Chapter 1

The practice of Anesthesiology

1. Konsep Dasar
Suatu rencana anestesi harus dirumuskan secara optimal yang mengakomodasi keadaanfisiologis
pasien , termasuk kondisi-kondisi medis, operasi sebelumnya, prosedur yang dilakukan, alergi terhadap
obat/racun, pengalaman-pengalaman anestesi sebelumnya, dan kondisi psikologis.
Perencanaan preoperative yang tidak seksama dan salah di dalam persiapan pasien merupakan
hal yang paling umum penyebab komplikasi-komplikasi anesthesi.
Anesthesia dan operasi elektif mestinya tidak dapat dilakukan, sampai kondisi pasien dalam
keadaan medis yang optimal.
Agar bermakna, melaksanakan suatu test preoperative akan menggambarkan peningkatan resiko
perioperative, jika hasil pemeriksaan itu menunjukkan nilai yang tidak biasa (abnormal) dan resiko tsb
akan berkurang jika kelainan itu dikoreksi.
Kegunaan dari suatu test penyaringan bergantung pada sensitifitas dan spesifisitasnya. Test-test
yang sensitip mempunyai nilai false negatif yang rendah, sedangkan test-test yang spesifik hasilnya
mempunyai suatu false positif yang rendah.
Bila ada prosedur dilaksanakan tanpa persetujuan pasien itu, dokter itu bisa dapat dikenakan
sangsi.
Catatan medis Intraoperative anesthesia dapat digunakan banyak pihak. Itu berfungsi sebagai
suatu monitor intraoperative yang bermanfaat, suatu acuan untuk anesthetics masa datang bagi pasien tsb,
dan suatu alat pengukur kualitas pelayanan.

2. Praktek dari Anesthesiologi: Pengenalan

Ahli filsafat Yunani Dioscorides adalah orang yang pertama menggunakan istilah anesthesia pada
abad yang pertama AD, yang mengekstrak narkotik dari tanaman mandrak sejenis tumbuhan yang
beracun.n Berikutnya istilah anestesi digambarkan di dalam Satu Kamus Etimologis Bailey's An Universal
Etymological English Dictionary (1721) sebagai "suatu defek sensasi" dan kemudian di dalam
Encyclopedia Britannica (1771) disebut "kekurangan pikiran sehat." Saat ini penggunaan istilah tsb
untuk keaadaan seperti tidur dan melakukan tindakan bedah tanpa rasa sakit yang dirumuskan Oliver
Wendell Holmes pada tahun1846. Di Amerika Serikat, penggunaan istilah anesthesiology untuk praktek
atau studi dari anesthesia, pertama diusulkan pada dekade kedua dari abad ke duapuluh itu untuk
menekankan tumbuhnya dasar ilmiah dari keahlian khusus. Meskipun sekarang keahlian khusus tsb
dipercayai bersandarkan pada pondasi yang ilmiah, dan dianggap menyaingi bidang lainnya, anesthesia
merupakan gabungan dari ilmu pengetahuan dan seni. Lebih dari itu, praktek dari anesthesiology sudah
semakin berkembang dalam pembiusan pasien-pasien dalam pembedahan dan bidang obstetry gynecology
(tabel 11). Keahlian khusus tsb sangat unik, diperlukan suatu keakraban dengan hampir semua dokterdokter ahli lainnya dalam bekerja, termasuk perawat dan subspecialties nya, internis, ilmu kesehatan anak ,
dan ilmu kebidanan seperti juga ilmu farmasi klinis, ilmu faal yang diterapkan, dan biomedical teknologi.
Pesatnya kemajuan dibidang teknologi biomedical pada anesthesia klinis menjadikan anesthesia suatu yang
menggairahkan dan dengan cepat berkembangkanya ketrampilan khusus.
Cukup banyak dokter-dokter yang memposisikan diri pada bidang anesthesiology dan mempunyai
sertifikasi pelatihan di dalam keahlian khusus yang lainnya.

Tabel 11.Definisi Practice dari Anesthesiology,yang mana Practice dari Medicine1

Assestment, konsultasi dan persiapan pasien-pasien yang akan dianesthesia

Antisipasi timbulnya dan pencegahan nyeri selama pembedahan, operasi obgin,
proses pengobatan, dan prosedur-prosedur diagnostik.
Monitoring dan pemeliharaan dari fisiologis pada saat perioperative.
Manajemen pasien-pasien critical ill.
Diagnosis dan pengobatan nyeri akut, kronis, yang disebabkan oleh kanker.
Manajemen klinis dan proses pembelajaran resusitasi jantung paru.
Evaluasi fungsi respirasi dan penerapan terapi pernapasan.
Panduan bagi klinisi, translational, dan riset ilmu pengetahuan dasar.
Supervisi, pendidikan dan evaluasi terhadap kinerja dari personil paramedis dan
medis tentang perioperative care.
Keterlibatan secara administratif dalam penegelolaan
fasilitas
kesehatan,
organisatoris dan responsif terhadap sekolah-sekolah medis.

Dari : American Board of Anesthesiology Booklet of Information, Januari 2003.

3. Sejarah dari Anesthesia
Praktek Anestesi sudah dimulai zaman dahulu, namun perkembangannya mulai pada abad
pertengahan abad ke-19 dan berkembang pesat pada enam dekade yang lalu. Zaman dahulu m telah
menggunakan bunga candu , daun koka, akar tanaman mandrak (beracun), alkohol, dan bahkan phlebotomy
(dengan tujuan untuk membuat tidak sadar) agar ahli bedah bias melakukan operasi. Adalah menarik bahwa
orang-orang Mesir yang masa lampau menggunakan kombinasi bunga candu candu (morfin) dan
hyoscyamus (hiosiamina dan skopolamina); suatu kombinasi yang serupa, morfin dan skopolamina, masih
digunakan secara parenteral untuk premedication. Anesthesia regional di dalam zaman lampau terdiri atas
kompresi syaraf (iskemia syaraf) atau aplikasi yang dingin (cryoanalgesia). Incas mungkin telah
mempraktekkan/berlatih anesthesia lokal sebagai ahli bedah mereka mengunyah daun-daun koka dan
meludah/i air liur ( berisi obat bius kokain) ke dalam luka operasi.
Prosedur-prosedur operasiyg berhubungan dengan fraktur, luka karena trauma, pemotongan-pemotongan,
dan kepindahan dari kandung kecing/dalam calculi. Dengan mengagumkan, beberapa peradaban adalah
juga mampu melaksanakan trepinasi tengkorak. Suatu ketrampilan yang utama bagi ahli bedah yang sukses
adalah kecepatan.
Perkembangan teknik operasi modern tidak hanya terbatas pada pemahaman yang sempat terhadap
proses-proses penyakit, anatomi, dan asepsis berhub dg pembedahan tapi juga mengenai ketiadaan teknikteknik anesthetic aman dan yang dapat dipercaya. Teknik-teknik ini awalnya berkembang anesthesia
inhalasi yang diikuti oleh anesthesia regional dan lokal, dan anesthesia intravena. Perkembangan dari
anesthesia berhub dg teknik operasi merupakan salah satu penemuan-penemuan yang paling penting di
dalam sejarah peradaban manusia.

3.1 Anesthesia Inhalasi

Karena jarum suntik belum ada sampai pada tahun1855, anestsi umum yang pertama dipakai
adalah anestasi inhalasi. Eter (diethyl eter, yang dikenal pada waktu itu sebagai "eter sulfuric" karena itu
dihasilkan oleh suatu reaksi kimia yang sederhana antara etil-alkohol dan asam belerang) mula-mula
disiapkan dalam 1540 oleh Valerius Cordus, Seorang ahli botani yang berumur 25 tahun. Eter digunakan
oleh masyarakat yang medis untuk tujuan-tujuan yang tidak semestinya ("ether frolic") dan tidak digunakan
untuk zat anestesi sampai tahun 1842, ketika Crawford W.W. dan William E.E. Clark menggunakan nya
dengan bebas di pasien-pasiennya. Bagaimanapun, mereka tidak mempublikasikan penemuan ini. Empat
tahun kemudian, di Boston, pada tanggal 16 Oktober 1846, William TG. Morton mempublikasikan pertama
kali anesthesia umum yang menggunakan eter. Publikasi dramatis tsb ketua tim ahli bedah tsb berkata
orang-orang yang skeptis : "Tuan-tuan, ini bukanlah bualan!"
Cloroform secara bebas dibuat oleh von Leibig, Guthrie, dan Soubeiran pada tahun 1831. Meskip
pertama kali digunakan oleh Holmes Coote pada tahun 1847, cloroform diperkenalkan ke dalam praktek
klinis oleh dokter kandungan Scottish Yakobus Simpson, yang dipakai pada pasien-pasien nya untuk
membebaskan rasa sakit tersebut waktu melahirkan. Dengan ironisnya, Simpson hampir meninggalkan
praktek medis nya setelah menyaksikan keputus-asaan dan nyeri yang mengerikan pasien-pasien yang
mengalami operasi tanpa anesthesia.
Yusuf Priestley memproduksi nitro oxida pada tahun 1772, tetapi Humphry Davy yang tercatat
pertama kali menggunakannya sebagai analgesik pada tahun 1800. Gardner Colton dan Horace Wells yang
dikenal menggunakan pertama kali nitro oxida sebagai satu zat anesthetic pada manusia tahun 1844. Nitro
oxida tidak poten (konsentrasi nitro oxida 80% dapat menghilangkan rasa sakit tetapi tidak mempunyai
potensi sebagai anesthesia waktu operasi) dibanding eter.
Nitro oxida kurang populer dibanding tiga zat anestesi inhalasi sebelumnyakarena potensi nya
yang rendah dan kecenderungan yang menyebabkan sesak napas ketika yang digunakan sendirian (lihat
Bab 7). Interes terhadap nitro oxida kembali ramai pada tahun 1868 ketika Edmund Andrews
menggunakannya dengan oksigen 20%; teapi penggunaan tersebut publikasinya tertutupi oleh penggunaan
eter dan cloroform.Ironisnya, nitro oxida satu-satunya yang masih digunakan saat ini. Cloroform pada
awalnya menggantikan eter di dalam ketenaran di dalam banyak bidang (terutama sekali di dalam Kerajaan
Inggris), tetapi laporan-laporan dari pemakaian chloroform yang berpengaruh terhadap jantung
berhubungan dengan adanya efek arrhythmias, depresi pernapasan, dan hepatotoksik yang pada akhirnya
menyebabkan banyak ahli beralih untuk memakai eter.
Bahkan setelah diketahui adanya anestesi inhalasi lain (klorid etil, etilena, divinil eter,
siklopropana, trikloroetilena, dan fluroxene), eter tetap menjadi zat anestesi anesthetic umum sampai awal
tahun1960. Satu-satunya zat anestesi inhalasi yang menjadi tandingan dalam hal keselamatan dan ketenaran
yang disaingi eter adalah siklopropana (yang diketahui tahun1934). Bagaimanapun, kedua-duanya sangat
gampang terbakar dan sejak itu telah digantikan oleh hidrokarbon-hidrokarbon fluorinated kuat tidak dapat
terbakar : halotana (yang diproduksi tahun 1951; dipasarkan tahun 1956), methoxyflurane (yang
dikembangkan tahun 1958; dipasarkan tahun 1960), enflurane (yang dikembangkan tahun 1963; yang
dibebaskan; dipasarkan tahun 1973), dan isoflurane (yang dikembangkan tahun 1965; dipasarkan tahun
1981).

Zat anestesi inhalasi baru dikembangkan. Salah satunya, desflurane (dipasarkan tahun 1992),
mempunyai banyak keunggulan dibanding isoflurane seperti uptake dan eliminasi yang cepat seperti
karekteristik nitro oxida. Sevoflurane, zat anestesi inhalasi lain, juga mempunyai solubilitas dalam darah
yang rendah, tetapi berhubungan pengurangan potensi toksisitas maka pemasarannya ditunda di Amerika
Serikat sampai tahun 1994 (lihat Bab 7).

3.2 Anesthesia Lokal & Anesthesia Regional

Asal-muasal dari anesthesia lokal yang modern dikenalkan oleh Carl Koller, dokter spesialis
mata, yang memakai obat bius kokain untuk anesthesia pada operasi mata tahun 1884. Obat bius kokain
dibuat dari tumbuhan koka tahun1855 oleh Gaedicke dan kemudian dipurified oleh Albert Neimann tahun
1860. Tahun 1884 ahli bedah William Halsted mempertunjukkan pemakaian obat bius kokain secara
infiltrasi intradermal dan block saraf (termasuk nervus facial, plexus brachialis, syaraf pudendal, dan
nervus tibial posterior). August Bier dikenal menggunakan anestesi spinal tahun 1898; ia menggunakan 3
mL 0,5% cocain secara intratekal. Ia juga orang pertama untuk yang menggunakan anesthesia regional
secara intravena (Bier Blok ) tahun 1908. Prokaina disitesis tahun1904 oleh Alfred Einhorn dan satu tahun
berikutnya digunakan secara klinis untuk anestetik lokal oleh Heinrich Braun. Braun juga orang pertama
yang menambahkan epinefrina untuk memperpanjang masa kerja anestetik lokal. Ferdinand Cathelin dan
Jean Sicard memperkenalkan caudal epidural anesthesia tahun 1901. Anesthesia lumbal epidural
dikenalkan pertama kali tahun 1921 oleh Fidel Pages dan tahun 1931 kembali dipublikasikan oleh Achille
Dogliotti. Anestetik lokal sesudah itu dipublikasikan secara klinis seperti dibucaine (1930), tetracaine
(1932), lidocaine (1947), chloroprocaine (1955), mepivacaine (1957), prilocaine (1960), bupivacaine
(1963), dan etidocaine (1972).
Ropivacaine dan levobupivacaine, merupakan isomer dari bupivacaine, merupakan obat yang lebih baru
dengan durasi kerja yang sama seperti bupivacaine dan toksisitasnya terhadap jantung lebih sedikit (lihat
Bab 14).

3.3 Anesthesia Intavena

Obat Untuk Induksi
Anesthesia intravena darah mengikuti penemuan alat suntik dan jarum yang hipodermik oleh
Alexander Wood tahun 1855. Awalnya anesthesia intravena mencakup pemakaian kloral hidrat (oleh Or
tahun1872), cloroform dan eter (Burkhardt tahun 1909), dan kombinasi morfin dan skopolamina
(Bredenfeld tahun 1916). Barbiturat disintesis tahun1903 oleh Fischer dan von Mering. Barbiturat pertama
yang digunakan untuk induksi anesthesia adalah diethylbarbituric acid (barbital), tetapi induksi anestesi
tidak populer sampai diketahui tentang heksobarbital tahun 1927 . Thiopental, disintesis tahun 1932 oleh
Volwiler dan Tabern, pertama digunakan secara klinis oleh Yohanes Lundy dan Ralph Waters tahun1934,
dan menjadi obat untuk induksi yang paling umum untuk anesthesia. Methohexital pertama digunakan
secara klinis tahun 1957 oleh VK. Stoelting dan merupakan obat induksi lain yang digunakan. Sejak
disintese klordiazepoksida tahun 1957, benzodiazepinesdiazepam (1959), lorazepam (1971), dan
midazolam (1976)secara ekstensif telah digunakan untuk premedication, induksi, supplemen anesthesia,
dan sedasi intravena. Ketamine disintetis tahun 1962 oleh Stevens dan pertama kali digunakan secara klinis
tahun1965 oleh Corssen dan Domino; dan dipasarkan tahun 1970. Ketamine adalah obat intravena pertama
yang yang mempunyai efek jantung dan depresi pernapasan yang minimal.
Etomidate disintetis tahun 1964 dan dipasarkan tahun 1972; kegairahan pada awalnya selanjutnya
menjadi berkurang karena adanya laporan terhadap efek pernafasan dan depresi ginjal oleh pemakaian
singel dose etomidate. Peredaran propofol, diisopropylphenol, tahun 1989 merupakan kemajuan yang
sangat signifikan dalam anestesi pada pasien rawat jalan karena durasi kerja nya yang pendek (lihat Bab
8).

3.4 Obat Muscle Relaxan

Pemakaian kurare oleh Harold Griffith dan Enid Johnson dalam 1942 adalah suatu tonggak sejarah
bagi anesthesia. Kurare sangat memudahkan tracheal intubasi dan merupakan relaksan yang ekselen untuk
operasi abdominal. Awalnya, operasi bisa dilaksanakan dengan pemakaian relaksan dengan dosis besar.
Dosis besar dari yang anesthetic sering kali menghasilak jumlah yang besar didalam peredaran darah dan
mendeprasi pernapasan dan efeknya menjadi prolong; lebih dari itu, sering tidakbisa ditoleran oleh pasienpasien yang lemah.
Obat Neuromuscle relaksan yang lain (lihat Bab 9)gallamine, decamethonium, metocurine,
alcuronium, dan pancuronium telah dikenalkan secara klinis. Karena pemakaian obat ini sering
dihubungkan dengan efek samping yang penting (lihat Bab 9), maka penelitian-penelitian tentang
musclerelaksan yang ideal terus berlanjut. Saat ini telah dikenal obat-obat yang mendekati tujuan tsb
vecuronium, atracurium, pipecuronium, doxacurium, rocuronium, dan cis-atracurium. Succinylcholine
ditemukan oleh Bovet tahun 1949 dan dipasarkan tahun 1951; itu sudah menjadi suatu obat standar untuk
memudahkan tracheal intubasi. Sampai saat ini, succinylcholine merupakan obatl yang tak ada bandingnya

dalam onsetnya yang cepat untuk relaksasi otot, hanya efek samping nya yang ada kadang-kadang perlu
dicarikan penggantinya sebagai bandingan. Mivacurium, merupakan relaksan baru nondepolarizing yang
mempunyai onset cepat , mempunyai efek samping minimal, tetapi onsetnya masih lebih lambat dan durasi
kerja lebih panjang dibanding succinylcholine. Rocuronium merupakan intermediate relaksan dengan onset
yang cepat mendekati onset succinylcholine. Rapacuronium, merupakan obat muscle relaksan yang
direlease paling akhir, yang dikombinasi dengan succinylcholine yang mempunyai onset cepat dan durasi
kerja pendek dengan efek samping yang diperbaiki. Bagaimanapun, pabrik rapacuronium menarik
peredaran rapacuronium dari pasar karena ada beberapa laporan-laporan tentang bronkospasme yang
serius.

3.4 Opioid
Morfin dibuat dari opium tahun 1805 oleh Sertrner dan sesudah itu dicoba sebagai satu anastetik
intravena (lihat di atas). Dilaporkan adanya Morbiditas dan mortalitas yang pada awalnya dihubungkan
dengan pemakain dosis yang tinggi dari opioid menyebabkan banyak dokter anestesi tidak menggunakan
opioid dan lebih familiar dengan menggunakan anestesi inhalasi. Ketertarikan terhadap opioid oleh dokter
anesthesia kembali ada setelah adanya sintese meperidina tahun 1939. Konsep balance anestesi dikenalkan
tahun 1926 oleh Lundy dan oleh yang lainnya kemudian ditingkatkan dengan penggunanaan thiopental
untuk induksi, nitro oxida untuk obat amnesia, meperidina (atau opioid) untuk analgesia, dan kurare untuk
relaksan. Pada tahun1969, Lowenstein memulai kembali minat terhadap opioid untuk obat anesthesia
dengan pengajuan ulang konsep dari dosis yang tinggi terhadap pemakaian opioid sebagai anesthetics yang
lengkap. Awalnya yang digunakan adalah Morfin , berikutnya fentanyl, sufentanil, dan alfentanil
merupakan obat yang digunakan secara tunggal. Adanya pengalaman dengan teknik ini, dipercaya
menghilangkan kesadaran pasien dan mendepresi respon-respon autonomic selama pembedahan dapat
direalisasikan. Remifentanil adalah opioid baru yang dimetabolisme dengan cepat; oleh plasma dan
jaringan esterase yang nonspesifik.

3.5 Perkembangan Spesial Inggris

Mengikuti dikenalkannya pemakaian eter ke publik pertama di Amerika Serikat, hal ini cepat
menyebar ke Inggris. John Snow, dikenal sebagai Bapak anesthesia, menjadi dokter yang pertama yang
menghabiskan waktunya untuk anesthetic baru, di mana ia menemukan satu inhaler. Ia adalah orang
pertama untuk secara ilmiah menyelidiki eter dan fisiology tentang anesthesia umum. (Snow juga pelopori
dalam epidemiologi yang membantu menghentikan mewabahnya kolera di London dengan pembuktian
yang menyebabkan mewabahnya kolera oleh proses pencernaan dibanding inhalasi) Tahun1847, Snowu
menerbitkan buku pertama tentang anesthesia umum, On the Inhalation of Ether. Ketika bahan-bahan
anesthetic dari cloroform diketehaui (lihat di atas), ia yang dengan cepat menyelidiki dan mengembangkan
inhaler untuk obat tsb. Ia percaya bahwa satu inhaler dapat digunakan untuk mengatur dosis obat-obat
anestesi. Buku keduanya On Chloroform and Other Anaesthetics , diterbitkan tahun 1858 setelah dia
wafat.
Setelah Snow meninggal, Joseph T. Clover menjadii dokter Inggris yang terkemuka sebagai
dokter anesthetist. Clover menekankan secara terus-menerus monitoring denyut nadi pasien itu selama
anesthesia, suatu praktek yang tidak secara luas diterima pada waktu. Ia adalah pertama untuk
menggunakan jaw thrust manuver untuk membebaskan obstruksi jalan nafas, dia adalah orang pertama
yang memiliki peralatan resusitasi yang selalu tersedia selama anesthesia, dan dia adalah orang pertama
untuk menggunakan suatu cricothyroid cannula (menyelamatkan suatu pasien dengan satu tumor mulut
yang menyebabkan obstruksi jalan nafas. Tuan Frederick Hewitt menjadi anesthetist Inggris yang
terkemuka di pergantian abad. Ia bertanggung jawab atas banyak penemuan, termasuk airway oral. Hewitt
juga menulis apa yang menjadi pertimbangan banyak orang ; menganggap sebagai buku teks benar yang
pertama dari anesthesia, yang telah diterbitkan lima edisi. Snow, Clover, dan Hewitt membangun suatu
tradisi dokter anesthetists yang masih tersisa di Inggris. Tahun 1893, organisasi pertama dokter spesialisspesialis anesthesia, London Society of Anaesthetists, dibentuk di Inggris oleh JF. Silk.

Amerika
Di Amerika Serikat, hanya sedikit; dokter yang menjadi dokteri anesthesia pada abad dahulu.
Tugas pemberianobat anesthesia biasanya didelegasikan kepada para dokter bedah yunior atau mahasiswa
kedokteran, yang cenderung lebih tertarik terhadap prosedur yang berhub dg pembedahan dibanding di
dalam monitoring pasien. Oleh karena kurangnya dokter yang tertarik terhadap keahlian khusus di
Amerika Serikat dan penggunaan eter yang relatif aman, ahli bedah di Mayo Clinic dan Cleveland Clinic
melatih dan mempekerjakan perawat-perawat sebagai anesthetists. Organisasi yang pertama dokter
anesthetists di dalam Amerika Serikat adalah Long Island Society of Anesthetists didirikan tahun 1905,
karena berkembang , diberi nama ulang New York Society of Anesthetists tahun 1911. Pada 1936, menjadi
American Society of Anesthetists, dan kemudian, tahun 1945,
menjadi American Society of
Anesthesiologists (ASA).
Tiga dokter menonjol pada awal berkembangnya anesthesia di Amerika Serikat setelah pergantian
abad: Arthur E.Guedel, Ralph M. Water, dan John S.Lundy. Guedel adalah orang pertama yang
menguraikan tanda-tanda dari anesthesia umum setelah uraian asli Snow. Ia mengembangkan cuff pada

endotracheal tube dan memperkenalkan ventilasi artifisialselama eter anesthesia ( kemudian dikenal
sebagai control respirasi oleh Water). Ralph Waters menambahkan suatu daftar panjang sumbangansumbangan kepada keahlian khusus di dalam Amerika Serikat; mungkin paling utama dari ini adalah
permintaan tegas nya untuk pendidikan yang tepatuntuk spesialis-spesialis di bidang anesthesia. Water
mengembangkan departemen akademis dari pertama anesthesiology di Universitas Wisconsin di Madison.
Lundy sebagai perintis di dalam pembentukan Dewan Anesthesiology Amerika itu, Asosiasi Amerika
diketuai oleh Bagian di Anesthesiology yang berumur k 17 tahun, dan mendirikan pertama mengedepan
berijazah Amerika Serikat, seorang Master of Science di bidang Anesthesiology.
Intubasi-intubasi tracheal elektif pertama anesthesia dilaksanakan di dalam abad ke sembilan belas
; almarhum oleh ahli bedah: Tuan William MacEwen di Scotland, Josep O'Dwyer di Amerika Serikat, dan
Franz Kuhn di Jerman. Tracheal intubasi selama anesthesia dipopulerkan di Inggris oleh Sir Ivan Magill
dan Stanley Rowbotham tahun 1920.

3.6 Pengenalan Resmi

Thomas D.Buchanan ditetapkan Professor yang pertama dari Anesthesiology di New York
Medical College tahun 1904. The American Board of Anesthesiology dibentuk tahun 1938 dengan
Buchanan sebagai ketua pertama . Di Inggris, ujian pertama untuk Diploma di bidang Anaesthetics dimulai
tahun 1935, dan Chair pertama di bidang Anaesthetics diberikan kepada Sir Robert Macintosh tahun 1937
di Oxford University. Anesthesia menjadi satu keahlian khusus secara resmi di Inggris tahun 1947, ketika
Faculty of Anaesthetists of the Royal College of Surgeons dibentuk.

