ASUHAN KEPERAWATAN

PADA KLIEN DENGAN PNEUMOTHORAX

DI RUANG PARU RSUD Dr. SOETOMO SURABAYA

OLEH :
SUBHAN
NIM :010030170.B

PROGRAM STUDI S1 ILMU KEPERAWATAN

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS
AIRLANGGA
SURABAYA
2002

ASUHAN KEPERAWATAN
PADA KLIEN DENGAN PENUMOTHORAX
I. KONSEP DASAR
A. Pengertian
Pneumotorax adalah terdapatnya udara dalam rongga pleura, sehingga paru-paru dapat
terjadi kolaps.
B. Anatomi
1. Anatomi Rongga Thoraks
Kerangka dada yang terdiri dari tulang dan tulang rawan, dibatasi oleh :
- Depan

: Sternum dan tulang iga.

- Belakang

: 12 ruas tulang belakang (diskus intervertebralis).

- Samping

: Iga-iga beserta otot-otot intercostal.

- Bawah

: Diafragma

- Atas

: Dasar leher.

Isi :
-

Sebelah kanan dan kiri rongga toraks terisi penuh oleh paruparu beserta pembungkus pleuranya.

Mediatinum : ruang di dalam rongga dada antara kedua

paru-paru. Isinya meliputi jantung dan pembuluh-pembuluh darah besar, oesophagus,
aorta desendens, duktus torasika dan vena kava superior, saraf vagus dan frenikus
serta sejumlah besar kelenjar limfe (Pearce, E.C., 1995).

C. Patofisiologi

Trauma dada

Mengenai rongga toraks sampai

rongga pleura, udara bisa masuk
(pneumothorax)

Terjadi robekan Pembuluh Darah

intercostal, pembuluh darah jaringan
paru-paru.

Karena tekanan negative

intrapleuraMaka udara luar akan
terhisap masuk kerongga pleura
(sucking wound)

Terjadi perdarahan :
(perdarahan jaringan intersititium,
perarahan intraalveolar diikuti kolaps
kapiler kecil-kecil dan atelektasi)
Tahanan perifer pembuluh paru naik
(aliran darah turun)
-

Ringan
kurang 300 cc ---- di punksi

Oper penumothorax
Close pneumotoraks
Tension pneumotoraks

Sedang
300 - 800 cc ------ di pasang drain
Berat
lebih 800 cc ------ torakotomi
Mendesak paru-paru
(kompresi dan dekompresi),
pertukaran gas berkurang

Tek. Pleura meningkat terus

Sesak
napas yang progresif

Sesak napas yang progresif

(sukar bernapas/bernapas berat)
Bising napas berkurang/hilang
Bunyi napas sonor/hipersonor
Foto toraks gambaran udara lebih 1/4
dari rongga torak

Nyeri
bernapas / pernafsan asimetris /
adanya jejas atau trauma
Nyeri
bernapas
Pekak
dengan batas jelas/tak jelas.
Bising
napas tak terdenga
Nadi
cepat/lemah
Anemis
/ pucat
Poto
toraks 15 - 35 % tertutup bayangan

WSD/Bullow Drainage

Terdapat luka pada WSD

Nyeri pada luka bila untuk bergerak
Ketidak efektifan pola pernapasan
Inefektif bersihan jalan napas

Kerusakan integritas kulit

Resiko terhadap infeksi
Perubahan kenyamanan :
Nyeri perawatan WSD harus
diperhatikan. Gangguan mobilitas
fisik
Potensial
Kolaboratif
:
Atelektasis
dan
Pergeseran
mediatinum

D. Pemeriksaan Penunjang :
a. Photo toraks (pengembangan paru-paru).
b. Laboratorium (Darah Lengkap dan Astrup).
E. Penatalaksanaan
1.

Bullow Drainage / WSD

Pada trauma toraks, WSD dapat berarti :
a. Diagnostik :
Menentukan perdarahan dari pembuluh darah besar atau kecil, sehingga dapat
ditentukan perlu operasi torakotomi atau tidak, sebelum penderita jatuh dalam
shoks.
b. Terapi :
Mengeluarkan darah atau udara yang terkumpul di rongga pleura. Mengembalikan
tekanan rongga pleura sehingga "mechanis of breathing" dapat kembali seperti
yang seharusnya.
c. Preventive :
Mengeluarkan udaran atau darah yang masuk ke rongga pleura sehingga
"mechanis of breathing" tetap baik.

2.

Perawatan WSD dan pedoman latihanya :

a. Mencegah infeksi di bagian masuknya slang.
Mendeteksi di bagian dimana masuknya slang, dan pengganti verband 2 hari
sekali, dan perlu diperhatikan agar kain kassa yang menutup bagian masuknya
slang dan tube tidak boleh dikotori waktu menyeka tubuh pasien.
b. Mengurangi rasa sakit dibagian masuknya slang. Untuk rasa sakit yang hebat
akan diberi analgetik oleh dokter.
c. Dalam perawatan yang harus diperhatikan :
-

Penetapan slang.
Slang diatur se-nyaman mungkin, sehingga slang yang dimasukkan tidak
terganggu dengan bergeraknya pasien, sehingga rasa sakit di bagian
masuknya slang dapat dikurangi.

Pergantian posisi badan.

Usahakan agar pasien dapat merasa enak dengan memasang bantal kecil
dibelakang, atau memberi tahanan pada slang, melakukan pernapasan perut,
merubah posisi tubuh sambil mengangkat badan, atau menaruh bantal di
bawah lengan atas yang cedera.

d.

Mendorong berkembangnya paru-paru.

Dengan WSD/Bullow drainage diharapkan paru mengembang.

Latihan napas dalam.

Latihan batuk yang efisien : batuk dengan posisi duduk, jangan batuk waktu
slang diklem.

