Anamnesa - DPX Jantung
Anamnesa - DPX Jantung
ANAMNESA
Anamnesa merupakan bagian yang paling penting pada proses pemeriksaan pasien.
Keluhan utama penyakit pada sistem kardiovaskuler adalah sesak napas, nyeri dada,
palpitasi dan claudication.
SESAK NAPAS
Pasien dengan penyakit jantung biasanya merasa sesak napas pada saat melakukan
aktifitas fisik (exertional dyspnoea) dan kadang-kadang timbul sesak pada saat berbaring
(positional dyspnoea atau orthopnoea). Patofisiologi orthopnoea adalah sebagai berikut :
pada waktu pasien berbaring, terjadi redistribusi cairan dari jaringan perifer ke paru-paru
sehingga terjadi peningkatan tekanan kapiler pulmonary. Hal ini kemudian men-stimulasi
ujung saraf pada paru-paru sehingga terjadilah orthopnoea. Kadang-kadang pasien
mendadak terbangun dari tidurnya, megap-megap, sesak napas. Jadi pasien lebih baik tidur
dalam posisi setengah duduk atau dengan beberapa bantal. Gejala ini biasanya disertai
dengan batuk yang berdahak putih berbusa (paroxysmal nocturnal dyspnoea).
Mekanisme dyspnoea karena aktifitas fisik masih kontroversial. Ada pendapat bahwa
mekanismenya sama dengan orthopnoea, yaitu terjadi peningkatan venous return dari otot
pada saat aktifitas fisik, sehingga meningkatkan tekanan atrium kiri. Padahal, sesak napas
pada saat aktifitas fisik tidak selalu berhubungan langsung dengan tekanan atrium kiri. Ada
faktor-faktor lain seperti penurunan kadar oksigen pada darah di arteri dan perubahan
fungsi otot jantung pada payah jantung kronis.
Sesak napas yang disertai wheezing kadang-kadang disebabkan karena penyakit
jantung, tetapi terlebih dahulu harus disingkirkan adanya obstruksi jalan napas.
Pasien yang merasa tiba-tiba harus menarik napas dalam-dalam, yang tidak ada
hubungannya dengan aktifitas fisik, yang sering mengeluh sesak napas atau yang merasa
terus menerus tidak dapat bernapas dengan baik, bukan gejala dari penyakit jantung,
tetapi merupakan gejala kecemasan.
Kadang-kadang sulit untuk membedakan sesak napas yang disebabkan karena
penyakit paru-paru atau jantung. Paroxysmal nocturnal dyspnoea atau orthopnoea
merupakan gejala penyakit jantung, sedangkan wheezing merupakan gejala penyakit paruparu.
Payah jantung
Penyakit jantung iskemi (atypical angina)
Emboli paru
Penyakit paru
Anemia berat
NYERI DADA
Nyeri dada yang disebabkan karena iskemi myocardial
Sekitar 50% pasien yang datang ke klinik kardio mengeluh nyeri dada. Nyeri dada karena
penyakit jantung disebut dengan angina pectoris, penyebabnya adalah karena suplai darah
ke otot jantung tidak mencukupi kebutuhan metabolisme jantung normal. Pasien dengan
angina pada umumnya mengalami penyempitan atau stenosis pada satu atau lebih arteri
coronaria. Nyeri timbul karena peningkatan metabolisme jantung pada waktu peningkatan
aktifitas fisik atau emosional pasien. Sebagian kecil angina disebabkan karena stenosis aorta
atau hypertrophy cardiomyopathy. Sifat khas angina adalah nyeri dada yang timbul pada
waktu beraktifitas fisik dan menghilang bila aktifitas dihentikan. Nyeri seperti terbakar,
tertusuk, terhimpit atau tercekik.
Nyeri yang mirip dengan angina, tetapi timbul pada waktu istirahat dapat
disebabkan karena unstable angina atau infark myocard. Nyeri pada infark myocard
sifatnya berat, persisten dan sering disertai mual.
Nyeri musculoskeletal
Nyeri pada dinding dada atau spine thoracic sering dikira penyakit jantung. Nyeri ini terasa
sakit dan berhubungan dengan pergerakan tubuh tertentu dan nyeri tetap timbul pada
waktu istirahat. Sekitar cartilage costal biasanya terasa lunak.
