REKAP DOKUMEN

PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

KETERANGAN
Ada
Tidak

NO

DOKUMEN

I
1
2
4

ACUAN
Pedoman Upaya Peningkatan Mutu Rumah Sakit, Depkes, 1994
PMK 1691/2011 tentang Keselamatan Pasien RS
Panduan Nasional Keselamatan Pasien Rumah Sakit (Patient Safety), Depkes 2008

V
V

PMK 1438/2010 tentang Standar Pelayanan Kedokteran

PENYUSUNAN DRAF
Ada
Tidak
II
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
III
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

REGULASI RS
Program Upaya Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien RS
Kebijakan perencanaan, pelaksanaan, monitoring/ pengawasan, pelaporan
program peningkatan mutu dan Keselamatan Pasien
Penetapan prioritas kegiatan yang di evaluasi
Pedoman/Panduan/Manual Mutu/Design Mutu
Pedoman Klinis , Clinical Pathway, Protokol/SPO
Sistem pencatatan dan pelaporan
Kebijakan indikator mutu dan Keselamatan pasien Rumah Sakit yang ditetapkan
Sistem Pencatatan dan pelaporan indikator Mutu dan Keselamatan pasien Rumah
Sakit
Penetapan indikator manajerial di rumah sakit.
Sistem pencatatan, pelaporan dan analisa data.
Penetapan indikator sasaran keselamatan pasien di rumah sakit.
Panduan sistem pencatatan dan pelaporan indikator (termasuk analisa dan validasi
data)
SPO validasi data
Definisi sentinel
Panduan Sistem pencatatan dan pelaporan insiden keselamatan pasien.
Penetapan KTD yang harus di analisa
Definisi KNC
SK Panitia Mutu RS
Program manajemen risiko
DOKUMEN
Notulen rapat Komite/Panitia Mutu
Laporan program peningkatan mutu dan keselamatan pasien
Laporan indikator mutu dan insiden keselamatan pasien
Sensus harian
Bukti evalausi
Bukti sasaran keselamatan pasien merupakan prioritas
Ada software/program untuk melakukan analisa data hasil evaluasi
Ada anggaran untuk pengadaan komputer, software untuk sistem manajemen
informasi program peningkatan mutu dan keselamatan pasien.:
Kebijakan mekanisme penyampaian informasi
Bukti informasi yang disampaikan

NO

DOKUMEN

11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36

Program pelatihan
Bukti pelatihan
Materi pelatihan
Kualifikasi pelatih
Evaluasi dan revisi yang dibuat
Penetapan indikator
Data yang dianalisis
Bukti implemetasi clinical pathway di rekam medis
Bukti telah dilakukan audit
Data indikator mutu
Laporan indikator mutu
Hasil evaluasi dan tindak lanjut
Data indikator mutu
Hasil evaluasi indikator mutu dan tindak lanjut
Hasil evaluasi indikator mutu berkala
Hasil analisis evaluasi indikator mutu
Hasil validasi data indikator mutu
Data yang disampaikan kepada publik
Hasil Root Cause Analysis mengenai adanya Insiden Keselamatan Pasien
Tindak lanjut atas hasil RCA
Hasil analisis KTD dan laporannya
Laporan KNC
Hasil analisis dan tindak lanjutnya
Laporan bulanan dan analisis peningkatan mutu dan keselamatan pasien
Tindak lanjut dan hasilnya
Laporan pelaksanaan kegiatan upaya peningkatan mutu pelayanan rumah sakit

37

Bukti-bukti perbaikan/perubahan upaya peningkatan mutu pelayanan rumah sakit

38
39
40

Hasil analisis upaya peningkatan mutu pelayanan rumah sakit

Analisis FMEA dan tindak lanjutnya
Analisa risk manajemen

KETERANGAN
Ada
Tidak

REKAP STANDAR, DOKUMEN, SASARAN TELUSUR

PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN
No

URAIAN

KEPEMIMPINAN DAN
PERENCANAAN

DOKUMEN YANG HARUS ADA

STANDAR
Standar
PMKP.1

Acuan:
Regulasi RS:

SASARAN TELUSUR

Pedoman Upaya Peningkatan Mutu

Pimpinan RS
Rumah Sakit, Depkes, 1994
Program Upaya Peningkatan Mutu dan Ketua dan anggota
Keselamatan Pasien RS
Komite/Tim/Panitia
Mutu dan Keselamatan
Pasien
Kebijakan perencanaan, pelaksanaan,
monitoring/ pengawasan, pelaporan
program peningkatan mutu dan
Keselamatan Pasien

Dokumen:

Notulen rapat Komite/Panitia Mutu

Laporan program peningkatan mutu dan
keselamatan pasien

Standar
PMKP.1.1.