Kontrol dengan pemeriksaan fisik dan radiologi.

e. Perhatikan keadaan dan banyaknya cairan suction.

Perdarahan dalam 24 jam setelah operasi umumnya 500 - 800 cc. Jika
perdarahan dalam 1 jam melebihi 3 cc/kg/jam, harus dilakukan torakotomi. Jika
banyaknya hisapan bertambah/berkurang, perhatikan juga secara bersamaan
keadaan pernapasan.
f. Suction harus berjalan efektif :
Perhatikan setiap 15 - 20 menit selama 1 - 2 jam setelah operasi dan setiap 1 - 2
jam selama 24 jam setelah operasi.

Perhatikan banyaknya cairan, keadaan cairan, keluhan pasien, warna muka,

keadaan pernapasan, denyut nadi, tekanan darah.

Perlu sering dicek, apakah tekanan negative tetap sesuai petunjuk jika suction
kurang baik, coba merubah posisi pasien dari terlentang, ke 1/2 terlentang
atau 1/2 duduk ke posisi miring bagian operasi di bawah atau di cari
penyababnya misal : slang tersumbat oleh gangguan darah, slang bengkok
atau alat rusak, atau lubang slang tertutup oleh karena perlekatanan di dinding
paru-paru.

g. Perawatan "slang" dan botol WSD/ Bullow drainage.

1) Cairan dalam botol WSD diganti setiap hari , diukur berapa cairan yang keluar
kalau ada dicatat.
2) Setiap hendak mengganti botol dicatat pertambahan cairan dan adanya
gelembung udara yang keluar dari bullow drainage.
3) Penggantian botol harus "tertutup" untuk mencegah udara masuk yaitu
meng"klem" slang pada dua tempat dengan kocher.
4) Setiap penggantian botol/slang harus memperhatikan sterilitas botol dan slang
harus tetap steril.
5) Penggantian harus juga memperhatikan keselamatan kerja diri-sendiri,
dengan memakai sarung tangan.
6) Cegah bahaya yang menggangu tekanan negatip dalam rongga dada, misal :
slang terlepas, botol terjatuh karena kesalahan dll.

h. Dinyatakan berhasil, bila :

a. Paru sudah mengembang penuh pada pemeriksaan fisik dan radiologi.
b. Darah cairan tidak keluar dari WSD / Bullow drainage.
c. Tidak ada pus dari selang WSD.
F. Pemeriksaan penunjang
a.

X-foto thoraks 2 arah (PA/AP dan lateral)

b.

Diagnosis fisik :
Bila pneumotoraks < 30% atau hematotorax ringan (300cc) terap simtomatik,
observasi.
Bila pneumotoraks > 30% atau hematotorax sedang (300cc) drainase cavum
pleura dengan WSD, dainjurkan untuk melakukan drainase dengan continues
suction unit.
Pada keadaan pneumotoraks yang residif lebih dari dua kali harus
dipertimbangkan thorakotomi
Pada hematotoraks yang massif (terdapat perdarahan melalui drain lebih dari
800 cc segera thorakotomi.

G. Terapi :
a. Antibiotika.
b. Analgetika.
c. Expectorant.
H. Komplikasi
1.

Tension Penumototrax

2.

Penumotoraks Bilateral

3.

Emfiema

II. KONSEP KEPERAWATAN

A.

Pengkajian :
Point yang penting dalam riwayat keperawatan :
1. Umur : Sering terjadi usia 18 - 30 tahun.
2. Alergi terhadap obat, makanan tertentu.
3. Pengobatan terakhir.
4. Pengalaman pembedahan.
5. Riwayat penyakit dahulu.
6. Riwayat penyakit sekarang.
7. Dan Keluhan.

B.

Pemeriksaan Fisik :
1. Sistem Pernapasan :

Sesak napas

Nyeri, batuk-batuk.

Terdapat retraksi klavikula/dada.

Pengambangan paru tidak simetris.

Fremitus menurun dibandingkan dengan sisi yang lain.

Pada perkusi ditemukan Adanya suara sonor/hipersonor/timpani , hematotraks

(redup)

Pada asukultasi suara nafas menurun, bising napas yang berkurang/menghilang.

Pekak dengan batas seperti garis miring/tidak jelas.

Dispnea dengan aktivitas ataupun istirahat.

Gerakan dada tidak sama waktu bernapas.

2. Sistem Kardiovaskuler :

Nyeri dada meningkat karena pernapasan dan batuk.

Takhikardia, lemah

Pucat, Hb turun /normal.

Hipotensi.

3. Sistem Persyarafan :
Tidak

ada kelainan.

4. Sistem Perkemihan.
Tidak

ada kelainan.

5. Sistem Pencernaan :

Tidak ada kelainan.

6. Sistem Muskuloskeletal - Integumen.

Kemampuan sendi terbatas.

Ada luka bekas tusukan benda tajam.

Terdapat kelemahan.

Kulit pucat, sianosis, berkeringat, atau adanya kripitasi sub kutan.

7. Sistem Endokrine :

Terjadi peningkatan metabolisme.

Kelemahan.

8. Sistem Sosial / Interaksi.

Tidak ada hambatan.

9. Spiritual :

C.

Ansietas, gelisah, bingung, pingsan.

Pemeriksaan Diagnostik :

Sinar X dada : menyatakan akumulasi udara/cairan pada area pleural.

Pa Co2 kadang-kadang menurun.

Pa O2 normal / menurun.

Saturasi O2 menurun (biasanya).

Hb mungkin menurun (kehilangan darah).

