ORGANISASI

: DINAS KESEHATAN

JENIS KEGIATAN

KODE URUSAN, PROGRAM & KEGIATAN

: 1.02.1.02.01.07.33.

NAMA KEGIATAN

: Penyediaan Biaya Operasional Puskesmas

Benjeng

LAMA

BARU

BAPPEDA
Kesesuaian antara SKPD dengan urusan yang ditangani
Kesesuaian antara urusan, program dengan kegiatan
Kesesuaian antara indikator dengan tolok ukur serta target kinerja dengan
nama kegiatan
Kesesuaian pagu belanja/pendapatan dengan KUA-PPAS

DPPKAD
Kesesuaian antara nama kegiatan dan rincian belanja
Kesesuaian penempatan kode rekening
Kesesuaian sumber dana kegiatan
Kebutuhan anggaran per triwulan
Kelengkapan dokumen (ringkasan RKA, RKA 1, RKA 2.1, RKA 2.2 dan
RKA 2.2.1)

BAGIAN ADM. PEMBANGUNGAN

Kelayakan / kesesuaian Volume, Satuan dan Harga Satuan
Kesesuaian seluruh penggunaan rincian belanja dengan buku pedoman
penyusunan APBD

KABUPATEN GRESIK
RENCANA KERJA ANGGARAN
SATUAN KERJA PERANGKAT DAERAH
(RKA - SKPD)
TAHUN ANGGARAN 2015

BELANJA LANGSUNG

URUSAN PEMERINTAHAN
ORGANISASI
PROGRAM

: 1.02. - KESEHATAN
: 1.02.01. - DINAS KESEHATAN
: 1.02.1.02.01.07. - Program Pengelolaan Unit Pelaksana Teknis
SKPD

KEGIATAN
LOKASI KEGIATAN

: 1.02.1.02.01.07.33. - Penyediaan Biaya Operasional

Puskesmas Benjeng
: Puskesmas Benjeng

JUMLAH ANGGARAN

: Rp. 75.500.000,00

TERBILANG

: Tujuh puluh lima juta lima ratus ribu rupiah

PENGGUNA ANGGARAN /
KUASA PENGGUNA ANGGARAN
NAMA

: dr. SOEGENG WIDODO

NIP
JABATAN

: 19560315 198511 1 001

: KEPALA DINAS KESEHATAN

RENCANA KERJA DAN ANGGARAN

SATUAN KERJA PERANGKAT DAERAH

Formulir

PEMERINTAH KABUPATEN GRESIK

RKA - SKPD 2.2.1

Tahun Anggaran 2015

Urusan Pemerintahan

: 1.02. - KESEHATAN

Organisasi

: 1.02.01. - DINAS KESEHATAN

Program

: 1.02.1.02.01.07. - Program Pengelolaan Unit Pelaksana Teknis SKPD

Kegiatan

: 1.02.1.02.01.07.33. - Penyediaan Biaya Operasional Puskesmas Benjeng

Lokasi Kegiatan

: Puskesmas Benjeng

Jumlah Tahun n-1

: Rp.

50.450.000,00 ( Lima puluh juta empat ratus lima puluh ribu rupiah )

Jumlah Tahun n

: Rp.

75.500.000,00 ( Tujuh puluh lima juta lima ratus ribu rupiah )

Jumlah Tahun n+1

: Rp.

95.000.000,00 ( Sembilan puluh lima juta rupiah )

Indikator & Tolok Ukur Kinerja Belanja Langsung

Indikator

Tolok Ukur Kinerja

Target Kinerja

Capaian Program

Peningkatan Pelayanan Kesehatan dan Kelancaran

Tugas di Puskesmas

100 %

Masukan

Jumlah Dana

Rp. 75.500.000,00

Keluaran

Belanja Operasional di Puskesmas

14 belanja

Hasil

Meningkatnya Pelayanan kesehatan dan Kelancaran

Tugas di Puskesmas

100

Kelompok Sasaran Kegiatan :

Kegiatan Operasional Puskesmas

Rincian Anggaran Belanja Langsung

Menurut Program dan Per Kegiatan Satuan Kerja Perangkat Daerah
KODE
REKENING

URAIAN
2

RINCIAN PERHITUNGAN
VOLUME

SATUAN

HARGA SATUAN

JUMLAH (Rp)
6 = (3 x 5)

5.

BELANJA

75.500.000,00

5.2.

BELANJA LANGSUNG

75.500.000,00

5.2.1.

BELANJA PEGAWAI

8.100.000,00

5.2.1.01.

Honorarium PNS

8.100.000,00

5.2.1.01.08.

Honorarium Pengelola Keuangan SKPD

12

OB

300.000,00

3.600.000,00

Bendahara Penerima (1 or x 12 bl)

12

OB

175.000,00

2.100.000,00

5.2.1.01.09.

Honorarium Pengelola Barang SKPD

5.2.2.

