Verifikasi Keuangan
....................

Puasa
Bedrest

ML
Bedrest

MB
Duduk

MB
Jalan

MB
Jalan

Penjelasan Perjalanan Penyakit & informed

consent

Varians

Nama Perawat
.

Diagnosis
Prolapsus Uteri

- Utama
- Komplikasi

..
..
..
..

Kode ICD
..
..
..
..

Kontrol Poliklinik

Jumlah Biaya
Jenis Tindakan
Kode ICD 9-CM
- Visite & Konsultasi
89.0 dan 89.7
- IVFD dan Injeksi
99.2
- Pasang kateter
..
- Transfusi
..
- Transvaginal Histerektomi
..
- Dressing
..

CLINICAL PATHWAYS DAN SISTEM DRGs CASEMIX

SMF KEBIDANAN & PENY. KANDUNGAN RSUD Dr. PIRNGADI KOTA MEDAN
TRAUMA VAGINA
2010
Nama Pasien :
............
Diagnosis Awal :
Ruang Rawat
Aktifitas
Diagnosis Utama
Penyerta
Komplikasi
Asessmen Klinis

Umur

Berat Badan

Tinggi Badan

...........
.........
..........
Kode ICD 10 :
Rencana Rawat : 5 hari
Kelas
Tarif/hr (Rp) .
Tgl/Jam masuk
Tgl/Jam keluar
..
.
..
Hari Rawat
1
2
3
4
Hari Sakit
..
..
..
..

Visite
Konsultasi

Nomor Rekam Medis :

..........
Biaya (Rp).
Lama rwt
.
5
..

Jantung
Anestesi
P. Dalam
Pemeriksaan Penunjang :
Darah besar, urin lengkap
Masa pembekuan/perdarahan, HST
Gol. Darah, LFT, Albumin
GD, RFT, Elektrolit
Foto Thoraks
EKG
Tindakan
Oksigen .l/m
IVFD..cc/hr
Pasang kateter
Transfusi
Repair Laserasi
Dressing Besar
Dressing Kecil
Obat- Cefotaxime 1gr/8jam
obatan
- Metronidazole 500mg/8jam
- Meloxicam supp/8jam
- Asmef 3x 500 mg
- Amoxicillin 3x500mg
- Hematinik 2 x 1
Nutrisi
Mobilisasi
Hasil
Kesadaran
(outcome)
Perdarahan
Syok
Pendidikan/ Rencana pemulangan
Varians

Nama Perawat
.
Verifikasi Keuangan
....................

- Utama
- Komplikasi

Puasa
Bedrest

ML
Bedrest

MB
Duduk

Penjelasan Perjalanan Penyakit & informed

consent

Diagnosis
Trauma Vagina
..
..
..
..

Kode ICD
..
..
..
..

MB
Jalan

MB
Jalan

Kontrol Poliklinik

Jumlah Biaya
Jenis Tindakan
Kode ICD 9-CM
- Visite & Konsultasi
89.0 dan 89.7
- IVFD dan Injeksi
99.2
- Pasang kateter
..
- Transfusi
..
- Repair Laserasi
..
- Dressing
..