Toraksentesis : menyatakan darah/cairan,

Diagnosa Keperawatan :
1. Ketidakefektifan pola pernapasan berhubungan dengan ekpansi paru yang tidak
maksimal karena akumulasi udara/cairan.
2. Inefektif bersihan jalan napas berhubungan dengan peningkatan sekresi sekret dan
penurunan batuk sekunder akibat nyeri dan keletihan.
3. Perubahan kenyamanan : Nyeri akut berhubungan dengan trauma jaringan dan reflek
spasme otot sekunder.
4. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan ketidakcukupan kekuatan dan
ketahanan untuk ambulasi dengan alat eksternal.
5. Resiko Kolaboratif : Akteletasis dan Pergeseran Mediatinum.

6. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan trauma mekanik terpasang bullow

drainage.
7. Resiko terhadap infeksi berhubungan dengan tempat masuknya organisme sekunder
terhadap trauma.
I. Intevensi Keperawatan :
1. Ketidakefektifan pola pernapasan berhubungan dengan ekspansi paru yang tidak
maksimal karena trauma.
Tujuan : Pola pernapasan efektive.
Kriteria hasil :

Memperlihatkan frekuensi pernapasan yang efektive.

Mengalami perbaikan pertukaran gas-gas pada paru.

Adaptive mengatasi faktor-faktor penyebab.

INTERVENSI
a.
Berikan posisi yanga.
nyaman,
biasanya
dnegan
peninggian kepala tempat tidur.
Balik ke sisi yang sakit. Dorong
klien untuk duduk sebanyak
mungkin.
b.
b.
Obsservasi
fungsi
pernapasan, catat frekuensi
pernapasan,
dispnea
atau
perubahan tanda-tanda vital.
c.
c.
Jelaskan pada klien
bahwa
tindakan
tersebut
dilakukan
untuk
menjamin
keamanan.
d.
d.

Jelaskan pada klien

tentang etiologi/faktor pencetuse.
adanya sesak atau kolaps paruparu.
e.
Pertahankan
perilaku
tenang, bantu pasien untuk
kontrol diri dengan menggunakan f.
pernapasan lebih lambat dan
dalam.
f.
Perhatikan alat bullow
drainase berfungsi baik, cek
setiap 1 - 2 jam :
1)
Periksa pengontrol
penghisap untuk jumlah
hisapan yang benar.

RASIONAL
Meningkatkan
inspirasi
maksimal,
meningkatkan ekpsnsi paru dan ventilasi
pada sisi yang tidak sakit.
Distress pernapasan dan perubahan
pada tanda vital dapat terjadi sebgai
akibat stress fifiologi dan nyeri atau dapat
menunjukkan
terjadinya
syock
sehubungan dengan hipoksia.
Pengetahuan apa yang diharapkan dapat
mengurangi
ansietas
dan
mengembangkan
kepatuhan
klien
terhadap rencana teraupetik.
Pengetahuan apa yang diharapkan dapat
mengembangkan
kepatuhan
klien
terhadap rencana teraupetik.
Membantu klien mengalami efek fisiologi
hipoksia, yang dapat dimanifestasikan
sebagai ketakutan/ansietas.
.
1)

Me
mpertahankan tekanan
negatif
intrapleural sesuai yang diberikan,
yang meningkatkan ekspansi paru
optimum/drainase cairan.
2)
Air

10

penampung/botol bertindak sebagai

pelindung yang mencegah udara
atmosfir masuk ke area pleural.
3)
gel
embung udara selama ekspirasi
menunjukkan lubang angin dari
penumotoraks/kerja yang diharapka.
Gelembung biasanya menurun
seiring dnegan ekspansi paru
dimana area pleural menurun. Tak
adanya
gelembung
dapat
menunjukkan
ekpsnsi
paru
lengkap/normal atau slang buntu.
4)
Po
sisi tak tepat, terlipat atau
pengumpulan bekuan/cairan pada
selang mengubah tekanan negative
yang diinginkan.

2)

Periksa
batas
cairan
pada
botol
penghisap,
pertahankan
pada batas yang ditentukan.
3)
Observasi
gelembung udara botol
penempung.

4)

Posisikan
sistem
drainage slang untuk fungsi
optimal, yakinkan slang tidak
terlipat, atau menggantung
di bawah saluran masuknya
ke tempat drainage. Alirkan
akumulasi dranase bela
perlu.
5)
Catat
karakter/jumlah
drainage
selang dada.
g.
g.

5)

Ber
guna untuk mengevaluasi perbaikan
kondisi/terjasinya perdarahan yang
memerlukan upaya intervensi.
Kolaborasi dengan tim kesehatan lain
unutk engevaluasi perbaikan kondisi klien
atas pengembangan parunya.

Kolaborasi dengan tim

kesehatan lain :
Dengan dokter, radiologi dan
fisioterapi.

Pemberian antibiotika.

Pemberian analgetika.

Fisioterapi dada.

Konsul photo toraks.

2. Inefektif bersihan jalan napas berhubungan dengan peningkatan sekresi sekret dan
penurunan batuk sekunder akibat nyeri dan keletihan.
Tujuan : Jalan napas lancar/normal
Kriteria hasil :

Menunjukkan batuk yang efektif.

Tidak ada lagi penumpukan sekret di sal. pernapasan.

Klien nyaman.

a.

INTERVENSI
Jelaskan klien tentang
kegunaan batuk yang efektif dan
mengapa terdapat penumpukan
sekret di sal. pernapasan.

a.

RASIONAL
Pengetahuan
yang
diharapkan
akan
membantu
mengembangkan kepatuhan klien
terhadap rencana teraupetik.

11

b.

Ajarkan klien tentang

metode yang tepat pengontrolan
batuk.

c.

Napas
dalam
dan
perlahan saat duduk setegak
mungkin.
d.
Lakukan
pernapasan
diafragma.
e.