PALPITASI
Palpitasi adalah denyut jantung yang abnormal. Jantung berdenyut sangat cepat atau tidak
teratur (aritmia). Dapat juga karena impuls cardiac terlalu kuat yang disebabkan
vasodilatasi berlebihan.
Pada saat anamnesa, tanyakan apakah aritmia hanya terjadi sementara atau
sampai menyebabkan pasien tidak dapat bekerja dan harus berbaring. Kadang-kadang
aritmia dapat menyebabkan pingsan.
Pada pasien tertentu, palpitasi dicetuskan oleh makanan tertentu, teh, kopi, anggur
dan coklat. Perlu ditanyakan tentang obat-obat yang biasanya diminum, terutama
decongestan dan obat flu yang mengandung senyawa simpatomimetik.
Penyebab palpitasi
Ekstrasistole
Paroxysmal atrial fibrillation
Paroxysmal supraventricular tachycardia
Thyrotoxicosis
Perimenopausal
Anamnesa palpitasi
Coba tirukan bunyi denyut jantung anda pada waktu terjadi palpitasi
Apakah denyut jantung teratur atau tidak teratur ?
Apakah ada hal-hal tertentu yang dapat meredakan gejala palpitasi ?
Apa yang anda lakukan pada waktu timbul gejala palpitasi ?
Apakah ada makanan tertentu yang menimbulkan palpitasi ?
Obat-obat apa yang sekarang digunakan ?
Syncope (pingsan, semaput)
Syncope adalah hilangnya kesadaran sementara karena berkurangnya suplai darah ke otak.
Diagnosa banding utamanya adalah epilepsi. Bila suplai darah ke otak berhenti agak lama,
dapat timbul kejang. Penyebab syncope antara lain : simple fainting (vasovagal syncope),
micturition syncope, hipotensi postural, vertebrobasilar insufficiency dan aritmia jantung,
terutama intermittent heart block. Simple fainting disebabkan karena respons vagal yang
menyebabkan denyut jantung melambat dengan reflex vasodilatasi. Biasanya disebabkan
karena kombinasi hilangnya venous return (misalnya berdiri pada saat upacara) dengan
peningkatan efek simpatik (terlalu gembira, takut, jijik). Micturition syncope biasanya terjadi
waktu malam hari pada laki-laki lanjut usia dengan obstruksi prostat.
5
Pada saat pingsan, hilangnya kesadaran tidak terjadi mendadak; pasien tampak
pucat atau agak hijau, baik sebelum atau sesudah pingsan. Penanganannya adalah
dengan menaikkan tungkai. Sebaliknya syncope karena heart block, terjadinya tiba-tiba,
tanpa tanda-tanda sebelumnya. Pasien tampak pucat pada waktu pingsan, dan bila sadar
(biasanya juga tiba-tiba) wajahnya berwarna agak kemerahan. Vertebro-basilar insufisiensi
biasanya terjadi pada lanjut usia. Gejala yang timbul karena pergerakan leher terganggu.
Hipotensi postural biasanya pada lanjut usia dan dicetuskan oleh obat antihipertensi.
Anamnesa syncope
Apabila memungkinkan, anamnesa diambil dari keluarga atau orang sekitar yang tahu
kejadiannya.
Situasi apakah yang menyebabkan syncope ?
Apakah sebelumnya ada gejala-gejala tertentu ?
Berapa lama pasien sadar kembali ?
Apakah wajah terlihat pucat saat syncope dan setelah sadar ?
Obat-obat apa yang sekarang diminum ?
Claudication
Claudication adalah kata Latin yang berarti berjalan pincang. Intermittent claudication
merupakan suatu keadaan dimana pasien merasa nyeri pada satu atau kedua tungkai
pada waktu berjalan dan nyeri berkurang bila pasien istirahat. Seperti angina yang
merupakan gejala awal suatu penyakit atheroma yang mempengaruhi arteri koroner, maka
intermittent claudication biasanya merupakan gejala awal penyempitan arteri yang mensuplai tungkai. Nyeri berapa rasa sakit pada betis, paha atau pantat. Intermittent
claudication lebih banyak mengenai laki-laki dan perokok dari pada bukan perokok.