Acuan:

PMK 1691/2011 tentang Keselamatan

Pasien RS
Pedoman Upaya Peningkatan Mutu
Pelayanan RS, Depkes 1994

Pimpinan RS
Ketua dan anggota
Panitia Mutu dan
Keselamatan Pasien

Panduan Nasional Keselamatan

Pasien Rumah Sakit (Patient Safety),
Kepala unit kerja
Depkes 2008
Regulasi RS:

Dokumen:

Standar
PMKP.1.2

Standar
PMKP.1.3.

Regulasi RS:

Program Peningkatan Mutu dan

Keselamatan pasien.
Laporan indikator mutu dan insiden
keselamatan pasien
Sensus harian
Notulen rapat
Program Peningkatan Mutu dan
Keselamatan pasien
Penetapan prioritas kegiatan yang di
evaluasi

Pimpinan RS
Ketua dan anggota
Panitia Mutu dan
Keselamatan Pasien
Kepalastaf
unit kerja
Seluruh
RS/pekerja dalam

Dokumen:

Bukti evalausi
Bukti sasaran keselamatan pasien
merupakan prioritas

Observasi :

Ada software/program untuk

melakukan analisa data hasil evaluasi

Pimpinan RS

Dokumen :

Ada anggaran untuk pengadaan

komputer, software untuk sistem
manajemen informasi program
peningkatan mutu dan keselamatan
pasien.:

Ketua dan anggota

Panitia Mutu dan
Keselamatan Pasien
Kepala unit kerja

KET.

No

URAIAN

DOKUMEN YANG HARUS ADA

STANDAR
Standar
PMKP.1.4.

Dokumen :

Standar
PMKP.1.5.

Dokumen:

RANCANGAN PROSES
Standar
KLINIK DAN MANAJEMEN PMKP.2.

Regulasi RS:
Dokumen:

SASARAN TELUSUR

Kebijakan mekanisme penyampaian

informasi
Bukti informasi yang disampaikan

Pimpinan RS

Program pelatihan
Bukti pelatihan
Materi pelatiahn

Pimpinan RS
Manajer SDM

Kualifikasi pelatih

Ketua dan anggota

panitia mutu dan
keselamatan pasien

Pedoman/Panduan/Manual
Mutu/Design Mutu
Evaluasi dan revisi yang dibuat

Pimpinan RS

Ketua dan anggota

panitia mutu dan
keselamatan pasien

Kepala unit diklat

Ketua dan anggota

panitia mutu dan
keselamatan pasien

Penetapan indikator
Data yang dianalisis
Standar
PMKP.2.1.

Acuan:
Regulasi RS:

PEMILIHAN INDIKATOR Standar

DAN PENGUMPULAN DATA PMKP.3.

PMKP.3.2.

PMKP. 3.3.

Pimpinan RS
Ketua dan anggota
panitia mutu dan
keselamatan pasien

Dokumen:

Bukti implemetasi clinical pathway di

rekam medis
Bukti telah dilakukan audit

Regulasi RS:

Program Peningkatan Mutu dan

Keselamatan Pasien Rumah Sakit

Pimpinan RS

Sistem pencatatan dan pelaporan

Ketua dan anggota

panitia mutu

Dokumen:
PMKP.3.1.

PMK 1438/2010 tentang Standar

Pelayanan Kedokteran
Pedoman Klinis , Clinical Pathway,
Protokol/SPO

Regulasi :

Data indikator mutu

Laporan
Kebijakan indikator yang ditetapkan

Pimpinan RS

Sistem Pencatatan dan pelaporan

indikator

Ketua dan anggota

panitia mutu

Dokumen:

Data indikator mutu

Hasil evaluasi dan tindak lanjut

Kepala unit kerja

Regulasi :

Penetapan indikator manajerial di

rumah sakit.
Sistem pencatatan, pelaporan dan
analisa data.

Pimpinan RS

Dokumen:

Data indikator mutu

Hasil evaluasi dan tindak lanjut

Kepala unit kerja

Regulasi

Penetapan indikator sasaran

keselamatan pasien di rumah sakit.