Tahan napas selama 3 5

detik kemudian secara
perlahan-lahan,
keluarkan
sebanyak mungkin melalui mulut.
f.
Lakukan napas ke dua,
tahan dan batukkan dari dada
dengan melakukan 2 batuk
pendek dan kuat.
g.
Auskultasi paru sebelum
dan sesudah klien batuk.
h.

i.

j.

Ajarkan klien tindakan

untuk menurunkan viskositas
sekresi : mempertahankan hidrasi
yang adekuat; meningkatkan
masukan cairan 1000 sampai
1500
cc/hari
bila
tidak
kontraindikasi.
Dorong atau berikan
perawatan mulut yang baik
setelah batuk.
Kolaborasi dengan tim
kesehatan lain :
Dengan dokter, radiologi dan
fisioterapi.
Pemberian expectoran.
Pemberian antibiotika.
Fisioterapi dada.
Konsul photo toraks.

b.

Batuk yang tidak terkontrol

adalah melelahkan dan tidak efektif,
menyebabkan frustasi.
c.
Memungkinkan
ekspansi
paru lebih luas.
d.
Pernapasan
diafragma
menurunkan
frek.
napas
dan
meningkatkan ventilasi alveolar.
e.
Meningkatkan volume udara
dalam paru mempermudah pengeluaran
sekresi sekret.
f.

Pengkajian ini membantu

mengevaluasi keefektifan upaya batuk
klien.

g.

Sekresi kental sulit untuk

diencerkan dan dapat menyebabkan
sumbatan mukus, yang mengarah pada
atelektasis.
h.
Untuk
menghindari
pengentalan dari sekret atau mosa pada
saluran nafas bagian atas.

i.
j.

Hiegene mulut yang baik

meningkatkan rasa kesejahteraan dan
mencegah bau mulut
Expextorant
untuk
memudahkan mengeluarkan lendir dan
menevaluasi perbaikan kondisi klien
atas pengembangan parunya.

3. Perubahan kenyamanan : Nyeri akut berhubungan dengan trauma jaringan dan reflek
spasme otot sekunder.
Tujuan : Nyeri berkurang/hilang.
Kriteria hasil :

Nyeri berkurang/ dapat diadaptasi.

Dapat mengindentifikasi aktivitas yang meningkatkan/menurunkan nyeri.

Pasien tidak gelisah.

INTERVENSI

RASIONAL

12

a.

b.

c.
d.

e.

f.
g.

Jelaskan dan bantu klien a. Pendekatan dengan menggunakan

dengan tindakan pereda nyeri
relaksasi dan nonfarmakologi lainnya
nonfarmakologi dan non invasif.
telah menunjukkan keefektifan dalam
mengurangi nyeri.
Ajarkan Relaksasi : b. Akan melancarkan peredaran darah,
Tehnik-tehnik untuk menurunkan
sehingga kebutuhan O2 oleh jaringan
ketegangan otot rangka, yang
akan
terpenuhi,
sehingga
akan
dapat menurunkan intensitas
mengurangi nyerinya.
nyeri dan juga tingkatkan
relaksasi masase.
c. Mengalihkan perhatian nyerinya ke halAjarkan metode distraksi
hal yang menyenangkan.
selama nyeri akut.
d. Istirahat akan merelaksasi semua
Berikan
kesempatan
jaringan sehingga akan meningkatkan
waktu istirahat bila terasa nyeri
kenyamanan.
dan berikan posisi yang nyaman;
misal waktu tidur, belakangnya
dipasang bantal kecil.
e. Pengetahuan yang akan dirasakan
Tingkatkan pengetahuan
membantu mengurangi nyerinya. Dan
tentang: sebab-sebab nyeri, dan
dapat membantu mengembangkan
menghubungkan berapa lama
kepatuhan klien terhadap rencana
nyeri akan berlangsung.
teraupetik.
f. Analgetik memblok lintasan nyeri,
Kolaborasi
denmgan
sehingga nyeri akan berkurang.
dokter, pemberian analgetik.
g. Pengkajian
yang
optimal
akan
Observasi tingkat nyeri,
memberikan perawat data yang obyektif
dan respon motorik klien, 30
untuk
mencegah
kemungkinan
menit setelah pemberian obat
komplikasi dan melakukan intervensi
analgetik
untuk
mengkaji
yang tepat.
efektivitasnya. Serta setiap 1 - 2
jam setelah tindakan perawatan
selama 1 - 2 hari.

13

DAFTAR PUSTAKA
Carpenito, L.J. (1997). Diagnosa Keperawatan. Jakarta : EGC.
Depkes. RI. (1989). Perawatan Pasien Yang Merupakan Kasus-Kasus Bedah. Jakarta :
Pusdiknakes.
Doegoes, L.M. (1999). Perencanaan Keperawatan dan Dokumentasian keperawatan.
Jakarta : EGC.
Hudak, C.M. (1999) Keperawatan Kritis. Jakarta : EGC.
Pusponegoro, A.D.(1995). Ilmu Bedah. Jakarta : Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia.

14

APORAN KASUS
ASUHAN KEPERAWATAN PADA
Tn. M.B. DENGAN PENUMOTHORAX
DENGAN PEMASANGAN WSD
DI RUANG PARU RSUD Dr. SOETOMO SURABAYA
1.

PENGKAJIAN
1. Identitas
Nama

: Tn. M.B.