BELANJA BARANG DAN JASA

5.2.2.01.

Belanja Bahan Pakai Habis

5.2.2.01.01.

Belanja alat tulis kantor

Pembantu Penyimpan Barang (1 or x 12 bl)

5.2.2.01.03.

5.700.000,00

Bendahara Pengeluaran Pembantu (1 Or x 12 bl)

2.400.000,00

12

OB

200.000,00

2.400.000,00
67.400.000,00
9.346.400,00
7.700.900,00

Kertas HVS folio 70 gram (50)

50

rim

37.000,00

1.850.000,00

Kertas HVS folio 60 gram (15)

15

rim

35.000,00

525.000,00

Kertas Buvalo putih (8)

rim

20.000,00

160.000,00

Buku Kuitansi sedang (5)

bh

4.375,00

21.875,00

Buku folio isi 50 (15)

15

bh

9.000,00

135.000,00

Buku folio isi 100 (15)

15

bh

13.625,00

204.375,00

Buku tulis isi 58 (50)

50

bh

3.750,00

187.500,00

Amplop 11x24A (7)

bh

8.700,00

60.900,00

snelhekter plastik transparan (50)

50

bh

3.000,00

150.000,00

Stop map manila SM 50 pcs (55)

55

bh

15.625,00

859.375,00

Bolpoint hitam standart (15)

15

bh

1.500,00

22.500,00

Dokumen keper (5)

bh

22.500,00

112.500,00

tipe ex (1)

dus

49.375,00

49.375,00

ordner teka folio (5)

bh

15.500,00

77.500,00

Isi staples (5)

pak

31.000,00

155.000,00

tinta printer black 1 ltr (3)

btl

160.000,00

480.000,00

tinta printer warna 250 ml (6)

btl

45.000,00

270.000,00

catridge black (5)

bh

240.000,00

1.200.000,00

catridge warna (4)

bh

260.000,00

1.040.000,00

spidol permanent snowman jumbo 500 (1)

set

85.000,00

85.000,00

staples (1)

bok

55.000,00

55.000,00

Belanja alat listrik dan elektronik

681.500,00

lampu philip tornado 24 watt (10)

10

bh

37.000,00

370.000,00

lampu philip tornado 12 watt (10)

10

bh

29.500,00

295.000,00

Halaman 1

KODE
REKENING

URAIAN

5.2.2.01.03.
5.2.2.01.05.

stop kontak shukaku 6 lubang (1)

16.500,00
964.000,00

10.750,00

107.500,00

btl

17.000,00

85.000,00

Pembersih kaca 425 ml (5)

btl

11.800,00

59.000,00

cairan pencuci tangan (10)

10

btl

16.000,00

160.000,00

tissue paseo fac soft pack (5)

box

11.500,00

57.500,00

Tissue Tessa 6 roll (5)

box

9.000,00

45.000,00

Penyegar udara stella (5)

pcs

19.000,00

95.000,00

kain pel (5)

bh

12.000,00

60.000,00

keset (5)

bh

19.500,00

97.500,00

kamper kapur barus (10)

10

bks

11.000,00

110.000,00

sapu gunung sewu (5)

bh

17.500,00

87.500,00

Telepon Puskesmas 12 bln (1)

Air Puskesmas 12 bln (1)

39.400.000,00
3.000.000,00

paket

3.000.000,00

paket

2.000.000,00

paket

24

OB

20.000.000,00

5.2.2.05.

Belanja Perawatan Kendaraan Bermotor

5.2.2.05.01.

Belanja Jasa Service

Jasa servis 1 kendaraan (1)

24

OB

300.000,00

5.2.2.06.

Belanja Cetak dan Penggandaan

5.2.2.06.01.

Belanja cetak

7.200.000,00
5.750.000,00
700.000,00

paket

700.000,00

700.000,00
1.500.000,00

paket

1.500.000,00

paket

3.550.000,00

Belanja Bahan Bakar Minyak/Gas dan pelumas

Bahan bakar minyak/gas dan pelumas (1)

7.200.000,00
7.200.000,00

Belanja Penggantian Suku Cadang

Penggantian suku cadang 1 kendaraan (1)

20.000.000,00
7.200.000,00

300.000,00

Belanja Jasa Keamanan

Petugas Keamanan Kantor (2 or x 12 bl)

2.000.000,00
20.000.000,00

Belanja Jasa Kebersihan

Petugas Kebersihan Kantor (2 or x 12 bl)

3.000.000,00
2.000.000,00

Belanja listrik

Listrik Puskesmas 12 bln (1)

1.500.000,00
3.550.000,00

3.550.000,00
2.953.600,00
1.550.000,00

Lembar Permintaan Laborat (5)

rim

50.000,00

250.000,00

Lembar hasil Pemeriksaan Laborat (5)

rim

50.000,00

250.000,00

Cetak rekam medis HVS folio 70 gram (15)

15

rim

70.000,00

1.050.000,00

Belanja Penggandaan

foto copy (7018)

5.2.2.11.

