CLINICAL PATHWAYS DAN SISTEM DRGs CASEMIX

SMF KEBIDANAN & KANDUNGAN

RSUD JENDRAL AHMAD YANI METRO
KISTA BARTHOLIN
2014
Nama Pasien
..
Diagnosis Awal :...
Ruang Rawat
Aktivitas
Diagnosis Utama
Penyerta
Komplikasi
ICU
Assesmen Klinis

Umur
Berat Badan
Tinggi Badan
. tahun
..Kg
.. cm
Kode ICD 10 : .
Rencana Rawat :
hari
Kelas :
Tarif/hari (Rp)
Tgl. Masuk
Tgl. Keluar
Lama Rawat

.
..hari
Hari Rawat
1
2
3
4
5
Hari Sakit
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
Visite

Nomor Rekam Medis

..
Biaya (Rp)

6
.
.
.
.

(+) (-)
(+) (-)

(+) (-)
(+) (-)

(+) (-)
(+) (-)

(+) (-)
(+) (-)

(+) (-)
(+) (-)

(+) (-)
(+) (-)

(+) (-)
(+) (-)
(+) (-)

(+) (-)
(+) (-)
(+) (-)

(+) (-)
(+) (-)
(+) (-)

(+) (-)
(+) (-)
(+) (-)

(+) (-)
(+) (-)
(+) (-)

(+) (-)
(+) (-)
(+) (-)

Konsultasi

Anestesi
P. Dalam
Lain-lain.....
Pemeriksaan Penunjang
Darah lengkap, Urin lengkap, GDS

Masa pembekuan/perdarahan
Gol. Darah

Lain-lain...................

Tindakan
OksigenI/m
IVFD..cc/hr
Pem. ginekologi
Vaginal toilet
Drainase
Eksisi
Insisi
Marsupialisasi
Bartolinektomi
Lain-lain............
Obat
Ketoprofen supp
Metronidazol 3x500mg
Ciprofloxacin 2x500mg
Doksisiklin 2x100mg
Asam mefenamat
3x500mg
Na diklofenak 2x25mg
Lain-lain............
Nutrisi
Mobilisasi
Hasil
(Outcome)

Kesadaran
Perdarahan
Syok
Lain-lain

Pendidikan, rencana pemulangan & rujuk

Varians

Nama Perawat:

Nama & Kode Dokter

Verifikasi Keuangan:

Utama
Penyerta
Komplikasi

(+)
(+)
(+)
(+)

(-)
(-)
(-)
(-)

(+)
(+)
(+)
(+)
(+)
(+)
(+)
(+)
(+)

(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)

(+)
(+)
(+)
(+)
(+)

(-)
(-)
(-)
(-)
(-)

(+)
(+)
(+)
(+)
(+)

(-)
(-)
(-)
(-)
(-)

(+) (-)
(+) (-)

(+) (-)
(+) (-)

(+) (-)
(+) (-)

(+) (-)

(+) (-)

(+) (-)

(+) (-)

TKTP
Bedrest,
duduk
(+) (-)
(+) (-)
(+) (-)

TKTP
jalan

TKTP
Jalan

TKTP
Jalan

(+) (-)

TKTP
Jalan

.
.

.
.

(+) (-)
(+) (-)
(+)
(+) (-)
(+) (-)
(+)
(+) (-)
(+) (-)
(+)

Penjelasan perjalanan penyakit dan informed consent

Diagnosis
Karsinoma Serviks
..
..
..
..
..
..

.
.
Kode ICD 10
............
..
..
..
..
..
..

(-)
(-)
(-)

.
.

TKTP
Jalan

(+) (-)
(+)
(+) (-)
(+)
(+) (-)
(+)

Kontrol poliklinik

.
.

Jenis Tindakan
Visite & Konsultasi
IVFD..cc/hr
Pem. ginekologi
Vaginal toilet
Drainase
Eksisi
Insisi
Marsupialisasi
Bartolinektomi
Lain-lain............

(-)
(-)
(-)

.
.
Jumlah Biaya
.
Kode ICD 9 CM
89.0 dan 89.7
99.2
..............
.
.
.
.
.