Jenis kelamin : Laki-laki

Usia

: 74 tahun

Agama

: Islam

Status

: Kawin

Alamat

: Banyu urip-SBY

Pendidikan

: SMA

Pekerjaan

: pensiunan PNS

Tanggal masuk

: 07-03-2002

No Reg

: 10139789

Tanggal pengkajian

: 25-03-2002 jam 08.00 WIB

Diagnosa Medik

: Pneumotoraks paru kiri post terpasang WSD

2. Alasan MRS : sesak, nyeri dada kiri pada tanggal 7 maret 2002
3. Keluahan utama
Nyeri pada dada kiri luar
P, telah dilakukan tindakan pemasangan slang pada dada kiri luar karena adanya
udara berlebihan di paru
Q, nyeri seperti cekit-cekit pada lokasi tersebut yang dirasakan bertambah bila dibuat
gerak, batuk
R, nyeri pada dada kiri terutama tempat pemasangan slang, terdapat luka sekitar
dada kiri sebanyak 9 tempat kanan dan kiri 3 tempat untuk pemasangan karet
dibawah kulit, disamping itu klien kadang-kadang masih batuk kering
S, klien merasa tidak sesak, sesaknya berkurang dan lebih enak sejak dipasang slang
tersebut, kebutuhan istirahat cukup, tidur dengan posisi setengah duduk dengan
bantal yang agak ditinggikan.
T , Waktu sesak, nyeri kadang-kadang, sesaat

15

4. Riwayat Penyakit Sekarang

-

Terpasang WSD dan Cutanue suction sejak tanggal 11

maret 2002 akibat komplikasi empisium kutis akibat mengejan pada saat BAB

11-03-2002 bedah thoraks WSD bisa diganti dengan mesin

BD dan suction negatif 18 cm H2O, Multple insisi

Kontrol foto tiap 6 jam massage daerah emphysema sub

kutis kearah insisi,

5. Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat DM, hipertensi, asma disangkal
6. Riwayat kesehatan keluarga
-

penyakit keturunan disangkal

kepala ruamh tanggal 30 tahun

anak 1 orang

isteri DM dan HT dengan teratur periksa ke poli

7. Pola Aktifitas Sehari hari (Activity Daily Living)

N
O
Uraian
1 Pola Nutrisi

Aktivitas sehari-hari
Rumah
Rumah Sakit
Makan 3 kali perhari Mulai
minum
seadanya (nasi, lauk, sediktis-sedikit
pauk

dan

sayuran) kurang lebih 1 botol

seperti

yang aqua besar

disajikan
2 Pola Eliminasi

di

keluarganya
BAB lancar
perhari,

kali Kencing spontan

konsistensi BAB

lembek, kuning.
BAK
Tidak

3 Pola
Istirahat/tidur

ada

menggunakan obat

lewat dubur
masalah Kadang-kadang

(3-4 jam tidur siang) tersakit/nyeri

dan malam (7-8 jam)

4 Pola
Hygiene

pernah

Personal Mandi
perhari

2-3

pada

dada kirinya disaat

tidur.
kali Klien

dilap

dengan keluarganya

oleh
2

menggunakan sabun sehari

16

kai

mandi, kuku dipotong

tiap 1 minggu
5 Pola Aktifitas

Kegiatan

sehari-hari Klien

mengikuti

program terlentang

kegiatan

di kepala

sekolahannya
6 Ketergantungan

ditinggikan

tidur
dengan
agak
45

/setengah duduk
Merokok sejak tahun Tidak ada
1970,

setiap

hari

habis 10 batang.
8. Psikososial
a. Kosep diri
Identitas
Status klien dalam keluarga : ayah, puas dengan status dan posisinya dalam keluarga,
puas terhadap jenis kelaminnya
Peran
Senang terhadap perannya, sanggup melaksanakan perannya sebagai kepala rumah
tangga,
Harapan klien terhadap penyakit yang sedang dideritanya :
Klien mengharapkan cepat sembuh dan dapat melaksanakan kembali tugasnya sebagai
seorang kepala rumah tangga
Sosial / Interaksi
Dukungan keluarga

: aktif, reaksi saat interaksi kooperatif dan ada kontak mata.

b. Spiritual
Konsep tentang penguasa kehidupan

: Allah

Sumber kekuatan/harapan disaat sakit

: Allah

Ritual agama yang bermakna/berarti/diharapkan saat ini : membaca kitab suci

Klien yakin bahwa

penyakitnya dapat disembuhkan dan menganggap bahwa

penyakitnya ini hanya cobaan dari Allah

17

9. Pengkajian Sistem
Keadaan umum
Keadaan umum sedang (aktivitas sebagian dibantu) dalam memenuhi kebutuhan
sehari-hari
TTV = suhu 36,5 oC, nadi 92 kali/mnt, tensi 120/80 mmHg, RR 32 kali/menit
Sistem Pulmonal
Subyektif

: sesak nafas, nyeri pada dada kiri dan bertambah bila dibuat gerak

Obyektif

: Pernafasan vesikuler +/ menurun, RR 28 X/menit , tanpa bantuan

oksigen, sputum (-), tidak terdengar stridor, tidak ditemukan ronchii
dan wheezing pada lapang paru basal kanan dan kiri, terpasang WSD
produksi 30 cc, retraksi intercostals dan klavikula (-), ekspansi paru
simetris, krepitasi pada lapangan paru kiri dan kanan

Sistem Cardiovaskuler
Subyektif

:-

Obyektif

: Denyut nadi 96 kali/menit, tensi 130/80, terpasang infuse RL.

Sistem Neurosensori
Subyektif

:-

Obyektif

: GCS (V 5 M 6 E 4), refleks pupil positif, isokhor 3 mm/3mm, refelsk

fisiologis (+), refleks patologis (-)

Sistem genitourinaria
Subyektif

: kencing spontan

Obyektif

: pola eliminasi, BAK lancar kuning

Sistem digestif
Subyektif

:-

Obyektif

:Bu (+) normal

Sistem Musculoskeletal
Subyektif
Obyektif

: tangan dan kaki dapat digerakkan secara aktif tanpa bantuan, pada
: tonus otot baik, Kekuatan otot +5/+5
+5/+5,

10. Data penunjang

a.