Pada waktu anamnesa, perhatikan wajah pasien, apakah terlihat cemas, tertekan,
sesak napas atau tanda-tanda khas penyakit tertentu.
2. Periksalah tangan pasien, apakah terasa hangat, berkeringat atau cyanosis perifer;
periksalah adanya clubbing atau splinter haemorrhages pada kuku .
3. Palpasi arteri radialis, hitung frekwensi denyut dan tentukan iramanya.
4. Tentukan lokasi dan palpasi arteri brachialis, tentukan sifatnya. Ukur tekanan darah.
Bila ada kecurigaan ada masalah pada arcus aorta, maka bandingkan denyutnya
pada kedua lengan.
5. Pasien berbaring 45, tentukan tekanan vena jugularis dan bentuk denyut-nya.
6. Perhatikan wajah pasien, periksa konjunctiva, lidah dan mulut.
7. Palpasi arteri carotis dan tentukan sifatnya.
8. Perhatikan dada pasien, inspeksi pericardium dan tentukan jenis pernapasannya,
serta perhatikan apakah ada pulsasi yang abnormal
9. Palpasi precordium, tentukan lokasi denyut apex dan sifatnya. Perhatikan
precordium saat istirahat, apakah ada vibrilasi atau trill yang abnormal.
7
10. Dengarkan dengan stethoschope dan periksalah suara jantung, apakah ada murmur.
Bila memungkinkan, dengarkan arteri carotis untuk mencari radiasi murmur atau
bruit.
11. Perkusi dan auskultasi dada di depan dan belakang, carilah apakah ada efusi pleura.
Dengarkan, apakah ada krepitasi pada dasar paru.
12. Baringkan pasien di tempat datar dan lakukan palpasi pada abdomen, apakah liver
teraba ? Apakah ada dilatasi aorta abdomen ?
13. Periksalah denyut femoralis, popliteal dan kaki. Apakah ada edema sakral ?
14. Bila memungkinkan, periksalah kemampuan aktifitas fisik, dengan meminta pasien
untuk berjalan.
15. Lakukan test urine.
femoralis. Bila ada coarctation, maka volume arteri femoralis menurun dan lebih lambat
dibandingkan dengan denyut arteri radialis (Gambar 4).
Aliran darah ke ventrikel kiri mula-mula normal, kemudian mendadak terjadi obstruksi
(Gambar 10).
11
12
13
14
Gambar 16. Hubungan antara tekanan cuff, Korotkoff sound dan tekanan arterial
Cara memeriksa tekanan darah : lepaskan pakaian pada lengan, kemudian pasang
cuff sphygmomanometer. Lengan pasien harus sejajar dengan jantung. Terlebih dahulu
tentukan tekanan sistolik dengan palpasi arteri radialis sebelum mendengarkan dengan
stethoscope. Hal ini dilakukan karena kadang-kadang pada pasien dengan tekanan darah
yang sangat tinggi, Korotkoff sounds dapat hilang dan timbul kembali pada saat tekanan
cuff menurun. Fenomena ini disebut dengan auscultatory gap. Agar pemeriksaan ini akurat,
tekanan pada cuff harus diturunkan perlahan-lahan, sekitar 1 mmHg/detik. Manometer
Mercury harus diletakkan tegak, jangan miring. Manometer Aneroid lama-lama menjadi
tidak akurat, sehingga harus di-kalibrasi dengan standard manometer Mercury.
Pasien dengan tekanan darah yang sangat tinggi biasanya juga disertai gejala lain,
yaitu perubahan pada retina, hipertrofi ventrikel kiri dan proteinuria. Bila gejala-gejala ini
tidak ada, maka jangan dulu membuat diagnosa hipertensi hanya berdasarkan pengukuran
tekanan darah sesaat. Lakukan pemeriksaan tekanan darah berulang. Pasien yang bila
diperiksa tekanan darahnya di rumah sakit hasilnya tinggi, bila diperiksa dirumah, tekanan
darahnya dapat normal. Semakin lanjut usia, tekanan darah dapat semakin meningkat.
