PAIN & NEURALGIA

YUNELDI ANWAR
Bagian Neurologi FK-USU/
RSUP H. Adam Malik Medan

DEFINISI NYERI
Pengalaman sensorik dan emosional yang
tidak menyenangkan akibat kerusakan jaringan,
baik aktual maupun potensial, atau yang
digambarkan dalam bentuk kerusakan tersebut.

Jenis-jenis nyeri

Nyeri
Nociceptik

Nyeri
Somatik

Nyeri
Viseral

Referred
Pain

Nyeri
Neuropatik

Perifer

Sentral

Nyeri
Psikogenik

Nyeri
Idiopatik

Klasifikasi Nyeri
M
Menurut
t waktu
kt Nyeri
N i akut
k t & kronik
k ik
NYERI
Menurut patofisiologinya :
Nyeri fisiologik
Nyeri klinis
1. Nyeri nosiseptif
2. Nyeri neuropatik
Perifer
Sentral
y ppsikogenik
g
/ idiopatik
p
3. Nyeri

Nyeri
y Akut >< Kronik
Karakteristik

Nyeri Akut Nyeri Kronik

Penyebab

Biasanya
diketahui

Seringkali tidak
diketahui.

Durasi

Durasi
singkat

Berlangsung minimal 3-6

bulan setelah kelainan
patologik asal sembuh.
Berlangsung melebihi
batas waktu wajar
penyembuhan.

Definisi Nyeri
y
Nyeri Fisiologik
Nyeri yang timbul akibat berbagai stimuli yang tidak menimbulkan
kerusakan jaringan

Nyeri Nosiseptif / Nyeri inflamasi

Nyeri yang timbul akibat berbagai stimuli yang menimbulkan
kerusakan jaringan

Nyeri Neuropatik
Nyeri yang didahului atau disebabkan oleh lesi atau disfungsi primer
pada sistem saraf

Nyeri Psikogenik/Nyeri Fungsional

Nyeri di mana faktor psikogenik dominan, tanpa kerusakan jaringan
d sistem
dan
i t saraff sebagai
b i penyebab
b b

Nyeri Nosiseptif >< Neuropatik

Nyeri nosiseptif

Tipe campuran

Nyeri neuropatik

Disebabkan oleh
aktivitas jalur saraf
akibat
a
bat st
stimulus
u us yang
ya g
potensial merusak
jaringan

Timbul akibat
kombinasi trauma
primer
p
e atau e
efek
e
sekunder

Diawali/disebabkan oleh
lesi primer/ disfungsi
susunan
susu
a sa
saraf
a

Nyeri pasca
operasi
Nyeri punggung
bawah mekanik

Artritis
Sickle cell
crisis

Neuralgia post herpes

Radikulopati menyertai
Low Back Pain

Sakit kepala
p
(headache)

Neuralgia
trigeminal

Trauma olahraga
Nyeri Kanker Neuropatik
Polineuropati distal (mis. DM, HIV)

Korteks Sensori

Talamus

Lemniskus Medialis
Kornu posterior

Traktus
spinotalamikus
lateralis

Ganglion dorsalis

N
Nervus
spinalis
i li

Reseptor nyeri
(Nosiseptor)

Radiks dorsalis

Nyeri neuropatik
Nyeri nosiseptik

Jaras penyaluran rasa nyeri

peripheral

Gabapentin

Serabut serabut aferen nyeri perifer

z

Serabut C
halus,
halus tidak bermielin
diameter 0,4 1,1 um
kecepatan
k
hhantaran 00,5
5 2 m //sec
resposible throbbing,aching,burning sensasi
z Serabut A delta
tipis,
tipis bermielin
diameter 1,0 5 um
kecepatan
k
t hantaran
h t
5 30 m / sec
menghasilkan sensasi yang tajam

Terminasi perifer daripada aferent nyeri primer ini

pada, atau receptor, adalah pada free nerve ending di
k lit dan
kulit
d organ-organ lain.
l i
Serabut halus C da A delta ini sangat respons
terhadap stimulus noksious.
noksious
Serabut aferent perifer ini mempunyai sel body
dalam radik gang dorsalis; hubungan central melalui
radik dorsalis kornu dorsalis med spinalis ( atau
kasus nyeri kranial pada inti saraf trigeminal kornu
d
dorsalis
li medularis)
d l i)