Hasil Laboratorik
Tanggal 18-03-2002
Hb

: 14,1 mg%

(11,4 15,1 mg%)

Trombosit

: 207 X 109/l

(150 300 X 109/l )

Leukosit

: 6,6 X 109/l (4,3 11,3 X 109/l )

18

PCV

: 40,9

0,38-0,42

Lymph 15,6
Mono 4,8 %
Gran 79,6%
Eos < 10 %
Baso < 3 %
Tanggal 7 maret 2002
GDA 390 mg/dl
SGOT 17 gr/dl
SGPT 29 gr/dl
b.

Hasil foto (21-03-2002)

Penumothoraks sinestra, pneumomediastinum, emphysema subkutan

11. Penatalaksanaan
Terapi Pengobatan :
-

Perawatan WSD dan vulnus

Codein 2 x 10 mg

Laxadine 2 dd CI

Diit TkTP

Observasi TTV

19

Analisa Data
Data
Data Subyektif :
Klien mengatakan sekarang
kadang terasa sakit pada dada kiri
dan bertambah bila dibuat
gerak/batuk
Data obyektif
Klien tampak menyeringai, pada
observasi di dapatkan data tensi
120
/ 80 mm, Hg suhu 36,5 0c Nadi
92 RR 32 X/ml , nyeri tekan , dx.
Pneumothotaks,
pneumomediastinum, terpasang
slang WSD, sekitar luka tidak ada
tanda-tanda infeksi.
Rh -/-, Wh -/-, Sonor +/+, ekspansi
paru baik, tidak ada retraksi
interkostal kanan, krepitasi +/+
DS : adanya luka tempat
pemasangan slang pada dada kiri
DO : terpasang WSD mulai
tanggal 11-03-2002 leukosit 6,6 X
109/l (4,3 11,3 X 109/l ), suhu
36,5 oC,

DS : klien merasakan kadangkdang terasa sesak, tetpi

sesaknya berkurang saat ini,
posisi yangenak dengan setengah
duduk
DO
Hiperventilasi , takipneu, Rh -/- Rh
-/-, krepitasi +/+

Etiologi
Tindakan invasi
Insisi multiple

Masalah

Disintegritas jaringan
(saraf perifer)
Terjadi pagositosis (neutrophyl,
eosinophil, limphossit) dan kerja zat
biokimia tubuh (bradikin,
prostaglandin, serotonin, leukotrin)

nyeri

nyeri
penekanan jaringan sekitar
ekspansi paru terbatas
Luka tindakan
Invasive

multiple insisi

Port dentry
Risiko infeksi
Pertahanan nonspesifik/primer
menurun
infeksi
pneumothoraks
Kollaps paru
Gangguan pertukaran gas
Difusi terganggu

Perubahan pola
pernafasan

Kompensasi dengan hiperventilasi

Diagnosa keperawatan :
1. Perubahan kenyamanan (Nyeri) berhubungan dengan trauma insisi jaringan dan
sekunder pemasangan WSD.
2. Perubahan pola pernafasan berhubungan dengan menurunya fungsi pernafasan
3. Risiko terhadap tranmisi infeksi yang berhubungan dengan tindakan invasive
pemasangan WSD, dan muiltiple insisi.
4. Risiko terjadi komplikasi/penyakitnya berulang berhubungan dengan proses perjalanan
penyakitnya.

20

II. Perencaaan
1. Perubahan kenyamanan : Nyeri akut berhubungan dengan trauma jaringan dan
sekunder pemasangan WSD
Tujuan : Nyeri berkurang/hilang.
Kriteria hasil :

Nyeri berkurang/ dapat diadaptasi.

Dapat mengindentifikasi aktivitas yang meningkatkan/menurunkan nyeri.

Pasien tidak gelisah.

INTERVENSI
RASIONAL
a.
Jelaskan dan bantu a. Pendekatan dengan menggunakan
klien dengan tindakan pereda nyeri
relaksasi dan nonfarmakologi lainnya
nonfarmakologi
dan
non
telah menunjukkan keefektifan dalam
invasif.Ajarkan Relaksasi :
mengurangi nyeri.
1) Tehnik-tehnik
untuk
1) Akan melancarkan peredaran
menurunkan ketegangan
darah, sehingga kebutuhan O2
otot rangka, yang dapat
oleh jaringan akan terpenuhi,
menurunkan
intensitas
sehingga
akan
mengurangi
nyeri dan juga tingkatkan
nyerinya.
relaksasi masase.
2) Ajarkan metode distraksi
2) Mengalihkan perhatian nyerinya ke
selama nyeri akut.
hal-hal yang menyenangkan.
b.
Berikan kesempatan b. Istirahat akan merelaksasi semua
waktu istirahat bila terasa nyeri dan
jaringan sehingga akan meningkatkan
berikan posisi yang nyaman ; misal
kenyamanan.
waktu tidur, belakangnya dipasang
bantal kecil.
c.
Tingkatkan
c. Pengetahuan yang akan dirasakan
pengetahuan tentang : sebabmembantu mengurangi nyerinya. Dan
sebab nyeri, dan menghubungkan
dapat membantu mengembangkan
berapa
lama
nyeri
akan
kepatuhan klien terhadap rencana
berlangsung.
teraupetik.
d. expectorans memblok lintasan batuk,
d.
Kolaborasi
dengan
sehingga batuknya berkurang.
dokter, pemberian expectoran
e. Pengkajian yang optimal akan
e.
Observasi tingkat nyeri,
memberikan perawat data yang
dan respon motorik klien, 30 menit
obyektif untuk mencegah kemungkinan
setelah pemberian obat analgetik
komplikasi dan melakukan intervensi
untuk mengkaji efektivitasnya.
yang tepat.
Serta setiap 1 - 2 jam setelah
tindakan perawatan selama 1 - 2
hari.