Profiles in Anesthetic Practice

Shauna Irgin, FRCA

Julian Bion, FRCP, FRCA, MD

Aturan Anesthetist dalam Managing Pasien Sakit akut di rumah sakit
Rumah sakit sudah berubah dengan jelas (di) atas tahun yang terbaru, dengan meningkatnya
pasien yang dirawat, tempat tidur akut lebih sedikit, pintu masuk lebih darurat yang yang disertai pasienpasien sakit dengan sangat, dan suatu proporsi yang lebih besar pasien-pasien yang lebih tua yang
mengalami prosedur-prosedur interventional kompleks. Perubahan-perubahan ini sudah terjadi dalam satu
lingkungan dari kepuasan biaya, waktu kerja yang dibatasi dan pelatihan waktu yang dikurangi untuk
yunior mengobati, pengurangan di dalam otoritas para dokter dan keterlibatan lebih besar dari para manajer
di dalam sistem perawatan kesehatan, suatu permintaan yang bertumbuh untuk pemantauan yang outcomesbased pelayanan kesehatan, dan harapan-harapan publik yang ditingkatkan. Pada waktu yang sama kita
sudah pelajari bahwa pelayanan kesehatan bukanlah benar-benar yang baik ketika kita berpikir: di suatu
tempat antara 3% dan 16% dari pasien-pasien menderita kejadian kurang baik yang dapat dihindarkan
melalui proses-proses pelayanan kesehatan error sistim dalam, dengan staf klinis di depan pengambilan
garis blame13

Perawatan yang aman pasien dengan penyakit akut atau resiko tinggi akan mendapatkan berbagai
kesulitan khusus. Di luar itu batasitentang penyakit organ seperti infark miokardium atau sakit asma akut,
ada sedikit; beberapa cara kecil untuk kepedulian yang distandardisasi untuk dikembangkan manajemen
trauma. Tak dapatnya diramalkan dan perubahan-perubahan cepat pada kondisi pasien, multipel terapi ,
kesenjangan; celah; jurang dan diskontinuitas-diskontinuitas pada kondisi klinis, dan kesukaran tentang
menyediakan kepedulian mutu ke luar dari "yang normal" waktu kerja semua berperan untuk resiko dari
hasil-hasil yang kurang baik. Diambil bersama-sama, perubahan-perubahan ini boleh menjelaskan sebagian
dari peristiwa yang ada "sembuh; waras tetapi merasakan worse" Mereka pasti menyajikan clinicians
dengan beberapa tantangan yang penting. Menanggapi tantangan-tantangan ini di dalam jalan?cara yang
inovatif adalah satu unsur yang penting di dalam profesionalisme, adalah penting bagi maintainingor
restoringa perasaan(pengertian dari kepemilikan, empowerment, dan rasa harga diri.
Tiga negara-negara sudah mengembangkan pendekatan yang inovatif kepada kepedulian rumah
sakit yang akut: Australia, Inggris, dan Amerika Serikat. Australia sudah mengembangkan konsep Intensive
Care Unit yang berbasis Medical Emergency Team, untuk menggantikan tim cardiac arrest tradisional,
untuk merespon panggilan untuk bantuan dari staf pada bidang lain dan departemen-departemen yang
menggunakan ukuran-ukuran pemanggilan berdasar pada tanda-tanda vital abnormal. Inggris sudah
mengembangkan kepedulian Outreach perawat yang dipimpin, di mana kepedulian yang intensive melatih
medis dan [merawat/menyusu] staf membentuk suatu mata rantai antara bangsal dan bidang-bidang
kepedulian kritis, staf bangsal pendukung dan menyediakan kesinambungan perawatan untuk pasien-pasien
dengan sangat sakit sepanjang pasien kritis. Mendekati di dalam Amerika Serikat mempunyai untuk
mengembangkan suatu specialitythe medis yang baru hospitalist, suatu dokter generalis menempatkan di
dalam hospital9,10, Ketrampilan menetapkan memerlukan praktisi-praktisi yang berbeda ini belum dengan
baik digambarkan, tetapi mereka semua berbagi suatu kebutuhan untuk kerja transdisciplinary berbasis regu
bahwa perlu memohon ke(pada anesthetists11
Anesthetists mempunyai satu peran penting di dalam membuat tempat-tempat rumah sakit lebih
aman untuk pasien-pasien dengan sangat sakit. Mereka menguasai ketrampilan yang unik menetapkan,
yang dikombinasikan dengan satu angka prestasi yang mengesankan di dalam praktek yang aman. Dari
masa awal dari administrasi intraoperative anesthesia dan trayek udara mendukung selama perawatan,
anesthetist yang sekarang boleh dilibatkan di kepedulian perioperative, pengobatan perawatan intensif,
manipulasi fisiologis, pemantauan, ilmu farmasi, dan akut dan tata laksana nyeri kronis, seperti juga klinis
dan riset laboratorium. Di dalam paralel dengan perluasan ini di dalam peran, disiplin juga telah membuat
sumbangan-sumbangan utama kepada keselamatan pasien di dalam teater operasi, pada suatu tingkatan
bahwa sudah dipersamakan untuk tersebut aviation12 Bagian dari prestasi ini harus bisa dihubungkan
dengan attitudinal competenciesa pola pikir bahwa menyukai kerjasama sekelompok dan pemberian
kemudahan hasil-hasil yang baik (di) atas pembesaran pribadi. Ini menempatkan anesthetists di dalam pusat
dari pengembangan-pengembangan untuk memanage patientif dengan sangat sakit yang mereka ingin
mengambil peluang itu.
Mekanisme terbaik untuk memperkuat suatu peran untuk anesthetists di dalam kepedulian yang
akut jemu akan pendidikan dan pelatihan. Pelatihan di anesthesia menyediakan banyak ketrampilan penting
berharga kepada kepedulian akut yang lain disiplin. Dengan cara yang sama, anesthetists bisa
meningkatkan ketrampilan-ketrampilan mereka oleh pengunjukan tambahan kepada pelatihan di dalam
pengobatan yang akut. Program-program pelatihan berbasis kemampuan modular adalah kunci pada . ini,
tetapi mereka memerlukan fleksibilitas dan kerja sama/kolaborasi lebih besar antara disiplin-disiplin yang
berbeda. Multidisciplinary kepedulian kritis menyediakan suatu yang sangat baik membentak rasa hormat
ini. Di Eropa mayoritas program-program pelatihan perawatan intensif kini multidisciplinary, dan tahun ini
melihat peluncuran dari pelatihan CoBaTrICEcompetency-based di dalam perawatan intensif di Eropa.
Proyek 3-year ini, yang dibiayai oleh Perserikatan/pipa sambung orang Eropa dan yang dipimpin oleh
Masyarakat orang Eropa dari Pengobatan Perawatan Intensif, sedang menggunakan teknik-teknik
konsensus untuk mengembangkan satu himpunan bisa diterima dari secara internasional kemampuankemampuan untuk intensivists, dengan metoda-metoda penilaian dan sumber daya bidang pendidikan yang
tersedia via internet. Anesthetists akan memiliki satu peran penting dalam membantu untuk menyediakan
pendidikan yang diperlukan untuk mendukung pengadaan kemampuan-kemampuan ini. Mereka akan juga
mengakses pelatihan multidisciplinary ini diri mereka, tidak hanya sebagai bagian dari sumbangan mereka
yang berkelanjutan kepada perawatan intensif tetapi juga untuk mengembangkan ketrampilan-ketrampilan
baru di dalam memanage pasien-pasien sakit dengan sangat ketika mereka berjalan sepanjang sistim rumah
sakit.
Ketika pelayanan kesehatan menjadi terus meningkat berbasis regu, anesthetists di suatu posisi yang utama
untuk mengembangkan suatu peran yang baru sebagai dokter-dokter yang akut.
1. Wilson RM, Runciman WB, Gibberd RW, et al: Quality di Australian Health Care Study. Med J Aust
1995;163(9):458.
2. Vincent C, Neale G, Woloshyrowych M: Kejadian kurang baik di dalam rumah sakit yang Inggris: suatu
tinjauan ulang catatan retrospektif pendahuluan. BMJ 2001;322:517. [PMID: 11230064]
3. Untuk Berbuat Salah Adalah Manusia: Membangun suatu Safer Health System: Institut dari Medicine,
Nopember 1999.
4. Bion JF, Heffner J: Meningkat;kan keselamatan rumah sakit untuk pasien-pasien dengan sangat sakit:
suatu kwintet Lancet. I: Tantangan-tantangan yang ada di dalam pemeliharaan pasien dengan sangat sakit.
Pisau kecil para ahli bedah 2004;363:970. [PMID: 15043966]

5. R Tukang Besi: Adalah NHS sembuh; waras atau lebih buruk? BMJ 2003;327:1239. [PMID: 14644936]
6. Zuger A: Ketidak puasan dengan praktek medis. N Engl J Med 2004;350:69. [PMID: 14702431]
7. Bellomo R, D Tukang Emas, Russell S, et al: Post-operative kejadian kurang baik serius di suatu rumah
sakit pendidikan: suatu studi yang prospektif. Med J Aust 2002;176(5):216.
8. Departemen dari Health. Critical Care menyeluruh: Kepedulian kritis tanpa dinding. London, Mei 2000.
9. Auerbach AD, Nelson EA, Lindenauer PK, et al: Sikap-sikap dokter terhadap dan kelaziman dari model
hospitalist dari kepedulian: hasil-hasil dari suatu survei yang nasional. Apakah J Med 2000; 109:648.
10. Hilman K: Hospitalist: suatu AS model masak untuk pengimporan? Med J Aust 2003;178(2):54.

11. Risser DT, Beras MM, Salisbury ML, et al: Potensi untuk kerjasama sekelompok
yang diperbaiki untuk mengurangi error medis di dalam departemen darurat. Ann Emerg
Med 1999;34(3): 373.
12. Morey JC, Simon R, Burung Jay GD, et al: Pengurangan kesalahan dan perbaikan
kinerja di dalam departemen darurat melalui pelatihan kerjasama sekelompok: hasil-hasil
evaluasi dari proyek MedTeams. Kesehatan Serv Res 2002;37(6):1553.
4. Lingkup Anesthesia
Praktek dari anesthesia sudah berubah secara dramatis sejak masa John Snow. Anesthesiologist
yang modern kini merupakan suatu konsultan dan penyedia primary care. Peran konsultan adalah yang
sesuai karena primer sasaran anesthetistmelihat pasien dengan aman dan dengan nyaman melalui satu
operation mengambil hanya suatu waktu yang singkat (beberapa menit kepada jam). Bagaimanapun,
karena anesthesiologists mengatur semua aspek non bedah pasien pada periode perioperative, mereka
adalah juga penyedia-penyedia kepedulian utama.Doktin sebagai nakhoda kapal yang
[mengadakan;memegang] ahli bedah bertanggung jawab untuk setiap aspek dari kepedulian perioperative
pasien itu (termasuk anesthesia), sudah tidak lagi valid. Ahli bedah dan anesthesiologist harus berfungsi
bersama-sama secara efektif, tetapi kedua-duanya pada akhirnya dapat dipertanggungjawabkan kepada
pasien dibanding kepada satu sama lain. Pasien dapat memilih anesthesiologists mereka sendiri, tetapi
aneka pilihan mereka biasanya dibatasi oleh yang di staf yang medis pada rumah sakit tertentu, pilihan ahli
bedah itu (bila ada yang), atau bertugas membuat jadwal anesthesiologists di suatu hari yang diberi.
Praktek dari anesthesia sudah tidak lagi yang terbatas pada ruang; kamar operasi maupun bahkan
terbatas pada menyumbangkan pasien-pasien mati rasa untuk menyakitkan (tabel 11). Anesthesiologists
kini secara rutin diminta untuk monitor, tenang, dan menyediakan anesthesia regional atau umum di luar
kamar operasi seperti lithotripsy, resonans magnetik imaging, menghitung tomography, fluoroscopy,
endoscopy, electroconvulsive ilmu pengobatan, dan catheterisasi berhubungan dengan jantung.
Anesthesiologists telah mempunyai budaya sebagai pionir dalam bidang resusitasi dan selanjutnya
berintegrasi sebagai anggota tim resusitasi. Meningkatnya jumlah subspecialized yang berhubungan
dengancardiac anesthesia (lihat Bab 21), critical care (lihat Bab 49), neuroanesthesia (lihat Bab 26),
obstetric anesthesia (lihat Bab 43), i pediatric anesthesia (lihat Bab 44), dan pain medicine (lihat Bab 18).
Persyaratan sertifikasi untuk wewenang khusus critical care dan pain medicine telah ada di Amerika
Serikat. Anesthesiologists dengan aktip dilibatkan di dalam administrasi dan arah medis dari banyak kamar
operasi , unit gawat darurat, dan departemen-departemen respiratory medicine. Mereka juga telah
mengasumsikan administratif dan kepemimpinan memposisikan di staf-staf yang medis dari banyak
fasilitas-fasilitas rumah sakit dan fasilitas ambulatory care.

5. Evaluasi Preoperative Pasien

Ketika menjelaskan pada bab-bab berikutnya, tidak seorang pun anesthetic yang satu standar
untuki semua pasien. Agaknya, satu rencana anesthetic (tabel 12) harus dirumuskan bahwa akan secara
optimal mengakomodasi keadaan fisiologis pasien itu, termasuk setiap kondisi-kondisi medis, operasi
sebelumnya, prosedur yang direncanakan, alergi obat, pengalaman-pengalaman anesthetic sebelumnya, dan
kondisi psikologis Yang mempengaruhi. Perencanaan preoperative yang tidak adekuat dan tidak tepat
waktu persiapan pasien merupakan hal yang paling umum yang menjadi penyebab komplikasi anesthetic.
Untuk membantu merumuskan rencana anesthetic, garis besar yang umum untuk memperkirakan pasienpasien waktu preoperative merupakan titik awal yang penting (tabel 13). Penilaian ini termasuk riwayat
(termasuk medical record), pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan laboratorium yang ada indikasinya. (Buku
ini akan hadir terperinci mendiskusi tentang mengevaluasi pasien-pasien dengan kelainan-kelainan yang
spesifik dan mereka yang mengalami prosedur-prosedur yang tidak biasa.) Klasifikasi pasien secara fisik
menurut skala ASA melengkapi penilaian. Anesthesia dan operasi elektif mestinya ditunda sampai pasien
itu di dalam kondisi medis optimal. Menaksir pasien-pasien dengan kesulitan-kesulitan boleh memerlukan
konsultasi dengan spesialis-spesialis yang lain untuk membantu menentukan apakah pasien itu di dalam

kondisi medis optimal untuk prosedur itu dan untuk mempunyai bantuan spesialis itu, jika yang perlu, di
kepedulian perioperative.
Mengikuti penilaian, anesthesiologist itu harus mendiskusikan dengan opsi pasien realistis tersedia
bagi manajemen yang anesthetic. Rencana anesthetic akhir didasarkan pada diskusi itu dan berbagai
keinginan pasien itu (yang dicerminkan di dalam persetujuan yang diberitahukan; lihat di bawah).

Table 12. Rencana Anesthetic.

Table 13. Rutinitas Preoperative Evaluasi Anesthetic.
I. Sejarah
Premedication
Jenis dari anesthesia
1. Masalah yang ada
Umum
Manajemen jalan udara
2. Permasalahan yang dikenal lain
Induksi
Pemeliharaan
3. Sejarah pengobatan
Relaksasi otot
Alergi-alergi
Regional
Ketidak toleranan obat/racun
Teknik
Sajikan ilmu pengobatan
Agen-agen
Resep obat
Monitoring
anesthesia care
Oksigen
tambahan
Nonprescription
Pemberian
obat penenang
Nontherapeutic
Intraoperative
Alkohol manajemen
Monitoring
Tembakau
Memposisikan
Gelap
Manajemen cairan
4. Teknik-teknik
Anesthetics sebelumnya,
operasi, dan, jika sejarah sejarah dan nyeri yang bisa
khusus
diterapkan, kandungan
Manajemen sesudah operasi
5. Sejarah keluarga
Penderitaan kendali
6. Tinjauan ulang dari sistem organ/ bagian badan
Perawatan intensif
Umum
(termasuk
tingkatan aktivitas)
Ventilasi
sesudah
operasi
Pernapasan
Pemantauan
Hemodynamic
Cardiovasculer
Berkenaan dengan ginjal
Alergi gastrointestinal
Hematological
Ilmu kegaiban tentang orang mati
Endokrin
Psikiatris
Bedah tulang
Musculoskeletal
Dermatological
7. Bertahan(berlangsung masukan lisan
II. Pengujian secara fisik
1. Tanda-tanda penting
2. Trayek udara
3. Hati
4. Paru-paru
5. Ekstrimitas-ekstrimitas
6. Pengujian ilmu kegaiban tentang orang mati
III. Evaluasi laboratorium
IV. ASA 1 penggolongan: lihat Table 15.
ASA, American Society of Anesthesiologist
6.1 Sejarah Preoperative
Sejarah preoperative perlu (dengan) jelas menetapkan permasalahan pasien itu seperti juga berhub dg
pembedahan, mengobati yang direncanakan, atau prosedur diagnostik. Kehadiran dan kekejaman yang
dikenal mendasari permasalahan medis harus pula diselidiki seperti juga setiap perawatan-perawatan yang

ada atau yang [utama/lebih dulu]. Oleh karena potensi untuk interaksi obat dengan anesthesia, suatu sejarah
pengobatan
yang Perioperative
lengkap yang termasuk
penggunaan
tentang segala
herbalHerbal
mengobatiYang
(Meja 14)
harus
Table
14.
Barang
kepunyaan
dari
Umum
ditimbulkan dari setiap pasien. Ini perlu termasuk pemakaian tembakau dan alkohol seperti juga narkoba
Medicines
yang gelap seperti ganja, obat bius kokain, dan heroin. Satu usaha harus pula dibuat untuk membedakan
Nama
(Nama
Manfaat
yg yang
Effects
Perioperative
Rekomendasi
antara alergi-alergi
obat/racun
benar (sering kali
dinyatakan
sebagai ruam-ruam
dispnea atau kulit)
dan ketidak toleranan obat/racun
(biasanya alergi gastrointestinal tersinggung). Memerinci bertanya tentang
lain)
ditunjuk
operasi yang sebelumnya dan anesthetics boleh membongkar kesulitan-kesulitan anesthetic [utama/lebih
dulu]. Suatu sejarah keluarga dari permasalahan yang anesthetic boleh menyarankan suatu masalah yang
Echinacea
Rangsang
sistim Alergen;
Hentikan
sama
berhubungan dengan keluarga seperti hipertermi malignan (lihat kasus Diskusi di Bab 44). Suatu tinjauan
kebal
hepatotoksisitas;
yang permasalahan
jauh
ulang yang umum dari sistem
organ/ bagian badan adalah
penting di dalam mengidentifikasi
campur
tangan
dengan
mendahului
medis tidak didiagnose. Pertanyaan-pertanyaan perlu menekankan cardiovasculer, berkenaan dengan paruparu, endokrin, hepatic, berkenaan dengan ginjal, ilmu
dan fungsi
ilmu kegaiban
orang mati.
Suatu
pengobatan
imuntentang
perawatan
sebagai
respon yang positif kepada yang manapun dari menindas
pertanyaan-pertanyaan
ini
perlu
membisikkan
lebih
(misalnya, yang
yang
terperinci pemeriksaan-pemeriksaan untuk menentukan tingkat tentang segala perusakan/pelemahan organ/
organ/ bagian badan mungkin
bagian badan.

mencangkok)

Ephedra
huang)

(bu Promosikan
Rangsangan simpatik
kehilangan bobot; seperti efedrina dengan
tingkatkan energi
laju denyutjantung dan
tekanan darah yang
ditingkatkan,
arrhythmias,
infark
miokardium,
yang
pukulan

Bawang putih (ajo)

Hentikan
sedikitnya 24 h
sebelum
perawatan; hindari
monoamine
penghambatpenghambat
oksidase

Kurangi tekanan Larangan pengumpulan Hentikan

darah
dan keping darah (yang sedikitnya 7 hari
kolesterol
tidak dapat diubah)
sebelum perawatan
mengukur

Ginkgo (kaki itik, Perbaiki

kinerja Larangan keping darah Hentikan
pakis, buah aprikot teori
(misalnya, yang
mengaktipkan sedikitnya 36 h
perak)
kegilaan),
faktor
sebelum perawatan
tingkatkan
perfusion
sekeliling
(misalnya, keadaan
tak
berdaya,
macular
kemerosotan)
Ginseng

Lindungi
dari Hipoglisemia; larangan Hentikan
"tekanan"
dan pengumpulan
keping sedikitnya 7 hari
memelihara
darah dan air terjun sebelum perawatan
"homeostasis"
kecil
pembekuan/pengentalan

Teh (kawa, awa, Berkurang

memabukkan lada) ketertarikan

GABA-MEDIATED
barang
kepunyaan
hipnotis
boleh
berkurang MAC (lihat
Bab 7); resiko yang
mungkin dari penarikan
yang akut
Balikkan lembut Halangi
serotonin,
untuk
norepinefrin,
dan
melembutkan
dopamine pengambilan
tekanan
kembali oleh neuronneuron;
tingkatkan
metabolisme obat oleh
induksi/pelantikan

Hentikan
sedikitnya 24 h
sebelum perawatan

St. rempah-rempah
untuk membuat bit
Yohanes
(batu
amber, goatweed,
Hypericum
perforatum,
klamathe-weed)

Hentikan
sedikitnya 5 hari
sebelum perawatan

sitokrom P-450
Valerian

Berkurang
ketertarikan

GABA-MEDIATED
barang
kepunyaan
hipnotis
boleh
berkurang
MAC;
sindrom sarak seperti
benzodiazepina

dosis lilin kecil

Minggu-minggu di
depan perawatan
jika yang yang
mungkin; sindrom
sarak
suguhan
dengan
benzodiazepinabenzodiazepina

For lebih detil, melihat Ang-Lee MK, J Lumut, Yuan C: Obat bahan tumbuhan dan perioperative
kepedulian. JAMA 2001;286:208. GABA , -cuka aminobutyric; MAC, konsentrasi rongga gigi minimum.

6.2 Pengujian Secara Fisik

Sejarah dan komplemen pengujian secara fisik satu sama lain: Pengujian membantu mendeteksi kelainankelainan bukan yang nyata dari sejarah dan sejarah membantu berfokus pengujian di sistem organ/ bagian
badan bahwa harus diuji lekat. Pengujian pasien-pasien asymptomatic yang sehat perlu secara minimal
terdiri atas pengukuran dari tanda-tanda penting (tekanan darah, laju denyutjantung, laju respiratori, dan
temperatur) dan pengujian trayek udara, [hati/jantung], paru-paru, dan musculoskeletal sistim yang
menggunakan teknik-teknik standar pemeriksaan, misalnya, auscultation, rabaan, dan perkusi. Satu
pengujian ilmu kegaiban tentang orang mati yang disingkat/dikerat adalah penting ketika anesthesia
regional sedang dipertimbangkan dan berfungsi untuk mendokumentasikan setiap yang sulit dipisahkan ada
sebelumnya defisit-defisit ilmu kegaiban tentang orang mati. Anatomi pasien itu harus secara rinci
dievaluasi ketika prosedur-prosedur seperti suatu blok syaraf, anesthesia regional, atau pemantauan
menyerbu direncanakan; bukti infeksi/peradangan (di) atas atau dekat dengan lokasi atau kelainan-kelainan
anatomic penting boleh contraindicate prosedur-prosedur seperti itu ( lihat Chapters 6, 16, dan 17).
Pentingnya pengujian trayek udara itu tidak bisa overemphasized. Pertumbuhan gigi pasien itu
harus diperiksa karena melepaskan atau gigi yang dipotong dan kehadiran dari tudung-tudung, jembatanjembatan, atau gigi palsu. Suatu topeng anesthesia yang lemah(miskin cocok harus diharapkan dalam
beberapa pasien-pasien edentulous dan mereka yang mempunyai kelainan-kelainan fasial yang penting.
Micrognathia (suatu jarak yang pendek antara dagu dan tulang hioid), gigi seri bagian atas terkemuka, suatu
lidah yang besar, cakupan yang terbatas gerakan sambungan temporomandibular atau tulang belakang
cervical (bhb.dg.tengkuk), atau suatu leher yang pendek menyatakan bahwa kesukaran bisa ditemui di
intubasi tracheal (lihat Bab 5).

6.3 Evaluasi Laboratorium

Ujian laboratorium rutin untuk pasien-pasien asymptomatic yang sehat tidak direkomendasikan
ketika sejarah dan kegagalan pengujian secara fisik untuk mendeteksi setiap kelainan-kelainan. Ujian
rutinitas seperti itu adalah mahal dan jarang mengubah perioperative manajemen; lebih dari itu, kelainankelainan sering kali adalah ignoredor mengakibatkan keterlambatan yang tak perlu. Meskipun begitu,
oleh karena lingkungan arus gemar mendakwa di dalam Amerika Serikat, banyak dokter melanjutkan untuk
memesan suatu konsentrasi hematokrit atau hemoglobin, analisa air kencing, pengukuran-pengukuran asam
aki serum, pembekuan/pengentalan belajar, satu elektrokardiogram, dan suatu gambar hasil sinar x
dada/peti untuk semua pasien.
Untuk menjadi yang berharga, melaksanakan suatu test preoperative menyiratkan bahwa satu
resiko perioperative yang ditingkatkan ada ketika hasil-hasil itu bersifat tidak biasa dan suatu resiko yang
dikurangi ada ketika kelainan itu dikoreksi. Kegunaan dari suatu test penyaringan untuk penyakit
bergantung pada kepekaan dan ketegasan nya seperti juga kelaziman dari penyakit. Test-test sensitip
mempunyai suatu yang rendah tingkat hasil-hasil negatif yang palsu, sedangkan test-test yang spesifik
mempunyai suatu yang rendah tingkat hasil-hasil positif yang palsu. Kelaziman dari suatu penyakit
bervariasi dengan populasi menguji dan sering juga bergantung pada seks, usia, latar belakang genetik, dan
gaya hidup mempraktekkan. Ujian kemudian paling efektif ketika test-test spesifik dan yang sensitip
digunakan di dalam pasien-pasien di dalam mana kelainan itu boleh jadi diharapkan. Secara setimpal, ujian
laboratorium harus didasarkan pada kehadiran atau ketidakhadiran tentang penyakit-penyakit dasar dan
terapi obat seperti yang diusulkan oleh sejarah dan pengujian secara fisik. Sifat alami prosedur itu perlu
juga dipertimbangkan dg seksama. Jadi; Dengan demikian, suatu hematokrit garis belakang diinginkan di
dalam setiap pasien mulai mengalami suatu prosedur bahwa boleh mengakibatkan kehilangan darah luas
dan memerlukan transfusi.
Menguji wanita-wanita subur untuk satu mendiagnose awal kehamilan bisa dibenarkan oleh
berpotensi efek teratogenik dari agen-agen yang anesthetic di janin; uji kehamilan melibatkan pendeteksian

gonadotropin korionik di dalam air seni atau serum. Ujian rutinitas untuk AIDS sindrom defisiensi imun
dapatan) (pendeteksian zat darah penyerang kuman HIV) adalah sangat orang yang gemar bertengkar.
Studi-studi pembekuan/pengentalan rutin dan analisa air kencing tidak hemat biaya di dalam pasien-pasien
sehat yang asymptomatic.

6.4 ASA Penggolongan Status Yang Secara Fisik

Dalam 1940, ASA mendirikan suatu panitia untuk mengembangkan a "alat" untuk mengumpulkan dan
menyusun menjadi tabel data statistik bahwa akan menjadi digunakan untuk meramalkan resiko mata-mata.
Panitia itu tidak mampu untuk mengembangkan alat seperti itu yang bersifat prediksi, tetapi sebagai
gantinya memfokuskan di status penggolongan pasien yang secara fisik itu, yang memimpin ASA itu untuk
mengadopsi suatu lima sistem klasifikasi status kategori yang secara fisik (Meja 15) untuk digunakan
dalam menaksir suatu pasien preoperatively. Suatu kategori yang keenam yang ditambahkan kemudiannya
untuk menunjuk penderma organ/ bagian badan otak mati. Meski sistim ini tidak dimaksudkan untuk
digunakan sebagai . seperti, status ASA yang secara fisik secara umum berhubungan dengan tingkat
kematian perioperative (Gambar 11). Karena penyakit dasar hanyalah satu dari banyak faktor-faktor
mendukung perioperative kesulitan-kesulitan (lihat Bab 46), itu tidak mengejutkan bahwa . ini korelasi
bukanlah sempurna. Meskipun begitu, penggolongan status ASA yang secara fisik tetap bermanfaat di
dalam merencanakan manajemen anesthetic, terutama sekali monitoring teknik-teknik (lihat Bab 6).

Table 15. Preoperative Physical Status Classification Patients According kepada

Masyarakat dari Amerika itu Anesthesiologists1

Kelas
P1
P2
P3
P4
P5
P6
E

Definisi
Suatu pasien sehat normal
Suatu pasien dengan penyakit sistemik yang lembut (tanpa pembatasanpembatasan fungsional)
Suatu pasien dengan penyakit sistemik yang parah; sulit; keras; berat
(beberapa pembatasan fungsional)
Suatu pasien dengan penyakit sistemik yang parah; sulit; keras; berat yang
adalah suatu ancaman yang tetap kepada hidup (kemampuan menjadikan
tidak mampu)
Suatu pasien yang hampir mati yang tidak diharapkan untuk bertahan hidup
tanpa operasi
Suatu pasien otak mati organ/ bagian badan siapa sedang dipindahkan untuk
penderma bermaksud
Jika prosedur itu adalah satu darurat, status yang secara fisik diikuti oleh "E"
( sebagai contoh, "2E")

Modified from the American Society of Anesthesiologists, last amended October 1984.

Gambar 11.

Masyarakat dari Amerika Anesthesiologists's (ASA) penggolongan status secara fisik dan korelasi
dengan [dapat mati/angka kematian]. Trend dalam dua studi-studi retrospektif yang terpisah menyatakan
bahwa informasi tentang tingkat kematian berhub dg pembedahan berkenaan dengan status ASA yang
secara fisik adalah sebangun, meski berasal dari praktek-praktek berlainan.
(- Yang direproduksi dari ASA Newsletter 2002;66(9) [ Markus J.Lema, editor].
http://www.asahq.org/Newsletters/2002/9_02/vent_0902.htmYang dicetak kembali. dengan ijin Masyarakat
dari Amerika itu Anesthesiologists.)

6.5 Persetujuan Yang Diberitahukan

Penilaian preoperative mencapai klimaksnya di dalam memberi pasien suatu penjelasan yang
layak opsi tersedia bagi manajemen yang anesthetic: umum, regional, lokal, atau anesthesia pokok-pokok;
pemberian obat penenang yang kedalam pembuluh darah; atau suatu kombinasi daripadanya. Istilah
memonitor anesthesia kepedulian (standby sebelumnya lokal dikenal sebagai) kini biasanya digunakan dan
mengacu pada monitoring pasien selama suatu prosedur yang dilaksanakan dengan pemberian obat
penenang yang kedalam pembuluh darah atau anesthesia lokal yang diatur oleh ahli bedah. Dengan
mengabaikan teknik di/terpilih, persetujuan harus selalu diperoleh untuk anesthesia umum jika teknikteknik lain buktikan (bahwa) yang tidak cukup.
Bila ada prosedur dilaksanakan tanpa persetujuan pasien itu, dokter itu bisa dapat dikenakan untuk
sergapan dan baterei. Ketika pasien itu adalah suatu (pelajaran) pelengkap atau jika tidak bukan
berkompeten untuk menyetujui, persetujuan yang harus diperoleh dari seseorang yang menurut hukum
diberi hak untuk memberi nya, seperti suatu orangtua, pengawal, atau menutup sanak keluarga. Persetujuan
lisan meski bisa persetujuan cukup, yang ditulis adalah biasanya sebaiknya untuk medicolegal bermaksud.
Lebih dari itu, persetujuan yang harus diberitahu untuk memastikan bahwa pasien (atau pengawal)
mempunyai informasi cukup tentang prosedur-prosedur dan resiko-resiko mereka untuk membuat suatu
keputusan bijaksana dan yang layak apakah untuk menyetujui. umumnya disepakati Yang diterima bahwa
tidak semua kebutuhan resiko-resiko adalah detailedonly mengambil resiko yang bersifat realistis dan
sudah menimbulkan kesulitan-kesulitan di dalam pasien-pasien yang serupa dengan permasalahan yang
serupa. Umumnya disepakati sebaiknya untuk menginformasikan pasien bahwa beberapa kesulitan bisa
hidup. ancaman.
Tujuan dari kunjungan preoperative tidak hanya untuk mengumpulkan informasi penting dan
memperoleh persetujuan yang diberitahukan, tetapi juga untuk membantu menetapkan suatu hubungan
doctorpatient yang sehat. Lebih dari itu, satu empathically menyelenggarakan wawancara bahwa
pertanyaan-pertanyaan jawab penting dan biarkan pasien mengetahui apa yang harus mengharapkan sudah
ditunjukkan menjadi sedikitnya sebagai yang efektif di dalam membebaskan ketertarikan sebagai suatu cara
hidup obat/racun premedication (lihat kasus Diskusi di Bab 8).