Kebalikan hipertensi adalah hipotensi atau tekanan darah rendah. Kadang-kadang
tekanan darah sistolik kurang dari 100 mmHg dapat menyebabkan syok. Hipotensi biasanya
dikaitkan dengan konsekwensinya (mis, kegagalan fungsi otak atau ginjal, bukan pada nilai
tekanan darahnya). Pasien dengan hipotensi postural, gejalanya adalah pusing bila
mendadak berdiri dari keadaan duduk atau berbaring. Diagnosanya ditegakkan dengan
mengukur tekanan darah pasien pada saat berbaring dan berdiri.
15
Penyebab Hipotensi
16
Hypovolaemia
o Haemorrhage
o Diabetic pre-coma
o Dehidrasi karena diare atau muntah
Vasodilatasi berlebihan
o Anaphylaxis
o Gram negative septicaemia
o Obat
o Autonomic failure
17
Arterial
Berdenyut keluar
Satu puncak dalam satu siklus
Tidak dipengaruhi oleh kompresi abdomen
Tidak menggeser earlobes
Bila denyut vena jugularis telah ditemukan, maka tentukan tinggi pulsasi di atas level
atrial dan bentuk gelombang pulsasi vena jugularis. Karena tidak mungkin dapat melihat
atrium kanan, maka dianggap sama dengan tinggi pulsasi vena jugularis di atas sudut
manubriosternal (Gambar 18). Tinggi sudut manubriosternal di atas mid-right atrium selalu
konstan, walaupun pasien dalam keadaan berbaring, duduk atau berdiri. JVP yang normal
adalah kurang dari 4 cm di atas sudut manubriosternal.
18
19
Agak jarang
Pericardial tamponade
Massive pulmonary embolism
Peningkatan tekanan vena, pola gelombang sulit ditentukan karena pasien menjadi
hipotensi bila duduk
Jarang
Superior caval obstruction
Constrictive pericarditis
Tricuspid stenosis
PALPASI PRECORDIUM
Palpasi precordium dilakukan dengan cara meletakkan telapak tangan pada dinding dada
di sebelah kiri sternum (Gambar 20). Pertama kali, tentukan letak apex. Yaitu tempat
pulsasi yang paling luar dan paling bawah. Biasanya tempatnya ditentukan dari intercostal,
clavicula dan axilla. Apex orang dewasa normal yang berbaring 45, berada diantara
intercostal ke 5 dan 6, di midclavicular line. Kadang-kadang jantung dapat bergeser, bila
pasien miring ke kiri, maka apex akan bergeser keluar. Pada pasien obesitas atau pasien
emfisema, pasien diminta miring ke kiri pada saat pemeriksaan prekordium. Pada pasien ini
posisi apex tidak dapat ditentukan, jadi hanya untuk memeriksa kualitas denyut apex
(Gambar 21). Kualitas denyut apex yang normal dan yang tidak, hanya bisa didapatkan
dengan banyak latihan. Apex yang berdenyut keras menunjukkan adanya peningkatan
cardiac output (misalnya pada pasien yang demam atau setelah olah raga). Apex yang difus
menandakan adanya kerusakan muskulus ventrikel, yang biasanya disebabkan karena
inkark myocard atau cardiomyopathy. Impuls difus ini dapat dilihat dengan inspeksi
precordium. Sifat impuls jantung pada hipertrofi ventrikel kiri sangat khas, yaitu sangat kuat
dan menetap, bukan impuls tajam dan pendek. Pada stenosis mitral, apex jantung berupa
tepukan (tapping). Hal ini disebabkan ventrikel kiri membesar sehingga bergeser menjadi
lebih dekat ke dinding dada. Selain itu suara jantung pertama menjadi keras, sehingga
dapat dipalpasi. Hipertrofi ventrikel kanan atau dilatasi, dirasakan dekat dengan garis
sternal kiri.
20
Hipertensi
Aortic stenosis
Hypertrophic cardiomyopathy
AUSKULTASI JANTUNG
Auskultasi jantung yang baik adalah dengan menggunakan stethoscope yang mutunya baik
pula. Ada 2 fungsi utama stethoscope. Pertama, mengantarkan suara dari dada pasien dan
membantu mengurangi suara dari luar. Kedua, secara selektif mengantarkan suara pada
frekwensi tertentu.
