RINCIAN KEWENANGAN KLINIS

Nama
Spesialisasi
Lulusan
STR berlaku sampai

:
: ..
: ..
: ..

Dengan ini saya menyatakan mempunyai kemampuan untuk melakukan pengelolaan kasus-kasus
yang telah diklasifikasikan dengan kompetensi saya sebagai Dokter/Dokter Spesialis/Dokter
Spesialis Konsultan/Dokter Gigi/Dokter Gigi Spesialis, yaitu melakukan hal-hal di bawah ini
sesuai kategori kewenangan :
1. Mengetahui dan menjelaskan mengenai jenis tindakan/layanan
2. Pernah melihat atau pernah didemostrasikan jenis tindakan/layanan
3. Pernah melakukan atau pernah menerapkan jenis tindakan/pelayanan di bawah supervisi
4. Mampu melakukan secara mandiri
No

Kewenangan Klinis

A. Pemeriksaan Tanpa Kontras

1 Thorax AP/PA
2 Abdomen AP
3 BNO AP
4 Pelvic AP
5 Digiti AP/L
6 Manus AP/O
7 Wrist Joint AP/L
8 Antebrachi AP/L
9 Humerus AP/L
10 Shoulder AP/L
11 Scapula AP
12 Clavicula AP
13 Elbow Joint AP/L
14 Angkle Joint AP/L
15 Pedis AP/L
16 Cruris AP/L
17 Knee Joint AP/L
18 Femur AP/L
19 Hip Joint AP/L
20 Coxae AP
21 Costae AP/L
22 Schedel AP/L
23 Cervical AP/L
24 Cervice-Theracalis AP/L
25 Theracalis AP/L
26 Therace-Lumbal AP/L
27 Lumbal AP/L
28 Lumbo-Sacral AP/L
29 Sacrum AP/L
30 Coecygeus AP/L

Page 1 of 4

Kategori
II
III

IV

No

Kewenangan Klinis

Page 2 of 4

Kategori
II
III

IV

A. Pemeriksaan Tanpa Kontras

31 Mandibula AP/L
32 TMJ (Tempere Mandibula Joint)
33 Maxila AP/L
34 Mastoid 1 organ
35 Simus AP/L
36 Nasal
37 Orbita
38 C-ARM
39 Mamografi
40 Survei tulang
41 Thorax Lateral
42 Thorax Lateral Decubitus
43 Abdomen Decubitus
44 Abdomen 2 posisi (AP/Supine, AP Erect)
45 Cervical Oblique (R/L)
46 Thoracal Oblique (R/L)
47 Lumbal Oblique (R/L)
48 Thorax Top Lordotic
49 Sella Tursica Lateral
B. Pemeriksaan Dengan Kontras
1 Oesofagus (dengan kontras BaSO4)
2 MDF (dengan kontras)
3 Follow Through (dengan kontras)
4 Colon in Loop (Barium Enema dengan kontras)
5 Lopografi (kontras cair ropamiro)
6 BNO/IVP (dengan kontras)
7 Cystografi (dengan kontras)
8 Uretre- Cystografi (dengan kontras)
9 Uretrografi (dengan kontras)
10 Pistolografi (dengan kontras)
11 RPG (Retrograte Prolografi) (dengan kontras)
12 ERCP (dengan kontras)
13 HSG (dengan kontras)
14 Sialografi (dengan kontras)
15 APG (dengan kontras)
16 Myelografi (dengan kontras)
17 Appendix (dengan kontras)
18 Cor Analysa (dengan kontras)
C. Pemeriksaan USG
1 USG Upper Abdomen
2 USG Lower Abdomen
3 USG Upper + Lower Abdomen

No

Kewenangan Klinis
Page 3 of 4

Kategori
II
III

IV

D. Pemeriksaan CT-Scan
Head Scan :
Routine Brain
Paranasal Sinus
Nasopharynx
1
Sella Tursica
Orbita
Temporal Bone
Mastoid
Body Scan :
Thorax
Upper Abdomen
Lower Abdomen
Upper + Lower Abdomen
2
Leher (neck)
Ekstremitas
Nasopharynx
Digital Pelvimetry
E. Pemeriksaan Intervensi Radiologi
1 DSA/Angiografi (tanpa menggunakan microcateter)
TACI/ACE/TAE (Angiografi tanpa menggunakan
2
microcateter)
Demikian hal ini saya perbuat sebagaimana mestinya dan dengan penuh tanggung jawab.

Medan,
Hormat saya,

(....)

Page 4 of 4