6. Dokumentasi

Dokumentasi adalah penting untuk kedua-duanya jaminan mutu dan medicolegal bermaksud.
Dokumentasi cukup adalah penting bagi pertahanan dari suatu tindakan malpraktek (lihat kasus Diskusi di
bawah).

Catatan Preoperative
Catatan preoperative harus ditulis dalam bagan pasien itu dan perlu menguraikan semua aspek dari
penilaian preoperative, termasuk sejarah pengobatan, sejarah anesthetic, sejarah pengobatan, pengujian
secara fisik, laboratorium muncul, ASA penggolongan, dan pujian; rekomendasi tentang segala konsultankonsultan. Itu juga menguraikan rencana yang anesthetic dan termasuk persetujuan yang diberitahukan.
Rencana itu harus sama yang terperinci sebagai yang mungkin dan perlu termasuk pemakaian prosedurprosedur yang spesifik seperti intubasi tracheal, pemantauan yang menyerbu, dan regional atau hypotensive
teknik-teknik. Dokumentasi persetujuan yang diberitahukan biasanya mengambil wujud dari suatu yang
naratif di dalam bagan yang menunjukkan bahwa rencana, alternatif merencanakan, dan keuntungankeuntungan dan kerugian-kerugian mereka (termasuk resiko kesulitan-kesulitan) diperkenalkan, dipahami,
dan yang disetujui kepada oleh pasien. Sebagai alternatif, tanda-tanda pasien suatu wujud persetujuan
anesthesia yang khusus bahwa berisi informasi yang sama. Suatu form laporan contoh preanesthetic
digambarkan di dalam Gambar 12. Meski suatu dengan sepenuhnya handwritten mencatat di dalam bagan
itu adalah bisa diterima, pemakaian suatu wujud yang dicetak berkurang kemungkinan tentang informasi
penghilangan penting.

Gambar 12.
Catatan preoperative.

7.1 Intraoperative Anesthesia Catatan

Intraoperative anesthesia catatan (Gambar 13) layani banyak bermaksud. Itu berfungsi sebagai
suatu monitor intraoperative yang bermanfaat, suatu acuan untuk anesthetics yang masa depan untuk pasien
itu, dan suatu alat untuk jaminan mutu. Catatan ini harus sama akurat dan yang bersangkutan sebagai yang
yang mungkin. Itu perlu mendokumentasikan semua aspek dari kepedulian yang anesthetic di dalam ruang;
kamar operasi, termasuk mengikuti:

Suatu cek preoperative dari mesin anesthesia dan peralatan lain.

Suatu tinjauan ulang atau evaluasi kembali pasien dengan segera sebelum induksi/pelantikan
anesthesia.
Suatu tinjauan ulang dari bagan untuk laboratorium yang baru muncul atau konsultasi-konsultasi.
Suatu tinjauan ulang dari anesthesia dan persetujuan-persetujuan berhub dg pembedahan.
Waktu administrasi, dosis, dan rute dari narkoba intraoperative.
Semua pemantauan intraoperative (termasuk pengukuran-pengukuran laboratorium, kehilangan
darah, dan keluaran uriner).
Administrasi cairan yang kedalam pembuluh darah dan transfusi-transfusi produk darah.
Semua prosedur-prosedur (seperti intubasi, penempatan dari suatu tabung yang nasogastric, atau
penempatan dari monitor-monitor yang menyerbu).
teknik-teknik Rutinitas dan khusus seperti ventilasi tiruan, hypotensive anesthesia, satu ventilasi
paru-paru, ventilasi pancaran frekuensi tinggi, atau cardiopulmonary bypass.
Pemilihan waktu dan sepanjang kejadian yang penting seperti induksi/pelantikan, ancangan,
goresan/ukiran berhub dg pembedahan, dan extubation.
Kejadian atau kesulitan-kesulitan yang tidak biasa.

Syarat pasien pada akhir prosedur.

Gambar 1 3

Tanda-tanda penting direkam dengan nyata sedikitnya setiap 5 min. Data pemantauan lain adalah
juga biasanya dimasukkan dengan nyata, sedangkan uraian-uraian teknik-teknik atau kesulitan-kesulitan
adalah handwritten. Mengotomatiskan recordkeeping sistem ada tersedia, tetapi penggunaan mereka masih
tidak tersebar luas. Sayangnya, catatan intraoperative anesthetic sering tidak cukup karena peristiwa-

peristiwa dokumen kritis, seperti suatu henti jantung. Dalam kasus-kasus yang sedemikian, suatu catatan
yang terpisah di dalam bagan pasien itu mungkin perlu. Perekaman hati-hati keadaan kejadian, tindakantindakan mengambil, dan pemilihan waktu mereka adalah perlu menghindari pertentangan-pertentangan
antara catatan-catatan bersama yang ganda (anesthesia catatan, perawat-perawat's [nada/catatan],
cardiopulmonary catatan penyadaran, dan isicatatan mengenai kesehatan dokter lain). Pertentanganpertentangan seperti itu sering ditargetkan seperti bukti dari ketidakcakapan atau menyembunyikan oleh
pengacara-pengacara malpraktek. yang tidak sempurna, Yang tidak akurat, atau catatan-catatan tidak
terbaca boleh dokter-dokter hal kepada kewajiban jika tidak hukum yang tidak pada tempatnya.
7.2 Catatan Postoperative

Tanggung jawab anesthesiologist yang segera itu kepada pasien itu tidak berakhir sampai pasien
sudah dengan sepenuhnya menyembuhkan dari barang kepunyaan dari yang anesthetic. Setelah
menyertakan pasien itu kepada postanesthesia mempedulikan unit (PACU), anesthesiologist itu perlu
tinggal dengan pasien sampai tanda-tanda penting normal telah dibentuk/mapan dan kondisi pasien itu
yang stabil yang dianggap (lihat Bab 48). Sebelum pemecatan dari PACU, suatu catatan pemecatan harus
ditulis oleh anesthesiologist itu untuk mendokumentasikan kesembuhan pasien itu dari anesthesia, setiap
kesulitan-kesulitan anesthesia-related yang nyata, sesudah operasi segera syarat pasien, dan disposisi pasien
itu (pemecatan kepada satu bidang pasien rawat jalan, satu bangsal orang yang dirawat di rs, satu unit
gawat darurat, atau rumah). Orang yang dirawat di rs harus dilihat lagi; kembali sedikitnya sekali di dalam
48 h setelah pemecatan dari PACU. [nada/catatan] sesudah operasi perlu mendokumentasikan kondisi
umum pasien, kehadiran atau ketidakhadiran tentang segala kesulitan-kesulitan yang anesthesia-related,
dan setiap ukuran-ukuran yang dikerjakan untuk memperlakukan kesulitan-kesulitan seperti itu ( Gambar
14).

Gambar 14.

7. Kasus Diskusi: Malpraktek Medis

Suatu manusia 45-year-old yang sehat mempunyai suatu henti jantung selama satu perbaikan turun berok yang ariari yang memilih. Meski cardiopulmonary penyadaran adalah sukses, pasien itu ditinggalkan dengan perubahan-

perubahan yang permanen di dalam status mental bahwa menghalangi nya kembali ke pekerjaan. Satu tahun
kemudian, pasien memfile suatu keluhan melawan terhadap anesthesiologist, ahli bedah, dan rumah sakit.

Apa Yang Empat Unsur-Unsur Yang Harus Dibuktikan oleh Plaintiff (Pasien) ke(pada
Establish Negligence pada pihak Defendant (Dokter atau Hospital)?
Standard Pengawasan:
Sekali se dokter menetapkan suatu hubungan yang profesional dengan suatu pasien, dokter berhutang kepada
kewajiban-kewajiban pasien tertentu itu, seperti mempertahankan "standard pengawasan."

Ingkar Kewajiban:
Jika kewajiban-kewajiban ini tidak dipenuhi, dokter sudah melanggar tugas-tugas nya kepada pasien.

Yang menjadi penyebab:

Penggugat itu harus menunjukkan bahwa ingkar kewajiban oleh sebab dihubungkan dengan luka. Penyebab yang
terdekat ini tidaklah harus segera atau yang paling penting penyebab luka.

Rusak:
Satu luka harus muncul. Luka itu boleh mengakibatkan rusak umum (misalnya, nyeri dan menderita) atau rusak
khusus (misalnya, hilangnya pendapatan).

Bagaimana Patokan dari Kepedulian Menggambarkan dan Mendirikan?

Dokter-dokter yang individu diharapkan untuk melaksanakan seperti semua bijaksana dan dokter layak
akan untuk memecahkan melingkupi keadaan. Sebagai suatu spesialis, anesthesiologist yang diselenggarakan
ke(pada suatu patokan yang lebih tinggi dari pengetahuan dan ketrampilan berkenaan dengan pokok materi
sebenarnya bahwa keahlian khusus dibanding akan suatu dokter umum atau suatu dokter di dalam keahlian khusus
yang lain. Para saksi ahli biasanya menetapkan patokan dari kepedulian. Meski kebanyakan yurisdiksi-yurisdiksi
sudah memperluas "aturan tempat" untuk meliputi suatu standar nasional kepedulian, keadaan yang spesifik yang
bersinggungan kepada masing-masing kasus yang individu diperhitungkan. Hukum mengenali bahwa ada
perbedaan-perbedaan pendapat dan bermacam-macam [rombongan/ sekolah] pemikiran di dalam profesi medis.

Bagaimana Yang Menjadi Penyebab Ditentukan?

Biasanya penggugat yang membawa beban tentang pembuktian yang luka tidak akan terjadi "tetapi bagi"
kealpaan dari dokter, atau bahwa tindakan dokter adalah a "faktor yang substansiil" di dalam menyebabkan luka.
Satu perkecualian adalah doktrin dari ipsa yang ulang loquitur ("hal yang berbicara atas nama diri sendiri"), yang
izinkan suatu temuan kealpaan mendasarkan semata-mata pada bukti sangka. Karena ipsa yang ulang untuk
menerapkan dalam hal ini, penggugat itu mau tidak mau harus menetapkan bahwa henti jantung tidak biasanya
terjadi di dalam ketidakhadiran dari kealpaan dan bahwa itu tidak bisa membiarkan karena sesuatu yang di luar
kendali itu dari anesthesiologist. Satu konsep yang penting adalah bahwa/karena yang menjadi penyebab di dalam
kasus-kasus sipil memerlukan hanya dibentuk/mapan oleh suatu jumlah lebih besar dari bukti ("lebih mungkin
dibanding not")as mempertentangkan perkara pidana, di mana semua unsur-unsur dari suatu bersalah yang
dibebankan harus dibuktikan "di luar suatu keraguan yang layak."

Apa Yang Faktor-Faktor Mempengaruhi Kemungkinan dari suatu Pakaian Malpraktek?

Hubungan Physicianpatient:
Ini adalah terutama sekali penting untuk anesthesiologist, yang biasanya tidak temu pasien sampai malam
sebelum atau pagi operasi. Masalah lain adalah bahwa/karena pasien itu adalah tak sadar selagi di bawah kepedulian
anesthesiologist itu. Jadi; Dengan demikian, preoperative dan sesudah operasi menimpa pasien mengasumsikan arti
penting penting. Meski anesthesiologists mempunyai lebih sedikit kontak yang jangka panjang dengan pasien-pasien
dibanding spesialis-spesialis medis yang lain, itu adalah mungkin dan diinginkan untuk membuat kontak penuh arti
ini. Para anggota keluarga perlu juga dimasukkan selama pertemuan-pertemuan ini, terutama sekali selama
kunjungan yang sesudah operasi jika telah ada satu kesulitan intraoperative.

Ketercukupan dari Persetujuan Yang Diberitahukan:

Menyumbangkan kepedulian ke(pada suatu pasien yang berkompeten yang tidak menyetujui melembagakan
sergapan dan baterei. Persetujuan bukanlah cukup, bagaimanapun. Pasien itu harus diberitahukan tentang prosedur
yang direnungkan, termasuk nya layak mengantisipasi resiko-resiko, manfaat-manfaat nya yang mungkin, dan

alternatif-alternatif yang mengobati. Dokter itu bisa dapat dikenakan untuk suatu complicationeven jika itu
bukanlah karena kinerja yang lalai suatu procedureif suatu dewan juri diyakinkan bahwa suatu orang yang layak
pasti telah menolak perawatan jika dengan baik memberi tahu tentang kemungkinan kesulitan. Ini tidak berarti, tentu
saja, suatu persetujuan yang didokumentasikan itu membebaskan dari dokter-dokter kewajiban yang melanggar
patokan dari kepedulian.

Mutu Dokumentasi:
Dokumentasi saksama perioperative mengunjungi, memberi tahu persetujuan, konsultasi dengan spesialis-spesialis
yang lain, intraoperative kejadian, dan kepedulian sesudah operasi adalah mutlak penting. Sudut pandang dari
banyak pengadilan-pengadilan dan dewan juri adalah bahwa/karena "jika itu bukan ditulis, itu tidak selesai." Sudah
barang tentu bahwa catatan mengenai kesehatan harus tidak pernah ada dengan sengaja dibinasakan; dihancurkan
atau diubah.

SUGGESTED READING Bro....

Abenstein JP, Penegor MA: Anesthesia penyedia-penyedia, hasil-hasil pasien, dan biaya-biaya. Anesth Analg
1996;82:1273. Satu yang menarik memperhatikan keselamatan yang relatif dari konsep regu anesthesia.
Ang-Lee MK, J Lumut, Yuan C: Obat bahan tumbuhan dan perioperative kepedulian. JAMA 2001;286:208. Herbal
pengobatan dapat secara negatif berdampak pada manajemen anesthetic.
Byrne AJ, Menjual AJ, Jones JG: Error di catatan yang anestetik menggambarkan sebagai suatu ukuran dari kinerja
yang anestetik selama peristiwa-peristiwa kritis yang ditirukan. Br J Anaesth 1998;80:58. Ada suatu laju galat yang
tinggi di dalam pembaganan peristiwa-peristiwa kritis.
Dzankic S, D Gembala, Gonzalez C, Leung JM: Kelaziman dan nilai bersifat prediksi dari uji laboratorium
preoperative tidak biasa di dalam pasien-pasien berhub dg pembedahan yang lebih tua. Anesth Analg 2001;93:301.
Ini adalah satu tinjauan ulang yang sempurna bagaimana caranya mengevaluasi kegunaan uji laboratorium
preoperative di dalam pasien-pasien yang lebih tua.
Kam PCA: Tekanan bersifat jabatan di dalam pembiusan. Anaesth Perawatan Intensif 1997;25:686. Sangat
merekomendasikan membaca karena siapapun mempertimbangkan suatu karier di anesthesia!
Sedikit DM Jr: Anesthesia Files klasik. Kayu LibraryMuseum dari Anesthesiology, 1985. Tulisan bunga(minat
historis.
Malviya S, D'Errico C, Reynolds P, et al: Preoperative uji kehamilan di dalam pasien-pasien anak remaja: suatu
survei dari praktek yang ada. Apakah J Anesthesiol 1997;24:23. Kebanyakan clinicians menanyakan, bertanya
tentang kemungkinan kehamilan tetapi meneruskan sekedar uji kehamilan jika yang ditandai oleh sejarah.
Overdyk FJ, Harvey SC, Fishman RL: Strategi sukses untuk meningkat;kan efisiensi ruang; kamar operasi pada
lembaga; institusi yang akademis. Anesth Analg 1998;86:896. [PMID: 9539621]
Posner KL, Caplan RA, Cheney FW: Variasi di dalam pendapat yang ahli di dalam tinjauan ulang malpraktek
medis. Anesthesiology 1996;85:1049. Artikel ini menunjuk ke luar salah satu [dari] ketidakadilan-ketidakadilan
yang tidak bisa dipisahkan yang utama di dalam sistim malpraktek arus medis di dalam Amerika Serikat.
Kepenasehatan Praktek untuk Preanesthesia Evaluation (yang disetujui oleh ASA House dari Delegates di Oktober
17, 2001). Anesthesiology 2002;96:485. Tinjauan ulang pengobatan berbasis bukti sempurna dari evaluasi yang
preanesthetic pasien-pasien.
Waisel DB, Truog RD: Keuntungan penjelasan resiko-resiko dari anesthesia di dalam pasien perawatan hari. J Clin
Anesth 1995;7:200. Kebanyakan orang tua ingin menjadi membuat sadar akan resiko-resiko dari anesthesia.
Waisel DB, Truog RD: Satu pengenalan kepada etika. Anesthesiology 1997;87:411. [PMID: 9286905]
Waisel DB, Truog RD: Persetujuan yang diberitahukan. Anesthesiology 1997;87:968. [PMID: 9357901]
Bu Penegor, Caplan RA, Epstein BS, et al: Petunjuk praktek untuk puasa preoperative dan pemakaian agen-agen
yang pharmacologic untuk mengurangi resiko dari cita-cita yang berkenaan dengan paru-paru: aplikasi kepada
pasien-pasien yang sehat yang mengalami prosedur-prosedur memilih. Anesthesiology 1999;90:896. Suatu tinjauan
ulang oleh ASA Task Force di Preoperative Fasting bahwa menyarankan petunjuk puasa ini untuk bayi-bayi dan
orang dewasa: 2 jam untuk cairan-cairan yang jelas bersih, 4 jam untuk susu dada, 6 jam untuk rumusan bayi atau
padatan-padatan ringan.

Chapter 2
Kamar Operasi: Sistem Gas Medik, Faktor Lingkungan dan
Keamanan Listrik
Section I: Anesthetic Equipment & Monitors

Konsep Dasar
Oksigen cair sebaiknya disimpan di bawah temperatur kritis nya yaitu -119C karena gas-gas yang dicairkan
oleh tekanan hanya dapat disimpan jika di bawah temperatur kritisnya.
Satu-satunya cara yang dapat dipercaya untuk menentukan volume residu N2O adalah dengan menimbang
silinder.
Karena temperatur kritis dari udara adalah -140,6C, itu ada sebagai suatu gas di dalam silinder-silinder
tekanan yang turun sesuai isinya.
Suatu sistim pengaman indeks pin sudah diadopsi oleh pabrikan-pabrikan silinder untuk mencegah kesalahan
pemasangan silinder.
Tubuh pasien berhubungan dengan dua bahan konduktif yang pada voltase yang berbeda dapat menjadi suatu
sirkuit dan dapat mengakibatkan satu syok elektrik.
Besar kebocoran dari suatu arus adalah normalnya tidak terasa apabila disentuh (kurang dari 1 mA dan
sebaiknya di bawah ambang fibrilasi yaitu 100 mA). Jika ada arus yang melewati kulit yang bertahanan
tinggi, maka akan secara langsung mempengaruhi jantung (microshock), suatu arus rendah seperti 100A bisa
fatal. Kaksimum kebocoran yang diizinkan di kamar operasi adalah 10 A.
Tidak seperti trafo yang digunakan perusahaan, pemasangan kawat sekunder dari suatu trafo isolasi
ungrounded dan menyediakan dua jalur voltase ungrounded untuk peralatan kamar operasi.
Malfungsi elektroda arus balik yang mungkin diakibatkan oleh pemutusan hubungan dari unit electrosurgical,
kontak pasien yang inadekuat, atau 'gel' konduksi yang tidak cukup. Di dalam situasi-situasi ini, arus listrik
akan menemukan tempat keluar lain (misalnya, pading elektrokardiogram atau bagian-bagian logam dari
meja operasi), yang dapat mengakibatkan suatu kebakaran.
Karena mungkin akan terjadi interferensi EKG maupun pacemaker, denyut nadi atau bunyi jantung harus
dimonitor secara ketat ketika setiap unit electrosurgical digunakan.
Anesthesiologist, adalah orang yang paling banyak menghabiskan waktu di kamar operasi dibanding
kelompok dokter yang lain, mereka bertanggung jawab bertanggung jawab untuk melindungi pasien-pasien yang tak
sadar dari banyak bahaya-bahaya yang mungkin terjadi selama operasi. Sebagian dari ancaman ini merupakan
keunikan terhadap kamar operasi. Akibatnya, anesthesiologist adalah yang paling bertanggung jawab untuk
memastikan berfungsi baiknya gas-gas medis kamar operasi, faktor lingkungan (misalnya, temperatur, kelembaban,
ventilasi, dan kebisingan), serta keamanan listrik. Bab ini menguraikan gambaran utama kamar operasi yang
menjadi perhatian khusus anesthesiologists dan potensi bahaya yang berhubungan dengan sistem ini. Suatu
ringkasan kasus mengorganisir sebagian dari informasi ini ke dalam suatu protokol untuk menguji suatu sistim
saluran gas medis kamar.operasi yang baru.

SISTEM GAS MEDIS

Gas-gas medis yang biasanya digunakan di kamar operasi adalah oksigen, nitro oxida, udara, dan CO2.
Meski secara teknis bukan suatu gas, vacuum exhaust untuk membuang gas sisa anestesi (WAGD atau scavenging)
dan suction bedah harus pula disediakan dan dipertimbangkan sebagai satu bagian integral dari sistim gas medik.
Pasien-pasien dibahayakan jika terjadi malfungsi sistem gas medik, terutama oksigen. Fitur utama sistem seperti itu
adalah sumber dari gas-gas dan terutama penyalurannya ke kamar operasi. Anesthesiologist harus memahami kedua
unsur tersebut untuk mencegah dan mendeteksi habisnya gas medik atau miskoneksi jalur suplai. Perkiraanperkiraan dari permintaan puncak rumah sakit menententukan jenis dari sistim suplai gas medis yang diperlukan.
Desain dan standar mengikuti National Fire Protection Association (NFPA) 99 di dalam Amerika Serikat dan HTM
2022 di Inggris.

SUMBER GAS MEDIS

Oksigen
Suatu suplai oksigen yang terjamin adalah suatu persyaratan penting dalam setiap bidang yang
berhubungan dengan pembedahan. Oksigen kelas medis (99% atau 99,5% murni) dihasilkan oleh penyulingan
fraksional udara yang dicairkan. Oksigen disimpan sebagai suatu gas yang dimampatkan pada suhu-kamar atau
didinginkan sebagai suatu cairan. Kebanyakan rumah sakit kecil menyimpan oksigen dalam dua bank silinder
tekanan tinggi (H-cylinders) yang terpisah yang dihubungkan oleh suatu manifold (Gambar 2-1). Hanya salah satu
bank yang digunakan pada suatu waktu. Banyaknya silinder-silinder pada setiap bank bergantung pada antisipasi
permintaan sehari-hari. Manifold berisi klep-klep yang mengurangi tekanan dari silinder (kira-kira 2000 pound per
inci yang bujur sangkar [psig]) kepada tekanan saluran ( 55 5 psig) dan secara otomatis penggunaan bank akan
berpindah ketika kelompok silinder sebelumnya habis.

Gambar 2-1. Suatu bank oksigen H-cylinders yang dihubungkan oleh suatu manifold.

Suatu sistim ruang penyimpanan oksigen cair (Gambar 2-2) lebih hemat untuk rumah sakit yang besar.
Oksigen cair sebaiknya disimpan di bawah temperatur kritisnya yaitu -119C karena gas-gas yang dicairkan
oleh tekanan hanya dapat disimpan jika di bawah temperatur kritisnya. Suatu rumah sakit yang besar
mungkin mempunyai suatu persediaan oksgen cair yang lebih kecil atau suatu bank dari silinder-silinder gas
dimampatkan sebagai suatu cadangan oksigen. Untuk menjaga terjadinya suatu kegagalan sistim gas rumah sakit,
anesthesiologist harus selalu mempunyai satu atau dua silinder darurat oksigen (E-cylinder) yang tersedia di dalam
kamar operasi.
Kebanyakan mesin-mesin anestesi menyediakan satu atau dua oksigen E-cylinder (Tabel 2-1). Jika oksigen
dipakai, tekanan silinder akan turun sesuai isi nya. Tekanan E-cylinder 1000 psig menandakan isi tabung kirakira tinggal setengah setara dengan 330 L oksigen pada tekanan atmosfir pada temperatur 20C. Jika oksigen itu
digunakan pada 3 L/min, maka akan habis dalam 110 min. Tekanan silinder oksigen harus dimonitor sebelum
penggunaan dan pada waktu tertentu selama penggunaan.

Table 21. Characteristics of Medical Gas Cylinders

Gas
E- H-Cylinder
Pressure1 (psig Color (USA)
1
Cyli Capacity
(L) at
20
C)
nde
r
Cap
acit
y1
(L)
O2

Color
Form
(internat
ional)

625700

60008000

18002200

Green

White

Gas

Air 625700

60008000

18002200

Yellow

White and black

Gas

N2O 1590

15,900

745

Blue

Blue

Liquid

E- H-Cylinder
Pressure1 (psig Color (USA)
1
Cyli Capacity
(L) at
20
C)
nde
r
Cap
acit
y1
(L)

Color
Form
(internat
ional)

N2

Black

625700

60008000

18002200

Black

Gas

Depending on the manufacturer.

Nitrous Oksida
Nitrous oxida, adalah suatu gas anestesi yang umum digunakan, dihasilkan dari pemanasan amonium nitrat
(dekomposisi thermal). yang hampir selalu disimpan oleh rumah sakit dalam H-cylinders besar yang dihubungkan
oleh suatu manifold dengan satu fitur crossover otomatis. Ruang penyimpanan nitrous oxida cair hanya ekonomis
jika digunakan oleh institusi yang sangat besar.
Karena temperatur kritis nitro oxida (36.5C) adalah di atas suhu kamar, sehingga dapat dijaga tetap cair
tanpa satu sistim pendinginan yang rumit. Jika suhu nitro oxida yang dicairkan naik di atas temperatur kritis nya,
maka ia itu akan berubah ke fase gas nya. Karena nitro oxida bukanlah satu gas ideal dan dengan mudah dapat
dimampatkan, perubahan bentuk ini ke dalam suatu fasa-gas tidak disertai oleh suatu kenaikan yang besar di dalam
tekanan tangki. Meskipun begitu, semua tabung gas dilengkapi dengan satu katup pelepas tekanan darurat (ruptured
disk) untuk mencegah ledakan akibat tekanan gas tinggi yang tak terduga (misalnya, pengisian terlalu penuh yang
tak disengaja). Klep pembebasan tekanan dirancang untuk pecah pada 3300 psig, sebaiknya dinding E-cylinder
harus bisa menahan tekanan lebih dari 5000 psig).
Meski gangguan persediaan adalah bukan malapetaka yang besar, kebanyakan mesin-mesin anesthesia
mempunyai E-cylinder nitro oxida cadangan. Karena silinder-silinder kecil ini juga berisi nitro oxida cair, volume
suatu silinder tidaklah sebanding dengan tekanan silinder. Nitro oxida cairan itu dipakain bila tekanan tabung mulai
turun, hanya sekitar 400 L dari nitro oxida yang tinggal. Jika nitro oxida cair disimpan pada temperatur yang tetap
(20C), ia akan menguap dengan kecepatan yang sama ketika dipakai dan tekanan akan tetap (745 psig) sampai
cairan itu habis.

Satu-satunya cara yang dapat dipercaya untuk menentukan volume sisa dari nitro oxida adalah dengan
menimbang silinder. Untuk alasan ini, beban tara (TW), atau berat kosong, dari silinder yang berisi suatu gas cair
yang dimampatkan (misalnya, nitro oxida) sering tertera pada bahu dari silinder. Alat pengukur tekanan silinder nitro
oxida mestinya tidak melebihi 745 psig pada 20C. Jika terbaca lebih tinggi, menyiratkan malfungsi pengukur,
tangki terlalu penuh (pengisian cairan), atau suatu silinder yang berisi gas selain nitro oxida.