Stethoscope terdiri dari dua bagian telinga yang disambungkan dengan selang ke
dada dan mempunyai bagian diaphragma dan bell. Bell dan diaphragma memperkuat
suara dari berbagai frekwensi. Bell digunakan untuk mendengarkan low-pitched sound
seperti mid-diastolic murmur pada mitral stenosis atau suara jantung ketiga pada payah
21
jantung. Sebaliknya, filter diaphragma meniadakan low pithched sound dan memperjelas
high pitched sound. Diaphragma baik untuk menganalisa suara jantung kedua, untuk ejeksi
dan mid-systolic click dan untuk early diastolic murmur pada aortic regurgitation yang high
pitched sound tetapi pelan.
Gambar 22. Auskultasi jantung. Untuk mendengarkan suara jantung dan murmur, tentukan
asal suara dan radiasi turbulen aliran darahnya.
Daerah tempat auskultasi jantung antara lain : pada apex, dasar (bagian jantung
antara apex dan sternum) dan pada daerah aortic dan pulmonary di sebelah kiri dan kanan
sternum (Gambar 22). Apabila mendengar suara yang abnormal, maka pindahkan
stethoscope sehingga suara tersebut terdengar dengan jelas. Dengarkan suara tersebut
bersamaan dengan palpasi arteri carotis (Gambar 23).
SUARA JANTUNG
Suara jantung pertama dan kedua
Mekanisme suara jantung pertama dan kedua serta mekanisme dan fisiologi splitting suara
jantung kedua telah dijelaskan sebelumnya. Suara jantung pertama dapat didengarkan
dengan mudah menggunakan bell dan diaphragma, tetapi diaphragma tidak dapat untuk
meng-analisa suara jantung kedua. Stethoscope diletakkan pada ujung kiri sternal. Suara
jantung dapat direkam menggunakan phonocardiography (Gambar 24).
23
24
Suara jantung ke-4 merupakan suara jantung ekstra yang bersamaan dengan
kontraksi atrium. Terdengar dengan jelas pada pasien dengan hipertrofi atrium kiri (mis,
adanya hipertensi sistemik atau hypertrophic cardiomyopathy). Tidak terdengar pada mitral
stenosis (Gambar 25).
Suara jantung ekstra yang lain
Ejection click
Merupakan suara high-pitched yang mengikuti suara jantung pertama (Gambar 26).
Menunjukkan suatu aortic atau pulmonary valve stenosis, yang disebabkan karena
pembukaan mendadak katub yang rusak. Kadang-kadang pada pasien dilated pulmonary
artery atau suatu ascending aorta dapat timbul ejection click tanpa stenotic valve.
25
Gambar 27
Gambar 28
Suara dari katub jantung artifisial
Bola, lempengan atau poppet pada katub jantung artifisial dapat menimbulkan suara pada
saat katub membuka dan menutup. Penutupan katub lebih keras dari pada pembukaan
katub. Jadi, pada aortic prosthesis akan terdengar pembukaan click yang pelan segera
setelah suara jantung pertama dan penutupan click yang keras pada suara jantung kedua.
Sebaliknya, pada katub mitral akan terdengar pembukaan click yang pelan pada posisi
yang sama dengan opening snap mitral stenosis dan penutupan click yang keras pada suara
jantung kedua.
26
Murmur
Murmur adalah suara jantung musikal yang timbul pada saat tertentu siklus jantung, akibat
aliran darah turbulen. Hal penting untuk analisa murmur adalah saat terjadinya pada siklus
jantung, suara seperti apa, kapan terdengar jelas, radiasi-nya kemana dan bagaimana pada
saat manuver dengan menarik napas dalam.
Murmur sistolik
Murmur sistolik disebabkan karena salah satu dari 3 hal berikut ini : kebocoran darah melalui
struktur yang secara normal tertutup pada saat sistole (katub mitral atau tricuspid atau
interventricular septum), aliran darah melalui katub yang normal terbuka pada saat sistole
tetapi menjadi menyempit (mis, aortic atau pulmonary stenosis) atau peningkatan aliran
darah melalui katub normal (flow murmur).