Stimulus yg membangkitkan nyeri

z
z
z
z
z
z
z
z

Kulit injury jaringan ok tusukan, sayatan,

panas dan
d di
dingin
i
Lambung/usus inflamasi mukosa, spasma
otot
t t polos,
l perlengketan
l
k t
Otot-otot lurik iskemik
O skletal
Otot
kl l kontraksi
k
k i terus menerus
Otot jantung iskemik
Sendi inflamasi, saline hipertonik
Arteri distensi, pulsasi berlebihan
Pereganagan arteri dan mening (sakit kepala)

Distribusi dermatom serabutserabutserabut nyeri

z

Wajah & bhg depan kepala ----- N V

z Belakang kepala ----------------- C 2
z Leher
L h ------------------------------- C 3
z Pundak ----------------------------- C 4
z Bahu ------------------------------- C 5
z Lengan bawah radial/ibu jari --- C 6
z Telunjuk & jari tengah ----------- C 7
z Lengan
g bawah ulnar/kelingking
g g C 8 & T1

Distribusi dermatom
z

Putting susu ----------------------- Th 5

z Pusat
P sat ------------------------------- Th 10
z Sela paha -------------------------- L 1
z Sisi medial lutut ------------------ L 3
z Ibu jari kaki ----------------------- L 5
z Jari kaki ke 5 ---------------------- S 1
z Paha belakang
g -------------------- S 2
z Genito anal ----------------------- S 2,3,4
z Visceral intra torakal ---------- Th 1 4
z Upper abdominal organ ------- Th 6 - 8

The Process of Pain

z

The process of pain four phases :

1. Transduction
2. Transmission
3. Perception
4 Modulation
4.

Transduction
z

Conversion of chemical information at

cellular level electrical inpulses
p
that move
toward the spinal cord
z Begins when injured cells release chemicals
such as prostaglandin, Substance P,
bradykinin histamin
bradykinin,
histamin, and glutamat excite
nociceptor in the skin, bone, joints, muscles,
and internal organs

Transmission
z
z

The phase during wich stimuli move from the

peripheral nervous system brain
Occurs when peripheral nociceptor form synapses
with neurons within the spinal cord that carry pain
i
inpulses
l via
i fast
f andd slow
l nerve fibers
fib ( A delta
d l
and C fiber ).
With the
th help
h l off substance
bt
P,
P pain
i impulses
i
l move
higher level in the brain RAS, thalamus,
cerebral cortex and limbic system.
system

Transmission
z

When pain impulses reach the thalamus

two responses occurs
First the thalamus transmits the message to
the cortex, where the location and severity of
the injury are identified
Second it notifies the nociceptor that the
message has been received and that continued
transmission is no longer necessary.

Perception
z

Occurs when the pain threshold (point at wich

sufficient pain transmitting stimuli reach the brain) is
reached.
reached
Pain thresold tend to be the same among healthy
people, but each person tolerates the sensation of
pain diffrently
Pain tolerance (amount of pain a person endures) is
influence by genetics, behaviors (culture,gender,age)
and other biopsychosocially anxiety level, past
pain experiences
experiences, and emotional dispotition

Modulation
z

The last phase of pain impulse transmission

during
g wich the brain interacts with the spinal
p
nerves in a donward fashion to subsequently
alter the ppain experience.
p
z At this point, the release of pain-inhibiting
neurochemicals reduces the painful sensation
( endogenous opioids, GABA).

Fisiologi Rasa Nyeri

Iskemik, Spasme
Cedera, dll

n
Nosiseptor
Free nerve
ending

1
K, Bradikinin, Prosta
glandin

A myelin/fast
C unmyelin/slow

Substanse P

Platelet serotonin
Mass cell histamin

1. Tranduksi
2. Trasmisi
3 Persepsi
3.

Cornu
dorsalis

Kortek
Talamus

GABA, Glycine
Adenosine
Bombesin
Cholecystokinin
Dynorphin
Enkephalin
NeuropeptideY
Dll
Dll.

Klasifikasi Nyeri Neuropatik

I Berdasarkan intensitas nyeri
I.
II. Berdasarkan penyebab
III. Berdasarkan lokasi
IV Berdasarkan mekanisme
IV.