Gambar 2-3. Contoh khusus (A) gas colums, (B) ceiling hose drops, and (C) articulating arms. Satu sisi pipa karet
yang color-coded disambungkan ke system supplai gas medis rumah sakit melalui suatu mekanisme quick-coupler.
Sisi lain pipa yang disampungkan ke mesin anestesi diamankan melalui suatu system pin keselamatan indeks
diameter.
Karena energy dikonsumsi sewaktu konversi cairan ke bentuk gas (penguapan gas laten), maka cairan nitrooksida
mempunyai temperature yang rendah. Penurunan temperature mengakibatkan suatu teakanan uap dan silinder yang
lebih rendah. Pendinginan itu sangat terlihat pada penggunaan high flow dimana regulator tekanan bisa membeku.

Udara
Pemakaian udara menjadi semakin sering dalam anestesiologi, seperti ketika bahaya potensial dari
nitrooksida dan oksigen konsentrasi tinggi menjadi perhatian. Udara tabung adalah gas kelas medis yang diperoleh
dengan mencampurkan oksigen dan nitrogen. Udara tidak steril tetapi Dehumidified dikirim ke system saluran
rumah sakit oleh suatu pompa tekan. Inlet pompa ini harus jauh dari ventilasi scavenging untuk memperkecil
pencemaran. Karena temperature kritis dari udara adalah -140,6 0C, tekanan gas yang tersisa di dalam silinder akan
turun sesuai isinya.

Nitrogen
Meskipun nitrogen yang dimampatkan tidak diberikan kepada pasien, mungkin saja digunakan untuk
tenaga beberapa peralatan operasi, seperti gergaji dan bor. Tapi saat ini perlatan yang dioperasikan baterai semakin
banyak. Nitrogen biasanya disimpan didalam H-cylinder yang dihubungkan oleh suatu manifold.

Vacuum
Suatu system vacuum sentral rumah sakit biasanya terdiri dari dua pompa hisap yang bebas, masing-masing
mampu memenuhi kebutuhan puncak. Saringan pada setiap lokasi pemakaian mencegah pencemaran system oleh
benda asing. Vacuum bedah dan medis bisa jugadigunakan untuk WAGD, dan tidak akan mempengaruhi kinerja dari
system. Lebih baik lagi jika sudah ada system vacuum WAGD yang khusus.

PENYALURAN GAS-GAS MEDIS

Gas gas medis disalurkan dari pusat suplai ke kamar operasi melalui suatu jaringan pipa. Ukuran pipa
dibuat sesuai tekanan saluran system yang tidak pernah melebihi 5 psig. Pipa gas biasanya dibangun dari tabung
tembaga tanda lipatan dengan menggunakan suatu teknik pengelasan yang khusus. Pencemaran internal saluran oleh
debu, pelumas, atau air harus dihindari. Sistem penyaluran gas rumah sakit tersebut dikamar operasi terlihat sebagai
hose drops, gas columns, atau elaborate articulating arms (Gambar 2-3). Peralatan kamar operasi, termasuk mesin
anestesi, terhubung dengan system saluran ini oleh pipa karet yang sesuai dengan warnanya (color-coded).
Mekanisme quick-coupler, yangbervariasi tergantung desain dari pabrik, yang hanya cocok untuk satu sambungan ke
mesin anestesi diamankan melalui suatu system pin bertukar untuk mencegah pemasangan pipa karet yang salah.
E-cylinder oksigen, nitrooksida, dan udara berhubungan secara langsung ke mesin anestesi. Untuk
mencegah kesalahan pemasangan tabung, suatu system pengaman indeks pin sudah diadopsi oleh pabrikan-pabrikan
tabung. Masing-masing ukuran tabung (A-E) mempunyai dua lubang dalam klep tabungnya yang sesuai dengan

pin-pin yoke (penjepit) di mesin anestesi (Gambar 2-4). Penempatan pin dan lubang-lubang adalah unik untuk tiap
gas silinder dan yokeditempatkan multiple waher untuk mencegah pin dan lubang-lubang berhubungan lansung.
Sistem pengaman indeks pin tidak efektif jika pin yoke rusak atau tabung terisi dengan gas yang salah.

Gambar 2-4. System keselamatan indeks pin memperhubungkan antara mesin anestesi dan tabung gas.
Berfungsinya sumber penyediaan gas medis dan system saluran terus menerus dimonitor oleh pusat dan
system saluran terus menerus dimonitor oleh pusatdan system alarm area. Lampu indicator dan isyarat yang dapat
didengar memperingatkan perubahan system kerja kepada sunber gas yang sekunder dan peningkatan tekanan
saluran abnormal (misalnya, malfungsi regulator tekanan) ataupun rendah rendah (misalnya, kehabisan supplai)
(Gambar 2-5)
Meskipun banyak alat pengaman, alarm-alarm, dan peraturan-peraturan rinci (yang dibentuk oleh NFPA,
Asosiasi Gas Kompresi dan Departement Transportasi), bencana-bencana anestesi yang diakibatkan oleh kegagalan
system gas medis dapat saja terjadi. Pemeriksaan-pemeriksaan system saluran gas wajib dan berkala rumah sakit
oleh para agen yang independen dan peningkatan keterlibatan dokter anestesi di dalam desain sistemgas bisa
memperbaiki masalah ini.

Gambar 2-5. Satu contoh dari panel alarm yang memonitor tekanan saluran gas .

FAKTOR LINGKUNGAN DI DALAM KAMAR OPERASI

Temperature
Temperatur di dalam kebanyakan kamar operasi kelihatanya terasa terlalu dingin pada sebagian pasien
yang sadar, dan kadang kadang bagi anesthesiologist. Namun, perawat bedah dan ahli bedah berdiri selama
berjam jam di dalam pakaian operasi di bawah panasnya lampu operasi. Sebagai suatu perinsip umum,
kenyamanan personil operasi haruslah haruslah disesuaikan dengan keperluan pasien.Sebagai contoh, untuk
anak kecil dan pasien pasien dengan ekspose permukaan tubuh yang luas (misalnya, pasien luka bakar ) suhu
kamar harus 240 C atau lebih, karena pasien pasien ini kehilangan panas dengan cepat dan mempunyai
keterbatasan kemampuan untuk kompensasi. Hipotermia sudah diketahui berhubungan dengan peningkatan
kejadian infeksi luka, kehilangan darah intraoperatif yang lebih besar (gangguan pembekuan berdasarkan hasil
thromboelastography), dan waktu perawatan menjadi semakin lama (lihat Bab 6). Sebaliknya, hipotermia
intraoperatif memberikan proteksi pada operasi intracranial atau cardiopulmonary bypass.

Kelembapan
Di dalam beberapa decade yang lalu, energy statis merupakan suatu sumber yang ditakutkan sebagai
penyebab kebakaran di kamar operasi yang dipenuhi dengan uap anesthesia yang mudah terbakar. Seperti
halnya kemungkinan lepasnya energy statis telah berkurang, peningkatan kelembapan juga sudah mulai
dikurangi, suatu kelembapan relatif sedikitnya 50% direkomendasikan. Pemenuhan kelembapan secara rutin
sudah tidak lagi penting di dalam jaman modern ini ketika obat obat anesthesia sudah tidak mudah terbakar.
Bagaimanapun juga, sebagaian kecil perlengkapan elektrik masih sensitive dan dapat mengakibatkan terjadinya
microshock (lihat bagian di bawah pada Risiko Sengatan Listrik).

Ventilasi
Suatu aliran udara yang tinggi dikamar operasi akan menurunkan pencemaran lokasi pembedahan. Laju
aliran ini biasanya dicapai dengan pencampuran kembali udara kamar dengan yang udara segar. Namun,
sirkulasi ulang memerlukan biaya energy yang dihubungkan dengan pemanasan dan proses pengaturan suhu,
yang tidak sebanding dengan WAGD. Oleh karena itu, pemisahan system pembuangan gas anesthetic harus
selalu disediakan disetiap kamar operasi. Sistem aliran ekstrim, seperti laminar air system, telah diusulkan
terutama untuk prosedur prosedur dengan resiko tinggi infeksi (misalnya, total hip replacement).

Kebisingan
Banyak penilitian membuktikan bahwa paparan terhadap kebisingan mempunyai suatu pengaruh yang
merugikan terhadap fungsi kognitif manusia. Kebisingan kamar operasi biasanya terukur pada 70 80 db (A)
dan sering lebih dari puncak bunyi 80 db tersebut, tergantung pada system ventilasi (misalnya, laminar flow)
dan instrument instrument .bedah yang sedang dugunakan (misalnya, bor motor dan gergaji). Satu studi
menunjukkan adanya suatu pengurangan dalam efisiensi mental dan ingatan jangka pendek residen anestesi
yang terpapar kebisingan kamarbedah.

KEAMANAN LISTRIK
RESIKO SENGATAN LISTRIK
Pemakaian peralatan kedokteran yang elektronik meningkatkan resiko sengatan listrik pada pasien
pasien dan personel rumah sakit. Anesthesiologist harus mempunyai sedikitnya suatu pemahaman mengenai
resiko resiko gangguan elektrik dan pencegahan terjadinya hal tersebut.
Tubuh yang terhubung dengan dua bahan pada tingkat voltase yang berbeda dapat melengkapi suatu
sirkuit dan mengakibatkan satu syok elektrik. Biasanya, satu paparan berada pada tegangan 110-V atau 240-V,
dimana sirkuit mengalami kontak ground secara komplit. Sebagai contoh, seseorang yang berfungsi sebagai
ground hanya membutuhkan salah satu sumber arus, untuk dapat menyebabkan suatu syok. Konduktor arus
yang digunakan untuk monitor pasien saja dapat berubah menjadi sumber panas dari saluran listrik (sisi groun
bumi di kepala kutup trafo) melalui korban dan kembali ke ground (Gambar 2 6). Pengaruh fisiologis dari arus
listrik tergantung pada lokasi, jangka waktu, frekuensi, dan besaran (lebih dengan teliti, kerapatan arus) syok.

Figure 26.

Bagan mayoritas syok elektrik. Seseorang tanpa sengaja menjadi ground yang kontak dengan kawat
yang beraliran listrik, biasanya melalui peralatan yang rusak yang menyediakan jalur kawat listrik
yang panas ke satu permukaan konduktor. Lingkaran elektrik lengkap mulai dari kutup trafo
sekunder (sumber voltase) dan meluas melalui kawat listrik, korban dan tempat kontak korban

dengan tanah (ground), dan bumi sendiri, saluran ground ke bumi yang netral, dan kembali kepada
trafo via kawat netral (atau ground).
(Modified and reproduced, with permission, from Bruner J, Leonard PF: Electricity, Safety, and the
Patient. Mosby Year Book, 1989.)
Kebocoran arus ada di dalam semua perlengkapan elektrik, yang merupakan hasil penggabungan
kapasitif, induksi antara komponen komponen elektrik internal, atau isolasi yang cacat. Arus listrik dapat
mengalir sebagai hasil penggabungan kapasitif antara dua bahan konduksi (misalnya, suatu papan sirkuit dan
selubungya) meskipun secara fisik mereka tidak berhubungan. Beberapa monitor biasanya dipasang dengan dua
rangkap isolasi untuk mengurangi pengaruh dari penggabungan kapasitif ini. Monitor monitor lain dirancang
untuk sisambungkan ke suatu ground impedansi yang rendah (kabel ground pengaman) bahwa perlu
mengalihkan arus mencegah seseorang dari menyentuh tempat instrument itu. Besar seperti itu normalnya tidak
terasa bila disentuh (kurang dari 1mA dan sebalikya dibawah ambang fibrilasi yaitu 100 mA). Jika ada arus
yang melewati kulit yang bertahanan tinggi, maka akan secara langsung mempengaruhi jantung (microshock),
suatu arus rendah saja seperti 100A bisa fatal. Maksimum kebocoran yang diizinkan di kamar operasi adalah 10
A.
Kabel pacing jantung dan kateter monitoring invasive dapat menjadi suatu jalur konduktif ke
endotelmiokard. Sebenarnya, darah yang bersifat salin dapat bertindak sebagai konduktor elektrik. Jumlah arus
pasti yang dapat menghasilkan fibrilasi tergantung pada waktu syok, sehubungan dengan periode lemah dari
repolarisasi jantung (Gelombang T di elektrokardiogram). Bahkan beda potensial yang kecil diantara koneksi
bumi dari dua saluran elektrik di dalam kamar operasi yang sama akan menempatkanpasien berhadapan dengan
resiko terjadinya sengatan listrik.

PROTEKSI DARI SYOK LISTRIK

Kebanyakan sengatan listrik pada pasien disebabkan oleh arus dari konduktor suatu sirkuit grounded
melalui tubub dan kembali ke tanah (Gambar 2 6). Ini dapat dicegah jika semua peralatan dikamar operasi
digrounded kecuali pasien. Meski ground pasien secara langsung harus dihindari, isolasi pasien lengkap tidaklah
mungkin dilakukan selama operasi. Sebagai gantinya, power supplaykamar operasi dapat diisolasi dari ground
dengan suatu trafo isolasi (Gambar 2 7).

Figure 27.

Suatu diagram rangkaian dari suatu trafo isolasi dan monitor.

Tidak seperti kepala kutup trafo perusahaan, pemasangan kawat sekunder dari suatu trafo isolasi
tidaklah digroundkan dan menyediakan dua saluran voltase ungrounded hidup untuk peralatan kamar operasi.
Casing peralatan, tetapi bukan sirkuit elektrik digroundkan melalui jalur terpanjang dari suatu busi bergigi tiga
(ground pngaman). Jika suatu kabel berarus tanpa disengaja tersentuh oleh pasien yang digroundkan, arus tidak
akan mengalir melewati pasien karena tidak ada sirkuit yang kembali ke koil sekunder secara komplit (Gambar
2 8).

Figure 28.

Meskipun seseorang digroundkan, tidak ada syok yang diakibatkan oleh kontak dengan kabel dari suatu sirkuit
yang terisolasi. Setiap kontak yang bersamaan dengan dua sumber voltase yang terpisah tetapi tidak
membentuk sirkuit tertutup termasuk sumber manapun.
(Modified and reproduced, with permission, from Bruner J, Leonard PF: Electricity, Safety, and the Patient.
Mosby Year Book, 1989.)

Chapter 3
Sistem Pernafasan
Konsep Dasar
Karena insuflasi menghindari kontak langsung dengan pasien, tidak ada gas-gas yang dikeluarkan yang
dihirup kembali jika aliran cukup tinggi. Ventilasi tidak dapat dikontrol dengan teknik insuflasi ini,
bagaimanapun, dan gas yang diinspirasi mengandung udara atmospher yang tidak dapat diperkirakan
jumlahnya.

Saluran pipa pernafasan yang panjang dengan compliance yang tinggi meningkatkan perbedaan antara
volume gas yang dihantarkan ke sirkuit oleh kantong reservoir atau ventilator dengan volume sebenarnya yang
dihantarkan ke pasien.
Katup adjustable pressure-limiting (APL) harus terbuka penuh selama ventilasi
tekanan sirkuit tetap diabaikan sepanjang inspirasi dan ekspirasi.

spontan, sehingga

Karena fresh gas flow sama dengan ventilasi semenit adalah cukup untuk mencegah rebreathing, maka
bentuk mapleson A merupakan sirkuit Mapleson yang paling efisien untuk ventilasi spontan.

Sircuit Mapleson D efisien selama ventilasi yang dikontrol, karena fresh gas flow mendorong udara
alveolar keluar dari pasien dan menuju katup APL.

Soda lime yang kering, akan mengabsorbsi dan menurunkan kadar anestesi volatile. Desflurane dapat
dipecah menjadi karbon monoksida oleh barium hydroksida lime yang kering ke satu tingkatan tertentu yang
dapat menyebabkan karbon monoksida beracun signifikan secara klinis.

Malfungsi kedua katup unidirectional dalam sistem circle dapat menyebabkan rebreathing dari CO2, yang
menghasilkan hiperkapnia.

Dengan adanya absorban, sistem circle mencegah rebreathing dari CO2 pada fresh gas flow yang
diperkirakan rendah (Fresh Gas Flow <= 1 lt) atau bahkan pada fresh gas flow yang sama dengan pengambilan
gas-gas anestesi dan O2 oleh pasien dan circuit itu sendiri (closed-system anesthesia)

Karena katup unidirectional, perlengkapan dead space dalam sistem circle dibatasi ke area distal pada
tempat dimana gas inspirasi dan expirasi bercampur di Y-piece. Tidak seperti sirkuit mapleson, panjang pipa
pernafasan yang pada sistem circle tidak secara langsung mempengaruhi dead space.

Fraksi dari oksigen yang diinspirasi (FiO 2) dihantarkan oleh resusisitator sistem pernafasan ke pasien
adalah berbanding langsung dengan konsentrasi O 2 dan flow rate udara campuran yang disuplai ke resusitator
(biasanya 100%) dan berbanding terbalik dengan ventilasi semenit yang dihantarkan ke pasien.

Pendahuluan Sistem pernafasan

Sistem pernafasan menyediakan saluran akhir untuk penghantaran gas-gas anesthesi kepada pasien.
Sircuit pernafasan menghubungkan pasien dengan mesin anesthesi (gambar 3-1). Banyak modifikasi pada
bentuk sircuit yang sudah dikembangkan, masing-masing dengan tingkatan yang bermacam-macam dan efisien,
confienience dan kompleks. Pada bab ini mengulang kembali hal-hal yang paling penting dalam sistem
pernafasan: insuflasi, draw over, sirkuit Mapleson, sistem lingkar dan sistem resusitasi.

Gambar 3-1Hubungan antara pasien, sistem pernafasan, dan mesin anestesi.

Sebagian besar sistem tradisional mencoba mengklasifikasikan sistem pernafasan buatan dengan
menghubungkan aspek fungsional (seperti tingkat rebreathing) dengan karakteristik secara fisik (seperti adanya
katup unidirectional). Karena hal ini masih merupakan pengklasifikasian yang kontradiksi/ bertentangan (seperti
open, closed, semi-open,semi-closed) cenderung mengakibatkan kebingungan berupa mengerti, jadi hal ini tidak
dibahas dalam diskusi ini.

Insuflasi
Bentuk insuflasi biasanya merupakan hembusan gas-gas anesthesi melintasi wajah pasien, walaupun
insuflasi dikategorikan sebagai sistem pernafasan, alat ini merupakan teknik yang lebih baik yang dianjurkan
yang dapat mencegah hubungan langsung antara sircuit pernafasan dengan jalan nafas pasien. Karena anak-anak
sering menolak, idaktahan penggunaan face mask atau iv line, insuflasi adalah yang tepat sewaktu menginduksi
anak-anak dengan anasthesi inhalasi (gambar 3-2). Alat ini juga berguna dalam situasi lain dengan baik.
Akumulasi CO2 dibawah kepala dan leher berbahaya pada pembedahan ophtalmic yang dilakukan dengan
anesthesi lokal. Insuflasi O2 dan udara melintasi wajah pasien pada aliran yang tinggi (> 10 lt/menit) untuk
mencegah akumulasi CO2 ini (gambar 3-3).

Gambar 3-2Insuflasi gas anestesi pada muka anak selama induksi.

Gambar 3-3Insuflasi oksigen dan udara yang dialirkan dibawah selubung kepala.
Karena insuflasi mencegah kontak langsung yang berlebihan dengan pasien, tidak ada gas yang
dikeluarkan yang dihirup kembali jika alirannya cukup tinggi. Ventilasi tidak dapat dikontrol dengan teknik ini,
dan gas yang dihirup mengandung juga sejumlah udara atmosfer yang tidak dapat diprediksi. Insuflasi dapat
juga digunakan untuk mempertahankan oksigenasi arterial selama periode apnea yang singkat (seperti pada
bronchoscopy; lihat bab 39). O2 tidak dihembuskan gas-gas melintasi wajah pasien, tetapi diberikan langsung ke
dalam paru-paru melalui sebuah alat yang dimasukkan ke dalam trakea.

Anestesia Open-Drop
Walaupun anesthesia open drop tidak digunakan dalam mesin modern, sejarahnya akan dibahas secara
singkat dalam bab ini.
Volatile anesthesia sebagian besar biasanya eter atau halothanediteteskan diatas gauze-mask
(schimmelbusch mask) yang dikenakan pada wajah pasien. Ketika pasien menghirup, udara melewati gauze,
mengeluarkan uap air, dan membawa efek anesthesi konsentrasi tinggi ke pasien. Penguapan ini menurunkan
temperatur/suhu masker, menghasilkan pengembunan yang lembab dan penurunan tekanan uap air anesthesi
(tekanan uap air sebanding dengan temperatur/suhu)
Bentuk modern dari anesthesia open drop merupakan alat penguap/vaporizer yang tergantung pada
usaha nafas pasien untuk menghirup udara melalui ruang penguapan. Teknik ini kemungkinan digunakan pada
lokasi atau situasi dimana gas medical yang diperlukan tidak tersedia (seperti negara yang sedang berkembang,
medan perang).

Anesthesia Draw-Over
Alat draw over memiliki sircuit non rebreathing yang menggunakan udara ambient sebagai pembawa
gas/udara, meskipun suplemen O2 dapat digunakan jika tersedia, walaupun alat ini sederhana, uap air yang
dihirup dan CO2 dapat diprediksi dan dikontrol. Alat ini cocok dengan sambungan dan peralatan yang
memberikan IPPV dan passive scavenging sebaik dengan CPAP dan PEEP.

Tabel 3-1

beberapa jenis sistem draw over komersil yang tersedia

Portable
Robust
Low resistance to gas flow1
Usable with any agent
Controllable vapor output
1
Halothane tidak dapat digunakan dengan alat Epstein Mackintosh Oxford
Dalam aplikasi dasar alat ini (gambar 3-4) udara ditarik melalui alat penguap/vaporizer tekanan rendah
sepanjang pasien inspirasi. Pasien bernafas spontan menghirup udara kamar dan volatile, obat-obat halogen
(nitrous oxida tidak pernah digunakan dengan alat draw over) sering menunjukkan saturasi O 2 (SpO2) < 90%,
situasi ini diatasi dengan IPPV, tambahan O 2 atau keduanya. FiO2 dapat ditambahkan dengan menggunakan pipa
open-ended reservoir kira-kira 400 cc, diletakkan pada T-piece pada ujung atas vaporizer. Melalui klinis,
banyaknya tidal volume dan respiratory rate, flow rate O 2 dari 1 lt/menit memberikan FiO2 3040% atau dengan
4 lt/menit FiO2-nya 60-80%. Ada beberapa jenis sistem draw over komersil yang tersedia (Table 3-1).

Gambar 3.4 Skema Alat/Sirkuit draw-over anesthesia

Keuntungan terbesar dari sistem draw over ini adalah kesederhanaan alat ini dan mudah
dipindahkan/portable. Ada banyak juga kerugiannya. Karena tidak adanya kantong reservoir, kedalaman tidal
volume tidak dapat dinilai dengan baik selama nafas spontan. Adanya katup non rebreathing, katup PEEP dan
filter sircuit dekat kepala pasien, membuat teknik ini kaku untuk digunakan pada pembedahan kepala, leher
dan kasus pediatrik. Jika kepala diberi tirai, katup non rebreathing sering tertutup dengan penuh.

Sircuit Mapleson
Sistem insuflasi dan draw over mempunyai sebagian kerugian, konsentrasi gas/udara inspirasi yang
kontrolnya tidak baik dan kedalaman anesthesia, ketidakmampuan untuk membantu atau mengontrol ventilasi,
tidak ada penyimpanan panas udara yang diekspirasi atau kelembaban, managemen airway yang sulit selama
pembedahan kepala dan leher, dan membuat polusi di ruang operasi dengan sejumlah besar volume gas sisa.
Sistem Mapleson memecahkan beberapa masalah diatas dengan menggabungkan komponen tambahan
(breathing tube, fresh gas inlet, katup APL dan kantong reservoir) ke dalam sircuit pernafasan. Lokasi relatif
dari komponen ini menunjukkan penampilan sircuit dan dasar klasifikasi Mapleson (Tabel 3-2).

Modifikasi JacksonRees

1-2 menit ventilasi

2-2 x menit ventilasi

2-2 x menit ventilasi

2-3 x menit ventilasii

2 x menit ventilasi

2-3 x menit ventilasii (I:E = 1:2)3 x menit ventilasi

2-3 x menit ventilasii

2 x menit ventilasi

Bain circuit

Ayres T-piece

Kontrol

Komentar

Sama dengan menit Sangat tinggi dan sulit untuk Pilihan yang kurang tepat selama
ventilasi ( 80
diprediksikan
ventilasi kontrol. Magil sistem
mL/kb/min)
tertutup merupakan suatu modifikasi.

Spontan

2 x menit ventilasi

Konfigurasi

Waters to and-fro

Magill attachment

Nama Lain

Fresh Gas Flow yang disarankan

Tabel 3-2 Beberapa jenis sistem draw over komersil yang tersedia

Kelas Mapleson

Komponen Sircuit Mapleson

Breathing tube/pipa pernafasan
Pipa pernafasan yang bentuknya berombakombak terbuat dari karet (dapat digunakan kembali) atau
plastik (disposible) yang menghubungkan komponen sircuit Mapleson ke pasien (gambar 3-5). Pipa yang
diameternya besar (22 mm) membuat tahanan pathway yang rendah dan potensial reservoir untuk gas-gas
anesthesi. Untuk meminimalkan kebutuhan aliran udara segar/fresh gas, volume pada pipa pernafasan pada
kebanyakan sircuit Mapleson harus sekurang-kurangnya sama besar dengan tidal volume yang dihasilkan
pasien. Compliance dari pipa pernafasan/ sebagian menunjukkan compliance sircuit (compliance didefinisikan
sebagai perubahan volume yang dihasilkan oleh perubahan).

Gambar 3-5

Komponen dari Mapleson sirkuit. APL; adjustable pressure-limitng (katup).

Pipa pernafasan yang panjang dan compliance yang tinggi meningkatkan perbedaan antara volume
gas/udara yang dialirkan ke sircuit oleh kantong reservoir atau ventilator dan volume yang sebenarnya
dikirimkan ke pasien. Sebagai contoh, jika breathing sircuit dengan compliance 8 ml/cm H 20 yang diberi
tekanan udara selama pengiriman tidal volume 20 cmH 20, 160 tidal volume akan hilang sircuit. 160 cc ini
menggambarkan kombinasi /gabungan dari tekanan gas dan pengembangan pipa pernafasan. Hal ini merupakan
pertimbangan yang penting pada banyak sircuit dalam hal pemberian tekanan positif pada ventilasi melalui pipa
pernafasan (mis, system lingkar).

Fresh Gas Inlet

Gas-gas (anesthesia dengan O2 atau udara) yang berasal dari mesin anesthesia yang secara terusmenerus masuk ke sircuit melalui fresh gas inlet. Seperti yang dibahas di bawah ini, posisi relative dari
komponen ini adalah kunci untuk membedakan factor pada penampilan sircuit Mapleson.

Adjustable Pressure Limiting Valve (Pressure-Relief valve, Pop-Off Valve)

Ketika gas anestesia masuk ke sircuit pernafasan, tekanan akan naik jika gas yang masuk lebih besar
dari gabungan gas yang diambil pasien dan sircuit, mengijinkan gas-gas keluar sircuit melalui .
Katup APL harus benar-benar terbuka selama ventilasi spontan agar sircuit menekan sisa-

sisa gas yang tidak berarti sepanjang inspirasi dan ekspirasi. Ventilasi assisted dan ventilasi yang dikontrol
memerlukan tekanan positif selama inspirasi untuk mengembangkan paru-paru. Penutupan sebagian dari katup
APL membatasi gas keluar memberikan tekanan positif selama kompresi kantong reservoir.

Reservoir Bag/Breathing Bag

Kantong reservoir berfungsi sebagai reservoir dari gas anestesi dan metoda untuk menggerakkan
ventilasi tekanan positif. Alat ini didesain sedemikian rupa untuk meningkatkan compliance dengan maksud
agar volumenya meningkat. Ada 3 fase yang berbeda dari pengisian kantong reservoir yang dapat diketahui
(gambar 3-6). Setelah sejumlah 3 Liter kapasitas dari kantong reservoir dewasa tercapai (fase 1), tekanan naik
secara cepat sampai ke puncak (fase II), selanjutnya volume meningkat mengakibatkan plateau ataupun sedikit
penurunan pada tekanan (fase III). Efek dari batas maksimal ini membantu mencegah paru-paru pasien melawan
tekanan airway yang tinggi jika katup APL secara tidak sejajar pada posisi tertutup sementara fresh gas mengalir
ke dalam sircuit.

Gambar 3-6 Peningkatan

compliance
dan elastisitas
kantung
pernafasan
yang
digambarkan
sebagai tiga
fase pengisian.