Murmur yang disebabkan karena kebocoran darah melalui katub mitral atau
tricuspid yang tidak kompeten atau ventricular septal defect, intensitasnya sama sepanjang
sistolik. Hal ini disebut dengan pansystolic atau holosystolic murmur (Gambar 27). Pada
prolaps katub mitral, saat sistole mula-mula katub kompeten, tetapi kemudian terjadi
kebocoran, akibatnya terjadi murmur pada mid- atau akhir sistole dan disebut dengan midsystolic murmur atau late systolic murmur (Gambar 26).
Murmur yang disebabkan karena darah yang mengalir pada katub aortic atau
pulmonary yang menyempit atau peningkatan aliran darah melalui katub aortic atau
pulmonary yang normal, mulainya tepat pada awal sistole, kemudian meningkat menjadi
crescendo pada midsystole dan selanjutnya tenang kembali pada akhir sistole. Murmur ini
disebut dengan ejection systolic murmur (Gambar 28).
Penyebab murmur sistolik
Ejection systolic
Innocent systolic murmur
Aortic stenosis
Pulmonary stenosis
Hypertrophy cardiomyopathy
Flow murmur
o Atrial septal defect
o Demam
o Jantung atlit
Pansystolic
Tricuspid reflux
Mitral reflux
Ventricular septal defect
27
Innocent murmur
Innocent murmur adalah murmur yang tidak ada hubungannya dengan struktur yang
abnormal pada jantung atau dengan gangguan hemodinamik. Biasanya terjadi pada anakanak dan dewasa muda. Ciri-cirinya adalah sebagai berikut : selalu pada sistolik dan pelan
(di bawah grade 3), terdengar di ujung sternal kiri, tidak berhubungan dengan ventricular
hypertrophy. Denyut jantung, denyut nadi, foto thorax dan EKG normal semua.
Murmur diastolik
Murmur diastolik dapat dibagi 2 : yaitu early diastolic murmur dan mid-diastolic murmur.
Early diastolic murmur disebabkan karena katub aortic atau pulmonary yang tidak
kompeten. Suaranya maksimal pada awal diastolik pada saat tekanan aortic atau
pulmonary paling tinggi dan cepat menjadi pelan (decrescendo) apabila tekanan menurun.
Suara aortic diastolic murmur seperti bisikan huruf r (Gambar 29).
Mid-diastolic murmur disebabkan karena aliran darah katub mitral atau tricuspid
yang menyempit, atau kadang-kadang karena peningkatan aliran darah pada salah satu
katub ini (mis, anak-anak dengan atrial septal defect). Sifat murmur mitral stenosis adalah
low-pitched, murmur yang bergemuruh terdengar di sepanjang diastole (Gambar 30).
Kadang-kadang, pasien dengan sinus rhythm, suaranya menjadi keras persis sebelum onset
sistole, akibat kontraksi atrium meningkatkan aliran darah melalui katub yang sempit.
Kadang-kadang pada pasien aortic reflux terdengar mid-diastolic murmur. Hal ini
28
disebabkan karena regurgitasi darah dari katub aortic yang tidak kompeten membentuk
vibrasi anterior katub mitral (Austin Flint murmur).
29
30
Intensitas murmur
Grade 1
Grade 2
Grade 3
Grade 4
Grade 5
:
:
:
:
:
31
Pada payah jantung berat, limpa juga membesar, tetapi lebih jarang dibandingkan
dengan pembesaran liver. Pembesaran limpa merupakan fungsi sistem imun pada subacute
bacterial endocarditis.
Aneurysma aorta abdominalis terutama terjadi pada laki-laki usia di atas 60 tahun.
Ciri khasnya adalah adanya pulsasi di sekitar umbilicus. Dibandingkan dengan aorta yang
normal, pulsasi aneurysma lebih lebar (Gambar 33). Diagnosa pasti aneurysma aorta
ditegakkan dengan pemeriksaan USG abdomen.
32
April 2008
Budi Arief Waskito
(Untuk digunakan pada PBL FK UWKS)
33
34