I. Berdasarkan intensitas nyeri

Pengukuran
g
menggunakan
gg
skala nyeri
y
1. Numeric Pain Intensity Scale (NPIS)
13
Nyeri ringan
46
Nyeri sedang
7 10
Nyeri berat
2 Vi
2.
Visuall A
Analog
l S
Scale
l
3. Faces Pain Rating Scale (untuk anak)

Visual Analog Scale (VAS)

Numeric Pain Rating Scale (NPRS)

Faces Pain Rating Scale (untuk anak)

II. Berdasarkan Penyebab

Trauma

Infeksi

Bedah
Sindrom jebakan saraf
CRPS jenis II
Amputasi
(nyeri fantom/nyeri tungkul)
Cedera medula spinalis
Cedera KLL

Herpes zoster
Infeksi mononukleosis
HIV
Tabes
Difteri
Lepra

Defisiensi nutrisi/
neuropati alkoholik
Niasin, tiamin, piridoksin

* CRPS = Complex Regional Pain Syndrome

(Attal N,et al 2000)

Nyeri
Neuropatik
p

Toksin
Obat kemoterapi
Obat
Arsen, timah, emas, air raksa
Zat organik
Menghir p lem (Glue
Menghirup
(Gl sniffing)
iffi )

II. Berdasarkan Penyebab

Keganasan
Kompresif
Infiltratif
Paraneoplastik
Iatrogenik
Metastatik

Kompresi / tekanan
Stenosis Spinal
Sindrom Terowongan Karpal
Radikulopati

Nyeri
Neuropatik
p

Otoimun
Multipel sklerosis

(Attal N,et al 2000)

Gangguan Metabolik
Diabetes melitus
Uremia
Porfiria
Hipotiroidisme
Amiloidosis

II. Berdasarkan Penyebab

Kelainan vaskuler /
iskemia
SLE
RA
Poliarteritis nodosa
Stroke

Genetik
Penyakit Fabry
Neuropati sensori
herediter

Lain-lain
Nyeri
Neuropatik

(Attal N,et al 2000)

GBS
Siringomielia
g
ALS
Polineuropati kronik
progresif/rekuren

III. Berdasarkan lokasi

1 Nyeri neuropatik sentral
1.
2. Nyeri neuropatik perifer

IV. Berdasarkan Mekanisme

(Gejala dan Tanda)
Nyeri
y Neuropatik
p

Stimulus-independent
pain
i (nyeri
(
i spontan))
Kontinu
K
i
(terusmenerus)

Stimulus-evoked pain
Stimulus nonnoksius

Stimulus
noksius

Paroksismal
(serangan)
Alodinia
mekanikal
Dinamik

Alodinia
termal
Statik

Hiperalgesia
mekanikal
Dinamik

Hiperalgesia
termal
Statik

Gejala dan Tanda Nyeri Neuropatik

Stimulus Independent Pain
(Gejala nyeri diutarakan oleh pasien
pasien)) seperti:

Rasa terbakar kontinyu

Nyeri seperti ditusuk, menyentak

intermiten
z Nyeri seperti tersetrum
z

Parestesia

Disestesia

Baron, 2000; Woolf, 1999.

Gejala dan Tanda Nyeri Neuropatik

Stimulus Evoked Pain
(Nyeri dibangkitkan pada pemeriksaan) seperti:

Alodinia
Nyeri yang disebabkan oleh stimulus yang
secara normal tidak menimbulkan nyeri
Hiperalgesia
R
Respon
yang b
berlebihan
l bih terhadap
t h d stimulus
ti
l
yang secara normal menimbulkan nyeri

MEKANISME NYERI NEUROPATIK

I Mekanisme Perifer
I.
1. Aktivitas ektopik
2. Sensitisasi nosiseptor
p
3. Interaksi abnormal antar serabut saraf
4. Sensitisasi terhadap katekolamin
II. Mekanisme Sentral
1 Sensitisasi sentral
1.
2. Disinhibisi
3. Reorganisasi struktural

Nyeri
y neuropatik:
p
Sindrom multipel
p
Penderita nyeri neuropatik umumnya
mengalami banyak gejala sekaligus
((bukan hanya
y satu).
)
Hal ini merefleksikan mekanisme nyeri
yang variatiff juga.
Terapi nyeri yang ideal adalah
berdasarkan mekanisme oleh karena
itu perlu polifarmakoterapi.
polifarmakoterapi
Data on file. Pfizer Inc., New York, NY.