Karakteristik
penampilan
Mapleson

sircuit

Sircuit Mapleson itu

kecil, tidak mahal dan simple. Efisiensi sircuit pernafasan diukur dari aliran fresh gas yang dibutuhkan untuk
mengeluarkan sebanyak mungkin gas CO2 yang diekspirasi. Karena tidak ada katup yang unidirectional atau
penyerapan CO2 dalam sircuit Mapleson atau CO2 absorber dalam sircuit Mapleson, rebreathing dicegah
dengan melepaskam gas yang dikeluarkan melalui katup APL sebelum inspirasi, biasanya ada beberapa gas
yang dihirup kembali pada beberapa sircuit Mapleson. Untuk meminimalkan rebreathing, dibutuhkan aliran
fresh gas yang tinggi ....
Menguji kembali gambar sircuit Mapleson A pada gambar 3-5. Selama nafas spontan, gas/udara yang
berasal dari alveolar mengandung CO2 yang akan dikeluarkan ke dalam breathing tube atau secara langsung
keluar melalui katup APL. Sebelum terjadi inhalasi, jika aliran fresh gas melebihi ventilasi semenit alveolar,
perpindahan fresh gas akan memaksa sisa gas/udara alveolar di dalam breathing tube untuk keluar dari katup
APL. Jika volume dalam breathing tube sama dengan atau lebih besar dari tidal volume pasien, inspirasi
selanjutnya akan berisi hanya fresh gas. Karena jika aliran udara segar sama dengan minute ventilasi cukup
untuk mencegah rebreathing, bentuk Mapleson A merupakan sircuit Mapleson yang efisien untuk nafas spontan.
Tekanan positif selama ventilasi dikontrol, membutuhkan katup APL yang tertutup sebagian. Walaupun
beberapa alvelar dan udara segar keluar melalui katup sewaktu inspirasi, tidak ada gas yang dikeluarkan
sewaktu ekspirasi. Sebagai hasilnya, aliran fresh gas yang sangat tinggi (lebih besar dari 3x minute ventilasi)
yang dibutuhkan untuk mencegah rebreathing dengan sirkuit Mapleson A sewaktu nafas dikontrol.

Dengan mengubah posisi katup APL dan fresh gas inlet mengubah bentuk Mapleson A ke dalm sirkuit
Mapleson D (tabel 3-2). Sirkuit Mapleson D ini merupakan sirkuit yang efisien sewaktu nafas dikontrol, karena
aliran fresh gas memaksa udara alveolar jauh dari pasien dan ke arah katup APL. Sehingga dengan mudah
komponen berpindah.
Sirkut Bain merupakan modifikasi yang popular dari sistem Mapleson D yang menggabungkan tubing
fresh gas inlet ke dalam breathing tube (gambar. 3-7). Modifikasi ini mengurangi bagian terbesar sirkuit dan
menahan panas dan kelembaban yang lebih baik dari sirkuit Mapleson D sebagai hasil dari pemanasan sebagian
dari gas ispirasi dengan cara countercurrent exchange dengan pemanas gas-gas yang dikeluarkan.
Kerugian dari koaksial sirkuit ini adalah kemungkinan tertekuk atau lepas dari tubing fresh gas inlet. Jika tidak
dikenal, kecelakan lain dapat mengakibatkan rebreathing gas yang dikeluarkan secara signifikan.

Gambar 3-7

Sistem Circle
Walaupun sirkuit Mapleson mengatasi beberapa kerugian dari insuflasi dan sistem draw-over, aliran fresh
gas yang tinggi diperlukan untuk mencegah rebreathing mengakibatkan pembuangan zat anesthetic, polusi di
lingkungan kamar operasi dan hilangnya panas pada pasien dan kelembaban (tabel 3-3). Dalam sebuah
percobaan untuk menghindari masalah ini, sistem circle menambahkan lebih banyak komponan ke dalam
sistem pernafasan.

Tabel 3-3 Karakteritik dari Sirkuit Pernafasan

Insuflasi dan Open Drop

Mapleson

Circle

Kompleksitas

Sangat sederhana

Sederhana

Komplek

Kontrol kedalaman anestesi

Kurang

Variasi

Bagus

Ketersediaan scavenge

Sangat kurang

Variasi

Bagus

Konservasi panas dan kelembaban

Tidak

Tidak

Ya1

Gas yang dihisab kembali

Tidak

Tidak1

Ya1

These properties depend on the rate of fresh gas flow

Komponen Sistem Circle

Absorbent/Penghisap CO2
Rebreathing gas alveolar menghemat panas dan kelembaban. Walau bagaimanapun, CO2 yang terkandung
di dalamgas exhale harus dikeluarkab untuk mencegah hypercapnia. Secara kimia CO2 bergabung dengan air untuk
membentuk asam karbonat. Penghisap CO2 (seperti kapur soda atau kapur barium hidoksida) berisi garam
hidroksida yang sapat menetralisir asam karbonat (tabel 3-4).
Hasil akhir reaksi ini termasuk panas (panas dari proses netralisasi), air, dan kalsium karbonat. Kapur soda
merupakan penghisap yang lebih biasa digunakan dan mampu menghisap hingga 23 liter CO2/100 gr.
Reaksinya adalah sebagai berikut :

Catatan bahwa air dan sodium hidroksida awalnya dibutuhkan diregenerasi. Perubahan warna dari indikator
PH yang dicelup (spt. Ethyl violet) dengan meningkatkan konsentrasi ion hidrogen tanda penyerapan exhaustion
(tabel 3-5). Penghisap harus dipindahkan ketika 50 70 % warna telah berubah. Walaupun granule-granule telah habis
mengkin kembali ke warna aslinya jika dihentikan, tidak ada pemulihan kembali yang berarti dari kapasitas absorbsi
yang terjadi.
Ukuran granule-granule merupakan kompromiantara area permukaan absorbtif yang lebih tinggi dari
granule-granule yang kecil dan tahanan yamglebih rendah terhadap aliran gas dari granule-granule yang lebih besar.
Garam hidroksida dapat mengiritasi kulit dan membran mukosa, meningkatkan kekerasan kapur soda dengan
menambah silica meminimalkan reaksi inhalasi debu sodium hidroksida. Karena barium hidroksida menggabungkan
air kedalam strukturnya (air dari kristalisasi), kapur barium ini cukup keras tanpa silica.
Penambahan air ditambahkan pada kedua tipe penghisap ini selama pengemasan untuk memberikan kondisi
yang optimal selama pembentukan asam karbonat. Kapur soda yang biasa dijual memiliki air yang berisi 14-19 %.

Table 3-5. Indicator Dye Changes Signaling Absorbent Exhaustion

Indicators
Colour When Fresh
Colour When Exhausted
Ethyl Violet
White
Purple
Phenolphthalein
White
Pink
Clayton Yellow
Red
Yellow
Ethyl Orange
Orange
Yellow
Mimosa 2
Red
White
Penghisap granule-granule dapat menghisap dan akhirnya melepaskan sejumlah volatile anesthetic. Properti
ini dapat bertanggung jawab untuk induksi yang ditunda atau keadaan emergensi. Kapur soda yang lebih kering
lebih mungkin lagi kapur soda ini akan mengabsorbsi dan menurunkan volatile anesthetic.
Desflurane dapat dipecah menjadi karbon monoksida oleh kapur barium hidroksida yang kering menjadi
beberapa derajat yang dapat menyebabkan karbon monoksida menjadi baracun secara klinis.
Penghisap karbon dioksida yang baru berisi calcium hidroksida dan kalsium chlorida (dengan kalsium
sulfat dan polyvinylpyrrolidone yang ditambahkan untuk meningkatkan kekerasan) sudah dikembangkan. Penghisap
ini (amsorb) memiliki kelambanan daripada kapur soda atau kapur barium hidroksida, menghasilkan penurunan
yang sedikit dari volatile anesthetic (spt. Sevoflurane ke dalam bahan campuran A atau desflurane kedalam karbon
monoksida ; lihat bab 7).

Absorber Karbon Dioksida

Penghisap granule-granule diisi dalam satu atau dua tromol yang pas dan sempit antara bagian atas dan
dasar. Uniy ini disebut sebuah absorber (gambar. 3-8). Walaupun besar sekali, tromol ini dapat memuat lebih
komplit absorbsi CO2, sedikit absorbent yang berubah, dan menurunkan tahanan aliran udara/gas. Untuk
memastikan absorbsi yang komplit, tidal volume yang dihasilkan pasien seharusnya tidak melebihi rongga udara
antara penghisap granule-granule, yang mana hitungan kasarnya sama dengan 50 % dari kapasitas absorber.
Indikator warna dimonitor melalui dinding absorber yang transparan. Pembuangan absorbent secara khusus
terjadi pertama di mana gas dikeluarkan masuk ke absorber dan sepanjang dinding bagian dalam yang tipis pada
tromol. Menyalurkan melalui area dari granule yang penuh diminimalkan dengan sistem baffle. Perangkap di bagian
bawah absorber mengumpulkan debu dan melembabkan. Absorber yang terbaru digunakan hingga CO2 ditemukan
didalam gas pada monitor gas anesthetic, di mana waktu tromol dipindahkan.

Gambar 3.8

Absdorder Karbondioksida

Katup Unidirectional
Katup Unidirectional yang fungsinya sebagai katup pengecek, berisi keramik atau piringan mika letaknya
horizontal di atas tempat letaknya katup (gambar. 3-9). Meneruskan aliran memindahkan piringan ke atas,
mengizinkan gas untuk diteruskan melewati sirkuit. Sebaliknya aliran mendorong piringan melawan tempat piringan
itu sendiri, mencegah refluks. Ketidakmampuan katup biasanya menyebabkan piringan lengkung atau
ketidakteraturan tempat piringan itu. Katup ekspirasi terbuka terhadap kelembaban gas alveolar. Inhalasi membuka
katup inspiratori, mengizinkan pasien untuk menghirup udara segar campuran dan gas yang dikeluarkan yang telah
melewati absorber CO2 secara bersamaan, katup ekspiratori menutup untuk mencegah gas yang dikeluarkan/gas
exhale dihirup kembali yang masih mengandung CO2. Aliran gas berikutnya menjauh dari pasien selama exhalasi
membuka katup ekspiratori.
Gas ini dikeluarkan melalui katup APL atau dihirup kembali oleh pasien setelah melalui absorber.
Penutupan katup inspiratori selama exhalasi mencegah gas ekspiratori bercampur gas/udara segar di percabangan
inspiratori. Malfungsi katup unidirectional lain dapat mengizinkan penghirupan kembali CO2, mengakibatkan
hypercapnia.

Gambar 3.9 Katup Undirectional

Optimasi Bentuk Sistem Circle

Walaupun komponen utama dari sistem circle (katup unidirectional, fresh gas inlet, katup APL, absorber
CO2 an reservoir bag) dapat ditempatkan di beberapa susunan/bentuk, susunan berikutnya diistimewakan (gambar.
3-10) :
Katup unidirectional secara relatif dekat ke pasien untuk mencegah aliran balik ke dalam percabangan
inspiratory jika sirkuit bocor. Akan tetapi, katup unidirectional ini tidak diletakkan di Y-piece, sehingga hal ini
membuat katup sulit untuk menegaskan orientasi tepat dan fungsi intra operatif.
Fresh gas inlet diletakkan antara absorber dan katup inspiratori. Menempatkan fresh gas inlet ini ke hilir
/jauh dari katup inspiratori akan mengizinkan fresh gas melewati pasien selama exhalasi dan dibuang. Udara/gas
segar dimasukkan antara katup ekspiratori dan absorber akan ditambah air untuk gas yang disirkulasi lagi. Lebih
lanjut lagi, inhalasi anesthetic mungkin diabsorbsi atau dilepas oleh granule kapur soda, hingga memperlambat
induksi dan emergensi.
Katup APL seharusnya ditempatkan dengan segera sebelum absorber menghemat kapasitas absorbsi dan
meminimalkan pelepasan udara/gas segar.
Tahanan untuk ekspirasi diturunkan dengan cara menempatkan reservoir bag di percabangan ekspiratori.
Tekanan kantong selama nafas dikontrol akan mengeluarkan gas ekspirasi melalui katup APL, menyimpan
absorbent.

Gambar 3.10 Katup APL, Sistem Melingkar

Karakteristik Sistem Circle

A.

Syarat Fresh Gas

Dengan sebuah absorber, sistem circle mencegah penghirupan kembali CO2 pada aliran fresh gas rendah
yang diperkirakan rendah ( 1 lt) atau pun aliran fresh gas sama denagn pengambilan gas-gas anesthetic dan O2 oleh
pasien dan sirkuit itu sendiri (sistem closed anesthesia ; lihat diskusi kasus pada bab 7).
Pada cairan udara/gas segar yang lebih besar dari 5 lt/mnt, penghirupan kembali/rebreathing begitu sedikit
dan absorber CO2 biasanya tidak diperlukan.
Dengan aliran udara yang rendah, konsentrasi O2 dan inhalasi anesthetic dapat berubah-ubah secara
mencolok/nyata antara gas segar (gas di dalam fresh gas inlet) dan gas yang diinspirasi (gas di dalam percabangan
inspiratori dari breathing tube).
Terakhir adalah gas segar campuran dan gas yang dikeluarkan yang tekah melalui absorber. Aliran fresh gas
yang lebih besar, waktu yang singkat akan terjadi perubahan dalam konsentrasi gas anesthetic digambarkan dalam
suatu perubahan di dalam konsentrasi gas anesthetic yang diinspirasikan. Aliran yang lebih tinggi mempercepat
induksi dan pemulihan, mengganti/mengkompensasi kebocoran sirkuit dan mengurangi resikogas bercampur yang
tidak diharapkan.

B.

Dead Space

Bagian tidal volume yang tidak melewati ventilasi alveolar disebut dead space/ruang rugi (lihat bab 22).
Jadi, ada pertambahan di dalam dead space harus disertai oleh penambahan yang sama pada tidal volume jika
ventilasi alveolar tetap tidak ada perubahan. Oleh karena katup unidirectional, alat dead space di dalam sistem circle
dibatasi ke arah distal tempat gas/udara inspirasi dan udara ekspirasi bercampur di Y-piece.
Tidak seperti sirkuti Mapleson, pipa pernafasan yang panjang tidak mempengaruhi dead space. Seperti
sirkuit Mapleson, panjangnya mempengaruhi compliance sirkuit dan juga sejumlah tidal volume yang hilang ke
sirkuit selama ventilasi tekanan positif. Sistem circle pada pediatrik mempunyai dua sekat/septum memisahkan gas
inspirasi dan gas ekspirasi di Y-piece dan compliance breathing tube yang rendah selanjutnya mengurangi dead
space, walaupun dua sekat/septum ini jarang digunakan.

C.

Resistensi/Tahanan

Katup unidirectional dan absorber meningkatkan tahanan sistem circle, khususnya pada respiratori rate
yang tinggi dan tidal volume yang besar. Namun, tiap bayi prematur dapat berhasil dengan menggunakan sistem
circle ini.

D.

Kelembaban Dan Penyimpanan Panas

Gas medical yang dikirimkan..........Gas yang dikeluarkan, pada tangan penuh dengan air pada suhu tubuh.
Maka dari itu, panas dan kelembaban dari gas yang diinspirasi tergantung dari ukuran relatif dari gas yang dihirup
kembali dengan udara segar. Aliran tinggi disertai dengan kelembaban yang relatif rendah, sedangkan aliran rendah
memberikan lebih banyak penjenuhan air. Granule absorbent menyediakan sumber panas dan uap air di dalam
sistem circle.

E.

Kontaminasi Bakteri

Sedikit resiko retensi mikroorganisme yang diabaikan di dalam komponen sistem circle secara teoritis
dapat mengawali terjadinya infeksi pernafasan pada pasien berikutnya. Untuk alasan ini, filter bakteri kadangkadang digabungkan ke dalam inspirasi atau sirkuit ekspirasi atau di Y-piece.

Kerugian Sistem Circle

Walaupun banyaknya masalah dari sirkuit Mapleson yang dijawab oleh sistem Circle, kemajuan-kemajuan
ini juga ada kerugian lainnya : ukuran lebih besar, sulit untuk dibawa, lebih kompleks, mengakibatkan resiko tinggi
sambungan lepas atau malfungsi ; meningkatkan tahanan ; dan sulit memperkirakan konsentrasi gas yang
diinspirasikan selama aliran udara/gas rendah.

Sistem Resusitasi Pernafasan

Resusitasi bag (Ambubag atau unit bag-mask) biasanya digunakan dalam keadaan darurat, karena simple, bisa
dibawa-bawa dan kemampuan untuk memberikan hampir 100 % O2 (gambar. 3-11). Alat ini tidak sama dengan
Mapleson atau Sistem Circle karena alat ini memiliki katup nonrebreathing (ingat bahwa sistem Mapleson dianggap
tidak memiliki katup walaupun Mapleson ini memiliki katup APL, sedangkan sistem circle memiliki katup
unidirectional yang langsung mengalir melalui absorber tetapi mengizinkan gas yang dikeluarkan untuk dihirup
kembali).

Konsentrasi O2 yang tinggi dapat diberikan pada masker atau tracheostomi tube sewaktu nafas spontan
atau dikontrol jika sumber dari aliran udara/gas segar tinggi dihubungkan ke inlet nipple (tempat selang O2
dimasukkan)
Katup pada pasien terbuka selama nafas dikontrol atau nafas spontan untuk mengizinkan udara mengalir
dari bag ventilasi ke pasien. Rebreathing dicegah dengan cara melepaskan gas exhale/gas yang dikeluarkan ke
atmosfer melalui bag exhalasi di katupnya. Pemompaan, pengisian sendiri ventilasi bag juga memiliki katup masuk.
Katup ini tertutup selama bag/kantong ditekan, mengizinkan ventilasi tekanan positif. Bag diisi lagi dengan
mengalirkan melalui fresh gas inlet dan melewati katup masuk.
Menghubungkan reservoir ke katup masuk membantu mencegah masuknya udara ruangan. Katup reservoir
memiliki dua katup unidirectional : katup inlet dan katup outlet. Katup inlet mengizinkan udara masukke dalam
kantong ventilasi jika aliran udara idak adekuat untuk mempertahankan pengisisan reservoir.

Tekanan positif di dalam kantong reservoir membuka katup outlet, yang mana melepaskan O2 jika aliran
udara terlalu berlebihan.
Ada beberapa kerugian pada sistem ambu bag ini. Pertama, ambu bag ini memerlukan aliran udara yang
tinggi untuk mencapai FiO2 tinggi. FiO2 secara langsung sebanding dengan konsentrasi O2 dan flow rate dari gas
campuran yang disediakan pada resusitator (biasanya 100 %) dan berbanding terbalik dengan minute ventilasi yang
diberikan kepada pasien.
Sebagai contoh, Resusitator Laerdal dilengkapi dengan reservoir yang memerlukan aliran 10 lt/mnt untuk
mencapai konsentrasi O2 yang dihirup mendekati 100 % jika pasien dengan tidal volume 750 cc diberikan udara
pada rate 12 x/mnt. Pencapaian tidal volume maksimum adalah kurang dari 750 cc yang dapat dicapai dengan sistem
tersebut menggunakan 3 liter breathing bag. Pada kenyataannya, banyak resusitator dewasa memiliki tidal volume
maksimum 1000 cc. Akhirnya, walaupun secara normal fungsi katup pasien memiliki tahanan rendah untuk inspirasi
dan ekspirasi, udara lembab yang dikeluarkan dapat menyebabkan katup melekat.

DISKUSI KASUS : Unexplained light Anesthesia

Seorang anak berusia 5 tahun, memiliki tubuh yang gemuk sekali tetapi ia sehat akan menjalani operasi
Repair Inguinal Hernia. Setelah dilakukan induksi, anesthesi umum dan intubasi, pasien dipasang ventilator. Tidal
volume yang diberikan 7 cc/kgbb, rate 16 x/mnt.
Meskipun pemberian 2 % halothane dalam 50 % nitrous oxida, tachikardia (145 x/mnt) dan hypertensi
ringan (144/94 mmHg) dicatat. Untuk meningkatkan kedalaman anesthesia, diberikan fentanyl (3 g/kgbb). Heart
rate dan tekanan darah menjadi naik dan disertai kontraksi premature ventrikel yang sering.

Diagnosa apa yang harus dipertimbangkan pada perubahan kardivaskuler pasien

ini ?
Gabungan dari tachicardia dan hypertensi selama anesthesi umum harus selalu menjadi perhatian bagi para
ahli anesthesi/anesthesiologist untuk kemungkinan terjadi hypercapnia atau hypoxia, yang keduanya menunjukkan
tanda dari peningkatan aktifitas syaraf simpatik. Kondisi yang mengancam jiwa ini harus cepat dan segera ditangani
dengan monitoring jumlah CO2 akhir, pulse oxymetri dan analisa gas darah.
Penyebab umum tachicardi dan hypertensi pada intra operasi adalah inadekuatnya level anesthesia.
Biasanya, hal ini diperkuat dengan pergerakan. Jika pasien lumpuh, akan tetapi, ada sedikit indikator dari anesthesia
ringan yang bisa digunakan. Kurangnya respon terhadap dosis opioid harus menjadi perhatian anesthesiologist
terhadap kemungkinan yang lain, yang mungkin lebih serius.
Malignant hypertermia jarang terjadi tetapi harus benar-benar dipertimbangkan dalam hal kasus tachycardi
yang tidak dapat dijelaskan khususnya jika disertai kontraksi premature (lihat kasus pada bab 44).
Beberapa obat yang digunakan dalam anesthesia (spt. Pancuronium, ketamine, ephedrine) merangsang
sistem syaraf simpatik dan dapat menghasilkan atau tachicardia yang bertambah buruk dan hypertensi. Pasien-pasien
dengan penyakit diabetes yang mengalami hypoglikemia karena pemberian insulin atau pemberian therapi peroral
memiliki perubahan cardiovaskuler yang hampir sama. Penyakit endokrin lain (spt. Pheochromocytoma, thyroid
storm, kanker) harus juga diperhatikan.

Apakah Masalah Masalah Ini Dapat Dihubungkan dengan Malfungsi Alat ?

Secara singkat menghirup gas anesthetic yang diberikan kepada pasien adalah mudah. Jika tidak estetika_
cara memperkuat kehadiran dari zat volatile.
Nitrous oxida lebih sulit untuk dideteksi tanpa peralatan yang canggih, tetapi alat untuk menganalisa O2
harus disediakan sebagai petunjuk.
Kesalahsambungan ventilator dapat mengakibatkan hypoxia atau hypercapnia. Dan lagi, malfungsi katup
unidirectional akan memperpanjang sirkuit dead space dan mengizinkan rebreathing CO2 ysng dikeluarkan.
Pengeluaran/exhaustion kapur soda dapat juga menjadi awal rebreathing dengan adanya aliran udara yang rendah.
Rebreathing CO2 dapat diketahui/dideteksi selama fase inspirasi pada Capnograph (lihat bab 6). Jika
rebreathing muncul, ini berarti ada malfungsi peralatan, pasien harus dilepas dari mesin anesthesia dan diberi
ventilasi dengan menggunakan ambu bag hingga kemungkinan terjadi perbaikan.

Bagaimana
digunakan ?

Memeriksa

Katup

Unidirectional

sebelum

Mesin

Anesthesia

Angka kejadian/insiden dari inkompetennya katup unidirectional sudah ditemukan mendekati 15 %. Ada
prosedur cepat untuk mengecek katup-katup ini :
1. Pertama, lepaskan breathing tube dari mesin anesthesia, tutup katup APL, dan matikan
semua aliran udara.
2. Untuk mengecek fungsi katup inspiratori, sambungkan bagian ujung dari breathing tube ke inhalasi outlet
dan tutup exhalasi outlet. Jika breathing bag sudah disambungkan ke inhalasi outlet biasa tempat terisi ketika
udara ditiupkan ke dalam breathing tube, katup inspirasi ini tidak kompetent (gambar. 3 :12A).
3. Untuk mengecek fungsi katup ekspirasi, sambungkan bagian ujung dari breathing tube ke tempat biasa
breathng bag dan menutup inhalasi outlet. Jika breathing bag sudah disambungkan ke exhalasi outlet terisi
ketika udara ditiupkan ke dalam breathing tube, katup ekspirasi ini tidak kompetent (gambar. 3-12B).

Apa Konsekuensi Lain dari Hypercapnia ?

Hypercapnia memiliki banyak efek, kebanyakan efeknya dari pemberian anesthesi umum.
Aliran darah otak meningkat sebanding dengan CO2 arterial. Efek ini berbahaya pada pasien engan peningkatan
tekanan intrakranial (spt. Tumor otak).
CO2 yang tinggi secara ekstrem (> 80 mmHg) dapat menyebabkan ketidaksadaran berhubungan dengan
turunnya pH cairan serebrospinal.
CO2 menekan myocardium, tetapi efek langsungnya biasanya dialihkan/dikalahkan oleh aktivitas sistem
syaraf simpatik. Selama anesthesia umum, hypercarbia biasanya mengakibatkan peningkatan cardiac output,
peningkatan ABP dan kecenderungan ke arah aritmia. Konsentrasi serum CO2 yang tinggi dapat membanjiri
kapasitas penyangga darah menimbulkan asidosis respiratori. Penyebabnya adalah anion lain seperti calcium dan
kalium pindah ke ekstraselular. Asidosis juga mengubah kurva disosiasi oxyhemoglobin ke arah kanan. CO2
merupakan stimulans/perangsang yang kuat dalam respiratori.
Sebenarnya, untuk setiap mmHg meningkatkan PaCO2 diatas nilai baseline, pada orang normal dan sadar
meningkatkan minute ventilasi mereka kira-kira 2-3 lt/mnt. General anesthesi secara nyata menurunkan respon ini,
dan paralysis akan menguranginya.
Akhirnya hypercapnia yang hebat dapat menimbulkan hypoxia dengan cara pemindahan O2 dari alveoli.

Chapter 4
Mesin Anesthesi
Konsep Dasar
1.

2.

3.

4.
5.
6.
7.

8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.

Penyalahgunaan alat gas anesthesia tiga kali lebih sering dibandingkan kegagalan alat dalam menyebabkan efek
yang tidak diinginkan. Kurang familiernya dengan alat dan gagal mengecek fungsi mesin adalah penyebab
tersering. Kelalaian ini hanya merupakan 2% dari kasus-kasus dalam ASA Closed Claim Project. Sirkuit
pernafasan adalah penyebab kecelakaan yang paling sering (39%), hamper semua kecelakaan disebabkan oleh
disconnect dan misconnect.
Mesin Anestesi menerima gas medis dari suplai gas, mengontrol aliran yang diinginkan dan menurunkan
tekanan, jika diperlukan sampai ke batas aman, menguapkan volatile anesthetics ke campuran gas akhir yang
terhubung dengan jalan nafas pasien. Ventilator mekanik yang tersambung ke sirkuit pernafasan tapi dapat
dipisahkan dengan switch selama ventilasi spontan atau manual.
Dimana suplayi oxygen dapat langsung menuju katup pengontrol aliran, nitrous oxide, udara dan gas lain harus
melewati alat pengaman terlebih dahulu sebelum mencapi katup pengontrol aliran masing-masing. Alat ini
mencegah aliran gas lain jika tekanan oxygen tidak cukup. Alat ini mencegah pemberian campuran hipoxik
ketika terdapat kegagalan suplai oksigen.
Sebuah pengaman yang lain adalah hubungan aliran gas nitrous oxide dengan aliran oxygen; hal ini untuk
meyakinkan konsentrasi minimum oxygen 21-25%
Semua vaporizer modern adalah agen spesisfik, mampu untuk memberikan konsentrasi agen yang konstan pada
perubahan temperature dan aliran gas melewati vaporizer
Peningkatan tekanan jalan nafas dapat menunjukkan perburukan komplains paru, peningkatan tidak volum, atau
obstruksi pada sirkuit pernafasan, ETT, atau jalan nafas pasien. Penurunan
Secara tradisional, ventilator mesin anestesi memiliki desain sirkuit ganda dan sumber tenaga pneumatic dan
dikontrol secara elektris. Mesin baru juga memiliki control mikroprosessor, yang bergantung pada sensor
tekanan dan aliran. Beberapa model menawarkan mesin anestesi dengan ventilator yang menggunakan desain
piston sirkuit tunggal.
Keuntungan utama dari ventilator piston adalah kemampuannya mengurimkan tidal volum yang akurat ke
pasien dengan komplains paru yang buruk dan kepada pasien yang sangat kecil.
Ketika ventilator digunakan, disconnect alarms harus difungsikan secara pasif. Mesin anestesi paling tidak
harus memiliki tiga disconnect alarms; tekanan rendah, tidak volum exhalasi rendah, dan exhalasi karbon
dioksida yang rendah.
Karena spill valve ventilator tertutup selama inspirasi, aliran gas segar dari outlet mesin memberi kontribusi
terhadap tidal volum yang diberikan pada pasien
Penggunaan oxygen flush valve selama siklus inspirasi dari ventilator harus dihindari karena spill valve
ventilator akan tertutup dan adjustable pressure-limiting (APL) valve disingkirkan, hembusan oxygen (6001200mL/detik) dan tekanan sirkuit akan diteruskan ke paru-paru pasien
Perbedaan yang besar antara tidal volum yang di set dan diterima pasien sering terlihat di ruang operasi selama
volume-controlled ventilation. Sebabnya karena komplains dari sirkuit pernafasan, kompresi gas, penyatuan
aliran gas segar ventilator, dan kebocoran pada mesin anestesi, sirkuit pernafasan, atau jalan nafas pasien
Penghisap gas sisa membuang gas yang diventilasikan keluar dari sirkuit pernafasan oleh APL valve dan spill
valve ventilator. Polusi di ruang operasi dapat menghadapkan bahaya pada anggota tim operasi.
Inspeksi rutin dari alat anestesi sebelum penggunaannya meningkatkan familiaritas operator dan memastikan
fungsinya. The United States Food and Drug Administration telah membuat prosedur standar untuk mesin
anestesi dan breathing system.