Ketua dan anggota

panitia mutu dan
keselamatan pasien

Pimpinan RS

KET.

No

URAIAN

DOKUMEN YANG HARUS ADA

STANDAR

SASARAN TELUSUR

Panduan Sistem pencatatan, pelaporan

Ketua dan anggota
dan analisa data.
panitia mutu dan
keselamatan pasien
Kepala unit kerja

VALIDASI DAN ANALISIS Standar

DARI INDIKATOR PENILAIAN PMKP.4.

Dokumen:

Data indikator mutu

Hasil evaluasi dan tindak lanjut

Regulasi :

Panduan sistem pencatatan dan

pelaporan indikator (termasuk analisa
dan validasi data)

Pimpinan RS
Ketua dan anggota
panitia mutu dan
keselamatan pasien

Dokumen:

Data indikator mutu

Kepala unit kerja

Hasil evaluasi dan tindak lanjut

Elemen
Penilaian
PMKP.4.1.

DOKUMEN

Data indikator mutu

Hasil evaluasi berkala

Standar
PMKP.4.2.

Dokumen :

Hasil analisis evaluasi

Pimpinan RS
Ketua dan anggota
panitia mutu dan
keselamatan pasien
Kepala unit kerja

Pimpinan RS
Ketua dan anggota
panitia mutu dan
keselamatan pasien
Kepala unit kerja

Standar
PMKP.5.

Regulasi :

SPO validasi data

Pimpinan RS

Dokumen :

Hasil validasi data

Ketua dan anggota

panitia mutu dan

Regulasi :

SPO validasi data

Dokumen :

Hasil validasi data

Kepala unit kerja

Standar
PMKP.5.1.

Pimpinan RS
Ketua dan anggota
panitia mutu dan
keselamatan pasien

Data yang disampaikan kepada

publik

Standar
PMKP.6.

Regulasi :

Definisi sentinel

Dokumen :

Panduan Sistem pencatatan dan

pelaporan
insidenAnalysis
keselamatan
pasien.
Hasil
Root Cause
mengenai
adanya Insiden Keselamatan Pasien

Tindak lanjut atas hasil RCA

Ketua
Pimpinan
RS
dan anggota
panitia keselamatan

KET.

No

URAIAN

DOKUMEN YANG HARUS ADA

STANDAR
Standar
PMKP.7.

Standar
PMKP.8.

Regulasi :

Penetapan KTD yang harus di analisa

Pimpinan RS

Panduan Sistem pencatatan dan

pelaporan insiden keselamatan pasien

Ketua dan anggota

panitia keselamatan
pasien

Dokumen :

Hasil analisis KTD dan laporannya

Acuan:

PMK 1691/2011 tentang Keselamatan

Pasien
RS Nasional Keselamatan
Panduan

Regulasi RS :

SASARAN TELUSUR

Pimpinan RS
Ketua dan anggota
panitia keselamatan
Pasien Rumah Sakit (Patient Safety), pasien
Depkes 2008
Panduan
Sistem pencatatan dan
pelaporan insiden keselamatan pasien
Definisi KNC

MENCAPAI DAN
MEMPERTAHANKAN
PENINGKATAN

Standar
PMKP.9.

Dokumen :

Laporan KNC
Hasil analisis dan tindak lanjutnya

Regulasi RS :

Program Peningkatan Mutu dan

Keselamatan
Pasien
Laporan bulanan
danRumah
analisisSakit

Dokumen :

Pimpinan
RS
Ketua
dan anggota
panitia mutu dan

peningkatan mutu dan keselamatan

Standar
PMKP.10.

Standar
PMKP.11.

Bukti-bukti
perbaikan

Tindak lanjut dan hasilnya

Regulasi RS:

Program peningkatan mutu pelayanan

rumah sakit
SK Panitia Mutu RS

Pimpinan RS
Ketua dan anggota
panitia mutu

Dokumen :

Laporan pelaksanaan kegiatan upaya

peningkatan mutu pelayanan rumah
sakit
Bukti-bukti perbaikan/perubahan
Hasil analisis

Regulasi RS :

Program manajemen risiko

Pimpinan RS

Dokumen:

Analisis FMEA dan tindak lanjutnya

Ketua dan anggota

panitia mutu dan
keselamatan pasien

Analisa risk manajemen

KET.