DIAGNOSIS
1 Anamnesis
1.
2. Pemeriksaan fisik
- Umum
g
- Neurologik
- Lokal
3 Pemeriksaan
3.
P
ik
Psikologik
P ik l ik
4. Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan Nyeri Khusus:

Pada Alodinia
Jenis Alodinia

Cara periksa

Respon

M k i statis
Mekanis
t ti
(serabut C)

T k
Tekanan
ringan
i
dengan
d
benda tumpul

Rasa nyeri
n eri tumpul
t mp l
(dull pain)

Mekanis
pungtat

Beberapa tusukan ringan

dengan jarum

Rasa nyeri tajam

superfisial

Mekanis dinamis
(serabut
(
b t Abeta)
Ab t )

Usapan ringan dengan

k
kapas,
jjarii tangan
t

Rasa nyeri tajam

terbakar,
t b k superfisial
fi i l

Mekanis somatik
dalam

Tekanan ringan pada

sendi

Rasa nyeri dalam

Termal panas

Tabung air hangat (400 C)

Rasa nyeri terbakar

Termal dingin

Tabung air dingin (200 C),

Batang reflex hammer

R
Rasa
nyerii terbakar
b k

Baron, 2000.

Pemeriksaan Nyeri Khusus:

Pada Hiperalgesia
Jenis Hiperalgesia

Cara periksa

Cara periksa

Respon

Respon

M k i
Mekanis
tusukan

T
Tusukan
k dengan
d
jarum
j

R
Rasa
nyerii ttajam
j
superfisial

Termal dingin

Kontak dengan pendingin

(aseton, alkohol)

Rasa nyeri terbakar

Termal panas

Kontak dengan tabung

air hangat (40
(40C)

Rasa nyeri terbakar

Baron, 2000.

TERAPI NYERI NEUROPATIK

MODALITAS TERAPI
I.

Terapi
p Farmakologik
g
Analgetik, adjuvan, topikal

II.

Blok Saraf dan Neurolitik

III.

Neuromodulasi
TENS, stimulasi medula spinalis, lemniskus medialis

IV. Bedah
Rhizotomy simpatektomi
Rhizotomy,
simpatektomi, DREZ,
DREZ kordotomi
kordotomi,
hipofsektomi, microvascular decompression
V.

Rehabilitasi
Terapi fisikal, psikologik

Terapi Farmakologik NeP

A. Analgetik
Non-Opioid

: Tramadol

B. Analgetik Adjuvan Yang Paling sering di Gunakan

1. Antidepresan : Amitriptilin, Nortriptilin, dll
2. Antikonvulsan : Gabapentin,
p
Fenitoin, Karbamasepin
p

Terapi Adjuvan Nyeri Neuropatik

Berdasar Mekanisme
Otak

Inhibisi
desenden

Lesi

TCA

NE/5HT

Th/

Reseptor
opioid

GABAPENTIN

Medulla
Spinalis
Sensitisasi perifer/ ion Na

GABAPENTIN

Th/

Tramadol
Opioid
dll

Karbamazepin
Okskarbazepin

FENITOIN
Meksiletin
Lidokain, dll
Beydoun, 2002; modifikasi penulis

Sensitisasi
sentral
(NMDA,
Calcium)

Th/

Okskarbazepin
Lamotrigin
Ketamin
Dextromethorphan

14

Suatu sindroma dengan karakteristik adanya perasaan nyeri

di sepanjang distribusi saraf tanpa adanya tanda-tanda objektif
gangguan fungsi
f
i dari
d i saraff tersebut,
t
b t b
bersifat
if t rekuren
k
d
dan
paroksismal.
TIDAK DIJUMPAI:
* gangguan motorik
* perubahan refleks
*k
kelainan
l i
patologis
t l i serabut
b t saraff

Dapat mengenai:
* saraf perifer
* saraf kranial

Iritasi
toksis
infeksi

-Perasaan
P
nyerii pada
d belakang
b l k
kepala
k
l
- melibatkan Vertex dan bilateral
- ++++ bergerak, batuk & bersin
- kulit kepala: hiperestesia
- nyeri tekan pada protuberansia oksipital

Etiologi:
1. Spondilitis TBC
2 Tumor Medula spinalis
2.
3. Osteoarthritis

Nyeri sepanjang lengan, bahu dan leher

Etiologi:
* Trauma
* Neoplasma
* Infeksi
* HNP
* Arthritis servikalais
* Aneurisma arteri brachialis
* Kompresi cervical rib

GEJALA:
1. mengenai C5-C6:
* Parese ERB - DUCHENNE
* Hyperestesia/anastesia kulit sekitar deltoid
* Terjadi saat traksi lengan sewaktu me
lahirkan bahu dan terjatuh
terjatuh.