MESIN ANESTHESI : PENDAHULUAN

Tidak ada alat yang sangat dihubungkan dengan praktek anestesi dibandingkan dengan mesin anestesi
(Figure 4-1). Yang paling dasar, anestesiologis mengunakan mesin anestesi untuk mengontrol pertukaran gas pasien
dan memberikan anastetik inhalasi. Mesin anestesi modern telah lebih canggih dan memiliki banyak komponen
keamanan, breathing circuit, monitor dan ventilator mekanis, dan satu atau lebih mikroprosessor yang dapat
mengintegrasi dan memonitor seluruh komponen. Monitor dapat ditambahkan secara eksternal dan sering masih
dapat diintegrasikan secara penuh. Lebih lanjut, modular desainnya memberikan banyak pilihan configurasi dan
pilihan dari satu jenis produk. Penggunaan mikroprosessor memberikan pilihan seperti mode ventilator yang
canggih, prekeman otomatis, dan networking dengan monitor lokal atau jauh dan juga dengan sistem informasi
rumah sakit. Ada dua produsen utama mesin anestesi di Amerika, Datex-Ohmeda (GE Healthcare) dan Draeger
Medical. Fungsi yang benar dari alat sangat penting bagi keselamatan pasien.

Banyak kemajuan yang telah dicapai dalam menurunkan jumlah efek buruk dari penggunaan alat gas
anestesi, dengan mendesain ulang alat dan pendidikan. Penyalahgunaan alat gas anesthesia tiga kali lebih sering
dibandingkan kegagalan alat dalam menyebabkan efek yang tidak diinginkan. Penyalahgunaan alat ditandai dengan
kesalahan pada persiapan, perawatan, atau pengaturan alat.
1
DISS, diameter-index safety system.
Kesalahan yang dapat dicegah adalah kurang familiernya operator terhadap alat dan gagal untuk mengecek
fungsi mesin. Kesalahan ini hanya 2% dari kasus-kasus pada ASA Claims Project database. Breathing circuit adalah
penyebab tunggal paling sering dari kecelakaan (39%); hampir semua insiden berhubungan dengan misconnect dan
disconnect. Misconnect didefinisikan sebagai nonfungsional dan konfigurasi yang tidak umum dari komponen
breathing circuit atau penyambungannya. Kasus lain yang lebih sedikit melipusi vaporizer (21%), ventilator (17%)
dan suplai oxygen (11%). Beberapa komponen dasar dari mesin anestesi lainnya 7% kasus. Harus diperhatikan
bahwa klaim malpraktek yang terkait dengan mesin anestesi, tanki oxygen atau pemipaan, dan ventilator terjadi
sebelum 1990, klaim yang terkait dengan breathing circuit dan vaporizer terus terjadi setelah 1990.
American National Standards Institute mempublikasikan spesifikasi standar spesifikasi untuk mesin
anestesi dan komponennya. Tabel 4-1 mendaftarkan hal-hal penting dari mesin anestesi modern. Perubahan pada
desain alat telah diarahkan untuk meminimalisir kemungkinan misconnect dan disconnect dari breathing circuit dan
otomatisasi pengecekan mesin. Karena lamanya durabilitas dan fungsionalitas dari mesin anestesi, ASA menyususn
tuntunan untuk menentukan kadaluarsa dari mesin anestesi (Tabel 4-2). Bab ini merupakan pengenalan dari desain,
fungsi dan kegunaan dari mesin anestesi.

Table 4-2. Unacceptable/Undesirable Features of Older Anesthesia Machines.2

Unacceptable features
1. Flowmeter-controlled vaporizer (eg, copper, kettle, vernitol)
2. More than one flow control valve for a single gas
3. Vaporizer with a rotary dial that increase concentration with clockwise rotation
4. Concentrations in the scavenging system that are the same size as breathing circuit
connections
Undesirable features
1. Adjustable pressure-limiting (APL) valve that is not isolated during mechanical
ventilation.
2. Oxygen flow control knob that is not fluted or larger than other flow control knobs
3. Oxygen flush control that is unprotected from accidental activation
4. Lack of main On/Off switch foe electrical power to integral monitors and alarms
5. Lack of antidisconnect device on the fresh gas hose (common gas outlet)
6. Lack of airway pressure alarms
1

Adapted from ASA Guidelines for determining Anesthesia Machine Obsolescence

Table 4 1. Essential safety Features on a Modern Anesthesia Workstation.

Essential safety
Purpose
Noninterchangeable
gas-specific Prevent
incorrect
pipeline
conections to pipeline inlets (DISS)1 with attachments;detect failure, depletion or
pressure gauges, filter and check valve.
fluctuation
Pin index safety system for cylinders with Prevent incorrect cylinder attachments ;
pressure gauges, and at least one oxygen provide backup gas supply ; detect
cylinder
depletion
Low oxygen pressure alarm
Detect oxygen supply failure at the
common gas inlet
Minimum oxygen/nitrous oxide ratio Prevent delivery of less than 21% oxygen
controller device (hypoxic guard)
Oxygen failure safety device (shut-off or Prevent administration of nitrous oxide or
proportioning device)
other gases when the oxygen supply fails
Oxygen must enter the common manifold Prevent hypoxia in event of proximal gas
downstream to other gases
leak
Oxygen conceration monitor and alarm
Prevent administration of hypoxic gas
mixtures in event of a low-pressure
system leak; precisely regulate oxygen
concretation
Automatically enabled essential alarms Prevent use of the machine without
and monitors (eg, oxygen conceration)
essential monitors
Vaporizer interlock device
Prevent simultaneous administration of
more than one volatile agent
Capnography
and
anesthetic
gas Guide ventilation; prevent anesthetic
measurement
overdose; help reduce awareness
Oxygen flush mechanism that does not Rapidly refill or flush the breathing
pass through vaporizer
circuit
Breathing circuit pressure monitor and Prevent pulmonary barotraumas and
alarm
detect sustained posotove, high peak, and
negative airway pressures
Exhaled volume monitor
Assess ventilation and prevent hypo- or
hyperventilation
Pulse oximetry, blood pressure, and ECG Provide minimal standard monitoring
monitoring
Mechanical ventilator
Control alveolar ventilation more
accurately ang during muscle paralysis
for prolonged periods
Backup battery
Provide temporary electrical power (>30
min) to monitors and alarms in event of
power failure

OVER VIEW
Dalam bentuk dasar, mesin anestesi menerima gas medis dari suplai gas, mengontrol aliran dari gas dan
menurunkan tekanannya ke level aman,; menguapkan anastetik volatile hingga campuran gas final; dan
memberikan gas ke breathing circuit yang terhubung dengan jalan nafas pasien (Figures 4-2 dan 4-3). Ventilator
mekanis yang tersambung ke breathing circuit tapi dapat dilepaskan denan sebuah switch selama ventilasi spontan
atau manual. Suplai oxygen tambahan dan suction regulator juga biasanya ada pada mesin anestesi. Sebagai
tambahan pada komponen keamanan standar (Tabel 4-1) mesin anestesia yang paling canggih mempunyai tambahan
pengaman, dan computer processor yang mengintegrasi dan memonitor seluruh komponen, melakukan pengecekan
otomatis dan memberikan pilihan perekaman otomatis dan menghubungkan dengan monitor eksternal dan jaringan
informasi rumah sakit (Figure 4-4). Beberapa mesin didesain untuk mobilitas (cth, Draeger Narkomed Mobile),
magnetic resonance imaging kompabilitas (cth, Datex-Ohmeda Aestiva/5 MRI), Draeger Narkomed MRI-2) atau
bentuk kompak (cth, Datex-Ohmeda/5 Avance dan Aestiva S5 Compact, Draeger Fabius Tito)

FIGURE 4 2
FIGURE 4 3

FIGURE 4 4

SUPLAI GAS
Sebagian besar mesin memiliki inlet untuk oxygen, nitrous oxide, dan udara. Model yang lebih kecil sering
tidak memiliki inlet udara dimana mesin-mesin yang lain memiliki inlet keempat untuk helium, Heliox atau karbon
dioxida. Inlet terpisah disediakan untuk suplai gas primer dari pipa yang melewati dinding fasilitas kesehatan dan
untuk suplai gas sekunder. Jadi mesin memiliki dua pengukur tekanan gas untuk setiap jenis gas: satu untuk dari
pipa dan satu untuk silinder.

Inlet Pipa
Oxygen, nitrous oxide, dan sering udaa dialirkan dari suplai sentra ke ruang operasi melewati jaringan
pemipaan. Selangnya diberi kode warna dan menghubungkan ke mesin anestesi melalui fitting diameter-index
safety system (DISS) yang tidak akan tertukar. Sebuah saringan menangkap debu dari suplai dinding dan katup
satu arah mencegah aliran balik dari gas ke suplai pemipaan. Harus diperhatikan bahwa beberapa mesin memiliki
oxygen (pneumatic) power outlet yang digunakan untuk ventilator atau untuk oxygen flowmeter tambahan. Fitting
DISS untuk oxygen inlet dan oxygen power outlet identik dan tidak boleh tertukar.

Inlet Silinder
Mirip dengan pipa, silinder ditempelkan ke mesin melalui hangeryoke yang menggunakan pin index safety
system untuk mencegah kesalahan. Komponen yoke meliputi pin, washer, saringan gas, dan katup pencegah aliran
balik. Silinder E yang ditempelkan ke mesin anestesi adalah sumber gas medis tekanan tinggi dan hanya digunakan
sebagai cadangan kalau suplai pipa tidak memadai/gagal. Beberapa mesin memiliki dua silinder oxygen, jadi satu
silinder dapat digunakan ketika yang kedua sedang diganti. Tekanan silinder biasanya diukur dengan Bourdon
pressure gauge (Figure 4-5). Sebuah selang fleksibel didalam gauge ini akan menegang jika terkena tekanan gas,
yang akan mendorong roda gigi untuk memutar jarum penunjuk.

FIGURE 4 5

FLOW CONTROL CIRCUITS

Pengatur Tekanan
Tidak seperti suplai gas pipa yang umumnya bertekanan gas konstan, terdapat variasi tekanan yang besar
pada silinder yang membuat kontrol aliran lebih sulit dan berpotensi berbahaya. Untuk keamanan dan memasikan
penggunaan optimal dari gas silinder, mesin menggunakan pengatur tekanan untuk menurunkan tekanan gas silinder
ke 45-47psi, sebelum memasuki katup aliran (Figure 4-6). Tekanan ini sedikit lebih rendah dari tekanan gas pipa
untuk secara otomatis memakai gas pipa jika silinder dibiarkan terbuka (kecuali jika tekanan pipa turun dibawah
45psig). Setelah melewati Bourdon pressure gauge dan katup searah, gas pipa dan silinder melewati jalur yang
sama. High-pressure relief valve disediakan untuk tiap gas dan akan terbuka jika tekanan gas suplai lebih dari batas
aman mesin (95-110psig). Beberapa mesin (Datex-Ohmeda) juga menggunakan pengatur kedua untuk menurunkan
tekanan pipa dan silinder lebih jauh (pengaturan tekanan dua tahap). Oxygen diturunkan ke 20psig dan nitrous
oxide ke 38psig. Perbedaan penurunan antara kedua gas penting untuk fungsi yang benar dari aliran oxygen/nitrous
oxide. Mesin lain (Draeger) tidak menurunkan tekanan pipa, jadi katup alirannya menerima gas pada 45-55psig.
Pengaturan tekanan dua tahap mungkin dibutuhkan untuk flowmeter oxygen tambahan, mekanisme flush oxygen,
atau untuk tenaga pneumatik ventilator.
1
Pressure unit conversions : 1 kiloPascal (kP) = kg/m.S 2=1000N/m2 = 0,01 bar = 0,1013 atmospheres = 0,145 psig =
10,2 cm H2O = 7,5 mmHg.

FIGURE 4 - 6

Oxygen Supply Failure Protection Device

Dimana suplai oxygen dapat langsung menuju flow control valve, nitrous oxide, udara (pada beberapa
mesin), dan gas lain harus melewati alat pengaman sebelum mencapai flow control valve masing-masing. Pada
beberapa mesin, seperti Aestiva (dan model Datex-Ohmeda terakhir) udara dapat langsung menuju flow control
valvenya; ini memungkinkan pemberian udara ketika oxygen tidak ada. Alat ini membolehkan aliran gas-gas lain
hanya jika terdapat tekanan oxygen yang cukup pada alat pengaman dan mencegah pemberian campuran hipoxik
kepada pasien ketika kegagalan oxygen. Jadi selain mensuplai oxygen ke flow control valvenya, oxygen juga
digunakan untuk memberi tekanan pada alat pengaman, katup flush oxygen, dan power outlet untuk ventilator (pada
beberapa model). Alat pengaman mendeteksi tekanan oxygen melalui jalur piloting pressure. Pada beberapa
desain mesin anestesi (Datex-Ohmeda Excel), jika jalur piloting pressure jatuh dibawah ambang batas (cth, 20psig),
katup penutup akan tertutup mencegah pemberian gas apapun.
Mesin-mesin modern (khususnya Datex-Ohmeda) mempunyai alat pengaman secara proporsional untuk
menggantikan katup penutup model lama. Alat ini, disebut sebagai oxygen failure protection device (Draeger) atau
balance regulator (Datex-Ohmeda), secara proporsional menurunkan tekanan nitrous oxide dan gas lain kecuali
udara (Figures 4-7 dan 4-8). Alat ini hanya menutup total nitrous oxide dan aliran gas lain hanya jika tekanan
oxygen dibawah minimum (cth. 0.5psig untuk nitrous oxide dan 10 psig untuk gas lain).

FIGURE 4 7

FIGURE 4 8

Semua mesin memiliki sensor suplai oxygen tekanan rendah yang mengaktifkan pluit gas atau bunyi alarm ketika
tekanan gas inlet jatuh dibawah ambang (biasanya 20-35psig). Harus ditekankan bahwa alat pengaman ini tidak
melindungi terhadap penyebab hipoksia yang lain.

Flow Valves & Meters

Ketika tekanan telah diturunkan ke level aman, setiap gas harus melewati flow-control valve dan diukur
dengan flowmeter sebelum bercampur dengan gas lain, lalu memasuki vaporizer dan keluar dari mesin melalui
common gas outlet. Jalur gas yang dekat ke flow valve dipandang sebagai circuit yang bertekanan tinggi
dimana yang berada diantara flow valve dan common gas outlet dipandang sebagai bagian circuit
bertekanan rendah. Ketika tombol dari flow-control valve diputar berlawanan jarum jam, sebuah jarum pada
valve berpindah dari tempatnya dan membiarkan gas mengalir melalui valve (Figure 4-9). Adanya penghentian di
posisi full-off dan full-on mencegah kerusakan valve. Touch- dan color-coded tombol kontrol membuat lebih sulit
untuk membuka gas yang salah on atau off. Sebagai pengaman tambahan, tombol oxygen biasanya lebih besar dan
menonjol keluar dibandingkan tombol yang lain, dan posisinya lebih ke kanan.

FIGURE 4 9

Flowmeter pada mesin anestesi diklasifikasikan sebagai constant-pressure variable-orifice atau electronic
flowmeter. Pada constant-pressure variable-orifice flowmeter, sebuah bola indikator, bobbin atau float yang
diapungkan oleh aliran gas melalui tabung (Thorpe tube) yang dindingnya (bore) diberi penanda angka. Dekat
bawah tabung, dimana diameternya kecil, gas aliran rendah akan memberikan tekanan yang cukup dibawah float
untuk mengangkatnya di dalam tabung. Ketika float terangkat, diameter tabung melebar, memungkinkan lebih
banyak gas untuk melewati float. Float akan berhenti terangkat ketika beratnya terangkat hanya oleh perbedaan
tekanan diatas dan dibawahnya.
Flowmeter dikalibrasikan untuk spesifik gas, karena alilran melewati celah ergantung dari viskositas gas
pada aliran laminar lambat dan densitasnya pada aliran turbulen yang cepat. Untuk meminimalisir efek dari friksi
antara gas dan dinding tabung, float diidesain untuk berotasi konstan, hingga tetap di tengah tabung. Pelapisan
bagian dalam tabung dengan zat konduktiv akan mengurangi efek listrik statis. Beberapa flowmeter mempunyai dua
tabung kaca, satu untuk aliran lambat dan satu lagi untuk aliran cepat (Figure 4-10A). Kedua tabung tersusun serial
dan tetap dikontrol oleh satu katup. Desain dual taper memungkinkan sebuah flowmeter untuk dapat mengukur
aliran lambat dan cepat. Penyebab malfungsi flowmeter antara lain adanya kotoran dalam tanbung, tabung
yang tidak lurus secara vertikal dan float yang menempel di puncak tabung.

FIGURE 4 10

Jika terdapat kebocoran di atau setelah flowmter oksigen, campuran gas hipoksik dapat terkirim ke pasien (Figure 411). Untuk mengurangi resiko, flowmeter oksigen selalu diposisikan lebih hilir dibandingkan flowmeter yang lain
(paling dekat ke vaporizer).

FIGURE 4 11

Beberapa mesin anestesi mempunyai pengontrol aliran dan pengukuran secara elektronik (cth Datex-Ohmeda
S/5 Avance, Figure 4-12). Pada keadaan ini terdapat cadangan flowmeter konvensional untuk oksigen. Model lain
memiliki flowmeter konvensional tetapi pengukuran elektronik. (Draeger 6400) dan tampilan digital (Draeger
Fabius GS) atau tampilan digital/grafis (Datex-Ohmeda S/5 ADU, lihat figure 4-13). Jumlah penurunan tekanan
yang disebabkan oleh restriktor flowmeter adalah dasar pengukuran dari aliran gas pada sistem ini. Pada mesinmesin ini, oksigen, nitrous oxida, dan udara masing-masing memiliki alat pengukuran aliran elektronik yang berbeda
sebelum akhirnya bercampur.

FIGURE 4 - 12

FIGURE 4 - 13

A. Aliran oksigen minimum

Katup aliran oksigen biasanya didesain untuk mengirimkan aliran minimum 150 mL/mnt ketika mesin
anestesi dihidupkan. Salah satu metode menggunakan resistor aliran minimum. (Figure 4-14) Alat
pengaman ini memastikan oksigen akan ikut mengalir meskipun operator terlupa untuk mengidupkan aliran
oksigen. Beberapa mesin didesain untuk mengirimkan alian minimum atau low-flow-anestesia (<1L/mnt)
dan mempunyai aliran oksigen minimum hingga 50mL/mnt (spt Datex-Ohmeda Aestiva/5)

FIGURE 4 - 14

B. Pengontrol Rasio Oksigen/Nitrous Oksida

Sebuah pengaman lain dari mesin anestesi adalah hubungan aliran gas nitrous oksida terhadap aliran
oksigen, pengaturan ini memastikan konsentrasi minimum oksigen sebesar 21-25%. Pengontrol rasio
oksigen/nitrous oksida menghubungkan kedua katup aliran gas secara mekanis (Datex-Ohmeda Figure 415), pneumatis (Draeger, Figure 4-16) atau secara elektronis (Datex-Ohmeda S/5), harus diperhatikan
bahwa alat pengaman ini tidak berefek terhadap aliran gas lain (spt udara, helium atau karbon dioksida)

FIGURE 4 15

FIGURE 4 - 16

Vaporizer (Penguap)
Anestetik volatil (spt halothan, isoflurane, desflurane atau sevoflurane) harus diuapkan sebelum dikirimkan
ke pasien. Vaporizer mempunyai knob yang dikalibrasikan untuk konsentrasi yang secara tepat menambahkan
anestetik volatril ke campuran aliran gas dari seluruh flowmeter. Terletak antara flowmeter dan common gas outlet.
Lebih lanjut, kecuali mesin hanya bisa menampung satu vaporizer, semua mesin anestesi harus mempunyai alat
interlocking atau ekslusi untuk mencegah penggunaan lebih dari satu vaporizer secara bersamaan.

A. Fisika dari penguapan

Pada temperatur tertentu, melekul dari zat volatil dalam tempat tertutup akan berdistribusi dalam fase
cair dan gas. Molekul gas menghantam dinding kontainer, menciptakan tekanan uap dari zat itu. Makin
tinggi temperaturnya, makin tinggi kecendrungan molekul berubah dari cair ke gas, dan makin tinggi
tekanan uapnya (Figure 4-17). Penguapan memerlukan
energi, yang didapat dari kehilangan panas dari fase cair. Ketika penguapan berlangsung, temperatur zat cair turun
dan tekanan uap menurun hingga terdapat kalor yang dapat masuk ke sistem. Vaporizer memiliki ruangan dimana
gas pembawa akan larut bersama zat volatil.

FIGURE 4 - 17

B. Ketel tembaga
Vaporizer ketel tembaga tidak lagi digunakan secara klinis, bagaimanapun juga, mengerti cara kerjanya
akan memberikan pemahaman terhadap pemberian zat volatil (Figure 4-18). Diklasifikasikan sebagai
measured-flow vaporizer (atau flowmeter-controlled vaporizer). Didalam ketel tembaga, sejumlah gas
pembawa akan melewati zat anestetik yang dikontrol oleh flowmeter, Katup ini akan ditutup ketika sirkuit
vaporizer tidak dipakai. Tembaga digunakan sebagai bahan konstruksi karena sifat spesifik panasnya.
(Jumlah panas yang dibutuhkan untuk menaikkan suhu zat sebanyak 1oC) dan konduktifitas termal yang
baik (kecepatan konduktifitas panas melewati zat) membantu kemampuan vaporizer untuk tetap pada
temperatur yang konstan.
Seluruh gas yang memasuki vaporizer melawti cairan anestesi dan akan
bercampur dengan uap. Satu ml cairan anestetik sama dengan 200 ml uap anestesi. Karena tekanan uap
dari zat anestesi lebih besar dari yang tekanan parsial yang dibutuhkan untuk anestesia, gas yang sudah
bercampur akan meninggalkan ketel harus diencerkan terlebih dahulu sebelum mencapai pasien.

FIGURE 4 - 18

Sebagai contoh , tekanan uap halotan adalah 243 mmHg pada 20oC, jadi konsentrasi halotan ketika keluar dari
ketel tembaga pada 1 atmosfer adalah 243/760, atau 32%. Jika 100ml oksigen memasuki ketel, sekitar 150 ml gas
akan keluar, yang sepertiganya adalah uap halotan. Sebagai kontras, tekanan parsial yang hanya 7mmHg atau
kurang dari 1% konsentrasi (7/760) pada 1 atmosfer yang dibutuhkan untuk anestesi. Untuk memberikan 1%
konsentrasi halotan, 50 ml uapo halotan dan 100ml gas pembawa yang meninggalkan ketel tembaga harus di
encerkan dengan 4850 gas yang lain (5000-150 =4850). Setiap 100 ml oksigen yang melewati vaporizer halothan
akan memberikan konsentrasi halotan 1 % jika total aliran gas pada sirkuit pernafasan sebesar 5L/mnt. Jadi, jika
total aliran sudah ditetapkan, aliran melewati vaporizer akan menentukan konsentrasi akhir dari zat anestesi.
Isofluran mempunyai tekanan uap yang hampir sama. Jadi terdapat hubungan yang sama antara aliran ketel
tembaga, aliran gas total, dan konsentrasi zat anestetik. Bagaimanapun juga, jika aliran gas total turun tanpa
disengaja (cth. Kehabisan suplai nitrous oksida), konsentrasi volatil anestetik akan naik dengan cepta ke tingkat
yang berbahaya.

C. Vaporizer Modern Conventional

Seluruh vaporizer modern spesifik agen, mampu untuk memberikan konsentrasi konstan dari agen tidak tergantung
suhu, atau aliran melewati vaporizer (tabel 4-3). Memiutar knob berlawanan jarum jam ke persentase yang
diinginkan akan membagi aliran gas ke gas pembawa, yang akan mengalir melewati cairan anastetik di vaporizer
chamber, dan sisanya akan keluar dari vaporizer tidak berubah (Figure 4-19). Karena sejumlah gas yang memasuki
tdak pernah bersentuhan dengan cairan anestetik, tipe vaporizer ini disebut juga variable bypass vaporizer.

Table 4 3. Selected Characteristics of Modern Vaporizers.

Agent-Specific
Capacity2 Tipping Hazard
1
Models Available
(ml)
Vapor 19,1 (Draeger) H, E, I, S
200
Yes
Vapor 2000 (Draeger) H, E, I, S
300
No
(transport
setting)
Tec 4
H, E, I, S
125
Yes
Tec 5
H, E, I, S
225
Yes
Tec 6 Plus
D
375
No (shuts off
Tec 7
H, E, I, S
225
Yes
Aladin
H, E, I, S, D
250
No
1
H, halothane ; E, Enflurane ; I, isoflurane ; D, Desflurane ; S, Sevoflurane
2
Additional amount may be required to saturate the wick system when the vaporizer is dry.
FIGURE 4 - 19

Kompensasi suhu didapat dari bilah yang terbuat dari dua buah metal yang disatukan. Bilah metal menjadi
lurus atau melengkung sebagai akibat dari perubahan suhu. Ketika suhu turun, kontraksi diferensial menyebabkan
bilah membengkok dan mengakibatkan lebih banyak gas yang melewati vaporizer. Ketika suhu naik, ekspansi
diferensial menyebabkan bilah membengkok ke arah yang lain dan mencegah lebih banyak gas memasuki vaporizer.
Kecuali pada keadaan ekstrim (<250ml/mnt atau > 15 L/mnt), perubahan derajat aliran dalam range tidak akan
berefek secara signifikan terhadap konsentrasi karena beberapa proporsi dari gas diekspos ke cairan. Perubahan
komposisi gas, bagaimanapun juga, dari 100% oksigen menjadi 70% nitrous okside dapat menurunkan konsentrasi
volatil anestetik dikarenakan kelarutan yang lebih besar dari nitrous oksida pada zat volatile.
Vaporizer-vaporizer ini adalah agen spesifik, mengisi mereka dengan zat yang tidak sesuai harus dihindari.
Sebagai contoh mengisi vaporizer enfluran secara tidak sengaja dengan halotan akan menyebabkan overdosis zat
anestetik. Karena tekanan vapor halotan yang lebih besar (243mmHg versus 175 mmHg) akan menyebabkan
jumlah vapor 40% lebih banyak yang dilepaskan. Kedua, halotan dua kali lebih poten dibanding enfluran.
Kebalikannya, mengisi vaporizer halotan dengan enfluran akan menyebabkan kurangnya dosis anestetik. Vaporizer
modern menawarkan p engisian vaporizer dengan kunci khusus yang akan mencegah pengisian dengan agen yang
salah.
Memiringkan berlebihan dari vaporizer zaman dahulu (Tec4, Tec 5, dan Vapor 19) selama pemindahan akan
membanjiri daerah baypass dan akan menyebabkan konsentrasi tinggi dari anestetik yang berbahaya. Fluktuasi
dalam tekanan dari ventilasi tekanan positif dari mesin anestesi zaman dahulu dapat menyebabkan aliran balik
melewati vaporizer, Pumping effect ini lebih jelas ketika aliran gas rendah. Katup satu arah antara vaporizer
dan oxygen flush valve (Datex-Ohmeda)....

D. Vaporizer Elektronik
Vaporizer Desfluran haruslah yang dikontrol secara elektronik, dan vaporizer elektronik juga digunakan untuk
semua jenis volatil pada mesin anestesi yang canggih (cth Datex-Ohmeda S/5 ADU)

Desflurane Vaporizer
Vaporizer Desfluran-Tekanan vapor desfluran sangat tinggi pada permukaan laut hingga hampir mendidih pada
suhu ruangan (Figure 4-17). Volatilitas yang tinggi ini, digabung dengan potensi yang hanya seperlima dari zat
volatil lain, menyebabkan keunikan dalam pemakaiannya. Pertama, karena vaporisasi yang dibutuhkan untuk
anestesi umum akan menyebabkan efek pendinginan yang akan membatasi kemampuan vaporizer untuk tetap pada
suhu konstan. Kedua, karena memvaporisasi dengan luar biasa, dibutuhkan aliran gas yang sangat banyak untuk
melarutkan gas pembawa hingga menjadi konsentrasi yang sesuai untuk penggunaan klinis. Masalah ini telah
diatasi dengan dibuatnya vaporizer khusus desfluran, Tec 6, Tec 6 plus dan D Tec (vaporizer blender yang
dipanaskan). Sebuah reservoir yang berisi desfluran (desfluran sump ) dipanaskan secara elektri hingga 39oC,
menciptakan tekanan vapor sebesar 2 atm. Tidak seperti variable-bypass vaporizer, tidak ada fresh gas flow
melewati desflurane sump. Vapor desflurane murni akan bercampur dengan campuran gas sebelum keluar dari
vaporizer. (Figure 4-20). Jumlah vapor desflurane yang dilepaskan dari sump tergantung dari konsentrasi yang
diinginkan dengan memutal dial kontro dan fresh gas flow rate, vaporizer tidak dapat mengkompensasi secara
otomatis perubahan ketinggian. Penurunan tekanan ambien (cth dataran tinggi) tidak mempengaruhi konsentrasi
agen yang dihasilkan, tetapi menurunkan tekanan gas parsial dari age3n. Jadi, pada dataran tinggi, anestesiologist
harus menaikkan konsentrasi zat secara manual.