21

2. Perubahan pola pernafasan berhubungan dengan menurunnya fungsi pernafasan

Tujuan
Setelah dilakukan tindkaan keperawatand an pengobatan +, 5 hari pola pernafasan
klien kembali normal
Kriteria :
-

Klien dapat menyebutkan faktor penyebab

Klien dapat menyatakan cara efektif untuk mengatasi masalahanya

Pernafasan nomral 16-24 kali/mnt, nadi 70-80 kali/mnt

Ventilasi inspirasi : ekspiransi 2 :1

Tidak sesak

INTERVENSI
1. Monitor pola pernafasan (frekuensi,
irama, kedalaman dan intensitas)
2. Lakukan dan ajarkan klien untuk
mengatur
posisi dengan tidur
setengah duduj atau duduj
3. Ajarkan klien cara batuk yang
efektif dan kemabang kempis paru:
- nafas
dalam
dengan
menggunakan
pernafasan
dadak
- ditahan 3-5 detik dan
dihembuskan secara perlahan
dengan
mengeggunakan
mulut
- ulangi yangkedu kalinya,
gunakan dengan kuat batuk
diantara kedua batuknya
4. Pertahankan hidrasi dengan minum
yang cukup 1,5 liter.hari
5. lanjutkan dengan penyuluhan dan
pendidikan kesehatan
6. jelaskan klien untuk mengatasi
sesaknya secara terkontrol

RASIONAL
1. Data monitoring keadaan umum dan
perkembangan penyakitnya.
2. psosis inimelonggarkan kerja paru
dalam kembang kempis dan tikan
menekan diafragma
3. Batuk efektif dan pernafasan yang
dalam daldah tindkan untuk
mengeluarkan dahak dan melatih
kembang kempis paru.

4. Hidrasi untuk mengencerkan dahak

sehingga melancarakan proses
ventilasi, transormasi dan difusi.
5. Proses
pembelajaran
dan
keterlibatan klien dalam mengatasi
masalahanya
6. Latiahn ini untuk melatih kembang
kempis paru dan kemandirian.

22

3. Risiko terhadap tranmisi infeksi yang sehubungan dengan tindakan invasive WSD, dan
multiple insisi
Tujuan : tidak terjadi infeksi selama
Kriteria hasil :
-

tidak ada tanda-tanda infeksi (pemasanagn infuse, WSD, dan kateter)

TTV normal (suhu 36-37oC)

Leukosit 8.000-10.000.

a.
b.

c.
d.

INTERVENSI
Identifikasi tanda-tanda terjadinya
infeksi pada pemasangan WSD
dan multiple insisi.
Anjurkan klien dan keluarga ikut
menjaga kebrsihan sekitar luka
dna pemasangan alat, serta
kebersihan lingkungan serta
tehnik mencuci tangan sebelum
tindakan.
Lakukan perawatan luka pada
pemasangan WSD, dan multple
insisi.
Identifikasi factor pendukung dan
penghambat klien dan keluarga
dalam peningkatan pertahanan
tubuh, makan dna minum

RASIONAL
a. Infeksi yang diketahui secara dini
mudah diatasi sehingga tidak terjadi
perluasan infeksi.
b. Perilaku yang diperlukan untuk
mencegah penyebaran infeksi

c. Dapat membantu menurunkan kontak

infeksi nosokomial.
d. Pengetahuan tentang faktor ini
membantu klien untuk mengubah pola
hidup dan menghindari insiden infeksi

23

III.

PELAKSANAAN DAN EVALUASI

Perubahan kenyamanan : Nyeri akut b/d trauma jaringan dan sekunder pemasangan WSD
Jam
Implementasi
Evaluasi
09.00 Mengkaji tanda-tanda vital : S : Tanggal 25-03 2002; 13.00 WIB
36,5;R : 32 X/m, T 120/80, nadi S : nyeri masih kadang-kadang dirasakan
92 x/mnt

terutama pada tempat pemasangan Slang, nyeri

Mengkaji bersihan jalan nafas : bertambah bila dibuat gerak

sputum (-), stridor(-), ronchii (-) Kebutuhan istirahat tercukupi
11.00

pada lapang basal paru

Klien mersa enak dengan posisi setengah duduk

11.05

Mengatur posisi klien : head up O :

45o/semi fowler

Masih terpadang WSD

Memonitor tingkat nyeri

Tanda infeksi (-)

11.10

Mengobservasi ekspansi paru, Kien tampak lebih tenang

12.00

sonor, retraksi (-), Ronchi (-). A : Masalah teratasi sebagian

Wh -/- pada lapang basal paru, P : Rencana tetap, dilanjutkan
krepitasi (+)
Mengobservasi

I Melanjutkan intervensi
tanda-tanda E.

peradangan luka
Mengidentifikasi tingkat nyeri
skala 2/3

Kondisinya bertambah nyaman dengan psosisi

setengah duduk
Tampak klien lebih tenang

24

Jam
09.00

Implementasi
Evaluasi
a. Memonitor pola pernafasan S : nafas biasa merasa tidak sesak, enak
(frekuensi, irama, kedalaman

