Anda di halaman 1dari 1

RUKUN TETANGGA (RT) : 22 RW : 06

DESA SUMBERMANJING KULON

Perihal

: Permohonan Surat

Sumbermanjing Kulon, .
Kepada
Yth : Ibu Kepala Desa Sumbermanjing Kulon
di
Sumbermanjing Kulon

Yang bertandatangan di bawah ini Ketua RT: 22 RW: 06 Desa Sumbermanjing Kulon
Kecamatan Pagak Kabupaten Malang menerangkan bahwa:
Nama
: .
Jenis kelamin
: .
Tempat/tanggal lahir
: .
Kewarganegaraan
: .
Status Perkawinan
: .
Agama
:
Pekerjaan
: .
Alamat
: Dusun KRAJAN RT. 22 RW. 06 Desa Sumbermanjing Kulon
Kec. Pagak Kab. Malang
Orang tersebut di atas kami mohon dengan hormat untuk dapatnya diberikan :
Surat
: ...
Dipergunakan untuk
: ...
Demikian atas perkenaan Ibu, kami sampaikan terimakasih.
Reg. No :
Yang bersangkut
Hormat kami

___________________

K U R D I YAN T O

RUKUN TETANGGA (RT) : 22 RW : 06


DESA SUMBERMANJING KULON

Perihal

: Permohonan Surat

Sumbermanjing Kulon, .
Kepada
Yth : Ibu Kepala Desa Sumbermanjing Kulon
di
Sumbermanjing Kulon

Yang bertandatangan di bawah ini Ketua RT: 22 RW: 06 Desa Sumbermanjing Kulon
Kecamatan Pagak Kabupaten Malang menerangkan bahwa:
Nama
: .
Jenis kelamin
: .
Tempat/tanggal lahir
: .
Kewarganegaraan
: .
Status Perkawinan
: .
Agama
:
Pekerjaan
: .
Alamat
: Dusun KRAJAN RT. 22 RW. 06 Desa Sumbermanjing Kulon
Kec. Pagak Kab. Malang
Orang tersebut di atas kami mohon dengan hormat untuk dapatnya diberikan :
Surat
: ...
Dipergunakan untuk
: ...
Demikian atas perkenaan Ibu, kami sampaikan terimakasih.
Reg. No :
Yang bersangkut
Hormat kami

___________________

K U R D I YAN T O