FIGURE 4 - 20

Aladin Cassette Vaporizers

Aladin casette vaporizer- Vaporizer ini didesain untuk digunakan pada Datex-Ohmeda S/5 ADU dan mesin
yang mirip. Aliran gas dari flow control dibagi menjadi aliran bypass dan aliran yang melewati cairan (Fig 4-21).
Yang terakhir disebutkan adalah Aladin casette vaporizer yang agen spesifik yang diberi kode warna. Mesin hanya
dapat menerima satu vaporizer pada satu waktu dan mengenali jenis vaporizer melalui label magnetik. Vaporizer ini
tidak mengandung saluran untuk aliran bypass, jadi, tidak seperti vaporizer konvensional, zat anestetik cair tidak
dapat tumpah ketika vaporizer sedan dibawa dan vaporizer dapat dibawa dengan posisi apapun. Setelah casette
diletakkan di mesin, aliran yang melewati zat anestesi akan bersatu dengan aliran bypass sebelum keluar dari fresh
gas outlet. Menyesuaikan rasio antara aliran bypass dan aliran yang melewati zat anestesi akan mengubah
konsentrasi dari zat anestesi yang diberikan kepada pasien.. Dalam praktek, klinisi mengubah konsentrasi dengan
memutar knob yang terhubung dengan potensiometer digital. Software akan menset konsentrasi gas agen yang
diinginkan sesuai dengan output pulse dari knob. Sensor di casette mengukur tekanan dan suhu, jadi menentukan
konsentrasi agen pada gas yang meninggalkan casette. Aliran pada zat anestesi yang benar dihitung berdasarkan
konsentrasi fresh gas yang diinginkan dan konsentrasi gas di casette yang telah ditentukan.

Figure 4 21

Common (Fresh) Gas Outlet

Berlawanan dengan multiple gas inlet yang dimiliki, mesin anestesi hanya memiliki satu common gas outlet yang
mensuplai gas ke sirkuit pernafasan . Nama fresh gas outlet juga sering digunakan karena perannya dalam
menambahkan gas yang jelas komposisinya ke circle system. Tidak seperti model terdahulu, beberapa mesin baru
mengukur dan melaporkan aliran gas di common outlet (Ohmeda-Datex s/5 ADU dan Narkomed 6400). Sebuah alat
antidisconnect digunakan untuk mencegah terlepasnya dari selang gas yang menghubungkan mesin dengan sirkuit
pernafasan.
Oxygen flush valve memberikan aliran besar (35-55l/mnt) dari oksigen langsung ke common gas outlet,
dengan membypass flowmeter dan vaporizer. Digunakan untuk mengisi atau membilas secara cepat dari sirkuit
pernafasan, tetai karena oksigen yang siberikan pada tekanan 45-55psig, terdapat bahaya yang nyata terjadinya
barotrauma. Untuk alasan ini, flush valve harus digunakan secara hati-hati ketika pasien tersambung ke sirkuit
pernafasan. Beberapa mesin memiliki regulator tahap kedua untuk menurunkan tekanan oksigen flush. Pelindung
disekeliling tombol flush mencegah kemungkinan penggunaannya secara tak sengaja. Mesin anestesi (cth DatexOhmeda Aestiva/5) dapat memiliki common gas outlet tambahan yang dapat diaktifkan dengan sebuah switch.
Digunakan untuk melakukan test kebocoran sirkuit pada tekanan rendah

Sirkuit Pernafasan
Sistem pernafasan yang paling sering digunakan di mesin anestesi adalah sistem lingkar (Figure 4-22).
Sirkuit Bain kadang-kadang digunakan (Chapter 3). Komponen dan penggunaan sistem lingkar didiskusikan di
Chapter 3. Penting untuk dicatat bahwa komosisi gas pada common gas outlet dapat dikontrol secara tepat dan cepat
dengan mengatur flowmeter dan vaporizer. BErlawanan dari itu, komposisi gas, khususnya konsentrasi volatil
anestetik, pada sirkuit pernafasan dipengaruhi secara signifikan oleh faktor-faktor yang lain, termasuk pemgambilan
zat anestetik di paru-paru pasien, minute ventilation, aliran gas total, volume sirkuit pernafasan , dan adanya
kebocoran gas. Penggunaan aliran gas tinggi selama induksi dan bangun menurunkan efek dari variabel-variabel
tersebut dan dapat mengurangi perbedaan antara konsentrasi zat anestesi di fresh gas outlet dan sistem lingkar
(Chapter 3). Pengukuran dari gas anestesi yang diinspirasi dan diekspirasi berkontribusi terhadap manajemen
anestetik (Chapter 6).

Figure 4-22

Pada sebagian besar mesin, common gas outlet tersambung pada sirkuit pernafasan hanya setelah katup
ekshalasi untuk mencegah pengukuran tidal volum ekshalasi yang tinggi. Ketika pengukuran spirometri dilakukan
di Y connector, aliran gas segar memasuki sirkuit pada sisi pasien dari katup inspirasi (Datex-Ohmeda S/5 ADU)
yang terakhir akan membantu eliminasi CO2 dan mencegah kerusakan absorber CO2.
Mesin-mesin anestesi yang baru mempunyai komponen sirkuit pernafasan internal yang terintegrasi (Figure 4-23).
Keuntungan dari desain ini termasuk berkurangnya kemungkinan terputus sambungan, salah sambung, terlipat, dan
bocor. Volume yang lebih kecil dari mesin juga membantu menghemat aliran gas dan volatil anestetik dan
memudahkan perubahan yang cepat dari konsentrasi gasi di sirkuit pernafasan. Pemanas internal dapat mengurangi
terbentuknya pengembunan.

Figure 4-23

Oxygen Analyzer
Anestesia umum tidak boleh diberikan tanpa alat oxygen analyzer di sirkuit pernafasan. Tiga jenis oxygen
analyzer yang terzedia adalah polarographic (Clark electrode), galvanic (fuel cell), dan paamagnetic. Dua
tehnik pertama menggunakan sensor elektrokimia, yang bersisi katoda dan anoda didalam gel elektrolit yang
dipisahkan dari gas contoh oleh membran oxygen permeable (biasanya Teflon). Ketika oksigen bereaksi denan
elektroda, sebuah arus listrik dihasilkan yang proorsional dengan tekanan parsial oxygen di gas contoh. Sensor
galvanic dan polarographic berbeda dalam komposisi elektrodan dan gel elektrolit mereka. Komponen galvanic cell
mampu memberikan energi kimia yang cukup jadi reaksi tidak membutuhkan tambahan listrik dari luar.
Meskipun harga awal dari sensor paramagnetik lebih tinggi dari sensor elektrokimia, alat paramagnetik
dapat mengkalibrasi sendiri dan tidak ada yang habis terakai. Sebagai tambahan, waktu pengukurannya cukup
cepat untuk membedakan konsentrasi oksigen inspirasi dan ekspirasi.
Seluruh oxygen analyzer harus mempunyai low-level alarm yang teraktivasi secara otomatis denan
menghidupkan mesin anestesi. Sensor harus diletakkan di lengan inspiratory atau ekspiratory di sirkuit pernafasan,
tetapi bukan di fresh gas line. Sebagai hasil dari konsumsi oksigen pasien, lengan ekspirasi memiliki tekanan parsial
oksigen yang lebih rendah dibandingkan lengan inspirasi, terutama pada aliran gas yang rendah. Peningkatan
kelembapan dari gas ekspirasi tidak mempengaruhi secara signifikan dari sensor-sensor modern.

Spirometer
Spirometer, juga disebut sebagai respirometer, digunakan untuk mengukur volume ekshalasi tidal di sirkuit
pernafasan di semua mesin anestesi, biasanya dekat katup ekshalasi. Beberapa mesi juga mengukur volume tidak
inspirasi didekat katup inspirasi (Datex-Ohmeda Aestiva/5) atau yang sebenarnya diberikan ke pasien dan volume
tidal ekshalasi pada Y connecttor yang tersambung ke jalan nafas pasien (cth. Datex-Ohmeda S/5 ADU).
Cara yang sering adalah menggunakan kincir yang berotasi di lengan ekspiratori di depan katup ekspirasi
dari sistem lingkar (vane anemometer atau Wright respirometr, Figure 4-24A).
Aliran gas melewati kincir dalam respirometer menyebabkan rotasi mereka, yang diukur secara elektronik,
fotoelektrik, dan mekanis. Variasi yang lain menggunakan prinsip turbin ini, volumeter atau displacement meter
didesain untuk mengukur pergerakan dari sejumlah gas pada waktu tertentu (Figure 4-24B).

Figure 4-24.

Perubahan pada volume tidal ekshalasi biasanya menunjukkan adanya perubahan di setting ventilator, tapi
juga dapa karena kebocoran sirkuit, sambunan terlepas, atau malfungsi ventilator. Spirometer rentan terhadap
kesalahan yang disebabkan oleh inersia, gesekan, dan pengembunan air. Lebih lanjut, pengukuran dari volume tidal
ekshalasi pada tempat ini di lengan ekspirasi termasuk gas yang tidak diberikan kepada pasien (hilang ke sirkuit).
Perbedaan antara volume gas yang diberikan ke pasien dan volume gas yang sebenarnya mencapai pasien menjadi
sangat signifikan dengan long compliant breathing tube, pernafasan yang cepat, dan tekanan airway yang tinggi.
Masalah ini paling tidak dapat dipecahkan sebagian denan mengukur volume tidal pada Y connector di jalan nafas
pasien.
Sebuah hot-wire anemometer (Drager Fabius GS) menggunakan kawat platinum yang dihangatkan secara elektris
didalam aliran gas. Efek pendinginan dari peningkatan alirangas pada kawat elektroda menyebabkan perubahan
tahanan listrik. Pada anemometer tahanan-konstan, aliran gas ditentukan dari jumlah arus listrik yang dibutuhkan
untuk menjaga suhu kabel tetap konstan (dan tahanan). Kerugian nya termasuk tak mampu untukmendeteksi aliran
balik dan kemungkinan dari kawat yang dihangatkan tadi menjadi sumber api yang potensial untuk semburan api di
selang pernafasan.
Sensor aliran ultrasonik berdasar kepada diskontinuitas dari aliran gas yang dihasilkan oleh turbulensi.
Beam ultrasonik yang ke hulu dan hilir menghasilkan kristalk piezoelektrik, yang ditransmisikan pada suduh aliran
gas. Perubahan frekuensi Doppler pada beam proporsional terhadap kecepatan aliran di sirkuit pernafasan.
Keuntungan utama adalah tidak ada bagian bergeak dan tidak tergantung dari desitas gas.
Mesin dengan flowmeter variable-orifice biasanya memakai dua sensor (Figure 4-24C). Satu mengukur aliran pada
lubang inspirasi pada sistem pernafasan dan yang lainnya mengukur aliran pada lubang ekspirasi. Sensor-sensor ini
menggunakan perubahan pada diameter internal untuk menghasilkan penurunan tekanan yang proporsional terhadap
aliran gas melewati sensor. Tabung transparan menghubungkan sensor ke transducer perbedaan tekanan didalam
mesin anestesi (Datex-Ohmeda 7900 Smart Vent). Bagaimanapun juga, karena pengembunan yang banyak, dapat
terjadi kegagalan sensor jika sensor digunakan dengan sirkuit yang dihangatkan dan dilembabkan.
Sebuah pneumotachograph adah flowmeter fixed orifice yang dapat berfungsi sebagai spirometer. Sebuah
ikatan paralel dari tabung diameter-kecil in ruang (Fleisch pneumotachograph) atau mesh screen memberikan sedikit
hambatan aliran. Tekanan turun melewati hambatan ini di deteksi Oleh sebuah transduser perbedaan tekanan yang
proporsional terhadap derajat aliran. Integrasi dari derajat aliran dari waktu ke waktu menghasilkan volume tidal.
Lebih lanjut, analisis dari tekanan, volume dan hubungan waktu akan menghasilkan informasi yang berharga
mengenai mekanika paru dan jalan nafas. Ketidak akuratan karena kondensasi air dan perubahan temperatur
membatasi kegunaan klinis dari monitor-monitor ini hingga adanya modifikasi dari desain untuk mengatasi masalah
ini. Sebuah modifikasi menggunakan dua tabung Pilot pada Koneksi Y. (cth. Datex-Ohmeda D-lite and Pedi-lite
sensor, Figure 4-2D). Aliran gas melalui sensor menciptakan perbedaan tekanan antara tabung Pilot. Perbedaan
tekanan ini digunakan untuk mengukur aliran, arah aliran dan tekanan jalan nafas. Gas pernafasan di sampling
terus-menerus untuk mengkoreksi pembacaan aliran untuk perubahan densitas dan viskositas.

Tekanan Sirkuit
Pengukur tekanan atau sensor elektrik biasanya digunakan untuk mengukur tekanan sirkuit pernafasan
diantaran katup unidiraksional ekspiratori dan inspiratory; lokasi tepatnya tergantung model mesin anestesi.
Tekanan sirkuit pernafasan biasanya merefleksikan tekanan jalan nafas jika diukur dekan dengan jalan nafas pasien.
Pengukuran yang paling akirat adalah ada koneksi Y (cth D-lite dan Pedi-lite sensor). Peningkatan tekanan jalan
nafas dapat menunjukkan perburukan komplians pulmoner, peningkatan volume tidal atau hambatan pada sirkuit
pernafasan, tabung trakeal, atau jalan nafas pasien. Penurunan tekanan mungkin menunjukkan perbaikan komplians,
penurunan volume tidal, atau kebocoran di sirkuit. Jika tekanan sirkuit diukur pada absorber CO2, tidak selalu
mencerminkan tekanan pada jalan nafas pasien.
Sebagai contoh, meng klem lengan ekspirasi pada tabung
pernafasan selama ekspirasi akan mencegah nafas pasien keluar dari paru. Meskipun ada peningkatan tekanan jalan
nafas, pengukur tekanan di absorber akan terbaca nol karenan adanya katup satu arah.
Beberapa mesin menggunakan auditori fedback untuk perubahan tekanan selama penggunaan ventilator
(Drager "Respitone" dan Datex-Ohmeda "AudiTorr")

Adjustable Pressure-Limiting Valve (APL)

Adjustable Pressure-Limiting Valve (APL) valve, atau yang sering disebut sebagai katup pelepas tekanan,
biasanya terbuka penuh selama penafasan spontan tetapi harus tertutup sebagian selama ventilasi manual atau yang
dibantu. Katup APL sering membutuhkan penyesuaian. Jika ttidak ditutup secara memadai, kebocoran yang besar
dari sirkuit akan terjadi dan menghambat ventilasi manual. Jika ditutup terlalu banyak atau penuh akan
menyebabkan barotrauma (cth. pneumotoraks) dan/atau gangguan hemodinamik. Sebagai pengaman tambahan,
katup APL pada mesin modern dapat berfungsi sebagai alat yang membatasi tekanan yang tidak akan bisa ditutup
penuh, batas atas biasanya 70-80 cmH2O.

Pelembab (Humidifier)
Kelembaban absolut didefinisikan sebagai berat dari uap air pada 1 L gas (cth. mg/L). Kelembaban relatif
adalah rasio dari massa air yang ada di volume gas dibandingkan jumlah maksimum air yan mungkin pada suhu
tersebut., Pada 37oC dan kelembaban relatif 100%, kelembaban absolut adalah 44mg/L, dimanan pada sushu
ruangan (21oC dan 100% kelembaban) adalah 18mg/L. Gas yang diinhalasi pada ruangan operasi biasanya
diberikan pada suhu ruangan dengan sedikit atau tanpa kelembaban. Gas-=gas itu mestinya harus dihangatkan
sampai suhu tubuh dan disaturasikan dengan air oleh saluran pernafasan atas. Intubasi trakea dan aliran gas segar
yang tinggi akan memotong sistem humidifikasi ini dan mengekspos jalan nafas bawah terhadap gas dengan suhu
ruangan yang kering (,10mg H2O/L).

Humidifikasi gas yang lama oleh saluran pernafasan bawah akan menyebabkan dehidrasi mukosa,
perubahan fungsi silier, dan jika terlalu lama, akan menyebabkan berhentinya sekresi, atelektasis dan
ketidaksesuaian ventilasi/perfusi, khususnya pada pasien yang memiliki penyakit paru. Panas tubuh juga hilang
ketika gas dihangatkan dan lebih penting ketika air divaporisasikan untuk melembabkan gas yang kering.
Kebutuhan panas untuk vaporisasi air adalah 560 kal/g dari air yang divaporasikan. Untungnya, kehilangan panas
ini hanya 5-10% dari total panas yang hilang intraoperatif, dan tidak signifikan untuk prosedur yang pendek (<1
jam), dan biasanya dapat dikompensasi dengan mudah dengan selimut hangat. Humidifikasi dan pemanasan dari
gas inspirasi dapat sangat penting pada pasien pediatrik yang kecil dan pasien tua dengan patologi paru yang berat,
cth. cystic fibrosis.

Humidifier Pasif
Humidifier ditambahkan ke sirkuit pernafasan untuk meminimalisir hilangnya panas dan air. Desain paling
sederhana adalah Humidifier Condenser dan Heat and Moisture Exchanger (HME) (Figure 4-25). Alat pasif ini
tidak menambahkan panas atau uap tetapi memiliki material higroskopik yang menangkap himidifikasi yang
diekshalasi, yang kemudian dilepaskan kembali pada saat inhalasi. Tergantung dari desainnya, alat ini dapat
meningkatkan ruang mati pada alat (lebih dari 60 mL3), yang dapat menyebabkan rebreathing yang signifikan pada
pasien pediatrik. Alat ini juga dapat meningkatkan resistansi sirkuit dan beban kerja pernafasan selama pernafasan
spontan. Saturasi yang berlebihan dari HME dengan air atau sekresi dapat menyumbat sirkuit pernafasan. Beberapa
Humidifier Condenser juga berfungsi sebagai filter yang efektif untuk melindungi sirkuit pernafasan dan mesin
anestesi dari kontaminasi bakteria atau virus. Hal ini mungkin penting ketika memventilasi pasien dengan infeksi
pernafasan atau penurunan sistem imun.

Figure 4-25

Humidifier Aktif
Humidifier aktif menambahkan air ke gas dengan melewatkan gas melalui ruangan air (passover
humidifier), atau melalui saturated wick (wick humidifier), membentuk gelembung udara melewati air (bubblethrough humidifier), atau mencampurkannya dengan uap air (vapor-phase humidifier). Karena peningkatan suhu
akan meningkatkan kapasitas gas untuk melarutkan uap air, humidifier yang dipanaskan dengan kontrol thermostatik
adalah yang paling efektif. Bahaya dari humidifier yang dipanaskan adalah cedera thermal paru (suhu gas inhalasi
harus selalu di monitor ), infeksi nosokomial, peningkatan tahanan jalan nafas dari kondensasi air yang berlebihan di
sirkuit pernafasan, gangguan fungsi flowmeter, dan meningkatnya kemungkinan diskoneksi sirkuit. Humidifier ini
secara khusus berguna pada anak-anak karena berfungsi mencegah hipotermi dan......
Tentu saja, desain apapun yang meningkatkan ruang mati pada jalan nafas harus dihindari pada pasien
pediatrik. Tidak seperti humidifier pasif, humidifier aktif tidak menyaring gas respirasi.

Ventilator
Ventilator digunakan secara ekstensif di ruang operasi (OK) dan di Intensive Care Unit (ICU). Semua
mesin anestesi modern dilengkapi dengan ventilator. Dari sejarahnya, ventilator OK lebih sederhanan dan lebih
kecil dibantingkan yang di ICU. Perbedaannya menjadi makin tak jelas karenan perkembangan teknologi dan
adanya kebutuhan ventilator model ICU untuk pasien-pasien sakit kritis yang datang ke OK. Ventilator dari
beberapa mesin anestesi modern sudah sama canggihnya dengan ventilator ICU dan hampir memiliki kemampuan
yang sama. Setelah mendiskusikan beberapa prinsip dasar ventilator, bagian ini akan mengulas penggunaan
ventilator berhubungan dengan mesin anestesi. Chapter 49 akan mendiskusikan penggunaan ventilator di ICU.

Overview
Ventilator menghasilkan aliran gas dengan menciptakan perbedaan gradien tekanan antara jalan nafas
proximal dan alvoli. Ventilator terdahulu mengandalkan dari pemberian tekanan negatif disekitar ( dan didalam)
dada (cth. Iron lung), dimana ventilator modern menciptakan tekanan positif dan aliran gas pada jalan nafas atas.
Fungsi ventilator paling baik dijelaskan dalam empat fase dari siklus ventilasi; inspirasi, transisi dari inspirasi ke
ekspirasi, ekspirasi, dan transisi dari ekspirasi ke inspirasi. Meskipun terdapat beberapa klasifikasi skema, yang

paling umum berdasarkan karakteristik fase inspirasi dan metode siklus dari inspirasi ke ekspirasi. Klasifikasi yang
lain seperti sumber tenaga (cth. Pneumatic-high pressure, pneumatic-Venturi, atau elektrik), desain (single-circuit
system, double-circuit system, rotary piston, linear piston), dan mekanisme kontrol (cth. Elektronik timer dan
mikroprosessor).

A.

Fase Inspirasi
Selama inspirasi, ventilator menghasilkan volume tidal dengan memproduksi aliran gas melewati
sebuah gradien tekanan. Mesin menghasilkan tekanan konstan (generator tekanan konstan) atau aliran gas
konstan (generator aliran konstan) selama inspirasi tanpa memandang perubahan pada mekanika paru
(Figure 4-26). Generator non konstan menghasilkan tekanan atau aliran gas yang bervariasi selama siklus
tetapi tetap konsisten dari nafas ke naas. Sebagai contoh, ventilator yang menghasilkan pola aliran yang
menyerupai setengah siklus dari gelombang sine (cth. Ventilator rotary piston), akan diklasifikasikan
sebagai generator aliran non konstan.

Figure 4-26

Figure 4-27

B.

Fase Transisi dari Inspirasi ke Ekspirasi

Penghentian dari fase inspirasi dapat dicetuskan oleh batasan waktu yang sudah ditentukan (durasi
tetap), tekanan inspirasi yang harus dicapai, atau tidal volume yang harus diberikan. Ventilator sikluswaktu dapat memberikan volume tidal dan tekanan puncak ekspirasi yang bervariasi tergantung dari
komplian paru. Vlume tidal di sesuaikan dengan mengeset durasi dan derajat aliran inspirasi. Ventilator
siklus-tekanan tidak akan berlanjut dari fase inspirasi ke fase ekspirasi sampai tekanan yang sudah diset
sebelumnya tercapai. Jika terdapat kebocoran sirkuit yang besar akan menurunkan tekanan puncak secara
signifikan, sebuah bentilator siklus-tekanan akan tetap dalam fase inspirasi. Dilain sisi, kebocoran yang
sedikit tidak akan menurunkan volume tidal, karenan siklus akan terhambat hingga batasan tekanan dicapai.
Ventilator siklus-volume akan memberikan volume yang ditentukan dengan waktu dan tekanan yang
bervariasi. Dalam realitasnya, ventilator modern dapat mengatasi berbagai kekurangan ventilator klasik
dengan memakai parameter siklus sekunder atau mekanisme pembatas yang lain. Contohnya ventilator
siklus-waktu dan siklus-volume biasanya memakai alat pembatas-tekanan yang menghentikan inspirasi
ketika batasan tekanan aman yang dapat disesuaikan telah tercapai. Hampir sama dengan itu, sebuah
kontrol volume yang telah ditentukan membatasi kompresi bellow yang mengakibatkan ventilator sikluswaku dapat berfungsi seperti ventilator siklus-volume, tergantung dari kecepatan ventilator dan kecepatan
aliran inspirasi (cth. Draeger AV2+)

C.

Fase Ekspirasi
Fase ekspirasi dari ventilator biasanya menurunkan tekanan jalan nafas hingga level atmosfir atau
volume yang ditentukan dari PEEP. Ekshalasi adalah pasif. Aliran keluar dari paru ditentukan oleh
hambatan jalannafas dan komplians paru. PEEP biasanya dihasilkan dengan mengubah mekanisme katup
pegas atau penekanan pneumatik dari katup ekshalasi (spill) (Chapter 49).

D.

Fase Transisi dari Ekspirasi ke Inspirasi

Transisi menuju fase inspirasi berikutnya dapat berdasar pada interval waktu yang telah ditentukan
atau perubahan tekanan. Perilaku ventilator dalam fase ini bersama dengan tipe siklus dari inspirasi ke
ekspirasi menentukan mode ventilator.
Selama ventilasi kontrol, mode paling dasar dari semua ventilator, nafas berikutnya selalu terjadi
setelah interval waktu yang telah ditentukan. Jadi volume tidal dan kecepatan aliran adalah tetap pada
ventilasi volume kontrol, dimana tekanan puncak inspirasi adalah tetap pada ventilasi tekanan kontrol.
Mode ventilasi kontrol tidak didesain untuk pernafasan spontan. Pada mode volume kontrol, ventilator
menyesuaikan aliran gas dan waktu inspirasi berdasarkan kecepatan ventilasi dan rasio I:E yang telah
ditetapkan (Figure 4-28B). Pada volume tekanan-kontrol, waktu inspirasi juga berdasarkan kecepatan
ventilator dan rasio I:E, tetapi aliran gas disesuaikan untuk menjaga tekanan inspirasi yang konstan (Figure
4-28A).

Figure 4-28

Kebalikannya, Intermitten Mandatory Ventilation (IMV) mengijinkan pasien untuk bernafas spontan antara
nafas yang dikontrol.. Synchronized Intermitten Mandatory Vantilation (SIMV) adalah penyempurnaan yang lebih
lanjut untuk mencegah "fighting the ventilator" dan "breath stacking", kapanpun mungkin, ventilator akan mencoba
untuk memberikan nafas mekanis mandatory dengan adanya penurunan tekanan jalan nafas yang terjadi ketika
pasien akan memulai nafas spontan. Chapter 49 mendiskusikan hal ini dan mode ventilator dengan lebih detil.

Desain Sirkuit Ventilator

Ventilator tradisional pada mesin anestesi memiliki desain double-circuit system dan ditenagai secara
pneumatis dan dikontrol secara elektronik (Figure 4-29). Mesin baru jugga memakai kontrol mikroprosessor yang
bergantung pada sensor aliran dan tekanan yang canggih. Kemampuan ini melahirkan banyak mode ventilator,
elektronik PEEP, modulasi volume tidal, dan perbaikan alat keamanan. Beberapa mesin anestesi (Draeger Fabius Gs
dan6400) memiliki ventilator yang menggunakan desain piston sirkuit tunggal (Figure 4-26). Tabel 4-4 merangkum
kemampuan penting dari ventilator anestesi.

Table 4 4. Comparison of Selected Anesthesia Machine Ventilators.