Belanja Makanan dan Minuman

5.2.2.11.02.

Belanja makanan dan minuman rapat / Kegiatan

5.2.2.11.03.

16.500,00

btl

Belanja air

5.2.2.06.02.

bh

6 = (3 x 5)

5.2.2.03.02.

5.2.2.05.03.

10

Belanja telepon

5.2.2.05.02.

JUMLAH (Rp)

pembersih lantai porstex 1000 ml (5)

5.2.2.03.01.

5.2.2.03.29.

HARGA SATUAN

Pembersih lantai super pel 800 ml (10)

Belanja Jasa Kantor

5.2.2.03.10.

SATUAN

Belanja peralatan kebersihan dan bahan pembersih

5.2.2.03.

5.2.2.03.03.

RINCIAN PERHITUNGAN
VOLUME

1.403.600,00

7.018

lbr

200,00

1.403.600,00
6.290.000,00
5.550.000,00

nasi kotak (30 or x 5 kl)

150

ktk

25.000,00

3.750.000,00

snack (30 or x 5 kl)

150

ktk

12.000,00

1.800.000,00

nasi kotak (20)

20

ktk

25.000,00

500.000,00

snack (20)

20

ktk

12.000,00

240.000,00

Belanja makanan dan minuman tamu

5.2.2.15.

Belanja Perjalanan Dinas

5.2.2.15.01.

Belanja perjalanan dinas dalam daerah PNS

5.2.2.20.

Belanja Pemeliharaan

5.2.2.20.05.

Belanja pemeliharaan peralatan kantor

Uang harian (2 or x 12 kl)

Pemeliharaan Peralatan Kantor (1)

740.000,00

2.160.000,00
2.160.000,00

24

OH

90.000,00

2.160.000,00
1.500.000,00
1.500.000,00

paket

1.500.000,00

1.500.000,00

Halaman 2

Jumlah

75.500.000,00

Gresik, ................
KEPALA DINAS KESEHATAN

dr. SOEGENG WIDODO

NIP. 19560315 198511 1 001
Keterangan
Tanggal Pembahasan

:
:
:

Catatan Hasil Pembahasan

1.
2.

TIM ANGGARAN PEMERINTAH DAERAH

No

Nama

Tandatangan

Jabatan

NIP

01.

Ir. MOCH. NADJIB, MM

19551017 198303 1 005

KETUA

02.

Dr. YETTY SRI SUPARYATI, MM

19580131 198811 2 001

WAKIL KETUA I

03.

Drs. HERMANTO.T.H. SIANTURI

19611207 199003 1 004

WAKIL KETUA II

04.

M. MUKHTAR, S.Sos, MM.

19690930 199503 1 002

SEKRETARIS I

05.

Ir. JUNI BUDI ASTUTI

19640605 199302 2 002

SEKRETARIS II

06.

Ir. BAMBANG ISDIANTO, MM

19580126 198512 1 002

ANGGOTA

07.

TURSILOWANTO HARIOGI, SIP.,MM

19611129 198003 1 001

ANGGOTA

08.

ANDHY HENDRO WIJAYA, S.Sos., M.Si

19720411 199101 1 001

ANGGOTA

09.

Ir. HARI SUCIPTO, MM

19590814 198603 1 081

ANGGOTA

10.

EDY HADISISWOYO, SH, MM.

19680503 199703 1 011

ANGGOTA

11.

Ir. GUNAWAN SETIJADI, M.M.

19620703 199103 1 008

ANGGOTA

12.

Drs. AGUS PRAMONO, Msi

19600308 199303 1 003

ANGGOTA

13.

Drs. IMAM SANTOSO, MM

19591201 198903 1 006

ANGGOTA

14.

Drs. ABDUL MADJID, MM

19680612 198903 1 012

ANGGOTA

15.

AGUSTIN HALOMOAN SINAGA, AP.,M.S

19740820 199412 1 001

ANGGOTA

16.

Dra. ANIS NURUL AINI, MM

19690413 199703 2 006

ANGGOTA

17.

Drs. BAMBANG SAYOGYO SUYONO

19630623 199203 1 007

ANGGOTA

18.

Ir. ADRIANA MARHAENY T

19600323 199803 2 002

ANGGOTA

19.

MISBAHUL MUNIR, S.Sos, Msi

19730705 199703 1 002

ANGGOTA

20.

Dra. NURI MARDIANA

19680329 198809 2 001

ANGGOTA

21.

WIDJAJANI LESTARI, SH., MH

19650321 199403 2 003

ANGGOTA

22.

Ir. DJOKO PUJOHARJO, US.,M.Si

19611207 199003 1 004

ANGGOTA

23.

Drs. MUKSIM

19620803 198608 1 001

ANGGOTA

01.
02.
03.
04.
05.
06.
07.
08.
09.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.

Halaman 3