09.10

dan intensitas)

dengan posisi setenagh duduk

O : RR 32 kali/mnt, Hiperventiulasi, takypneu

b. melakukan dan ajarkan klien A : Masalah tetap

untuk mengatur posisi dengan P : pertahankan intervensi
09.30

tidur setengah duduj atau I

duduk

Melanjutkan intervensi

c. Mengajarkan klien cara batuk Menganjurkan latihan meniup balon atau

10.00

yang efektif dan kemabang pernafasan dalam seperti yangtelah diajarkan

kempis paru :
-

nafas

E
dalam

dengan Kliend

apat

mendemostrasikan

seperti

menggunakan pernafasan

yangtelah diajarakan tentang pernafasan dala,

dadak

batuak efektif, dan meniup balon

ditahan 3-5 detik dan Klien mau melakukan gerak mobilisasi di ats
dihembuskan

secara

perlahan

dengan

tempat tidur

mengeggunakan mulut
-

ulangi yangkedu kalinya,

gunakan
batuk

dengan
diantara

kuat
kedua

batuknya
d. Mempertahankan

hidrasi

dengan minum yang cukup 1,5

liter.hari
e. Melanjutkan

dengan

penyuluhan dan pendidikan

kesehatan

25

Risiko terhadap tranmisi infeksi yang sehubungan dengan tindakan invasive WSD,
pemasangan kateter, infuse).
Jam
Implementasi
Evaluasi
09.00 Mengobservasi adanya tanda/gejala S : badan hangat, tidak pernah panas
infeksi loka dan sistemik
09.10

O : tanda klinis hipertermia (-)

Suhu 36oC, nadi 92 kai/mnt, Intake

Merwat luka pada pemasangan WSD

secara septic dan antiseptic (luka
merah, tidak odema, slang terfiksasi)

09.30

10.00

Massage

pada

daerah

minum sedikit-sedikit,
A : Masalah tidak terajdi

krepitasi P : pertahankan intervensi

menuju ke arah insisi terdekat

Mengukur TTV

Melanjutkan intervensi

Mengkaji tanda-tanda vital : S : 36;R : E

32 X/m, T 120/80, nadi 96

Tidak ada infeksi., luka baik tidak ada nanah

Menganurkan klien untuk teteap

mobilisasi

26

IV. CATATAN PERKEMBANGAN

TGL
DX
26-022002
Dx 1

CATATAN PERKEMBANGAN

PELAKSANA

S : nyeri masih kadang-kadang dirasakan terutama pada tempat

pemasangan Slang, nyeri bertambah bila dibuat gerak
Kebutuhan istirahat tercukupi
Klien mersa enak dengan posisi setengah duduk
O:
Masih terpadang WSD
Tanda infeksi (-)
Kien tampak lebih tenang
A : Masalah teratasi sebagian
P : Rencana tetap, dilanjutkan
I Melanjutkan intervensi
Melakukna perawatan luka aseptik dan antiseptik
Melepas cutaneus suction yang terpasanga dibawha kulit
Mengobservasi kondisi luka
E.
Kondisinya bertambah nyaman dengan psosisi setengah duduk
Tampak klien lebih tenang, luka baik, tidak sakit

Dx. 2
S : nafas biasa merasa tidak sesak, enak dengan posisi setenagh
duduk
O : RR 28 kali/mnt, klien nampak tenang nafas biasa, krepitasi +/+
A : Masalah tetap
P : pertahankan intervensi
I
Melanjutkan intervensi
Menganjurkan latihan meniup balon atau pernafasan dalam seperti
yangtelah diajarkan
E
Kliend apat mendemostrasikan seperti yangtelah diajarakan tentang
pernafasan dala, batuak efektif, dan meniup balon
Klien mau melakukan gerak mobilisasi di atas tempat tidur
Memberi pendidikan kesehatan :
- selama perawatan dilarang mengerjakan sesuatu yang
berat, mengedan
- Menjaga kebersihan lingkungan dan badan untuk
mencegah infeksi
- Makand an minum yang cukup untuk mempertahankan
daya tahan tubuh
- Kontrol sesuai dengan waktunya 1 minggu sekali, segera
datang periksa bila ada keluahan mendadak yang
dirasakan sangat
- Lakukan massage secara steril pada daerak insisi.
R
Rencana pulang dan kontrol ke poli

27

TGL

DX

12/02/
s2002

EVALUASI
S
Klien mengetakan nyeri yang dirasakan kadang-kadang datang tetapi tidak
mengganggu isitrahat
Nyeri dirasakan terutama saat gerak pada tempat pemasangan slang dan tarik
nafas.
O
klien pada posisi semifowler
Klien tidak tampak nyeringai atau tenang
A
Masalah tertasi sebagian
P
Pertahankan intervsni sesuai dengan program
I
Melanjutkan intervnsi yang diprogramkan
Mencatatat hasil produksi WSD <5 cc
E
Rencana pindah ICU untuk observasi lanjut

2.

S
Klien merasa selama ini tidak panas hanya summer, keluar keringat
O
Tanda-tanda infeksi pada pemasangan slang WSD (-), infuse (bengkak), kateter (-)
produksi 400 cc, gross hematuria (-)
Tensi 130/80 mmHg, nadi 88 x/mnt, RR 24 x/mnt, suhu 37,5oC
A.
Masalah teratasi
P
Pertahankan intervensi
I
Melanjutkan dan empertahnkan intervensi
Memasang kembali infuse RL pada tangan kanan klien tetesan lancar
E
Infeksi tidak terjadi
Infuse berjalan lancar
S
Klien dan keluarga bertanya bagaimana dengan hasil pemeriksaan foto dadanya
Dan kapan kira-kira akan dipindahkan dari ruangan ini
O
Hasil konsul dari urology hanya bersifat konservatif
Rencana pindah ke ICU untuk observasi lanjut pada thoraksnya
A.
Maslah tertasi sebagian
P
Lanjutkan ntervensi
I
Melanjutkan intervensi
MMeberi penjelasan bahwa pindah ke ICu karena harus mendapatkan observasi
ketak tentang pernafasan dan alat yang dipasang slang WSD
Ruang ICU merupakan tempat observasi yan baik dan diserti alat-alat yang canggih
untuk membantu observasi dan tindakan lanjut.
E
Klien dan keluarga mengerti dan mau bekerja sama dalam tindakan tersebut.

28