2 mengenaii C5,C6
2.
C5 C6 d
dan C7
* Parese otot bisep, Coracobrachialis, Pronator
teres, ekstensor pergelangan tangan & jari.
* Gangguan sensoris permukaan radial lengan
bawah.

GEJALA:
z
z
z
z
z
z
z

3. mengenai C8, Th1

* Abduksi kuat lengan waktu melahirkan
* Trauma Lesi pleksus bagian bawah
* Paralisis otot tangan intrinsik . CLAW HAND
* Gangguan
G
sensorik
ik jari
j i kelingking
k li ki 1/3 bahagian
b h i
distal kulit yang menutupi ulna
* Jika radiks Th1
Th1
HORNER Syndrome

Perasaan nyeri sepanjang distribusi saraf intercostal

Penyebab:
* Tumor Medula spinalis
* Spondilitis TBC
* Metastasis
etastas s tu
tumor
o kee Ve
Vertebra
teb a

Perasaan nyeri sepanjang cabang Pleksus Lumbalis (T1,L1-5)

(T1 L1 5)
dan Pleksus sakralis (L4-5, S1-3)

LS-Neuralgia:
1. Crural Neuralgia nyeri sepanjang bagian depan paha
2. Obturator neuralgia nyeri sepanjang bagian dalam paha

NYERI DISEKITAR:
*P
Perineum
i
* Scrotum
* Penis
* Testis

z
z

Nyeri hebat disekitar testis disertai collaps

Nyeri
y tekan p
pada testis

ANOPERINEAL NEURALGIA
z

nyeri
y di sekitar anus
z sering pada wanita

Wanita lebih sering

Riwayat jatuh terduduk
Nyeri hebat & menetap

Adalah nyeri pada distribusi sensorik N IX, X

Etiologi:
* Penekanan/penarikan
* Infeksi akut pharynx
Klinis:
*N
Nyerii spasm pada
d pharynx----h
menjalar
j l ke
k ttelinga
li
* Dapat dicetuskan oleh menelan, batuk, mengunyah, bersin
bicara, memutar kepala.
* serangan kadang-kadang disertai dengan bradikardi
bradikardi, aritmia
hipertensi, syncope (Vagal stimulation)
Pengobatan:
p
* karbamazepin
* Kasus intraktable ----- Intrakranial section N.X

Rasa sakit seperti disayat di daerah leher antero-medial

Dapat menjalar ke atas angulus Mandibula wajah, setinggi

Os. Zygomatikum
Etiologi:
* Entrapment n. Laryngeus Superior
Terapi:
- Carbamazepin
C b
i
- Operatif

POST HERPETIC NEURALGIA

z

A common cause of severe neuropathic

ppain,, especially
p
y in the elderly
y
z Often intractable to conventional analgetics
and is rarely totally relieved.
relieved
z Incidence of PHN : 9-15%
z 35-55
35 55 still
ill having
h i pain
i 3 months
h later,
l
andd
30% having sever pain persisting for 1 year

The pain has been described as both steady and

paroxysmal with dysesthesia
paroxysmal,
dysesthesia, hyperesthesia and
allodynia.

The dermatomal frequencies in PHN :

Thoracic dermatomes
Trigeminal distribution
Cervical dermatomes
Lumbar dermatomes
Sacral dermatomes

55%
20%
10%
10%
5%

z
z

z
z

Terutama pada bulan-bulan terakhir kehamilan

Yang tersering:
- Ischialgia
- Intercostal neuralgia
- Carpal
C
l tunnel
t
l syndrome
d
Menghilang setelah melahirkan

Pencetus: gerakan-gerakan
gerakan gerakan yang meregang saraf
tersebut
Terapi: Injeksi lokal anastesi