DatexOhmeda
7800

DatexDatexOhmeda
Ohmeda
SmartVent 7100
7900

DatexOhmeda
ADU

Draeger
AV2+

Draeger
E-vent

Draeg
er
Divan

Power

Pneumat
ic

Pneumatic

Pneumati
c

Pneumatic

Pneuma Electric
tic
motor

Electr
ic
motor

Design
Type

Doublecircuit
ascendin

Doublecircuit
ascending

Doublecircuit
ascending

Doublecircuit
ascending

Doublecircuit
ascendi

Piston

Piston

g bellows bellows

bellows

Control

Electroni Microproc
c (time- essor
cycled,
pressurelimited)

Electroni Microproces
c (time- sor
cycled,
pressurelimited)

Modes1

VCV

VCV,
PCV

VCV,PCV
(SIMV

Inspirato 10 100
ry flow
(L/min)

1 1200 2 70
(80 max
sustained)

bellows

ng
bellows
Electro
nic
(time
cycled,
pressur
e
lmited,
volume
pressur
e

Micropr
ocessor

Micro
proces
sor

VCV,PCV,SI VCV,
MV
PLV

VCV,
PCV

VCV,
PCV,
SIMV

80

10 - 100

10 - 75

5 75

Tidal
50 1500 20 1500
Volume
(mL in
VCV)

45 1500

20 1400

20
1500

Pressure 20 100
limit (cm
H2o
in
VCV)

12 100

12 99

6 80

15 - 120

Inspirato NA
ry
pressure
(cm H2O
in PCV)

5 60

5 50

(above
PEEP)

Pressure
support
range

NA

2 40

NA

5 40

Ventilato
r rate

2 100

4 100

4 65

I :
ratio

E 2:1
1:99

Inspirato
ry pause

25%

to 2:1 to 1:8
NA

PEEP
0 20 4 - 30
(
cm (optional
H2O)
)
1

- 20
1400

- 10
1400

18 -70

10 -80

5 - 60

7 70

NA

NA

NA

2 60

1 - 99

4 - 60

3 80

2:1 to 1:6

2:1 to 1: 4,5

4:1 to 4:1
1:4,5
1:4

5 60 %

0 60 %

NA

0 50%

60%

4 - 30

5 - 20

2 - 15

0 - 20

0 - 20

40 NA

to 5:1 to
1:5

VCV, Volume control ventilation; PCV, Pressure control ventilation; PLV, pressurelimitedventilation; PSV, pressure support ventilation; SIMV, synchronized intermittent
mandatory ventilation; I:E, Inspiratory-to-expiratory; PEEP, Positive end-expiratory; NA,
No applicable.

Figure 4 -29

A.

Ventilator Sistem Sirkuit Ganda

Pada desain sistem sirkuit ganda, volume tidal diberikan dari seperangkat bellow yang berisi bahan
karet atau bebas latex didalam tabung plastik yang transparan (Figure 4-28). Bellow berdiri (naik ke atas)
lebih disukai karena cepat menarik perhatian pada adanya diskoneksi sirkuit dengan mengempes. Bellow
tergantung (menurun) jarang digunakan dan tidak boleh diberi pemberat. Ventilator yang terdahulu dengan
bellow tergantung yang diberi pemberat akan tetap terisi oleh gravitasi mesikupun terjadi diskoneksi pada
sirkuit pernafasan.
Bellow pada desain ventilator sirkuit ganda menggantikan fungsi kantong pernafasan pada sirkuit
anestesi. Oksigen bertekanan atau udara dari ventilator power outlet (45-50psig) dialirkan ke ruangan antara
dinding dalam dari penutup plastik dan dinding luar dari bellow. Penekanan dari penutup plastik akan
menekan bellow kedalam, memaksa gas didalamnya menuju ke sirkuit pernafasan lalu ke pasien. Sebuah
katup kontrol aliran pada ventilator mengatur aliran gas menuju ruangan bertekanan. Katup ini dikontrol oleh
setting ventilator pada kotak kontrol (Figure 4-29). Ventilator dengan mikroprosessor juga menggunakan
aliran balik dan sensor tekanan. Jika oksigen digunakan untuk mentenagainya secara pneumatis, oksigen
akan dikonsumsi pada derajat paling tidak sama dengan ventilasi semenit. Jadi, jika aliran oksigen segar
2L/mnt dan ventilator memberikan 6L/mnt ke sirkuit, sebanyak 8L gas/mnt paling tidak dikonsumsi,. Harap
diingat bahwa jika sistem gas rumah sakit gagal dan silinder oksigen dibutuhkan. Beberapa mesin anestesi
menurunkan konsumsi oksigen dengan memakai alat Venturi yang menarik udara ruangan untuk
menyediakan tenaga pneumatis udara/oksigen. Mesin baru memberikan pilihan untuk menggunakan udara
bertekanan untuk tenaga pneumatis. Kebocoran pada bellow ventilator dapat mentransmisikan tekanan gas
yang tinggi ke jalan nafas pasien, yang berpotensi mengakibatkan barotrauma paru. Hal ini dapat
diindikasikan dengan adanya peningkatan konsentrasi oksigen inspirasi lebih tinggi dari yang
diharapkan (jika oksigen adalah gas tunggal yang memberikan tekanan). Beberapa mesin ventilator
sudah mempunyai regulator gas yang menurunkan tekanan (cth ke 25 psig) untuk tambahan pengaman.
Ventilator desain sirkuit ganda juga memiliki katup bernafas bebas yang mengijinkan udara dar4i
luar untuk memasuki ruangan yang kaku dan bellow akan kempes jika pasien menghasilkan tekanan negatif
dengan melakukan pernafasan spontan selama pernafasan mekanis.

B.

Ventilator Piston
Pada desain piston, ventilator menggantikan piston yang digerakkan secara elektris untuk bellow (Figure 426); ventilator tidak membutuhkan atau sedikit membutuhkan tenaga pneumatis (oksigen). Keuntungan
utama dari ventilator piston ialah kemampuannya untuk memberikan volume tidal yang akurat pada pasien
dengan komplians paru yang buruk dan kepada pasien yang sangat kecil. Selama ventilasi kontrol volume,
piston bergerak dalam kecepatan konstan dimana selama ventilasi kontrol tekanan, piston bergeral dengan
kecepatan yang menurun. Seperti bellow, piston terisi dengan gas dari sirkuit pernafasan. Untuk mencegah
dihasilkannya tekanan negatif yang signifikan selama downstroke dari piston, konfigurasi sistem lingkar dari
diubah (Figure 4-30). Ventilator juga harus memiliki katup relief tekanan negatif (Draeger Fabius GS) atau
mampu untuk menghentikan downstroke piston jika tekanan negatif dideteksi (Draeger Narkomed 6400).
Pemasangan dari katup relief tekanan negtarif pada sirkuit pernafasan dapat memberikan resiko
terperangkapnya udara dan potensi pelarutan oksigen dan konsentrasi volatil anestetik jika pasien bernafas
selama ventilasi mekanis dan aliran fresh gas rendah.

Figure 4 30

C.

Katup Buang
Kapanpun ventilator digunakan pada mesin anestesi, katup APL pada sistem lingkar harus dihilangkan
fungsinya atau diisolasi dari sirkuit. Sebuah switch bag/ventilator menyelesaikan masalah ini. Ketika
switch ke tipe bag, ventilator dikeluarkan dan ventilasi spontan/manual dapat dilakukan. Ketika diputar ke
ventilator kantong pernafasan dan APL dikeluarkan dari sirkuit pernafasan. Katup APL dapat secara
otomatis dikeluarkan pada beberapa mesin baru ketika ventilator dihidupkan. Ventilator memiliki katup
pressure-relief (pop-off) yang disebut katup buang, yang secara pneumatis akan tertutup selama inspirasi, jadi
tekanan positif dapat dihasilkan (Figure 4-28). Selama ekshalasi, gas bertekanan akan diventilasikan keluar
dan katup buang ventilator tidak lagi tertutup, bellow ventilator atau piston terisi selama ekspirasi dan katup
buang terbuka ketika tekanan sistem lingkar meningkat. Perlengketan pada katup ini menyebabkan terjadinya
peningkatan tekanan jalan nafas yang abnormal selama ekshalasi.

Monitoring Tekanan dan Volume

Tekanan puncak inspirasi adalah tekanan sirkuit tertinggi yang terjadi selama siklus inspirasi, dan
memberikan indikasi adanya komplians yang dinamis. Tekanan plateau adalah tekanan yang diukur selama
jeda inspirasi (waktu ketika tidak ada aliran gas), dan mencerminkan komplians statik. Selama ventilasi
normal pada pasien tanpa penyakit paru, tekanan puncak inspirasi sama dengan atau ahanya sedikit lebih tinggi dari
tekanan plateau. Peningkatan pada tekanan puncak inspirasi dan tekanan plateau menggambarkan adanya
peningkatan volume tidal atau penurunan komplians paru. Peningkatan tekanan puncak inspirasi tanpa perubahan
tekanan plateau menunjukkan adanya hambatan jalan nafas atau kecepatan aliran gas (Table 4-5). Jadi, bentung dari
gelombang tekanan sirkuit pernafasan dapat memberikan informasi penting mengenai jalan nafas. Banyak mesin
anestesi menggambarkan secara grafik mengenai tekanan sirkuit pernafasan (Figure 4-31). Sekresi jalan nafas atau
kinking dari ETT dapat disingkirkan dengan mudah dengan menggunakan catheter penghisap. Bronkoskopi
fiberoptik fleksibel akan memberikan diagnosis pasti.

Table 4 5. Causes of Increase Peak Inspiratory Pressure (PIP), with or

Without an Increased Plateau Pressure (PP).
Increased PIP and PP
Increased tidal volume
Decreased pulmonary compliance
Pulmonary edema
Trendelenburg position
Pleural effusion
Ascites
Abdominal packing
Peritoneal gas insufflations
Tension pneumothorax
Endobronchial intubation

Increased PIP and Unchanged PP

Increased inspiratory gas floe rate

Increased airway resistance
Kinked endotracheal tube
Bronchospasm
Secretions
Foreign body aspiration
Airway compression
Endotracheal tube cuff herniation
Figure 4 31

Airway pressures (Paw) can be diagrammatically presented as a function of time. A: In normal persons, the
peak inspiratory pressure is equal to or slightly greater than the plateau pressure. B: An increase in peak
inspiratory pressure and plateau pressure (the difference between the two remains almost constant) can be
due to an increase in tidal volume or a decrease in pulmonary compliance. C: An increase in peak inspiratory
pressure with little change in plateau pressure signals an increase in inspiratory flow rate or an increase in
airway resistance

Alarm ventilator
Alarm adalah bagian integral dari seluruh ventilator mesin anestesi modern. Kapanpun ventilator
digunakan alaram diskoneksi harus teraktifasi secara pasif. Mesin anestesi seharusnya memiliki paling tidak tiga
alarm diskonek; tekanan puncak inspirasi yang rendah, volume tidal ekshalasi yang rendah, dan Karbon dioksida
ekshalasi yang rendah. Yang pertama selalu ada di ventilator, dimana yang dua lagi terdapat pada modul yang
terpisah. Kebocoan kecil atau diskoneksi sirkuit pernafasan parsial mungkin terdeteksi dengan penurunan yang
sedikit dari tekanan puncak inspirasi, volume ekshalasi, atau karbon dioksida akhir ekspirasi sebelum batas alaram
tercapai. Alarm ventilator lainnya yang ada seper5ti tekanan puncak inspirasi yang tinggi, PEEP tinggi, tekanan
tinggi jalan nafas yang menetap, tekanan negatif, dan tekanan suplai oksigen yang rendah. Hampir semua ventilator
mesin anestesi modern juga memiliki spirometer dan analyzer oksigen yang mempunyai alaram tambahan.

Masalah yang berhubungan dengan ventilator mesin anestesi

A.

Ventilator Fresh Gas Coupling

Dari diskusi sebelumnya, penting untuk diperhatikan karena katup buang ventilator tertutupo selama inspirasi, aliran
gas segar dari common gas outlet mesin secara normal berkontribusi terhadap volume tidal yang diberikan pada
pasien. Sebagai contoh, jika aliran gas segar 6L/mnt, rasio I:E 1:2, dan frekuensi respirasi 10x/mnt, setiap tidal
volume akan mengikutsertakan tambahan 200ml, sebagai tambahan pada output ventilator
(6000ml/mnt) (33%) = 200ml/nafas
10 nafas/mnt
Jadi, peningkatan aliran gas segar meningkatkan volume tidal, ventilasi semenit dan tekanan p[uncak inspirasi.
Untuk menghindari masalah dengan ventilator-fresh gas flow coupling, tekanan jalan nafas dan volume tidal
ekshalasi harus dimonitor secara ketat dan aliran gas segar berlebihan harus dihindari.

B.

Tekanan Positif Berlebihan

Tekanan inspirasi tinggi (>30mmHg) yang intermiten atau menetap selama ventilasi tekanan positif
meningkatkan resiko barotrauma paru (cth. Pneumotoraks) dan/atau kompromi hemodinamik selama anestesi.
Tekanan tinggi yang berlebihan dapat terjadi karena penyetelan yang tidak benar dari ventilator, malfungsi
ventilator, fresh gas flow coupling, atau aktivasi dariflush oksigen selama fase inspirasi dari ventilator. Penggunaan
flush oksigen selama siklus inspirasi dari ventilator harus dihindari karena katup buang ventilator akan tertutup dan
katup APL dikeluarkan. Hembusan oksigen (600-1200ml/s) dan tekanan sirkuit akan ditransfer ke paru pasien.
Sebagai tambahan terhadap alaram tekanan tinggi, semua ventilator memiliki katup APL otomatis.
Mekanismi pembatasan tekanan dapat sesederhana ketika treshold katup yang terbuka pada tekanan tertentu atau
sensor elektronik yang akan menghentikan fase inspirasi ventilator dengan segera.

C.

Perbedaan Volume Tidal

Perbedaan yang besar antara volume tidal yang di set dan yang sebenarnya diterima pasien sering terjadi di
ruangan operasi selama ventilasi volume kontrol. Penyebab termasuk komplians sirkuit pernafasan, kompresi gas,
ventilator-fresh gas coupling, dan kebocoran di mesin anestesi, sirkuit pernafasan atau jalan nafas pasien.
Komplians standar untuk sirkuit pernafasan dewasa sekitar 5mL/cmH2O. Jadi jika tekanan puncak
inspirasi 20 cm H2O, sekitar 100ml dari volume tidal yang telah ditetapkan hilang ke sirkuit yang membesar. Untuk
alasan ini, sirkuit poernafasan untuk pasien pediatrik didesain jauh lebih kaku, dengan komplians hingga 1,5-2,5
ml/cm H2O
Kehilangan kompresi, normalnya sekitar 3%,dikarenakan karena kompresi gas didalam bellow ventilator
tergantung dari volume sirkuit pernafasan. Jadi, jika volume tidal 500ml, sebesar 15 ml dari gas tidal yang telah
ditetapkan akan hilang. Sampling gas untuk kapnografi dan pengukuran gas anestetik menambah kehilangan dalam
bentuk kebocoran gas kecuali gas sample dikembalikan ke sirkuit pernafasan, seperti yang terjadi di beberapa mesin.
Deteksi yang akurat dari perbedaan volume tidal tergantung dimana spirometer diletakkan. Ventilator
canggih mengukur volume tidal inspirasi dan ekspirasi. Penting untuk dicatat, kecuali jika spirometer diletakkan di
Y connector di sirkuit pernafasan, kehilangan komplian dan kompresi tidak akan terlihat.
Beberapa mekanisme telah dibuat untuk mesin anestesia yang baru untuk menurunkan perbedaan volume
tidal. Selama self-checkout elektronis yang awal, beberapa mesin mengukur komplians total dari sistem dan
pengukuran ini digunakan untuk menyesuaikan pergerakan bellow dan piston; kebocoran juga diukur tapi biasanya
tidak dikompensasi. Metode pengkompensasian atau modulasi dari volume berbeda tergantung model dan pabrik
pembuatnya. Dalam sebuah desain (Datex-Ohmeda Aestiva/5), sensor aliran mengukur volume tidal yang diberikan
pada katup inspirasi untuk beberapa nafas pertama dan menyesuaikan aliran volume gas berikutnya untuk
(penyesuaian preemptive). Sebagai penggantinya, mesin yang menggunakan kontrol elektronik dari aliran gas dapat
memisahkan aliran gas segar dari volume tidal dengan pemberian aliran gas segar selama ekshalasi (Draeger
Julian). Terakhir, fase inspirasi dari aliran gas segar ventilator dapat dipisahkan melalui katup decoupling menuju
kantong pernafasan, yang dikeluarkan dari sistem lingkar selama ventilasi (Draeger Fabius GS dan Narkomed
6400). Selama ekshalasi katup decoupling terbuka, dan mengizinkan fas segar yang disimpan sementara di kantong
pernafasan memasuki sirkuit pernafasan.

SCAVENGER GAS BUANG

Scavenger gas buang akan membuang gas yang telah diventilasikankeluar dari sirkuit pernafasan oleh
katup APL dan katup buang ventilator. Polusi dari lingkungan ruang operasi dengan gas anestetik dapat
menghadapokan bahaya pada anggota tim bedah (lihat Chapter 46). Meskipun sulit untuk mendefinisikan level
aman dari eksposure, National Institute for Occupational Safety and Health (NIOSH) merekomendasikan
pembatasan konsentrasi Nitrous Oxide sebanyak 25 ppm dan agen halogen sebanyak 2 ppm (0.5 ppm jika nitrous
oksida digunakan). Penurunan dari level ini hanya mungkin dengan penggunaan sistem pembuangan gas buang
yang baik.
Untuk menghindari peningkatan tekanan, volume gas yang berlebihan diventilasikan keluar dari katup APL
pada sirkuit pernafasan dan katup buang ventilator. Kedua katup harus dihubungkan ke selang (tabung transfer)
mengarah alat buang, yang dapat berada dalam mesin atau ditambahkan ke mesin (Figure 4-32). Alat buang dapat
dideskripsikan sebagai jenis terbuka atau tertutup.

Figure 4 32

Waste-gas scavenging system. A: Closed interface with passive scavenging (Draeger). B : Open interface
with active scavenging (Draeger). C: Closedinterface with active scavenging (Datex-Ohmeda). D: Built in
scavenging system that can be either active or passive;the active scavenging option has an open interface

whereas the passive scavenging option has a closed interface with positive-and negative-pressure relief
valves (Datex-Ohmeda).
Alat buang terbuka, berbentuk terbuka terhadap atmosfir luar dan biasanya tidak membutuhkan
katup relief tekanan. Kebalikannya, alat buang tertutup, berbentuk tertutup terhadap atmosfir luar dan
membutuhkan katup tekanan negatif dan positif yang melindungi pasien dari tekanan negatif dari sistem
vakum dan tekanan positif dari hambatan pada tabung buang. Saluran buang dari sistem buang dapat
berupa jalur langsung ke luar melalui saluran ventilasi dari melewati titik manapun di resirkulasi.
(scavenging pasif) atau sebuah hubungan ke sistem vakum rumah sakit. (scavenging aktif). Sebuah
chamber atau kantong reservoir menerima aliran lebih dari gas buang ketika kapasitas dari vakum telah
dilewati. Katup kontrol vakup pada sistem aktif harus disesuaikan agar dapat dibuang sekitar 10-15 L gas
buang per menit. Jumlah ini cukup untuk periode terdapatnya aliran gas segar yang tinggi (cth, selama
induksi dan bangun) tetapi tetap meminimalkan resiko mentransmisikan tekanannegatif ke sirkuit
pernafasan selama kondisi aliran rendah. (maintenance). Kecuali jika digunakan secara benar, resiko
terpapar dalam pekerjaan lebih tinggi pada jenis terbuka. Beberapa mesin mempunyai sistem aktif dan
pasif sekaligus.

Daftar Pemeriksaan Mesin Anestesi

Kesalahan penggunaan atau malfungsi dari alat pemberian gas anestesi dapat menyebabkan
mortalitas dan morbiditas yang besar. Inspeksi rutin dari alat anestesi sebelum tiap penggunaan akan
meningkatkan keakraban operator dan meyakinkan fungsi yang baik dari mesin. Lembaga Food and Drug
Administration (FDA) Amerika Serikat telah menetapkan prosedur pemeriksaan Generik untuk mesin gas
anestesi dan sistem pernafasan (Table 4-6). Prosedur ini dapat dimodifikasi sesuai keperluan, tergantung
dari alat yang digunakan dan rekomendasi dari pabrik pembuat. Dapat dicatat bahwa tidak semua prosedur
pemeriksaan harus diulang dalam hari yang sama, penggunaan yang hati-hati dari daftar pemeriksaan ini
penting sebelum dilakukannya prosedur anestesi. Prosedur pemeriksaan yang wajib akan meningkatkan
kemungkinan terdeteksinya kesalahan dalam mesin anestesi.
Beberapa mesin anesesi memiliki
pemeriksaan secara otomatis. Pemeriksaan sistem dapat termasuk pemberian nitrous oxide (pencegahan
campuran hipoksik), pemberian agen anestesi, ventilasi mekanis dan manual, tekanan sistem perpipaan, alat
buang, komplians sirkuit pernafasan dan kebocoran gas.

Table 46. Anesthesia Apparatus Checkout Recommendations.1,2

This checkout, or a reasonable equivalent, should be conducted before
administration of anesthesia. These recommendations are valid only for an
anesthesia system that conforms to current and relevant standards and includes an
ascending bellows ventilator and at least the following monitors: capnograph, pulse
oximeter, oxygen analyzer, respiratory volume monitor (spirometer), and breathingsystem pressure monitor with high-and low-pressure alarms. Users are encouraged
to modify this guideline to accommodate differences in equipment design and
variations in local clinical practice. Such local modifications should have
appropriate peer review. Users should refer to the appropriate operator manuals for
specific procedures and precautions.
Emergency Ventilation Equipment
*1. Verify backup ventilation equipment available and functioning
High-Pressure System
*2. Check O2 cylinder supply
a. Open O2 cylinder and verify at least half full (about 1000 psig).
b. Close cylinder
*3. Check central pipeline supplies; check that hoses are connected and pipeline
gauges read about 50 psig.
Low-Pressure System
*4. Check initial status of low-pressure system
a. Close flow control valves and turn vaporizers off.
b. Check fill level and tighten vaporizers'filler caps.
*5. Perform leak check of machine low-pressure system
a. Verify that the machine master switch and flow control valves are off.
b. Attach suction bulb to common (fresh) gas outlet

c. Squeeze bulb repeatedly until fully

d. Verify bulb stays fully collapsed for at least 10 seconds
e. Open one vaporizer at a time and repeat steps c and d.
f. Remove suction bulb, and reconnect fresh gas hose.
*6. Turn on machine master switch and all other necessary electrical equipment.
*7. Test flowmeters
a. Adjust flow of all gases through their full range, checking for smooth operation of
floats and undamaged flowtubes.
b. Attempt to create a hypoxic O2/N2O mixture and verify correct changes in flow
and/or alarm.

Scavenging System
*8. Adjust and check scavenging system
a. Ensure proper connections between the scavenging system and both APL (popoff) valve and ventilator relief valve.
b. Adjust waste-gas vacuum (if possible).
c. Fully open APL valve and occlude Y-piece.
d. With minimum O2 flow, allow scavenger reservoir bag to collapse completely and
verify that absorber pressure gauge reads about zero.
e. With the O2 flush activated, allow scavenger reservoir bag to distend fully, and
then verify that absorber pressure gauge reads < 10 cm H2O.
Breathing System
*9. Calibrate O2 monitor
a. Ensure monitor reads 21% in room air.
b. Verify low-O2 alarm is enabled and functioning.
c. Reinstall sensor in circuit and flush breathing system with O2.
d. Verify that monitor now reads greater than 90%.
10. Check initial status breathing system
a. Set selector switch to Bag mode.
b. Check that breathing circuit is complete, undamaged, and unobstructed.
c. Verify that CO2 absorbent is adequate.
d. Install breathing-circuit accessory equipment (eg, humidifier, PEEP valve) to be
used during the case.
11. Perform leak check of the breathing system
a. Set all gas flows to zero (or minimum).
b. Close APL (pop-off) valve and occlude Y-piece.
c. Pressurize breathing system to about 30 cm H2O with O2 flush.
d. Ensure that pressure remains fixed for at least 10 seconds.
e. Open APL (pop-off) valve and ensure that pressure decreases.
Manual and Automatic Ventilation Systems

12. Test ventilation systems and unidirectional valves

a. Place a second breathing bag on Y-piece.
b. Set appropriate ventilator parameters for next patient.
c. Switch to automatic-ventilation (ventilator) mode.
d. Turn ventilator on and fill bellows and breathing bag with O2 flush.
e. Set O2 flow to minimum, other gas flows to zero.
f. Verify that during inspiration bellows deliver appropriate tidal volume and that
during expiration bellows fill completely.
g. Set fresh gas flow to about 5 L min1.
h. Verify that the ventilator bellows and simulated lungs fill and empty
appropriately without sustained pressure at end expiration.
i. Check for proper action of unidirectional valves.
j. Exercise breathing circuit accessories to ensure proper function.
k. Turn ventilator off and switch to manual ventilation (bag/APL) mode.
l. Ventilate manually and ensure inflation and deflation of artificial lungs and
appropriate feel of system resistance and compliance.
m. Remove second breathing bag from Y-piece. Monitors
Monitors
13. Check, calibrate, and/or set alarm limits of all monitors: capnograph, pulse
oximeter, O2 analyzer, respiratory-volume monitor (spirometer), pressure monitor
with high and low airway-pressure alarms.
Final Position
14. Check final status of machine
a. Vaporizers off
b. APL valve open
c. Selector switch to Bag mode
d. All flowmeters to zero (or minimum)
e. Patient suction level adequate
f. Breathing system ready to use
1

Adapted from http://www.fda.gov/cdrh/humfac/anesckot.html.

APL, adjust pressure-limiting; PEEP, positive end-expiratory pressure.
*If an anesthesia provider uses the same machine in successive cases, these steps
need not be repeated, or they can be abbreviated after the initial checkout.
2

Case Discussion: Detection of a Leak

After induction of general anesthesia and intubation of a 70-kg man for elective surgery, a
standing bellowsventilator is set to deliver a tidal volume of 700 mL at a rate of 10 breaths/min. Within a
few minutes, the anesthesiologist notices that the bellows fails to rise to the top of its clear plastic
enclosure during expiration. Shortly thereafter, the disconnect alarm is triggered.

Why Has the Ventilator Bellows Fallen and the Disconnect Alarm Sounded?
Fresh gas flow into the breathing circuit is inadequate to maintain the circuit volume required for positivepressure ventilation. In a situation in which there is no fresh gas flow, the volume in the breathing circuit
will slowly fall because of the constant uptake of oxygen by the patient (metabolic oxygen consumption)
and absorption of expired CO2. An absence of fresh gas flow could be due to exhaustion of the hospital's
oxygen supply (remember the function of the fail-safe valve) or failure to turn on the anesthesia machine's
flow-control valves. These possibilities can be ruled out by examining the oxygen Bourdon pressure gauge
and the flowmeters. A more likely explanation is a gas leak that exceeds the rate of fresh gas flow. Leaks
are particularly important in closed-circuit anesthesia (see Case Discussion, Chapter 7).

How Can the Size of the Leak Be Estimated?

When the rate of fresh gas inflow equals the rate of gas outflow, the circuit's volume will be maintained.
Therefore, the size of the leak can be estimated by increasing fresh gas flows until there is no change in the
height of the bellows from one expiration to the next. If the bellows collapse despite a high rate of fresh gas
inflow, a complete circuit disconnection should be considered. The site of the disconnection must be
determined immediately and repaired to prevent hypoxia and hypercapnia. A resuscitation bag can be used
to ventilate the patient if there is a delay in correcting the situation.

Where Are the Most Likely Locations of a Breathing-Circuit Disconnection or

Leak?
Frank disconnections occur most frequently between the right-angle connector and the tracheal tube,
whereas leaks are most commonly traced to the base plate of the CO2 absorber. In the intubated patient,
leaks often occur in the trachea around an uncuffed tracheal tube or an inadequately filled cuff. There are
numerous potential sites of disconnection or leak within the anesthesia machine and the breathing circuit,
however. Every addition to the breathing circuit, such as a humidifier, increases the likelihood of a leak.

How Can These Leaks Be Detected?

Leaks usually occur before the fresh gas outlet (ie, within the anesthesia machine) or after the fresh gas
inlet (ie, within the breathing circuit). Large leaks within the anesthesia machine are less common and can
be ruled out by a simple test. Pinching the tubing that connects the machine's fresh gas outlet to the circuit's
fresh gas inlet creates a back pressure that obstructs the forward flow of fresh gas from the anesthesia
machine. This is indicated by a drop in the height of the flowmeter floats. When the fresh gas tubing is
released, the floats should briskly rebound and settle at their original height. If there is a substantial leak
within the machine, obstructing the fresh gas tubing will not result in any back pressure, and the floats will
not drop. A more sensitive test for detecting small leaks that occur before the fresh gas outlet involves
attaching a suction bulb at the outlet as described in step 5 of Table 46. Correcting a leak within the
machine usually requires removing it from service. Leaks within a breathing circuit not connected to a
patient are readily detected by closing the APL valve, occluding the Y-piece, and activating the oxygen
flush until the circuit reaches a pressure of 2030 cm H2O. A gradualdecline in circuit pressure indicates a
leak within the breathing circuit (Table 46, step 11).

How Are Leaks in the Breathing Circuit Located?

Any connection within the breathing circuit is a potential site of a gas leak. A quick survey of the circuit
may reveal a loosely attached breathing tube or a cracked oxygen analyzer adaptor. Less obvious causes
include detachment of the tubing used by the disconnect alarm tomonitor circuit pressures, an open APL
valve, or an improperly adjusted scavenging unit. Leaks can usually be identified audibly or by applying a
soap solution to suspect connections and looking for bubble formation. Leaks within the anesthesia
machine and breathing circuit are usually detectable if the machine and circuit have undergone an
established checkout procedure. For example, steps 5 and 11 of the FDA recommendations (Table 46) will
reveal most significant leaks.